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近年來,隨著老年人口比例的迅速上升,如何提高老年護理服務水平成為全球關注熱點。而我國老齡化趨勢的不斷加劇也為我國養老護理工作提出了嚴峻挑戰。據統計,我國現有養老護理人員約有100萬,實際需要約為1300萬;與此同時,現有養老護理人員普遍存在學歷層次偏低,相關專業知識水平較低的特點。筆者培訓之余的調查隨訪發現,多數在職養老護理人員培訓愿望強烈,愿意接受分階段、分層次的養老護理相關知識的培訓。現將具體培訓需求分析介紹如下:
一、無證人員職業資格培訓
參照養老護理員國家職業標準,養老護理員共設四個等級,分別為 :初級(國家職業資格五級) 中級(國家職業資格四級)?高級(國家職業資格三級)?技師(國家職業資格二級) 目前,我國現有養老護理人員中95%以上沒有執業證書,普遍缺乏專業護理知識[1]。養老產業人才的職業化、專業化建設嚴重滯后。要加快我國養老護理服務發展,首先必須加強養老機構在職人員職業資格培訓力度,提高持證上崗率。
二、有證人員職業水平培訓
目前我國養老機構部分護理人員為持證上崗,但是證書獲取方式不一,導致職業水平參差不齊,要想提高養老護理服務質量,確保有證人員高水平、高素質便成為重中之重。綜合近年來相關文獻報道,養老機構有證在職人員培訓需求大致如下:
1.心理護理培訓:隨著社會的進步,老年人的心理健康問題越來越受到護理工作者的關注。但目前對養老院老人的心理關注、干預機制幾乎還處于空白狀態,2013年,黑龍江省海倫市聯合敬老院縱火案導致11人喪生。事件發生后,天津市社科院教授、老年問題專家郝麥收說,我國在政策上一直非常重視養老院的硬件安全,細致到如樓層高度等要求,此次事件當引起最大的反思還是在“軟件”方面,“養老更須養心”,“必須重視掌握老人的心理動態。”鑒于我國當前大多數養老院都沒有設置心理干預崗位的現狀,加強心理護理,提高養老護理人員心理護理水平便成為大勢所趨。
2.急救知識培訓:老年人常見的意外救助有:心跳呼吸驟停、噎食、外傷出血等。隨著年齡增大,身體機能逐漸衰退,老年人發生意外傷害的可能性不斷增大。當老年人因意外受到傷害,存在生命危險時,養老護理員作為現場人員,在專業醫務人員到達現場前,若能為老人提供及時有效的基本救助,有助于老年人生命安全的維護。
以心跳呼吸驟停培訓為例,因為各種原因,老年人發生心跳呼吸驟停比例遠高于普通成人,及時有效的心肺復蘇可以使生存率提高2-3倍。據報道,在美國,接受心肺復蘇的國民達到5000萬人口,即4人中有1人,每年有大約900萬人接受心肺復蘇操作訓練。我國雖然今年來一直在加強相關培訓教育力度,但仍顯不足。中國的醫療機構中,心跳呼吸驟停患者的康復出院比例普遍低于1%,而在美國個別城市這一比例高達30%以上[2],由此可見我國與發達國家的差異仍然非常顯著。
從筆者接觸的培訓人員來看,目前,養老機構從業人員對急救相關知識相比于醫療機構工作人員有顯著不足,有急切的培訓需求。而且此類培訓不可一勞永逸,應定期審核掌握現狀,并及時提供相關信息。
3.老年人常見疾病基礎護理知識培訓:隨著年齡的增高,老年人生理機能逐步衰退,免疫水平低下,存在多種慢性病并存,多種藥物同時使用的特點。因此,作為養老護理人員,了解老年人常見疾病的護理知識,有助于用更加科學的護理方式為老年人進行全方位照護。限于當前我國養老護理發展現狀,從業人員可能通過短期培訓獲取了執業證書,但是對于相關疾病及護理知識了解不夠全面到位,這就可能為高質量的養老護理服務的實施帶來了阻礙。因此,不能忽視對于有證人員的相關培訓,尤其是某些常見病,多發病,如:心腦血管病變、癌癥、老年性癡呆等疾病的知識必須定期更新強化相關知識。
4.職業道德、法律法規培訓:職業道德是從事一定職業的人們在職業活動中應該遵循的,依靠社會輿論、傳統習慣和內心信念來維持的行為規范的綜合。一個有道德的公民,應提高遵守法律法規的自覺性,養成遵章守法的習慣。對于養老護理員來說,良好的職業道德是個人發展、社會良好風尚形成的基礎和保證;而法律法規是養老服務的依據,是自身行為的準則,還是維護服務對象和自己合法權益的有力工具。因此,加強養老護理人員職業道德建設,進行相關法律法規培訓有助于養老護理服務質量的提升。當前培訓,雖然也設置相關課程,但大多數培訓機構或單位都是草草了事或者一筆帶過,有些甚至直接掠過不講,在今后的培訓過程中,相關單位應該對此加以重視。
【摘要】目地 降低住院老年患者跌倒的發生率。方法 對醫院2008年~2011年發生醫院內跌倒的案例進行回顧性分析。結果 75~87歲患者是跌倒的高危人群;發生原因中護士評估能力不足是重要原因。結論 重視老年患者的安全評估,落實患者及家屬防跌倒相關知識教育的教育,方跌到依從性增加,降低老年患者跌到發生率,提高住院安全。
【關鍵詞】老年患者;跌倒;護理對策
防范住院患者跌倒級墜床是評價醫院醫療護理質量的一個重要指標。跌到是老年人容易發生的意外事件,其危險性隨年齡的增大而增加[1]。跌倒的后果直接影響患者的身心健康和生活質量,且可能帶來醫療護理糾紛。因此,預防跌倒是老年疾病護理安全管理的重要問題。現就2008年1月~2011年8月我院發生的35例老年病人醫院內跌倒事件進行分析,通過各種情況進行分析,探討減少和避免發生醫院內跌倒的應得措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料:2008年1月~2011年8月期間本院住院老年患者發生跌倒的案例,共35例,其中60~83歲男性16例,女性19例。
