關于慢性病的健康管理精選(九篇)

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第1篇：關于慢性病的健康管理范文

【關鍵詞】 冠心病；心力衰竭；護理對策；健康教育

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.338 文章編號：1004-7484（2014）-03-1466-01

慢性心力衰竭疾病是冠心病臨床常見并發癥，其不僅需要及時正確的臨床治療，還需要精心的護理，才能增強患者病情的穩定性，促進患者早日康復[1]。而加強對患者的健康教育，則能夠讓患者的出院后養成良好的生活習慣，減少疾病的復發幾率，降低再入院率。本文對我院冠心病并慢性心力衰竭患者的臨床護理對策和健康教育進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年8月至2012年5月間在我院治療慢性心力衰竭的患者共37例患者，患者的基礎心臟病均為冠心病，所有患者在入院后均經相關檢查診斷為冠心病并慢性心力衰竭，其中男24例，女13例，年齡為48-73歲，平均為61.2±6.3歲。給予患者強心、利尿等治療，并可給予患者神經內分泌抑制劑類藥物進行治療。

1.2 護理方法 ①藥物護理，主要是對患者用藥后的反應進行觀察，心衰患者所應用的洋地黃藥物雖然對改善心功能具有明顯療效，但其還帶有一定的毒副作用，部分患者在服藥后可能會出現嘔吐、惡心等癥狀，需要護理人員對其進行密切觀察。另外，患者所應用的擴張血管類藥物和利尿劑類藥物，也要對其血壓進行密切觀察；②基礎護理，對患者的病情進行嚴密觀察，讓患者多多臥床休息，并注意保暖。對于口唇出現紫紺的患者可給予吸氧治療，補充患者心肌組織血氧，改善心肌缺氧狀態，預防心肌梗死的發生；③心理護理，針對患者不良情緒產生原因采取一定的干預措施來調整患者的心理狀態，緩解焦慮、緊張等不良情緒；④飲食護理指導，心衰患者應該堅持低脂低鹽飲食，同時要多攝入水果、蔬菜，避免使用刺激性食物，每餐不可吃過飽，以免對心臟造成負擔。

1.3 健康教育 向患者詳細介紹冠心病和慢性心力衰竭的發病機制和病理變化，并向患者講解哪些事件可能誘發心力衰竭的發生，并教給患者如何預防這些事件的發生；對患者進行用藥指導，讓患者了解堅持用藥治療對于控制慢性心力衰竭的作用，指導患者每隔一段時間回醫院復診一次，以便醫生為其調整治療方案，鞏固治療效果；對患者進行運動指導，講解適量運動對增強心功能的作用，指導患者在運動時要采取循序漸進的方針，逐漸增強運動強度，避免對心臟造成過重的負擔。

2 結 果

本組37例患者經過一系列治療和護理后均達到出院標準，對患者的治療依從性進行評定，達到完全依從標準的患者有31例，其治療依從率達到了83.78%。1年內37例患者中僅有3例患者復發在入院進行治療，其再入院率為8.11%。

3 討 論

慢性心力衰竭是心臟疾病冠心病常見并發癥，其具有病程長、預后差等特點，患者在治療過程中會出現心理狀態上的改變，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，影響患者治療依從性[2]，從而影響治療效果。而不良的飲食習慣、活動習慣等又是慢性心衰的高危險因素，因而對慢性心衰患者的護理應該從提高治療依從性和降低再入院率入手。本文主要對冠心病并慢性心力衰竭的臨床護理對策和健康教育進行了分析，結果顯示，本組37例患者經過治療護理后均達到出院標準，患者治療依從率達到了83.78%，再入院率為8.11%，這說明綜合護理措施對患者心力衰竭的治療具有促進作用，能夠改善患者預后狀況，防止病情惡化[3]。而健康教育的實施則使患者對治療的依從性提高，達到完全依從的患者有31例，說明患者在接受健康教育后對醫生的治療方案認同性提高，能夠遵照醫生的醫囑按時服用治療藥物，并且注意控制飲食和適量運動。而飲食的控制和適量運動則使患者心衰的復發率大大降低，一年內患者復發心力衰竭入院治療的患者僅有3例，這說明健康教育的實施還能夠明顯降低冠心病并慢性心力衰竭的復發率，降低患者的再入院率。

綜上所述，對于冠心病并慢性心力衰竭患者，應該采取恰當全面的護理措施進行護理，改善患者的治療依從性，并要對患者進行健康教育，讓患者養成良好生活習慣，降低再入院率。

參考文獻

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第2篇：關于慢性病的健康管理范文

【關鍵詞】 急性生理與慢性健康狀況評分； 危重疾病； 心血管疾病； 死亡評估； 治療方法

中圖分類號 R271.11 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）30-0155-02

急性生理與慢性健康狀況評分機制（acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE）是一套應用于ICU重癥監護室內的疾病程度評估指標，該理論首先于美國危重疾病研究小組所提出，于上世紀80年代引入我國臨床治療中，并且取得了普遍的認可和應用[1]。本文根據筆者所在醫院進年來所接觸的危重心血管疾病患者的臨床治療資料，對急性生理與慢性健康狀況評分機制在臨床治療中的作用和意義，以及實際情況與預估數據的關系做進一步探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次所涉及的研究對象均來自筆者所在醫院2010年1月-2013年12月所收治的224例危重型心血管疾病患者，其中男147例，女77例；年齡18～87歲，平均（54.20±2.13）歲。住院時間為15 d～25月，患者平均住院時間為（14.52±2.97）個月。將全部患者有意識地進行分組處理，第一種分組方式為：APACHEⅡ評分20分者一組，共13例，其中男8例，女5例。第二種分組方式為：根據患者疾病種類區分：冠心病者一組，共87例，其中男51例，女36例。心臟瓣膜病者一組，共56例，其中男43例，女13例。心肌疾病者一組，共32例，其中男24例，女8例。肺源性心臟病者一組，共28例，其中男14例，女14例。先天性心臟病者一組，共21例，其中男15例，女6例。分別對比這兩種分組方式中，不同患者之間的實際死亡率與死亡預測之間的差異性和關聯性，并對APACHEⅡ評分制度的準確性、敏感度和特異性做出計算和分析。

