呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

徐州醫(yī)學(xué)院門診部,江蘇徐州 221009

[摘要] 目的 為了解高校發(fā)熱病例特點(diǎn),以指導(dǎo)臨床診治,防控感染性疾病。方法 對(duì)2013 年1—12 月首診于醫(yī)學(xué)院門診部的404 例發(fā)熱學(xué)生病例資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 該組發(fā)熱病例以中、低度發(fā)熱為主，大一學(xué)生多于大二及大三，且以呼吸及消化系統(tǒng)感染性疾病高發(fā)。 結(jié)論 感染是高校發(fā)熱病例的主要致病因素,應(yīng)加強(qiáng)探索呼吸系統(tǒng)常見病的發(fā)熱原因及診治規(guī)律，注意篩查并隔離傳染性疾病，防止疾病蔓延。

關(guān)鍵詞 發(fā)熱；高校；感染性疾??；呼吸系統(tǒng)疾病

[中圖分類號(hào)] R441.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（a）－0153-03

[作者簡介] 李紅（1968-），女，安徽明光人，本科，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)科診療與高校保健工作。

發(fā)熱是醫(yī)院門診最常見的臨床癥狀之一，其病種繁多，是內(nèi)科臨床診治的重點(diǎn)及難點(diǎn)。目前由于流感、禽流感、SARA病例的出現(xiàn)，對(duì)學(xué)校、集體場所等人群聚集地方發(fā)熱病例的篩查及診治提出了更高的要求。為更好的預(yù)防并早期診治發(fā)熱性病例，及早發(fā)現(xiàn)具有流行病學(xué)特征的門診發(fā)熱病例，現(xiàn)對(duì)2013年1—12月間首診于該高校門診的404例發(fā)熱學(xué)生病例進(jìn)行臨床資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年度1—12月所有首診于該高校門診的發(fā)熱學(xué)生病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例判定發(fā)熱以腋下測量體溫升高為標(biāo)準(zhǔn)，測量前排除影響體溫測試的各種因素，測量不少于10 min以達(dá)恒溫。正常腋溫在36~37℃，若腋溫＞37 ℃尤其超過37.2 ℃，可初步認(rèn)為發(fā)熱[1]。其中低熱為37.2~38 ℃，中度熱為38.1~39 ℃，高熱為39.1~40 ℃，＞40 ℃為超高熱。

1.3 資料收集

所有患者均詳細(xì)登記個(gè)人資料，測體溫、問病史、進(jìn)行體檢，必要時(shí)選擇血尿糞常規(guī)、X線攝片或至上級(jí)醫(yī)院做其他相關(guān)輔助檢查，做出初步診斷，及時(shí)治療；不能診斷的發(fā)熱待查病例轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，轉(zhuǎn)診后及時(shí)隨訪，補(bǔ)全后續(xù)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用spss17.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率及構(gòu)成比進(jìn)行描述，并采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

①404例發(fā)熱學(xué)生病例中，女生226例，男生178例，年齡17~28歲，平均20.37歲,以低熱及中度熱為主，高熱較少，超高熱僅1例。男女生患病人數(shù)占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.261,P>0.05）。男女患病人數(shù)占比及發(fā)熱程度構(gòu)成比，見表1。

②首診于該高校門診并能夠確診的363例發(fā)熱病例中，發(fā)病原因以上呼吸道感染為最多，計(jì)295例，占總病例數(shù)達(dá)73.02%，其次依次為急性（胃）腸炎、胃腸型感冒、支氣管炎、肺炎等，未發(fā)現(xiàn)有傳染病暴況。因條件所限該校門診不能確診的41例病例以‘發(fā)熱待查’轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。發(fā)熱患者疾病構(gòu)成，見表2。

③41例‘發(fā)熱待查’病例轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院后，20例因種種原因失訪，另21例經(jīng)追蹤隨訪獲得準(zhǔn)確信息，其中仍以上呼吸道感染最多，計(jì)13例，2例肺結(jié)核位居第二。具體發(fā)熱待查病例后續(xù)隨訪情況，見表3。

④404例發(fā)熱學(xué)生病例按年級(jí)劃分，以大一、大二、大三為多，患病率依次遞減。因醫(yī)學(xué)院校專業(yè)最后1年均在外實(shí)習(xí)，五年制專業(yè)大四在外見習(xí)較多，故大四發(fā)熱病例明顯減少及大五發(fā)熱病例沒有均為情理之中。該校研究生1年級(jí)基本在校上課，后期在臨床一線較多，故發(fā)熱病例也較少。發(fā)熱患者年級(jí)分布見表4。