1.2 方法:通過查閱文獻,回顧性分析病區上報的老年住院患者跌倒案例,了解老年住院病人的跌到安全隱患因素,并采取針對性的預防護理措施。
1.3 臨床護理結果: 35例跌倒患者中,環境因素占9例,生理因素占5例,病理因素占4例,藥物因素占7例,依從性差占7例,護士因素占3例。
2 跌倒原因分析
2.1 環境因素:是引起老年病人跌倒的重要因素。住院環境不適應,光線過強或過暗,色調太復雜,地面過滑或過濕,地面不平整,室內障礙物過多,衛生間、樓梯缺乏護手等。
2.2 生理因素:老年人由于各器官生理功能退行性變化,聽力、視力、感覺遲鈍,行動遲緩,骨質疏松等平衡能力下降易至患者跌倒。
2.3 病理因素:我國有83.12%的老年人患有多種慢性疾病,其中以高血壓、腦卒中后遺癥為多,占總數的61.4%[2]。研究證明,老年人患慢性病越多,跌倒的危險性越大[3]。
2.4 藥物因素:藥物如、鎮靜藥、催眠藥、擴血管藥、降壓藥等可以影響病人神志、精神、視覺、步態平衡、血壓等易引起老年病人跌倒[4]。
2.5 老年患者依從性差:依從性是患者遵守醫療建議的程度。老年人常患有多種疾病,如腦動脈供血不足,腦萎縮等,導致認知力和記憶力減退,對宣教過的內容易忘記,導致遵醫行為差。
2.6 護士因素:研究顯示,護士對患者評估不準確,滬市宣教、措施不到位是發生住院患者跌倒的原因之一[5]。而護理人員的工作能力往往受知識及經驗的制約,主要體現為評估不準確,不能給予患者應得的教育和指導。
3 護理
3.1 改善住院環境:病房要建立適應老年病人的生活環境,病房布局合理,安全舒適無障礙,光線緩和,地面應平整防滑,并隨時保持干燥。應有床欄,衛生間、過道、樓梯要設扶手,對病人做好入院環境的介紹,以及病情的知識,避免私自外出。
3.2 實施循證護理:使用跌倒危險評估單,對大于65歲新入院、轉入及患有高風險疾病的患者啟用防跌倒評估單進行評估。評分大或等于3分為高風險患者。對高風險患者實施干預,進行交接班,同時進行患者及家屬防跌倒知識宣教,向家屬講解病人的病情,以便積極配合,支持和督促患者提高依從性,對步態不穩、視力障礙者必須有專人陪護,穿合身的衣服和防滑鞋,床頭懸掛“防跌倒”警示牌,并在護理記錄中體現。
3.3 做好臨床用藥安全管理:對使用易跌倒藥物的患者,護士應及時進行評估,準確識別,落實宣教與管理,告知患者,在臨睡前,解兩便后準備睡眠時服用藥物;將呼叫鈴放在患者枕邊,便器放于床邊,方便患者取用;起床時先靜坐幾分鐘,待完全清醒后再下床;必要時由護士進行生活照護。
3.4 提高護理人員工作能力:進行防跌倒知識培訓,護士培訓是前瞻性護理質量管理方法。一方面,護理部組織跌倒專題研討,通過跌倒案例的學習與分享,讓護士充分了解跌倒發生的危險因素,對工作起到警示作用。另一方面,各專科根據自身疾病特點進行護士培訓,尤其是低年資護士,需通過多方面、多渠道的培訓,盡快提高自身工作能力。
4 小結
針對老年患者跌倒的諸多原因。通過評估,防跌倒相關知識教育及安全管理措施的落實,可防止或減少住院患者跌倒的發生,保障患者安全。
參考文獻
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目前全世界患有老年癡呆癥患者人數為2400萬人,我國約占總人數的1/4[ 1]。至今老年癡呆癥依然是醫學界的一個難題,無法完全治愈,只能通過對老年癡呆癥患者進行術后護理或者其他方式的預防措施,我國老年癡呆癥患者中友超過九成是由患者家屬護理[ 2],患者家屬本著親情護理患者,但由于部分家屬缺乏相關知識或者耐心,對病人有時會找成不必要的傷害,所以,居家護理可以在照料患者效果以及病態影響方面發揮作用。 對我院80例中老年癡呆患者進行精神護理以及居家護理,持續時間為2011.09~2012.09,一年內用日常生活評估表對患者進行物質生活和精神生活感知評估,在治療效果上取得了不錯的成績,現淺析如下。
1 對象和方法
1.1 對象 本組80例患者為2011.09~2012.09在本院住院的患者,所有患者均符合CCMD-3阿爾茨海默病的診斷標準,男性41例,女性39例,年齡最大為95歲,最小為60歲,平均為78.91±10.23歲;病程為2~18年,平均病程為8.79±8.19;將80例患者隨機均分為實驗組和對照組,對照組為患者家屬照料,實驗組除家屬照料外,定期還會有醫護人員跟蹤調查以及精神護理和居家護理,兩組患者在學歷,人均收入,性別,病程均可比(P>0.05)
1. 2 方法
1. 2. 1 建立居家護理以及技術支持小組 該小組由精神科主治醫師和主管護師組成,對患者精神護理以及居家護理進行干預。
1 . 2. 2 居家護理人員的培訓
1 . 2. 2. 1 確定護理人員 為每一會患者在家屬或者保姆的群體里確立1名居家護理人員。
1 . 2. 2. 2 護理人員的培訓 由居家護理以及技術支持小組對實驗組的40位居家護理人員進行相關知識的培訓,培訓的大致內容有:一般護理、生活護理、康復護理和安全護理,居家護理的基礎知識,老年癡呆癥的基本知識[ 5]。除了基礎知識外,技術支持小組的成員還應該與護理人員建立暢通的聯系,對方有疑問可以及時提出。