1.2 預測方法

APACHEⅡ評分主要由兩個主要計算內容組成：（1）APACHEⅡ得分結果=年齡評分結果+病前慢性健康狀況評分結果+急性生理學評分結果（反應疾病嚴重程度）。（2）R值（死亡危險預測評分），R值是由APACHEⅡ得分結果和ICU主要疾病評分結果推導得出，國際通行的APACHE死亡危險性（R）的公式可表述為：ln[R/（1-R）]=0.146×APACHEⅡ得分+ICU主要疾病評分+0.603（主要針對急診手術患者）-3.517。評分中所有涉及參數均取患者進入ICU重癥監控室后的第一個最差值。其中年齡評分范圍為1～6分，APACHEⅡ的評分范圍為0～71分。

1.3 統計學處理

對本次研究數據使用Microsoft Excel 2010軟件進行采集，使用SPSS 17.0對進行分析，計數資料以百分比表示數據結果，計量資料以平均數±標準差確定數據范圍，用字2檢驗對不同評分組預測死亡率進行比較，以P

2 結果

在本次研究中，在224例患者中實際院內死亡19例，實際死亡率為8.48%；預測死亡49例（以≥70%為標準），預測死亡率為21.88%。實際死亡結果與預測死亡結果相差約為13個百分點。其中若以預測死亡率≥50%為死亡評斷標準，那么APACHEⅡ評分的準確性為92.43%，敏感度為17.31%，特異性為98.42%。若以預測死亡率≥70%為死亡評斷標準，那么APACHEⅡ評分的準確性為92.98%，敏感度為9.06%，特異性為99.27%。若以預測死亡率≥90%為死亡評斷標準，那么APACHEⅡ評分的準確性為95.75%，敏感度為2.77%，特異性為99.81%，詳見表1。

由上表可知，在不同實驗組內，根據患者的病情、體質特點等不同，20分組預測死亡率為76.92%。組間比較均有統計學意義（P

3 討論

根據本次研究結果可知，急性生理與慢性健康狀況評分雖然是一種較為完善的危重疾病評分機制，但對ICU危重心血管疾病患者進行死亡預估時仍然存在著一些偏差。重癥心血管疾病是指原發性或繼發于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發作為主要臨床特征的一類重癥，此類疾患發病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命[2]。APACHEⅡ評分體制主要是對患者的危重疾病程度（死亡可能）和預后進行評估，但由于危重心血管疾病患者的不同臨床表現以及不同的危重病情，該評分機制不應作為臨床治療的指向指標[3]，而應作為臨床治療的數據參考，這樣才能最大程度地提高院內的治療質量、提高對患者死亡趨勢的預測結果[4]。由本次研究數據可知，其中若以預測死亡率≥50%為死亡評斷標準，APACHEⅡ評分的評定準確性為92.43%，敏感度為17.31%，特異性為98.42%。若以預測死亡率≥70%為死亡評斷標準，那APACHEⅡ評分的評定準確性為92.98%，敏感度為9.06%，特異性為99.27%。若以預測死亡率≥90%為死亡評斷標準，APACHEⅡ評分的評定準確性為95.75%，敏感度為2.77%，特異性為99.81%。所以其預測結果不可作為臨床實際的判定標準，仍需進行綜合考慮[5]。APACHEⅡ評分結果值越高代表患者死亡可能性越大[6]，根據筆者所在醫院以往的臨床治療經驗總結，將APACHEⅡ評分結果與實際死亡率之間出現差異性的原因進行分析和總結，可以歸納為以下幾點：（1）先天性心臟病患者一般年齡較低，會導致年齡分數降低[7]。（2）心血管疾病患者一般神經功能的評分結果較低[8]。（3）評分時，心血管疾病無有效的分類規定，導致結果有偏差[9]。（4）心血管疾病病情不穩定，導致評分結果的偏差。（5）APACHEⅡ評分沒有長期隨訪內容，可能導致死亡預估結果偏低或偏高[10]。

綜上所述，急性生理與慢性健康狀況評分標準雖然是一項完善的、具有臨床實際操作意義的死亡判定指標，但對臨床危重心血管疾病患者的死亡預估仍然存在一定的偏差性和局限性，所以在臨床治療和評估過程中要結合評分標準和患者的實際情況來預估患者的死亡趨勢，從而提高院內的死亡評估質量以及疾病治療質量。

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第3篇：關于慢性病的健康管理范文

近年來，隨著我國經濟的迅猛發展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導致了巨大的經濟損失。據統計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫療費用占全國總衛生費用的12.5%[2]。世界衛生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導致的死亡占死亡總數的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經濟損失幾乎占了全球疾病負擔的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛生問題，采取有效的預防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預模式主要包括社區干預模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預模式在干預單位、干預方式、干預技術等方面的側重點也各有不同。我國社區慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預研究提供參考。

慢性病干預是以慢性病患者作為干預對象，對其采取有效的慢性病預防及控制措施。干預對象單位的選擇對干預措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預單位主要包括以社區、家庭以及自我個體。

1.1 社區干預

社區衛生工作是慢性病防治的前沿，以社區為干預單位實施慢性病防治是提高居民生活質量積極而有效的方法。社區干預模式，對社區內慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創造有利健康的環境、改變人們的不良行為和生活方式，降低危險因子水平，以達到預防疾病、促進健康、提高生活質量的目的[13]。社區干預方法主要包括行為干預、心理干預、健康教育等。