⑤404例發(fā)熱病例按發(fā)病月份劃分，以9、10月較多；3、4、5、6月及11、12月相差不多；1、2、7、8月份分別因在校時(shí)間長短（寒暑假原因）發(fā)熱病例數(shù)表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)的因果關(guān)系，即在校時(shí)間越長的月份發(fā)熱病例越多。具體發(fā)熱患者月份分布，見表5。

3 討論

該校2013年404例發(fā)熱病例整體情況類似往年，未發(fā)現(xiàn)傳染病暴況。從表4中可以看出，大一、大二、大三病例較多，其中尤以大一新生為多；而在表5中，以9、10月為多。綜合表4表5可以看出，秋季為發(fā)熱疾病比較集中的時(shí)期。大一學(xué)生對(duì)新環(huán)境不適應(yīng)，缺乏自我保健意識(shí)和能力，加之軍訓(xùn)，且9月暑熱尚存，最易患病，歷年如此，已成規(guī)律。建議學(xué)校各相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)做好大學(xué)新生的健康教育和各項(xiàng)后勤保障，以提高學(xué)生防病治病能力。健康教育可有效提高公眾的知識(shí)水平和自我防護(hù)能力[2]，而高校是宣教的最佳場所之一。

第2篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

【關(guān)鍵詞】痰細(xì)菌培養(yǎng)；社區(qū)獲得性肺炎；經(jīng)驗(yàn)性治療；應(yīng)用探討

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、膿痰、氣短、呼吸困難、喘息和胸悶等癥狀。社區(qū)獲得性肺炎往往是由病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌、軍團(tuán)菌等微生物感染引起的[1]。社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高，病因多樣，對(duì)患者影響大。近年來，隨著人們社會(huì)生活節(jié)奏的加快和工作生活方式的改變，社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì)，已成為影響人們健康的常見病多發(fā)病。但經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎失敗的情況時(shí)有發(fā)生。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的深入實(shí)踐，痰細(xì)菌培養(yǎng)在社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注[2]。本文旨在選取2012年6月-2013年6月入院診治的14例社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)14例患者的痰細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較和探討，為進(jìn)一步理論研究和臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用臨床資料回顧性分析的方法，將于2012年6月-2013年6月入院診治的14例社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者的臨床資料作回顧性分析。本文所涉及患者及其家屬在接受本文研究前已簽署知情同意書。本文研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。14例患者中男性9例，女性5例；患者年齡20-65歲，平均年齡（42.9±6.7）歲?；颊呔胁煌潭鹊目人?、咳痰、氣短、呼吸困難、喘息、胸悶、體溫升高等社區(qū)獲得性肺炎癥狀。

1.2 檢驗(yàn)方法

所有社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者病原菌檢驗(yàn)以常規(guī)微生物檢驗(yàn)技術(shù)為主[3]?；颊哂谇宄渴诤罂瘸龊粑郎畈刻狄海臃N化膿性痰標(biāo)本，在二氧化碳恒溫培養(yǎng)箱中于35℃培養(yǎng)18-24 h，分離病原菌并做鑒定。鑒定確切后測試病原菌藥敏性。所有檢測均參照微生物檢驗(yàn)規(guī)范并嚴(yán)格按儀器規(guī)范進(jìn)行操作。治療過程中注意監(jiān)測患者病情及體征變化。