1 . 2. 3 隨訪 精神護理以及居家護理之后的第3、6、12個月居家護理以及技術支持小組成員隨機訪問每位患者以及該患者的護理人員,評估患者的生理和心理情況,每次訪問在時間上不少于45分鐘,期間需要社區醫生每個月至少訪問患者一次,了解患者的最新情況以及患者和患者家屬的需要。
1 . 3 病情評估 精神護理以及居家護理開始之后,第3、6、12個月,分別用用[ 3]( activities of daily living, A DL )以及自行設計的老年癡呆癥患者病情評估表對實驗組和對照組患者進行測定。
1 . 3. 1 日常生活能力量表 日常生活能力量表有14組測定內容組成,其中包括8項工具性日常生活能力和6項軀體自理能力。等級分為4種:一、根本不會做;二、有些困難;三、需要別人幫忙;四、自己可以做,分別對應4、3、2、1分。評分越高,說明患者獨立生活能力越差。總分在17~22分,說明患者有不同程度的功能障礙;總分大于22分,說明患者功能明顯障礙,單項評分成績大于3分得項目超過兩項,說明患者能力明顯障礙[ 4]。
1.4 統計學處理
采用SPSS13.0統計軟件,計量資料以( X±s) 表示,行t檢驗,計數資料行X2 檢驗,P
2 結果
精神護理以及居家護理的實驗組相對于常規護理的對照組不同時間患者日常生活能力量表得分比較差異有顯著性意義( P < 0. 01)見表1和表2。
3、討論
精神護理以及居家護理相較于傳統護理有著相當大的優勢,降低了治療費用,提高了對患者的醫療水平,從各方面都優于傳統護理方式[3]。實驗組的病人自入院以來,在接受了精神護理以及居家護理后,節約了花在各項檢查上所消耗的時間,在基礎健康教育上也有一定的提升,提高了在醫院的紀律意識和自我護理能力,醫生和病人雙方更容易溝通交流,結果不但是降低了醫療費用,而且還大大縮短了患者的住院時間,并且提高了病人的滿意度[4]。精神護理以及居家護理在患者出院之后讓患者心中有底,患者家屬懂得如何護理,有了這些明確的指導之后,護理人員就知道了自己所承擔的責任和事情,避免了因個人疏忽或者個人能力而帶給病人的護理方面的缺陷,保證了出院后對患者的連續性幫助,增加了醫護人員與病人之間的聯系。
關鍵詞 老年人 中藥靜脈注射劑 藥物反應 認知行為 社區
中圖分類號:R161.7 文獻標識碼:A 文章編號:1006-1533(2013)20-0058-03
本研究通過自制問卷調查,了解老年患者對中藥靜脈注射制劑相關知識掌握現狀及用藥的行為特點,為開展老年患者合理使用中藥靜脈注射劑的健康教育提供依據。
1 對象與方法
1.1 對象
2012年3-11月,采用方便抽樣方法選取在我院門診接受靜脈注射的老年患者。納入標準:①年齡≥60歲;②在門診接受中藥針劑靜脈滴注的患者;③自愿接受調查。排除標準:認知功能障礙患者。獲得有效問卷220份。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
成立課題小組,通過對調查現場的觀察及訪談,并在查閱相關文獻的基礎上自行設計調查問卷表[1-4]。對初步設計的調查問卷進行預調查,對預調查中爭議性的條目進行調整,使調查內容更具科學性,避免主觀判斷。調查問卷的內容包括五部分:第一部分為患者基本信息;第二部分為患者對中藥靜脈注射劑基本知識的認知;第三部分為患者獲取信息的途徑及需求;第四部分為患者中藥注射劑靜脈輸注過程中的依從;第五部分為患者使用中藥靜脈注射劑治療的主觀意向選擇。
1.2.2 調查方法
培訓調查人員,明確調查表各條目的設計原則及填寫方法。患者簽署知情同意書。填寫前仔細閱讀問卷的指導語,獨立做出評定。文化程度低、不能理解者,調查人員給予解釋,但需避免使用暗示性語言,影響調查結果。問卷當場完成,收回時檢查無空項。
1.3 統計方法
數據輸入Execl 2003軟件,采用例數和百分比作描述性統計。
2 結果
2.1 被調查人群基本特征
220例老年患者中女114例(51.8%),男106例(48.2%);年齡60~70歲63例(28.6%),71~80歲99例(45.0%),80歲以上58例(26.4%);文盲36例(16.4%),小學89例(40.5%),初中56例(25.5%),高中及高職30例(13.6%),大學及以上9例(4.1%)。本次就醫疾病:心血管疾病76例(34.5%),腦血管疾病107例(48.6%),呼吸系統疾病21例(9.5%),其他16例(7.3%)。
2.2 中藥靜脈注射劑基本知識的認知調查
結果顯示,老年患者對中藥靜脈注射劑的名稱及作用的認知較好,而對劑量、藥物毒性、不良反應的認知及誘發不良反應等認知較差(表1)。
2.3 獲取信息的途徑及需求
220例被調查者獲取中藥注射劑相關知識的途徑:來源于醫護人員的132人(60.0%);家人和病友的66人(30.0%);報刊及網絡的20人(9.1%);其他途徑的2人(0.9%)。
調查顯示,老年患者最希望了解的藥物相關知識中,藥物功能知識131人(59.5%);不良反應55人(25.0%);輸液中注意事項29人(13.2%);其他5人(2.3%)。
2.4 中藥注射劑靜脈輸注過程中依從
自主調節補液速度172人(78.2%);未自行調節48人(21.8%)。自己調節補液速度的原因:希望縮短輸液時間的110人(64.0%);認為中藥沒有副作用,滴速快點沒關系38人(22.1%);滴速慢可使藥效更持久24人(14.0%)。
2.5 注射劑治療的主觀意向選擇