1.2 家庭干預

家庭干預模式的特點是以家庭為最小干預單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎上結合醫務人員定期家訪、實施訓練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環境是提高生活質量的基礎和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發展及管理。家庭干預的內容主要包括認知干預、行為干預及心理干預。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯系。因此，家庭干預的應用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預的研究顯示，實施家庭干預后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛生保健專業人員的協助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛生保健活動，強調患者以個體為干預單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓教育等，從而加強患者在認知、營養、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區高血壓患者自我管理干預研究中強調社區醫師與個人的合作，在社區醫師的指導下主動發現自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區醫師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區較早應用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關于關節炎患者自我管理干預的研究顯示，自我管理有助于改善關節炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫時間，在自我管理的基礎上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態[16]。近年來，我國部分社區也嘗試在社區慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結果顯示，采取自我管理項目的干預組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫次數。于普林等[20]對社區高血壓患者的自我管理研究顯示，干預組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預方式

近年來，我國居民所處的生態環境、生活方式均發生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛生問題。許多地區已嘗試推行慢性病的干預工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習慣的綜合干預方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預

行為干預旨在改變人們不良的生活方式及行為習慣，其內容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預模式中的行為干預是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復診。在眾多行為干預理論中，行為轉變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預上被廣泛應用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預中的應用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預

心理干預旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態。心理干預常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發、鼓勵、關懷、傾聽音樂、放松訓練等方式改善患者的心理狀態。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質量。社區干預模式中常采用心理干預方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區60例慢性病病人的干預顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應激，改善健康狀況。家庭心理干預的重點則是患者家屬的心理健康，干預人員需給予家屬心理指導，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區作為在結構與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預方式是社區干預模式中較為常見并很受重視的一種干預方式。在社區舉辦慢性病學習班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導相結合的方式，保障健康知識的普及。一項關于健康教育對社區慢性病管理的研究顯示，經過健康教育，社區離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預工作，還需有相應法規政策配合。因此健康促進干預方式主要應用于社區干預模式。社區健康促進的內容包括制訂指導和管理健康策略的政策，加強政策與環境的支持，開展社會動員，調動基層組織的積極參與，并對基層醫護人員的知識和技能進行教育培訓，對社區人群展開健康教育。社區健康促進是促進社區人群健康、改善慢性病患者生活質量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發癥的發生。芬蘭冠心病發病率最高的北家里里地區運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預技術

隨著慢性病干預工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預技術以更好的實現慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術

慢性病知己健康管理模式的核心技術即為知己健康管理技術，與其他干預模式相比，該技術的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發展出來的量化管理技術。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統軟件作為一項新技術也被應用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監測儀結合使用，將運動數據與飲食內容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習慣，做出合理的干預[9]。這一技術有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預對象自覺按運動與飲食的指導方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習慣、吸煙量，并形成了規范服藥等良好習慣。

3.2 契約管理技術

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫患之間的責任和義務加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫患之間穩定而又相互信任的關系，加強患者合理用藥等遵醫行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術可建立更加牢固的醫護關系，因此，當干預對象人數多、依從性差時可重點采用該技術進行管理。

3.3 載體干預技術

對慢性非傳染性疾病的干預，有研究人員提出載體干預技術，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復刺激，長期連續地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導，從而有效地預防控制慢性病的發生及發展，干預一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預技術的實施需在經濟發達、人們生活水平較好的地區進行，以便能夠承擔載體干預所必需的費用。另外，優越的政策環境、人們的衛生健康意識也是載體干預技術實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當的干預措施可幫助慢性病患者掌握相關知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預模式對控制慢性病的發生和發展有重要意義。目前，國內外對常見干預模式在干預單位、干預方式及核心技術等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優的干預模式提供科學依據。

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第4篇：關于慢性病的健康管理范文

“有一切R社區慢性病綜合管理系統”開發以“維持”和“控制”為核心目標，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術作為支持平臺的慢性病管理關鍵技術。通過這個管理系統，將大大促進社區人群的體力活動水平、增強平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續發展的社區慢性病綜合防治模式、工作機制及評價系統。

系統自2004年推廣以來，理念先進、管理過程標準、操作簡單、功能齊全、參與費用低、更新維護及時等特點，經數千名基層醫務工作者、近百所社區中心／站及地市衛生局參與使用后得到好評。特別是浙江省心血管病防治研究中心為在基層醫院中貫徹落實衛生部2004年10月頒布的《中國高血壓防治指南》(實用本)及實施衛生部《全國高血壓社區規范化管理》五年計劃、配合本省《高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的實施、最大限度的提高基層醫生對高血壓防治的專業水平、更快更新高血壓防治知識所采取的結合“有一切R社區慢性病綜合管理系統”在全國首創社區規模化、規范化、信息化管理模式在2006年全國高血壓防治現場交流會中受到來自全國各地的代表贊譽。

“有一切R社區慢性病綜合管理系統”平臺是現代健康管理和疾病管理理念與尖端IT技術相結合的網絡互動平臺，也是基于社區衛生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統。是社區居民、社區醫生、各級專家、衛生行政管理人員交流、互動的信息平臺。系統為社區衛生服務中心提供包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中在內的社區健康管理規范化、信息化、專業化支持，通過系統可以更為簡捷的建立起由專家、社區醫生、社區居民共同參與的立體化慢病防治體系。還可以更規范、更權威、更便捷的進行慢病管理的相關數據統計。

第5篇：關于慢性病的健康管理范文

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。

重性精神疾病患者發現率≥2‰，規范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。

2.建立完善的縣、鄉、村三級綜合防治組織機構，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現檔案動態信息化。

3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內的藥品免費配送治療。

4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉機制。

二、實施步驟

（一）調研訪談，摸清基數（3月1日至3月31日）

1.組織調研組走鎮下村，深入鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。

2.以鄉鎮為單位，全面掌握已知的“三病”患者數量及分布。

3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經費數額。

（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）

1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉鎮政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構。

2.衛生部門建立專家指導組（邀請市級醫療衛生機構的專家參與）、質量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。