2 結(jié)果

病原菌鑒定結(jié)果顯示，本文14例患者的化膿性痰標(biāo)本中4例分離到肺炎克雷伯菌亞種，對(duì)紅霉素耐藥率為87.6%，對(duì)慶大霉素耐藥率為89.5%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為83.5%，對(duì)磺胺甲惡唑耐藥率為86.4%，對(duì)頭孢類第二、三代敏感，故行頭孢唑肟抗感染治療；2例分離到洋蔥伯克霍爾德菌，對(duì)青霉素耐藥率為99.3%，對(duì)紅霉素耐藥率為91.6%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為96.5%，對(duì)磺胺甲惡唑耐藥率為99.4%，對(duì)頭孢克肟耐藥率為90.0%，對(duì)亞胺培南西司他丁敏感，采用亞胺培南西司他丁治療；4例分離到嗜肺軍團(tuán)菌，對(duì)青霉素耐藥率為100%，對(duì)紅霉素耐藥率為1.6%，對(duì)慶大霉素耐藥率為89.5%，對(duì)磺胺甲惡唑耐藥率為80.4%，對(duì)頭孢克肟耐藥率為100%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，采用紅霉素治療；4例分離到溶血葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)青霉素耐藥率為97.3%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為83.5%，對(duì)慶大霉素耐藥率為89.5%，對(duì)頭孢克肟耐藥率為91.0%，對(duì)克林霉素敏感，采用克林霉素治療。14例患者采用對(duì)癥抗感染治療1-3天后體溫恢復(fù)正常，肺炎癥狀緩解。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。本文研究表明社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌主要是肺炎克雷伯菌亞種、洋蔥伯克霍爾德菌等，肺炎克雷伯菌和洋蔥伯克霍爾德菌引起的感染病灶可導(dǎo)致菌血癥和敗血癥。社區(qū)獲得性肺炎病灶多、病程較長、易反復(fù)發(fā)作、易伴發(fā)其它并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)病發(fā)癥狀，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和護(hù)理[4]。防治社區(qū)獲得性肺炎的出現(xiàn)重在預(yù)防、早期篩查及合理干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者病原菌檢驗(yàn)的認(rèn)識(shí)。

社區(qū)獲得性肺炎患者易受各種病變因素的影響，且呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，容易伴發(fā)合并癥，因而用藥前應(yīng)對(duì)患者具體的身體狀況與患病嚴(yán)重程度進(jìn)行謹(jǐn)慎的、合理的、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，確保病情診斷確切，再結(jié)合實(shí)際情況，制定科學(xué)的、有針對(duì)性的用藥方案。由于呼吸系統(tǒng)疾病的復(fù)雜性，目前其治療藥物具有多樣性，臨床上應(yīng)用耐藥率低的藥物對(duì)社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后的患者進(jìn)行對(duì)癥治療能最大程度上降低耐藥情況的發(fā)生率，減少藥物不良反應(yīng)和藥物濫用，提高治愈率。對(duì)患者進(jìn)行妥善處理、充分的診斷和合理的、有針對(duì)性的藥物治療是臨床上醫(yī)務(wù)人員處理社區(qū)獲得性肺炎的主要責(zé)任。臨床上應(yīng)結(jié)合痰細(xì)菌培養(yǎng)病原菌檢查結(jié)果對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者具體的身體狀況與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行謹(jǐn)慎的、合理的、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，確?；颊卟∏樵\斷確切。進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎患者所感染病原菌的類型確定對(duì)癥治療方案具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫世中，楊彩鳳，李建軍等.402例卒中相關(guān)性肺炎的痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，20（1）：24- 26.

[2] 白容榮，馮桂銀，牛建華等.小兒肺炎痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本留取時(shí)間對(duì)結(jié)果陽性率的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（3）：583- 584.

[3] 牛建華，馮桂銀，白容榮等.采用自身對(duì)照法研究提高小兒肺炎患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本陽性率的留取時(shí)間[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（8）：64- 65.

[4] 路建國.痰細(xì)菌培養(yǎng)在社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2013，20（4）：440- 441.

第3篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

“男性健康日”是哪天，你知道嗎

很多人關(guān)注“母親節(jié)”“婦女節(jié)”等一些節(jié)日，但對(duì)于“10月28日男性健康日”卻鮮有人知，這多少折射出了男性健康不被重視的現(xiàn)象。

中國性學(xué)會(huì)副理事長馬曉年先生指出，男科疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的重要疾病之一，中國男性總體健康狀況不容樂觀。調(diào)查稱，男性的預(yù)期壽命要比女性短6年。男性健康需要大家一起關(guān)注，男人有病應(yīng)及時(shí)治療，無病及早預(yù)防，以保證身心全面健康。

上一次體檢是什么時(shí)候

全美健康調(diào)查中心公布的一份數(shù)據(jù)顯示，在一些遺傳疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝病等方面，男性的患病率明顯高于女性，男性心臟病發(fā)病率甚至是女性的一倍。與此形成鮮明對(duì)比的卻是全世界男性健康意識(shí)的淡漠，他們很少去看醫(yī)生，更不了解自己的身體狀況究竟怎樣。

男人一面在身體出問題后不斷地“縫縫補(bǔ)補(bǔ)”，一面又抽煙、酗酒、熬夜，大肆揮霍自己有限的健康，不少男性甚至幾年都沒有全面體檢過，生活在競爭激烈的社會(huì)里，男人們頂著生活的壓力長年奔波，有多少人全面關(guān)心過健康?