老年患者面對相同作用機制的靜脈注射劑時,首選中藥類159人(72.3%);首選西藥類61人(27.7%)。此次就醫行為中,主動要求進行中藥靜脈注射的109人(49.5%);根據醫囑使用的111人(50.5%)。
3 討論
3.1 中藥注射劑在老年患者使用中的安全性問題
中藥作為歷史傳承的產物、祖國的瑰寶在老年患者心目中處于重要的地位,比起西藥類藥品更能得到他們的信賴。有學者指出隨著年齡的逐漸增長,人們更加偏愛中藥類藥物,在離退休人群中對其認可度最高[5],與本次調查結果相符。而對使用人群的分析顯示,心血管疾病史患者占很大比例,本次調查220例中有183例,占83.1%,而刁紅星等[6]調查顯示為61.0%,可能與各地區社會保障水平不同有關。
目前臨床的中藥靜脈注射劑雖然克服了口服中藥類起效慢的不足,但中藥制劑在靜脈輸入過程中,由于中藥靜脈注射劑本身的缺陷,如成份不明、純度不高,含有大分子物質和雜質等,存在一定的安全隱患。而一般患者對中藥類藥物可能產生的不良反應防范意識較差,對中藥靜脈注射的輸注速度和制劑濃度[7]、配置后放置時間及環境溫度對藥液的影響[8]等知識比較缺乏,所以中藥靜脈輸注較其他給藥途徑具有更高的風險。姜慧芳等[9]對2004年至2008年期間中藥注射劑不良反應報告分析中顯示,出現不良反應的以老年人居多;頻率較多的藥液品種為魚腥草注射液、血塞通注射液、刺五加注射劑等;不良反應以皮膚及附件損害最為多見。本次調查顯示老年患者對中藥靜脈注射劑安全方面的意識普遍不足。
3.2 加強輸液管理,開展健康教育
老年人信息和知識的獲取渠道不暢及理解力逐漸下降,60.0%的調查對象獲取相關知識僅依賴于醫護人員。有學者指出,目前我國藥學工作的重心主要是藥品的投入,相對于用藥指導服務方面的投入較少[10]。而臨床醫護人員的精力主要集中在診療及護理上,忽略了或較少對患者進行用藥指導,應引起高度重視。
本次調查有78.2%的老年患者在輸液過程中曾有自主調節補液速度的行為。朱立勤等報告,中藥靜脈輸注速度過快引起的不良事件是普通輸注速度下發生不良事件的4倍[11]。因此護理人員在工作中要加強巡視,做好相關醫療知識的宣教,同時在巡視時要多關心患者,適時解決患者因輸液帶來的不適,規避患者自主調節補液速度導致的風險。
開展中藥靜脈注射劑使用健康教育。本次調查顯示,社區的老年患者文化程度普遍偏低,對于文字類宣傳資料較難達到預期效果。張玉蓉[12]認為,老年患者對健康知識的需求更傾向于醫護人員的個別指導及醫護人員的講解示范[12]。因此健康教育要結合老年患者的特點,結合老年患者的需求,才能受到老年患者的歡迎,達到健康教育的目的。要糾正老年患者對中藥靜脈注射的盲目認同及對治療效果的片面認識,正確引導合理用藥行為,規范用藥流程,這樣才能發揮中藥制劑在老年病治療中的作用,保障老年人的健康。
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1.1建立健康教育培訓小組選擇有5年及以上工作經驗的護士6人組成培訓小組,以自薦和他薦方式確定其中1名護士為小組長。小組成員收集AD健康教育知識,制定基礎知識內容、操作計劃,其內容有簡單的疾病知識、實用的專科護理技能和生活基礎護理技能,通過整理簡化成通俗易懂的學習圖冊、PPT課件、操作視頻用于施教。
1.2確定培訓對象培訓的對象系能夠長期照顧AD患者的子女、配偶或保姆,學習愿望強烈,具有一定的理解能力、模仿能力強、易于接受教育。同時,接受過培訓的照護者能向其他照護者進行傳教幫帶,讓每位照護者都能在了解健康教育知識的同時掌握護理技能。
1.3培訓
1.3.1實施3R知識教育技能培訓3R訓練通過回憶往事、推理訓練、現實定向和重新激發,能有效改善患者的認知能力,延緩大腦退化的進程。其護理知識技能一般適用于輕、中度AD患者,通過反復強化訓練,使患者勤用腦、多動手,能明顯改善患者癥狀,減輕照料者的負擔。3R訓練內容一:訓練日常生活密切相關內容,先敘述后模仿;3R訓練內容二:自我認識、邏輯思維、閱讀訓練,讓患者積極回憶往事;3R訓練內容三:進行環境記憶的訓練,經常提問患者現在所處家庭住址和工作單位,并陪同走路。在患者入院時發放學習圖冊先讓照護者自學,文盲照護者由健康教育小組成員對學習資料進行方言講解,并在照料患者過程中按圖冊進行初步講解學習。當照護者有了初步認識后,每周1次集中在小課堂通過PPT課件、視頻資料進行進一步講解,30~40min/次。
1.3.2實施基礎護理技能培訓重度AD患者生活不能自理伴長期臥床,活動能力下降、排泄分泌物等刺激、營養不良,以及刷牙、洗簌、大小便等基本功能喪失,極易出現口腔感染、泌尿系感染以及壓瘡。因此,進行預防壓瘡護理、墜積性肺炎護理、口腔護理、飲食護理、泌尿系感染等護理知識的培訓,教會照護者學會五步翻身法、叩背排痰法、皮膚保護法等常用的護理方法,及時清潔皮膚、口腔及會,以防止墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡發生。在醫院的技能培訓中心先組織觀看翻身、叩背、皮膚護理、口腔護理、會陰護理操作視頻,視頻結束后護士重點對五步翻身法、叩背排痰法及皮膚護理操作進行再次操作演示,最后請照護者參與操作體驗,每周集中培訓1次,30~60min/次。培訓后照護者和護士共同參與患者的護理,護士對其錯誤護理手法及時糾正指導,反復訓練直至照護者正確掌握。