3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫生各1－2名組成，疾控人員、責任醫生、聯絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。

4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內容和要求、明確工作職責。

（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）

召開全縣動員大會，統一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調一致的運轉機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。

（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）

1.采購配置國家基本藥物范圍內的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。

2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉鎮以行政村為單位，擴大發現“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。

3.社區責任醫生對現場復診排查后的“三病”管理對象根據新的分級管理規定，規范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統。

4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。

5.按照有關規定，落實雙向轉診制度。

6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。

三、保障機制

（一）統一思想，提高認識

“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛生服務項目工作的通知》、縣公共衛生委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。

（二）明確職責，形成合力

縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養成體質健康、心理健全的生活方式。

縣發改局：把基層醫療衛生機構發展規劃納入縣“十二五”總體規劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉鎮衛生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。

縣公安局：重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協同實施應急醫療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。

縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫療救助政策；組織病情穩定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產自救，改善生活質量。

縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。

縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業人員的積極性，保持隊伍穩定，擴大隊伍規模；研究解決提高城鎮參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創造或提供就業條件和場所。

縣衛生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監督和管理，建立健全監督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。

縣殘聯：維護精神殘疾者的合法權益,宣傳普及精神衛生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質量，改善精神疾病患者生活質量。

縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。

各鄉鎮政府：負責轄區內“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農村公共衛生管理網絡，明確職責，落實任務；健全并規范公共衛生專干和村（社區）公共衛生聯絡員制度；加強對村社區的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協調解決存在的問題。

（三）完善機制，確保實效

1.定期組織對各鄉鎮項目實施進度和工作質量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質量。

第6篇：關于慢性病的健康管理范文

[關鍵詞] 社區家庭健康評估；系統化管理；干預；社區家庭功能

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0072-03

社區家庭健康支持系統是以家庭為中心，以家庭成員為對象，以社區為范圍，以家庭功能評估為依據，向家庭提供集評估、預防、治療、保健、康復、健康教育、休閑娛樂為一體的新型社區醫療服務模式，是最經濟、最有效、最切實可行的新型社區醫療服務模式[1，2]。可以提高社區居民的生活質量、提升社區居民的生活品質，構建幸福家庭、和諧社區；提供醫患互動交流新的平臺，讓醫患融為一體，共享快樂與健康，構建真正的和諧醫患關系[3，4]。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012年7月～2013年6月我院所在地福田區的翠海社區家庭和碧海云天社區家庭為對象，兩個社區家庭均包含各種家庭類型。分別采用分層隨機抽樣方法，各抽取300戶家庭，即隨機抽取常住、暫住家庭各150戶，然后按隨機數列表的方法分為兩組，即干預組和對照組。

1.2 方法

第一，建立家庭健康檔案，進行健康篩選：入戶調查人口學資料，如年齡、性別、教育程度、職業、婚姻、民族、社會經濟狀況等；健康行為，如吸煙、喝酒、飲食習慣、行為、運動、就醫行為等；臨床資料，如過去病史、個人史（藥物過敏、月經史等），各種檢查結果和心理評估等指標，建立家庭電子健康檔案。篩選出存在或潛在疾病的人員，采取“S-O-A-P”形式，對其進行描述。第二，評估分析和社區健康管理干預：由上一步的操作可以了解社區家庭的主要健康問題、家庭功能、生存質量狀況及其影響因素，對衛生服務需求的總量、需求分布狀況、所需的服務類型及服務的利用現況，從而策劃社區家庭健康干預方案。第三，社區家庭健康干預方案的實施：采取如下措施進行干預，如24 h熱線健康咨詢、全科醫生電話預約出診、上門診治常見疾病；設立網上交流平臺；組建社區家庭互助小組；開展各種形式的健康拓展活動等。

對干預組進行上述各個步驟，對對照組只做到建立家庭健康檔案、健康篩選并進行適當的社區健康教育，進行為期1年（2012年7月～2013年6月）的社區綜合性干預，另外對兩組分別以FACES、APGAR（《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》）進行干預前后的調查分析。

1.3 觀察指標

以社區家庭成員健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、社區居民慢性病患病率、社區慢性病患者規范管理率以及社區家庭功能評估得分、家庭成員健康狀況與生存質量評估得分等為指標進行綜合衡量評定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據分析，各種指標用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組社區家庭成員健康知識知曉率、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率結果比較

將干預前后兩組調查問卷結果進行匯總、統計、分析，結果比較見表1。由表1可知，社區家庭成員健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%。對各種指標采用χ2檢驗行統計分析：干預前兩組社區家庭成員健康知識知曉率、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組間三個指標均P < 0.01，具有顯著性差異。

2.2 干預組和對照組社區居民慢性病患病率和社區慢性病患者規范管理率前后結果對比

將干預前后兩組調查問卷結果進行匯總、統計、分析，結果比較見表2。由表2可知，對照組實驗前后指標數值變化不大，而干預組社區居民慢性病患病率下降20%，社區慢性病患者規范管理率提高20%；對各種指標采用χ2檢驗進行統計分析：干預前兩組的社區居民慢性病患病率和慢性病患者規范管理率均無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組社區居民的慢性病患病率進行比較，P < 0.05，即有顯著性差異，同時慢性病患者規范管理率分析P < 0.01，即具有顯著性差異。

2.3 干預組和對照組實驗前后《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》得分對比

在實驗開始和結束時分別對兩組做《家庭功能評估量表》、《世界衛生組織生存質量測定量表》調查分析，綜合得分情況作出匯總，見表3。由表3可知，對照組實驗前后得分情況變化不大，而干預組社區家庭功能評估得分均提高20%，家庭成員健康狀況與生存質量評估得分均提高20%。