得了男科疾病，你會(huì)陪他去看醫(yī)生嗎

中國的男科疾病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，20～40歲的男性20％患有前列腺炎；16％惠有泌尿生殖感染；40歲以上男性有50％患有生理功能障礙和前列腺增生；10％的夫婦患有不孕不育癥。很多男科疾病都是因?yàn)椴涣忌盍?xí)慣所致，并不涉及生活作風(fēng)問題。

要健康，首先要具有“追求健康”的強(qiáng)烈意識(shí)。女人應(yīng)陪男人定期到醫(yī)院體檢，平時(shí)一起運(yùn)動(dòng)，飯桌上擺上營養(yǎng)可口的飯菜，少一些大魚大肉等，男性的健康需要夫妻雙方共同關(guān)注。

(郝翠英摘自《華西都市報(bào)》)

男性健康需要“多線管理”

夏天宇

在疾病防治中，多數(shù)患者會(huì)陷入這樣一個(gè)誤區(qū)：他們總是將關(guān)注重點(diǎn)聚焦在某個(gè)單一疾病上，卻忽視了其他伴隨性疾病。這種錯(cuò)誤的“單線管理”方式，往往使患者錯(cuò)失健康管理的主動(dòng)權(quán)。而在深受ED困擾的男性患者群體中，這一表現(xiàn)尤為典型。

癥狀萌芽，健康水平下滑

如果出現(xiàn)ED癥狀，你會(huì)意識(shí)到那些正在萌芽中的共生疾病嗎?要知道，ED并不是一種孤立的疾病，它很可能僅是許多潛在疾病的“冰山一角”。遺憾的是，并不是所有人都能夠意識(shí)到這一點(diǎn)。

新英格蘭研究所開展的一項(xiàng)研究，對(duì)來自8個(gè)國家將近28000名男性進(jìn)行了關(guān)于生活事件和性問題的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有ED的男性更容易罹患高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、抑郁癥和焦慮癥。

大量流行病學(xué)研究也表明，ED還常常與低睪酮水平伴隨出現(xiàn)。睪酮缺乏會(huì)導(dǎo)致中老年男性的總體健康水平下降，包括降低、情緒低落、疲勞等。

覺察情報(bào)，勤查“哨卡”

那么，ED何以成為男性獨(dú)有的“健康哨卡”，并被視作其他嚴(yán)重疾病的先兆呢?專家指出：ED的出現(xiàn)并非只是“性能力”的問題，它還預(yù)示著男性心血管功能出現(xiàn)了危機(jī)。

男性生殖器需要兩個(gè)條件，一是動(dòng)脈供血充足；二是海綿體靜脈關(guān)閉機(jī)制完好無缺。由于的動(dòng)脈較細(xì)，一旦心血管受累，就會(huì)在第一時(shí)間異?！扒閳?bào)”。相比之下，冠狀動(dòng)脈等相對(duì)大管徑的動(dòng)脈則更“后知后覺”一些。

抓住契機(jī)，重視篩查

由于ED的出現(xiàn)是潛在心血管疾病早期病變的“第一信號(hào)”，因此對(duì)于患者而言，尤需以積極主動(dòng)的態(tài)度及早發(fā)現(xiàn)問題，并全面開展綜合疾病“多線管理”。例如，在男性因?yàn)楣δ苷系K而就診時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)檢查，以便充分探詢潛在疾病。

第4篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

兩周患病率是目前國內(nèi)、外調(diào)查居民整體健康水平的一個(gè)敏感指標(biāo)，也是反映衛(wèi)生服務(wù)需要的常用指標(biāo)之一。本課題是“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“不同類型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科技綜合示范及相應(yīng)產(chǎn)品開發(fā)”中的“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)集成綜合示范四”我國東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)系列的研究報(bào)告之一，以江蘇省昆山市錦溪人民醫(yī)院（錦溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院）為研究對(duì)象，了解昆山市錦溪鎮(zhèn)3800戶居民的兩周患病率情況，分析其影響因素，為研究和探索小康城鎮(zhèn)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，以期對(duì)加強(qiáng)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的的建設(shè)提供參考依據(jù)。