1.3.3安全防護知識培訓防止患者走失、摔倒、誤服、誤吸、自殺。老年人骨質疏松,行動緩慢,反應遲鈍,極易摔倒,AD患者因記憶力及定向力障礙,在外出時容易迷路走失,外出時最好有專人陪護;對有可能走失的患者,可在其衣內放入有患者的姓名、地址、聯系人電話號碼等卡片,以便走失后及時發現取得聯系;喂食的時候要盡量慢,喂食湯類食物時安置患者半臥位或座位,防止誤吸;有毒類物品要隱藏保管,藥類物品分次包好,看患者吃下防止誤食;防止患者自殺,AD患者自殺原因有兩類,一是病態表現,出現抑郁、幻覺、幻想、發生自傷行為,二是喪失自理能力,不愿給家人增加負擔,對于這類患者,照護者要了解患者心態,加強照護管理,防止獨居和獨立行動以防不測。該內容通過PPT課程講解,與3R知識教育技能培訓一同進行。
1.3.4道德知識培訓AD患者給家庭帶來沉重負擔,病程長、療效差使照護者難免出現厭惡心理,加強思想道德教育,對患者不離不棄,給予患者心理支持安慰。該內容通過PPT課程講解,與3R知識教育技能培訓一同進行。
1.3.5電話隨訪出院后電話隨訪3個月,開始每周1次,1個月后改為每月1次,每次通話10~15min,了解患者健康狀況和照護者照護技能實施情況及依從性,解答疑問并繼續進行相關知識指導,如飲食指導、患者便秘等問題。
1.4評價方法
1.4.1相關知識和照護技能的考核由健康教育小組人員對照護者培訓后的知識和照護技能進行考核,檢查其健康教育內容的掌握情況,考核時間選擇在出院前3d,如考核效果差的照護者進行再培訓,同時在出院當天再進行考核,其中對文盲照護者用方言進行講解,由護士提問填寫答案。相關知識理論考核內容主要為疾病基本知識、安全理念和注意事項,考核以客觀選擇題方式實行,成績70分為合格。基礎護理技能考核內容為五步翻身法、叩背排痰法及皮膚護理操作,成績60分為合格。兩項考核平均成績75分為良好,85分為優秀。
1.4.2患者生活能力及壓瘡情況健康教育小組人員對每例患者入院時、出院時以及1年后各個不同時期的日常生活活動能力(ActivitiesofDailyLiving,ADL)[5]進行測評,應用Barthel量表評分[6]并記錄,根據得分結果分為輕度依賴61~99分、中度依賴41~60分、重度依賴≤40分,同時對并發癥(壓瘡)進行檢測并記錄。
1.5統計學方法采用描述性分析。
2結果
2.1照護者相關知識和照護技能考核情況本組60名照護者出院前一次性通過考核成績良好有42人,18名不合格照護者予重新培訓最終合格。
2.2不同時間段患者生活能力及發生壓瘡情況見表1。入院時4例壓瘡患者出院時均治愈;通過在院實施照護者健康教育培訓,患者出院后1年電話隨訪及回院復查結果,因腦溢血死亡1例,發生難免性壓瘡1例。
3討論
1資料與方法
1.1一般資料
選取2011年7月至2013年8月長垣縣中醫院收治的60例肺心病患者,均符合1977年修訂的慢性肺源性心臟病診斷標準,排除精神、認知異常及意識障礙者以及有嚴重軀體疾病者。將患者隨機分為對照組和觀察組,各30例。對照組中男17例,女13例;平均年齡為(58.53±10.05)歲;病程3~5a者5例,6~10a者13例,>10a者12例;初中以上文化程度11例。觀察組中男16例,女14例;平均年齡為(57.48±12.14)歲;病程3~5a者4例,6~10a者13例,>10a者13例;初中及以上文化程度11例。兩組性別、年齡以及自我護理能力等方面比較,差異有統計學意義(P>0.05)。
1.2護理方法
對照組采用常規護理,觀察組則在此基礎上采用系統的自我護理教育,具體方法如下。
1.2.1自我護理教育針對肺心病患者自我護理方面存在的問題,制定教育方案,其主要內容有自我飲食管理、自我護理技能培訓以及疾病相關知識普及和自我日常行為管理等。
1.2.2教育方法挑出具有3a以上護理經驗的護士進行專業培訓,使其掌握肺心病的相關護理技能,理解所制定的護理教育方案并付諸實施;向患者及家屬介紹進行自我護理教育的意義,取得他們的認可和配合;在結束自我護理教育后,進行自我護理能力及水平的評估工作。自我護理教育主要有集中授課、個體教育等多種形式。其中集中授課內容主要包括疾病相關知識的講解、自我護理技術的操作示范、病情檢測及用藥等知識的普及等,個體教育則包括對患者日常飲食、情緒以及認知等的解決方法等。
1.2.3教育時間自我護理教育時間為4個月,共實施教育8次,其中6次在住院期間實施,另外2次為患者出院后的電話指導和家訪。
1.3效果評價
1.3.1自我護理能力測定量表(ESCA)這一測量工具是Keamey和Fleischer根據Orem的自我護理理論設計的,包括4個維度和43個條目,采取5分制評分,患者的分數越高,則表示其自我護理能力越強,該量表可實現對干預前后兩組患者自護理能力的有效比較,具有很好的信度和效度。
1.3.2肺心病相關知識問卷根據長垣縣中醫院肺心病相關專家修改和制定的調查問卷,其中包括肺心病的成因、癥狀、護理等方面的知識,共100分。
1.4統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行數據處理,定量資料以均數±標準差(x珋±s)表示,獨立樣本采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
自我護理教育后,觀察組自我生活能力及疾病知識掌握情況評分均較對照組高(P<0.05),差異有統計學意義。
3討論
2、分析影響社會養老機構中老年人需要滿足的相關因素。
3、了解成都市硬件設施較好的養老院供需基本情況。