3 討論

本研究結果顯示，干預組社區家庭成員的健康知識、心理衛生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%，干預組社區居民慢性病患病率下降20%，社區慢性病患者規范管理率提高20%，這與關于社區家庭系統化管理的文獻報道一致[5]。由此可知，社區家庭健康管理系統對社區家庭實施全面、連續、有針對性的全程疾病干預和家庭健康管理，建立了健全電子健康檔案，通過醫學保健干預措施，消除各種疾病的誘發因素和行為危險因素，從而降低社區居民的患病率，提高防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、規范治療率、控制率和治療效果，減少并發癥的發生，提高其健康水平。

社區家庭健康管理系統強調社區范圍的照顧，為居民提供綜合性、連續性、協調性的保健。由于我國各個地區經濟發展不平衡，衛生事業發展也有很大差異，其衛生資源、主要的衛生問題也不盡相同，我國正處在第一次衛生交替階段。傳染病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病都有可能成為社區所面臨的主要衛生問題，傳染病和寄生蟲病應立足于社區，著眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病應將重點放在改變人們行為方式和生活習慣，開展社區健康促進工作，以達到提高健康水平及衛生健康質量的目的[6]。故此建立完整、真實的健康檔案，成為建立社區健康管理系統的重要任務，健康檔案能夠為醫生提供患者全面、基礎的資料，使醫生可以全面了解居民個體及其家庭問題，做出正確臨床決策[7]。據相關報道指出[8]，社區健康管理系統為社區醫生為居民提供針對性和連續性的服務提供了保障，從而更好地實現慢病管理，普及和推廣健康教育知識。同時，健康檔案為社區診斷提供了依據，能夠了解社區居民的整體健康狀況；掌握社區的疾病分類情況，通過流行病學調查，查出居民健康的危險因素，從而能夠有針對性地開展工作；能夠更多地了解社區居民的綜合情況，從而更有針對性地為居民提供預防、治療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等多方位的社區衛生服務[9，10]。另外，提高了社區服務站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、規范，為居民提供更好的服務。

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第7篇：關于慢性病的健康管理范文

【關鍵詞】 精神分裂癥患者； 慢性病病案管理模式； 社會功能； 生活質量

中圖分類號 R749.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）34-0095-02

近年來，精神分裂癥發病率逐年升高，其康復后的生活質量也日益受到人們的關注。目前認為精神癥狀、所服用的抗精神病藥物的種類及療程、治療管理方式、家庭及社會支持、病程以及經濟狀況等諸多因素均可影響精神分裂癥患者的生活質量。而對該類疾病患者實施有針對性的以社區衛生服務中心為主體的慢性病病案管理模式，可以對精神病的預防和康復產生積極作用。本研究對筆者所在醫院痊愈出院的52例精神分裂癥患者應用慢性病病案管理模式進行追蹤管理，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2013年1月筆者所在醫院收治并痊愈出院的104例首發精神分裂癥患者，其中男57例，女47例；年齡19～53歲，平均（34.3±10.6）歲。所有患者均符合《ICD-10精神與行為障礙分類》中關于精神分裂癥的診斷標準且均為首次發病，均生活在筆者所在縣內，家中至少有1名家屬與患者共同生活并負責照料其生活起居，能提供患者日常生活的詳細信息，并排除具有嚴重疾病導致信息混淆者及家屬患者精神疾病者。將所有患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各52例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實行慢性病病案管理模式，而對照組采用自我管理護理模式，干預時間為6個月。慢性病病案管理模式具體方法：由筆者所在醫院護理部派遣專職護理人員對患者進行定期隨訪，并與鄉村醫生保持聯系，主要進行以下幾方面工作：（1）由專職病案管理員分析患者姓名、性別、年齡、職業等一般情況，并建立病例檔案；（2）定期對鄉村醫生、病理管理員進行精神分裂癥的診斷、治療、護理等多方面的相關知識進行培訓，對家屬進行精神分裂癥護理方面知識的培訓，使鄉村醫生及家屬對該病的診斷、治療和護理有一定的了解；（3）對照組患者出院時被告知常規注意事項，而觀察組在常規注意事項基礎上應用慢性病病案管理模式護理患者，即通過精神科醫師、培訓后的鄉村醫生和專職護理人員組成的病案管理員、患者家屬的密切配合，在各村衛生室為患者建立病案檔案，定期對患者進行健康干預，內容包括健康教育、生存技能培訓、自我服藥方法培訓、自我監控技能培訓，并根據陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會功能缺陷程度篩選量表（SDSS）等評分結果了解患者健康狀況和生活情況，并統計兩組患者復發/惡化情況（具體標準參照文獻[1]）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

2.1 PANSS評分比較

兩組患者在干預前PANSS評分分別為（47.82±8.34）分和（48.55±9.16）分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。給予慢性病病案管理后，觀察組評分為（42.12±6.79）分，明顯低于干預前（P

2.2 SDSS評分比較

兩組患者在干預前SDSS評分分別為（13.96±4.05）分和（14.23±4.45）分，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。給予慢性病病案管理后，觀察組評分為（9.85±3.34）分，明顯低于干預前（P

2.3 復發/惡化情況比較

觀察組病情惡化及復發率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

由于精神分裂癥患者是一類較為特殊的人群，其出院后尚需在家進行長時間的鞏固維持治療，其家庭環境對于患者的康復具有非常重要的意義[2-3]。部分患者往往因距離、時間等因素導致失訪，實施以村衛生室為基礎的病病案管理，通過醫院專業護理人員組成專職病案管理員對鄉村醫生及相關人員進行精神病治療和護理專業知識進行培訓，并在各村衛生室為每一個出院患者建立病例檔案，通過醫院-鄉村醫生-家庭的模式與精神分裂癥家庭建立幫扶關系，跟蹤隨訪患者在家中的治療和康復情況，并及時對患者存在的問題和困難提供個性化的解決方案，使患者在更自由和寬松的環境中，減輕臨床癥狀，鞏固治療效果，減少疾病的復發，提高患者生活質量和社會適應能力。