資料與方法

2011年10～12月隨機(jī)對(duì)錦溪鎮(zhèn)、村居民3800戶住戶進(jìn)行調(diào)查，每戶1張調(diào)查表，采用調(diào)查員邊詢問調(diào)查對(duì)象邊填寫問卷的方式，進(jìn)行問卷調(diào)查。外出住戶采用電話詢問方式，因此共調(diào)查3800戶居民，有效問卷3800份，問卷有效率100%。

調(diào)查內(nèi)容：現(xiàn)場調(diào)查居民的一般情況（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、參保情況、家庭收入、收支情況）、居民健康狀況（兩周內(nèi)患病情況、半年內(nèi)住院史、慢性病史）、醫(yī)療服務(wù)需要、需求和利用情況，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用情況與醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用Epidm 3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入原始數(shù)據(jù)，用SPSS12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、邏輯檢驗(yàn)及相關(guān)分析。

結(jié) 果

本次共調(diào)查錦溪鎮(zhèn)、村居民3800戶，均為常住人口。男女比例分別為54.66%和45.34%。

兩周患病率情況及構(gòu)成：概況：兩周患病率=兩周內(nèi)患病人次數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×1000%。調(diào)查前兩周內(nèi)患病率總體201.8‰。

發(fā)病類型構(gòu)成。兩周患病率根據(jù)發(fā)病時(shí)間特點(diǎn)：①急性病兩周內(nèi)發(fā)生，為新發(fā)病例；②急性病兩周前發(fā)生持續(xù)到調(diào)查前兩周內(nèi)；③慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)。錦溪鎮(zhèn)、村居民以慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)為主，見表1。

疾病系統(tǒng)和兩周患病情況：本次調(diào)查從疾病系統(tǒng)別來看，按兩周患病率排序，錦溪鎮(zhèn)居民所患疾病前五位依次是循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。5類系統(tǒng)疾病合計(jì)占疾病總數(shù)的97.8%。

兩周患病率影響因素：錦溪鎮(zhèn)、村居民不同年齡別兩周患病率。由于本次入戶調(diào)查主要基于成人，所以將30歲以下分為一組。從表2中可以看出，隨著年齡的增加，居民兩周患病率有逐漸增高的趨勢(shì)，61～70歲組較51～60歲組患病率增加明顯，原因與此階段慢性病患病率明顯增加有關(guān)。>80歲組比71～80歲組兩周患病率升高不明顯，但兩組兩周患病率均很高，可能與年齡增大，身體器官功能衰退明顯，抵抗力下降有關(guān)。見表2。

性別、年齡和兩周患病率：調(diào)查結(jié)果顯示，男女≤30歲組男性兩周患病率高于女性，31～40歲、41～50歲組女性高于男性。自大于50歲開始，男性兩周患病率一直高于女性，見表3。

不同文化程度兩周患病率：錦溪鎮(zhèn)隸屬于中國大陸經(jīng)濟(jì)實(shí)力最強(qiáng)的縣級(jí)市之首昆山市，是典型的隨著改革開放富裕起來的城鎮(zhèn)，青年人學(xué)歷水平較高，老年人初級(jí)教育水平以下文化程度者占很大比重。調(diào)查結(jié)果顯示，居民中，文盲/半文盲的兩周患病率最高，而且兩周患病率與居民接受文化程度的教育呈負(fù)相關(guān)，見表4。

不同家庭純收入兩周患病率：調(diào)查顯示兩周患病率較高的是以家庭純收入30000元以內(nèi)的錦溪鎮(zhèn)居民為主，顯示隨著家庭純收入的增加，兩周患病率有遞減的趨勢(shì)，間接反映出隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高人們對(duì)于自我保健、防病治病方面有了較大提高，見表5。

討 論

在本次調(diào)查中，將居民患病的概念定義為以下3種情況：①自覺身體不適，去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診、治療；②自覺身體不適，未去醫(yī)療衛(wèi)生單位就診治療，但采取了自我醫(yī)療；③自覺身體不適，未去就診治療，也未采取任何方式的自我醫(yī)療者。上述3種有其一者，即認(rèn)為“患病”，同時(shí)也將各種意外的原因所造成身體的損傷或中毒而出現(xiàn)的身體不適列入“患病”。