研究意義:
1、為政府進一步規范和完善社會養老機構的服務提供依據
聯合國在 1928年通過并在全世界實施的“1982年維也納老齡問題國際行動計劃”指出:為年長者提供健康照顧,在此基礎上尋求社會養老機構和家庭之間的適當平衡,國家和社會為彌補21世紀家庭養老的不足,提供更為合理、有效的養老方式和養老條件,并在政策和制度上提供有利的保障[1]。在老年人健康照顧方面,我國政府主導作用不明顯,主要表現在推廣社會養老意識方面的力度不夠[3]。因此,通過對養老院老年人需求的調查研究,為政府對老年公寓開發商的政策、法律、方向做引導,以及對于老年公寓的服務質量做相應的規定和監督提供相應依據,同時也可以促進政府加強社會養老的推廣和宣傳,使家庭養老和社會養老穩固發展。
2、為社會養老機構改進和提高服務質量進而滿足老年人的需求提供依據
我國的社會養老機構發展較晚,對從業人員的要求缺乏行業標準,普遍雇傭的是一些文化素質偏低的臨時工或是一些下崗女工。這些服務人員并未經過專業培訓,只是完成喂飯、送水等生活服務,無法考慮和滿足老年人的心理、社會等方面的需求。為了進一步提高養老院服務質量,推動養老事業的發展,有必要進行本研究,為養老機構改進和提高服務質量提供依據。
3、為提高到養老院進行社會實踐及志愿服務的大學生的服務質量提供依據及指導
如今,大學生的社會實踐越來越多,而且從以前的校園周邊實踐發展到深入各福利單位,特別是到養老院進行志愿活動。雖然如此,但是這些年大學生在養老院的志愿活動效果卻并不理想,老人們的一些需求也未得到很好的滿足。出現這種現象的原因在于他們不知道老人們的具體需要,實踐活動也成了自己的一廂情愿。為此,我們希望通過此項目的開展能夠為大學生到養老院提供高質量服務給予一些相關知識的方向性指導。
國家衛生計生委頒布了《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)第四主要任務中提出推動中醫護理發展:中醫醫療機構和綜合醫院、專科醫院的中醫科要積極開展辨證施護和中醫特色專科護理,創新中醫護理模式,提升中醫護理水平。[1]依據國家中醫藥管理局“發揮中醫護理特色優勢,提高護理效果,規范中醫護理行為”的精神,我院從2015年1月份起臨床科室根據多發病及常見病種收治情況,確定每個科室3個優勢病種中醫護理方案并組織實施,在連續三年的實施過程中根據評價分析總結,對優勢病種進行變更,優化了6個科室共8個優勢病種中醫護理方案。在實施過程中逐步發現一些缺陷和問題,
1 實施中醫護理方案存在的問題
1.1 各科室定的三個優勢病種不完全是科室前三位多發病種 目前依據本院病案室2016-2017年各科室診療前十位的疾病名稱的統計數據分析:各科室定的三個優勢病種并不完全符合各科室的前三位多發病種;缺乏專科優勢病種納入依據。
1.2 中醫護理方案中有些中醫護理措施不太符合實際情況 大部分中醫護理方案中都提出患者的飲食指導,辨證施食,目前我院的營養食堂未能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護局限在健康指導層面,無法真正實施。[2]
1.3 護理方案中個別中醫護理技術的依從性不強如膝滑膜炎中醫護理方案色技術有一項中藥泡洗,因為水溫容易引起爭議,注意事項中專門提到藥液溫度以37-40℃為宜,泡洗時間不宜過長,以20-30分鐘為宜,以防燙傷。[3]但是該病種老年患者居多,患者誤以為水溫越高,泡洗時間越長越舒服,療效更好,而從護理安全角度考慮,為避免患者發生燙傷,應嚴格按照水溫標準進行調節,導致患者滿意度和依從性受到影響。
1.4 醫保報銷政策對開展中醫護理技術有很明顯的制約三級中醫醫院評審標準實施細則(2018年版)中6.4.1全院開展中醫護理技術不低于10項,且應用人次逐年上升,6.4.2科室開展中醫護理技術不少于4項。但是在實際應用中最現實的約束是社保報銷,一個患者只能報銷4項中醫操作技術項目,且有種類、次數限制,臨床醫師出于醫療費用構成比例的考慮,會刻意減少中醫護理操作的醫囑,醫保報銷政策對開展中醫護理技術有很明顯的制約。
1.5 人力資源相應緊張三級中醫骨傷醫院評審標準實施細則(2018年版)中6.2.1病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1,中醫護理操作需要較多時間和人力來執行,人力資源相應緊張,不利于病房開展中醫護理操作,甚至容易艾灸燙傷等導致不良事件。
1.6 中醫基礎理論知識和臨床實踐經驗有差距細則中6.2.2對護士做了相關要求。目前臨床中醫藥院校畢業或中醫護理專業畢業的護士比例不足30%,大都是系統接受中醫藥知識與技能培訓的護士,中醫基礎理論知識和臨床實踐經驗較全日制學歷教育的中醫護理專業護士還有一定差距,加之中醫理論博大精深,需要時間去學習領悟,中醫基礎相對薄弱的護士在具體實踐中會導致在辨證施護、健康指導時產生同質化,不是“因人施護”而是“因癥施護”不注重患者個體特異性問題;不利于在中醫護理方案的實施過程中對患者實行正確的個性化健康指導,特別是情志調護方面可能會缺乏針對性。
1.7 中醫護理方案效果評價表不適應評價的發展需求;中醫護理方案效果評價缺乏客觀統一標準中醫護理方案效果評價表中的主要辨證施護方法欄,中醫護理技術欄,不適應評價的發展需求,需及時優化。中醫護理方案效果評價缺乏客觀統一標準,對不同疾病的護理效果評價是以主觀判斷為主,用“好、較好、一般、差”來進行評價,沒有量化工具,缺乏客觀評價依據。[4]每一位責任護士在具體評價中,是否誘導、干擾患者的評價,又或者每位護士在實施操作中的力度,手法、時間、溫度等的差異對患者的評價有干擾,容易產生誤差。