本研究運用“慢性病病案管理”服務模式將筆者所在醫院出院的精神分裂癥患者進行管理，將精神病院專業的的治療措施和服務理念延伸至村衛生室中，使患者在更為熟悉和放松的環境中接受后續康復治療。研究結果顯示，給予“慢性病病案管理”的觀察組患者，病情和社會生活能力明顯好于對照組（P

參考文獻

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第8篇：關于慢性病的健康管理范文

[關鍵詞] 健康管理；循證公共衛生；慢性病管理；應用價值

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大學循證醫學工作組首次提出循證醫學（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫學已逐漸發展成為一門以臨床醫學、臨床流行病學和醫學信息學相互結合的新的交叉學科， EBM的興起是從經驗性醫學向基于客觀證據為導向的當代醫學轉變的重要節點[1]。從1997年，EBM理念擴展到公共衛生領域，產生了循證公共衛生或循證衛生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫學在臨床醫學領域的發展，公共衛生工作者也逐漸意識到利用循證醫學的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛生領域的循證實踐應該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。

1 循證公共衛生與循證醫學的區別

1.1 背景

任何一個學科的誕生都是在當時社會的發展需要下應運而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會-心理-生物-環境的醫學模式到醫學信息爆炸態勢，這些背景均孕育了將傳統經驗醫學上升到遵循證據的醫學科學，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫學教育、預防醫學、醫療衛生決策等諸多領域的問題。人們開始重視證據作為循證醫學的靈魂，關注臨床診療的方法、標準的安全有效性。加拿大著名流行病學家David定義循證醫學為慎重、明智、準確地應用所能得到的最佳研究證據來選擇對患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據、醫生臨床經驗、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學作為方法學，提供幫助開展科學研究，生產證據和評價證據可用性的手段。發現、評價和應用當前最佳的證據來制定臨床和保健決策的實踐過程則是循證實踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認為這些均需要運用流行病學的眼光和思路來研究和應用基礎研究、臨床實踐和公共衛生的經驗與發現。目前，循證醫學的原理貫穿于各項臨床指南，臨床指南對預防醫學尤其重要，因為它不僅僅是影響各級醫生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛生政策。

1.2 定義

循證醫學又被Q為實證醫學和證據醫學，其核心理論觀點認為所有的醫療決策都應基于現有的最好的臨床研究，同時也要結合醫生的臨床經驗和技術水平、患者的實際狀況以及意愿[6]。循證公共衛生是遵循現有最好證據制定公共衛生項目和宏觀衛生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當的、昂貴的和可能有害的衛生實踐，保證公共衛生決策基于科學證據并有效實施[7]。伴隨循證醫學的演變和實踐，凡涵蓋“應用科學推理的原則（包括系統地使用資料和信息系統），合理應用行為科學的理論及項目計劃的各種模式，來制定、執行和評估有效的公共衛生項目和政策”[8]，均在循證公共衛生的范疇內，可以說循證公共衛生的定義比循證醫學要更廣泛，尤其公共衛生項目旨在改善整個人群或某一高危人群的健康的結構性干預。

1.3 循證方法

循證醫學和循證公共衛生的主要區別還在于循證方法的明顯不同，針對臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對個體進行的隨機對照臨床試驗，在科學意義上，這是最嚴謹的流行病學研究；而公共衛生干預很可能依靠橫截面研究、板試驗性研究和時間序列分析，觀察性研究，這些研究有時會缺乏比較組而影響到某些干預的證據質量。關于“循證”在公共政策制定領域中的應用，均是表達這樣一種期望，公共政策的制定必須有據可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據的借口，也可以成為循證實踐的動力[9]。在過去的半個世紀，隨機對照醫學臨床試驗的數量大約開展了一百萬之多，即使如此，現代醫學大多數治療的有效性仍未得到證實，相比較而言，公共衛生領域的干預有效性的研究數目遠比臨床試驗數目少。另還有區別在于人群研究從干預到結果常常需要較長的時間，而且在實行干預時，公共衛生領域人員比醫學專業人員接受正規訓練（行醫執照等專業資格證書）要弱，很多沒有標準認證（很少數是在流行病學、健康教育方面接受過正規訓練），而訓練又是多樣化的。最終做出決策時，公共衛生的決策是由觀點各異的人組成的團隊做出，醫學專業的決策通常由一名醫生來決定。公共衛生和醫學的特點不同，使循證醫學、循證公共衛生在證據類型、質量、范圍、時限等方面有所不同，如：社區預防服務指南的制定者在評價干預有效性時既需要考慮研究設計，又要考慮研究執行情況；目前，減少吸煙的干預最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時間來評價這個遠期終點等[10]。

總之，實施循證醫學是循證醫學的最終目標，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫學實踐，不斷增加醫學實踐中有效的防治措施比例，提高醫療衛生服務的質量和效益，實現安全、有效地醫療服務，節省寶貴的醫療衛生資源[11]。增加循證公共衛生的應用是循證公共衛生的最終目標，即使用證據進行決策，循證決策時基于可能的最佳科學證據，使用正確的理論和系統的項目計劃方法，遵循正確評價原則，開發和進行有效的干預，多層次、多學科聯合解決問題[12]。

2 慢性病管理和循證公共衛生的共同需求

卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據，我們在追求真理時就沒有什么回旋的余地。重視證據是循證公共衛生的靈魂。而當今社會，公眾和媒體對健康問題都十分關注。為了有效利用有限的衛生資源來使人們達到最大的健康效果，健康管理應運而生，它是一個對個體或者群體健康進行全面監測、分析與評估，提供健康咨詢和指導，并對健康危險因素進行干預的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當前疾病診斷、治療、預防方面的最佳證據，根據個體患者或人群的特征及所處的環境以及現有的醫療衛生資源來制定相應的干預措施。這就強調了健康管理工作過程中應該以事實和證據為依據，同時注重后效評價和成本效果分析，從而提高決策的科學性和質量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發病相關危險因素條目以及指導慢性病干預（三級預防），選擇對慢性病患者預后安全有效的干預措施，同時要通過評估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預方案。整個過程都需要建立在EBM提供的科學證據基礎上，遵循EBM證實的防治最佳證據原則，重視EBM科學尋找及合理利用科學證據的思維方法來指導整個慢性病管理[14]。

3 循證公共衛生在慢性病管理中的應用價值及途徑

3.1 應用價值

慢性病管理是一個復雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據現有的科學證據來操作，因此就需要建立在注重科學證據的理念上，盡可能檢索和評價本領域內的相關證據，結合實際情況，指導慢性病管理的全過程。

在慢性病管理的公共衛生和臨床實踐中，決定何時采取何種政策或項目進行干預，何時進行干預并非一件簡單的事情。流行病學不是循證，它是致力于研究、確認與可預防的疾病及死亡相關的危險因素。在慢性病管理中增加循證公共衛生應用，可以促使我們采取適當的公共衛生行動，增強干預傾向性，最重要的是衡量影響干預決策的因素，諸如慢性病管理中危險因素與疾病因果關系的科學性，一致性、真實性、合理性等[15]。

3.2 應用途徑

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛生路徑，是系統性的方法，應當包括四個部分：流行病學數據（數據說明了什么？時間趨勢如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項目或政策的疑問（什么能夠解釋現有的數據？是否有有效的和經濟的干預的方法，如果不采取行動會怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現的結果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險因素提供真實可靠、廉價有效的干預指導方案 循證公共衛生路徑里需要對問題進行量化，用各種率和風險監測資料來進行，同時利用系統綜述文獻、風險評估、經濟學評估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進一步明確描述的問題，從而確認解決問題的各種項目手段并確定重點，制定行動計劃，實施干預活動，執行后，還需要評價項目或政策執行情況，再使用系統綜述和薈萃分析等評估工具進一步測量風險和干預有效性，來確認可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應用或停止項目與政策[17]。

通過了解和認識循證公共衛生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實踐中發現增加循證公共衛生的應用具有重要的價值和意義。醫學技術的進步為慢性病管理采取公共衛生行動提供了機遇，但更多的是挑戰。一方面，如果不增加應用循證方法，公共衛生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數據，我們能夠得出很多重要的科學證據，為我們的臨床診療方案和個體行為干預提供相應的科學依據。增加循證公共衛生的應用，一方面注重在慢性病管理中保存醫學記錄，為長期動態觀察，評價慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應用循證公共衛生，就不能科學、規范、有序地開展對慢性病的管理，不能很好地用科學的證據支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛生在其中體現的益處就不能反過來轉化運用到需要的社區中去。

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第9篇：關于慢性病的健康管理范文

1研究對象與方法

1．1研究對象

將某省11個市按南、北、中及不同經濟條件分為三層，每層抽取1個市，對隨機抽取的市級及該市所有的縣級人民醫院、縣級疾控機構進行問卷調查。與此同時，對醫院、疾控機構的相關領導等11人進行了深度訪談。

1．2研究方法

用SPSS13．0軟件對人力、疾病的監測與預警、慢性病防治、醫防認知等資料進行統計分析。

2結果

2．1人員情況

被調查的醫療機構中，從事預防保健工作的人員以大（中）專學歷為主，占60．44％，其中預防醫學專業畢業人員僅有12人，占13．19％。疾控機構中從事傳染病防治工作的人員中，具有中專以上學歷的占91．09％，其中預防醫學專業畢業的人員48人，僅占47．52％。可見，從專業角度來講，無論是醫療機構還是疾控機構都存在人員數量不足、學歷偏低的問題。

2．2醫療機構預防保健工作經費保障情況

在調查的31個機構中，預防保健經費能得到保障的僅有2個，有一定缺口的有10個，得不到保障的有19個，占調查機構總數的61．29％。

2．3傳染病疫情監測與預警情況

調查發現，2003年以來，各級疾控機構對傳染病疫情的監測與預警在觀念和認識上有了很大提高，被調查的機構中都設有專人負責網絡直報，都建立了傳染病疫情和突發公共衛生事件定期分析制度，但在如何做好預警工作方面還缺乏一定的手段，兩個系統之間沒有建立起信息共享機制，疾控機構對醫療機構傳染病報告與防治的檢查與督導工作還沒有在所有疾控機構開展，檢查督導的頻次也相對較低。

2．4慢性病預防控制與健康教育情況

中部地區的腫瘤、死因漏報調查的情況偏好（90．9％），南部和北部地區偏低（分別為21．4％和16．7％），三個地區差異具有統計學意義（P＜0．05），見表1。開展社區健康促進的試點也呈現同樣的情況，北部地區開展社區健康促進試點的為0，三個地區差異具有統計學意義（P＜0．05），見表2。按2010年人均經濟排名分三層，依次為中部、南部和北部。可見，經濟較好的中部地區，在腫瘤、死因漏報調查和社區健康促進試點方面做得較好一些。調查結果顯示，慢性病的重點放在了社區，但是醫院對于常見慢性病社區工作開展情況不佳，在被調查的疾控機構中，慢性病預防控制工作或多或少地都在做，但還未形成專門的隊伍，也還未制定相應的規劃或方案，慢性病的管理基本屬于空白。

2．5醫防關系認知情況

在被調查的人員中，86．49％的人認為醫防關系存在分離。關于分離的原因，59．67％的人認為是由于傳統的重醫輕防，58．06％的人認為與醫療機構和疾控機構長期的獨立發展有關，35．8％的人認為與政府協調管理和職能不清有關，12．9％的人認為與醫學教育專業化有關。在深度訪談中，院長一致認為，疾控機構的指導力不足，兩者缺乏有效的交流和協作機制。同時，醫院除了常規的傳染病的報告外，其他的疾病控制工作不知道如何去做，疾控機構缺乏這方面的規范。疾控機構負責人一致認為，疾控與監督分離后，處于有職無權的狀態，醫療機構的配合度降低。醫療機構仍然存在“重醫輕防”現象，疾控機構與醫療機構的溝通是每周例會制，院級分管領導不參加，工作落實不到位，例會制形同虛設。當前政府責任的缺失，公共衛生投入不足，缺乏兩者合作的資金和環境，這些都是影響醫防關系的主要原因。