2 解決思路及改進措施
2.1 協調門診嚴格遵循各科室優勢病種優先收治的原則;優化中醫護理方案
協調門診嚴格遵循各科室優勢病種優先收治的原則;醫院質量控制與安全管理委?T會要求科室結合實際制定至少三個優勢病種及其中醫護理方案,以一年為一個周期優化。
2.2 醫院層面協調營養食堂外派營養師培訓中醫膳食相關知識,彌補飲食指導應用缺陷。能根據臨床醫護人員的指導提供具有特色的中醫辨證膳食。
2.3 耐心做好溝通協調,提高患者依從性針對老年患者做好健康指導,執行中醫特色技術前耐心做好溝通協調,操作中注重患者體驗,操作后及時進行護理效果評價,提高患者依從性。
2.4 尋求醫保政策的支持由醫院醫保科依據國家中醫藥管局相關支撐文件向社保局尋求醫保政策的支持,申請增加中醫醫院中醫護理操作報銷項目和次數,讓患者切實得到實惠,提高患者依從性和滿意度。
2.5 及時調配病房護理人員醫院根據各科室護理工作量進行評估,增加機動庫人員數量,根據工作量及時調配各科室病房護理人員。
2.6 加強培訓、體現持續質量改進加強護士中醫基礎理論、中醫護理方案相關知識、何氏骨科相關知識和臨床實踐的培訓,考核。提高護理人員辨證施護能力和開展何氏骨科護理健康指導的針對性,提升優質護理服務內涵,提升患者體驗和滿意度。應用醫院中醫護理管理質量評價標準、中醫特色護理質量評價考核標準、中醫護理方案實施評價標準進行考核評價,體現持續質量改進。
2.7 依據發展的需求優化護理效果評價表相關條目,對護理效果進行量化打分根據患者疾病主要癥狀、主要辨證施護方法,中醫護理技術,護理效果這個框架,依據發展的需求適當增減整改護理效果評價表相關條目;調整完善護理效果評價客觀依據,進行量化打分,依據得分來判斷護理效果。
我國傳統的養老方式是家庭養老,但隨著社會經濟和工業化的發展,再加上我國計劃生育政策的實施,家庭規模趨于縮小,以及子女價值觀念和生活方式與老年人存在著差異,高齡老人多數伴有失能,子女難以照顧老年人,諸多因素使得家庭養老受到了很大的沖擊。
一、當前存在的主要問題
當前社會養老遇到了資金、場地、人才等難題。目前養老護理員護理水平參差不齊,大多數缺乏專業訓練,未建立與執行職業準入制,不能滿足日益發展的養老事業的需求,不能讓家庭放心、老人省心、養老機構安心。大學生具有良好的文化素質,溝通能力強,形像氣質好,精力充沛,將大學生培養成養老護理員隊伍,一方面為解決養老護理員隊伍短缺提出了方案,同時有助于解決當前大學生的就業問題。
(一)從業人員學歷偏低
制約養老服務開展的主要因素是未經專業培訓,服務質量不高。當前我國養老護理員多來自城市下崗職工和農村進城務工人員,文化水平普遍較低。有研究者在2008年對杭州市17家老城區養老機構護理人員情況調查顯示:護理人員學歷:294名護理人員中有22人為護理中專學歷,272人為非護理專業,其中15人為大專學歷,從事管理工作,257人為中學及以下學歷(81.7 %接受過老年護理方面的培訓);街道敬老院及民辦敬老院護理人員中沒有護理學歷。正是由于護理員的文化水平低,使得他們學習起來比較困難,也增加了培訓的難度。在護理員隊伍中有臨床醫學、護理或社會工作等相關專業大專院校培訓經歷的護理員寥寥無幾,只經過民政部門組織的崗位技能培訓的也不多,大多數是未經過正規培訓的農民工。2008 年民政部王振耀司長曾講到:養老護理服務人員規模、專業知識和技能水平遠遠不能滿足實際需要,已成為制約養老服務業發展的瓶頸。《我國城市居家養老服務研究》顯示,現階段城市居家養老服務需求的總體滿足率只有15.9%,其中聊天解悶服務滿足率僅3.16%。全國的數據顯示有32 萬的為老服務人員中具有職業資格證的只有2 萬人,比例為6%左右。在此背景下,如何保障服務人員的數量和質量,成為影響我國社區居家養老服務長期開展的關鍵。
(二)缺乏專業培訓
一方面,由于受傳統觀念影響,不少養老機構護理人員認為只要能吃苦就能做好養老護理工作,對培訓不夠重視。另一方面,受當前養老機構護理人員文化水平低等限制,培訓起來難度大,較難達到預期效果。目前,專業培訓機構也較少,大多數培訓都以短期的觀摩或個別幫傳教式的指導,不能解決整個隊伍整體業務水平的提高問題。大多數養老機構沒有配備專業護理、康復保健、老年心理護理、法律咨詢、社會工作等方面的專業人員,不能滿足老年人的多樣化需求,無法實現養老機構的專業化服務功能。現有養護人員普遍存在服務技能和專業知識差的問題,只具備一般的服務技能和護理知識,缺乏醫學、心理學知識,無法對老人,特別是半自理、不自理老人進行有效的專業護理。養老護理員的人力來源大多是周圍農村或進城的農民工。
(三)社會需求與現實服務水平矛盾突出
一方面,隨著老齡化的到來,老年人口所占比例逐漸增高,同時80年代又施行了計劃生育,導致獨生子女家庭比例也不斷增大,由于社會、經濟等多方面原因導致需要社會機構養老的老年人越來越多。隨著生活水平的不斷提高,老年人對養老服務的質量提出了更高的要求,而目前養老護理人員以非專業人員為主,服務水平、態度等方面很難符合高要求,很難提供令人滿意的高質量養老服務。
(四)數量缺口較大