3討論

3．1疾病控制體系對醫防關系的影響長期以來，我國醫療機構和衛生防疫機構多頭管理，資源不能整合，一些需要合作的項目無法開展，同時不能共同了解疾病的發展形勢，嚴重影響了信息及時有效的傳遞。疾控機構與監督機構的分離，疾控屬于有職無權的狀態，對醫療機構只具有指導作用。一般而言，疾病預防控制中心（CenterforDiseaseCon－trolandPrevention，CDC）的人員先到達現場采取技術措施，但是遇到需要采取強制措施或對象不服從管理，尤其在緊急狀態時，直接影響應急能力的發揮。美國疾病預防控制中心行政和業務相統一，體現政府承擔公共衛生服務的職責，增強了疾病控制機構領導者、組織者、業務指導者的作用，擴大了疾病控制中心的影響，加強了聯邦、州、地方三級機構之間的聯系［3］。具有可借鑒之處。

3．2利益沖突現實對醫防關系的影響

涉及醫防關系的主要利益集團有政府、醫院、疾控機構三方。主要的沖突表現是：（1）政府對公共衛生投入不足與公立醫療、疾控機構公益性的沖突。2003年以后，政府對疾控機構財政投入大幅度增加，但仍然存在缺口，距離疾病預防控制機構全額投入的標準還有相當大的距離，縣級機構財政投入尤其緩慢。有償服務依舊是維持機構生計的主要手段。疾病預防控制機構注重有償服務的現象沒有得到根本性改變［4］。近幾年的醫療體制改革重視“看病難，看病貴”的問題，卻忽略了對醫療機構公共衛生的改革。在經濟利益的驅動下，尤其是縣級醫院既靠治療患者取得業務收入，又要從事疾病預防控制工作，治與防的矛盾得不到調和，領導層重視程度不夠，疾病控制工作幾乎是一片空白。（2）醫院內部臨床醫學專業技術給專家帶來的利益和預防醫學的公益性的沖突。根源是名譽和經濟利益的問題，臨床醫生總希望把自己的專業做大做強，既可以給自己帶來知名度，又可以帶來豐富的物質回報，而預防醫學是公益性的，短期看不到任何回報。（3）醫療和疾控機構對于醫防關系觀點不統一。醫療機構對于醫防分離的觀點更加傾向于指導者的水平和有一個好的溝通機制。疾控機構的觀點傾向于自己的職能。可以看出，醫療機構認為疾控沒有指導能力，所以在一些時候不理會疾控人員的意見，而疾控人員認為自己應有權利命令醫療機構聽取自己的意見。3．3醫學教育專業化對醫防關系的影響醫療機構的防保和感染管理人員大部分來源于護理人員和臨床人員。我國的醫學教育一直承襲蘇聯的教育模式，注重單一的專科教育，臨床醫生專業技能狹隘，缺乏整體思維及群體觀，缺乏疾病預防觀念和知識［5］，加上基層預防繼續教育的缺乏，導致預防專業知識的嚴重缺乏。疾控機構的公共衛生人員受我國過去的公共衛生教育體系的束縛，臨床醫學知識的缺乏，只會防不會治［6］。#p#分頁標題#e#

4建議

4．1強化責任擔當政府在進一步加強對衛生事業的投入、協調各部門間的合作的同時，需繼續加大對防病機構和醫療機構公共衛生的投入，建立穩定的投入機制。把投入的重點放在提高對各種疾病尤其是傳染病的檢測手段和監測預警能力上，放在提高預防保健人員對傳染病疫情的敏感程度上。加強醫療機構管理人員和醫務人員的公共衛生職責，引導管理人員重視健康促進工作，強化醫護人員的健康促進意識和技巧。

4．2建立健全預警機制在應對各種傳染病疫情或突發公共衛生事件時，應倡導早期預警、及時介入、事前控制。早期預警的關鍵在于三點：（1）組建由衛生管理、預防醫學以及臨床醫學各學科專家組成的專家委員會，定期召開例會通報各自崗位上掌握的國際、國內尤其是當地的疾病信息，共同探討、分析、預測近期或未來一段時間疾病，特別是傳染病發生發展的趨勢，做出結論。（2）疾控、醫療機構密切配合，共同做好重點傳染病的監測工作，通過監測捕捉疫情信息。（3）對醫療機構防保工作實行委派制。彌補疾控機構有職無權的缺陷。人員由疾控機構根據工作需要足額委派，設施以及工作經費由當地財政單列預算給予保障。

4．3加強醫院疾病控制工作該省基層現行防保科和感染管理科人員普遍屬于非專業人員，學歷和專業技術職務偏低，應要求基層醫療機構專職人員具有預防醫學大專或本科學歷，把預防醫學繼續教育納入到評審中。重點加強疾控人員對防保人員的業務技術指導，制定醫院疾病控制工作規范。將醫療機構預防保健工作列入醫院院長目標責任制考核范圍，建立有效的考核評比制度。

4．4加強慢性病防治和健康教育疾控需加強對社區衛生服務機構和醫院的慢性病監測、管理與技術指導工作；大多數醫院未開展社區健康教育和惡性腫瘤等慢性病的報告和監測，需將死因報告和慢性病檢測列入醫生業績的考核標準。將健康教育工作貫穿于醫療工作的全過程，包括門診、住院、院外服務各主要環節，并建立工作基礎檔案，建立完善健全的考核獎懲機制，做到計劃、檢查、評價和總結制度化。