我國有家庭養老的傳統美德。但隨著計劃生育的實施和20世紀末人口老齡化的急劇轉變,傳統的集中型大家庭向分散型核心家庭或小家庭轉化,甚至出現老人單身家庭,人口金字塔倒置,嚴重削弱了傳統家庭的家庭養護功能,迫切需要發展機構老年護理。目前養老護理專業人員缺口非常大,出現用工短缺的養老機構越來越多,有些養老機構在無法招聘到符合要求的專業護理人員情況下,不得不臨時招聘農民工頂替。這樣一方面人員流動性大,另一方面也很難保證服務質量。
二、面臨的主要挑戰
(一)護理工作責任和壓力重大
隨著我國經濟的迅速發展,醫療水平的顯著提高,人民物質生活水平的改善,人口平均壽命有較大幅度的提高。養老機構的高齡老人所占比例呈現上升趨勢,高齡老人行動不便,給護理工作增加了難度,另一方面,生活水平不斷提高,人們對養老服務質量提出了更高要求,已不再僅限于簡單的保障基本生活,還需要能提供一定的醫療、娛樂等服務。
(二)社會地位不高
社會上存在著養老護理員工作不需要什么文化,只需要農村婦女就能從事。養老護理員低待遇已是不爭的事實。就全國而言,養老護理員月工資低的僅有800~1000元,高的也僅有千余元,除少數經濟較發達的城市外,絕大多數城市沒有為護理員購買社會保險。護理員大多是臨時工,執行城市最低工資標準,工資水平普遍偏低,一旦找到收入更高的工作就跳槽,變換工作很頻繁。低待遇的主要原因是養老機構收費較低、運營成本較高,在缺少政府補貼的情況下,養老機構只能通過精簡員工、降低待遇來維持。其次,在政府監管不利的情況下,不排除少數經營者有克扣員工工資待遇的行為。
目前收入水平較低,工作也不能得到社會很好的認可。工作隊伍還不夠專業化,另外受傳統觀念、收入水平、社會定位等多方面的影響,養老護理員的工作社會認知程度不高,社會地位偏低。
(三)缺乏相應激勵政策
傳統觀念一直把老人看成是:衰弱、無價值、貧困的社會邊緣人群,是社會和家庭的沉重負擔。這種負面、消極的老年歧視觀念也嚴重影響著醫療護理服務業,表現為:治療護理環境較差、資金投入不足、設備簡陋、醫護人員素質低;老年人受歧視、被忽視,得不到公正的待遇和應有的尊重,更談不上優先權和高質量的醫療護理。
三、機制建立原則
(一)以激勵為導向的原則
養老服務雖說是朝陽產業,但屬于微利行業。不管是公辦還是民營養老機構,都存在成本核算,有報道稱,許多的社區托老所因經費缺乏停止運營。目前一些養老院、托老所能維持運營,主要是勞動力成本低。但是隨著新勞動法的全面實施,勞動力成本必然上升,而養老服務的收費標準是根據當地居民的收入狀況來確定的,要保證一般老年人能住得起養老院,同時要能留得住養老服務從業人員為老人服務,建立穩定的專業化養老護理員隊伍,所有的這一切,在養老機構自身努力的情況下,政府的作用是不可或缺的,在各個政府扶持的方法方案中,加大對養老事業的財力支持是對養老事業最大的支持。制定大學生加入養老護理隊伍的相應激勵制度,鼓勵受過專業訓練的相關專業學生加入養老護理隊伍。為大學生護理員參加各種社會保險,消除正式工與臨時工的差別,使大學生養老護理員有保障、歸屬感、成就感,以吸引更多有知識、有文化的年輕人從事養老服務行業。
(二)重培訓
對在校大學生引入專業護理、康復保健、老年心理護理、法律咨詢、社會工作等相關課程教學,并在課程教學基礎上進行專業訓練,實行養老護理員持證上崗制度,分批組織學生學習老年服務知識和技能。鼓勵學生獲得職業資格證書,開展經常性的職業培訓,按照《養老護理員國家職業標準》的要求加強相關專業學生的職業道德教育和崗位技能培訓,不斷提高他們的政治業務素質和服務水平、服務技能。
(三)可操作原則
一方面要考慮當前大學生的從業意向培養,加大宣傳力度,讓學生了解養老護理工作的社會意義,掌握養老護理員的職業前景。另一方面,摸清當前已有課程特點,并在此基礎上設置相關培訓課程,精心安排培訓內容,合理組織培訓形式。對相關工作進行預算,從政府、相關機構、高校等多方面努力獲取經濟上的支持,保證培訓工作的正常進行,努力提高培訓質量。
四、機制的建立
(一)深入研究需求
一方面,要深入研究養老服務機構對養老護理人員的年齡、專業、能力、性格等方面的要求。同時,要調研進入養老服務機構或期待進入養老服務機構老人期望的護理人員特點,并認真分析其內在原因。對當前護理相關專業學生進行深入剖析,找出現狀與養老服務機構、養老服務機構內老人需要之間的差異,并尋求解決辦法。
(二)科學設定培訓體系
當前護理員對護理行為規范、心理知識、一般護理知識、營養與飲食、老年病護理、溝通技巧等知識掌握不深,不能全方位應對各種老年人的生活護理,提升整體護理質量無從談起。基于需求的基礎上制定理論與實踐相結合,護理常識、心理學、溝通技巧、基礎醫學等相關知識為一體的科學培訓知識體系,建立講課、觀摩、實習、總結、交流等多種培訓形式的培訓體系。定期組織養老護理技能比賽,激發大學生提高護理技能、技巧的熱情,促進大學生養老護理員隊伍建設和養老服務質量的全面提升。
(三)建立相應制度
為了激勵大學生加入養老護理機構,需要建立就業獎勵、從業人員規范、養老護理員資格認證、養老護理人員社會保障制度等配套制度,從制度上清除障礙,使大學生進入養老護理隊伍切實可行。
(四)加強高校與養老院、社區的交流與合作
高校主要負責相關專業大學生的招生及日常教學管理,負責養老護理知識與技能的培訓。社區為大學生養老護理員提供見習與實習機會,并積極向學生及高校反饋,建立培訓聯系。養老院為大學生養老護理員提供專職或兼職機會,為高校提出培訓建議,建立日常交流溝通機制。
(五)建立績效監督診斷、反饋機制