造成對(duì)兩周患病率影響因素主要為居民的自我報(bào)告和醫(yī)務(wù)人員的判斷這兩種，“患病”這個(gè)概念在衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中是取決于居民對(duì)疾病或健康的認(rèn)識(shí)，而非嚴(yán)格意義上真正的患病，調(diào)查中也會(huì)遺漏部分居民已患病但尚未意識(shí)到的情況，或部分居民因過分重視自己的健康而出現(xiàn)多報(bào)的情況，這樣在會(huì)有居民在自我報(bào)告的“患病”中可能存在假陰性和假陽性的情況。

調(diào)查結(jié)果顯示與國內(nèi)外的相關(guān)調(diào)查結(jié)果相一致，以中老年人的兩周患病率為較高，這與中老年人是慢性病的高發(fā)人群有關(guān)。調(diào)查中，30歲以下人群中，男性兩周患病率高于女性，但30～50歲女性高于男性，這個(gè)年齡段是育齡期婦女健康的關(guān)鍵所在，更加值得關(guān)注。本次調(diào)查結(jié)果顯示，兩周患病率基本上隨著學(xué)歷增高而降低，這與接受教育的程度和對(duì)健康相關(guān)知識(shí)理解明顯相關(guān)。從經(jīng)濟(jì)水平分析中可以看出，家庭純收入高的居民患病率有下降趨勢(shì)，這與有經(jīng)濟(jì)能力可以獲得更多的相關(guān)衛(wèi)生資源有關(guān)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)錦溪鎮(zhèn)老年人口比重偏大，兩周患病率中高血壓、冠心病、糖尿病引發(fā)的不適占很大比例，因此有必要對(duì)慢性病進(jìn)行早期干預(yù)，減少慢性病患病因素的產(chǎn)生，指導(dǎo)病人正規(guī)應(yīng)用藥物控制慢性病發(fā)作很有必要。

經(jīng)過文獻(xiàn)檢索顯示，慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)是居民兩周患病率的最主要原因。針對(duì)上述情況需加強(qiáng)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，倡導(dǎo)健康的生活行為方式，改善居民健康狀況。同時(shí)，上述多種對(duì)慢性病進(jìn)行綜合防治是可以大大減少慢性病患病率。作為肩負(fù)居民醫(yī)療保健任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，要考慮加大治療慢性病的藥物種類、增加診查設(shè)備，定期對(duì)性重點(diǎn)人群的健康狀況進(jìn)行體檢等衛(wèi)生服務(wù)及健康教育，以達(dá)到從源頭上減少慢性病患病率。如昆山市每年都進(jìn)行老年人的免費(fèi)健康體檢及工廠職工定期體檢，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女進(jìn)行健康體檢和婦科病篩查等婦女保健。還可以通過創(chuàng)建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以家庭醫(yī)生責(zé)任制方式，為老年人提供健康教育、健康保健和家庭病床等服務(wù)，衛(wèi)生院成立老年護(hù)理病房，增加衛(wèi)生服務(wù)資源，極大的提高老年人的衛(wèi)生服務(wù)能力。江蘇省昆山市連續(xù)多年排名中國百強(qiáng)縣之首，是江蘇乃至全國實(shí)現(xiàn)全面小康建設(shè)的現(xiàn)實(shí)樣板城市，昆山市、江蘇省先后于2011年9月30日、2012年1月在全國率先基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化指標(biāo)體系[1，2]，昆山市已經(jīng)提出將于2012年底率先實(shí)現(xiàn)基本現(xiàn)代化，這在全國發(fā)展“中國特色”現(xiàn)代化大局中乃為首舉，這個(gè)現(xiàn)代化指標(biāo)體系中，人民生活的權(quán)重超過了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，這在發(fā)展導(dǎo)向上突出民生優(yōu)先，充分體現(xiàn)了人民生活才是現(xiàn)代化的價(jià)值所在，昆山市已經(jīng)實(shí)施全民醫(yī)保的覆蓋，政府保證低收入全都享有醫(yī)療保障的權(quán)力，而作為小康城鎮(zhèn)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求中這是必不可少的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

第5篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

【關(guān)鍵詞】 呼出氣冷凝液； COPD； 哮喘； 肺癌； 間質(zhì)性肺病

Advances of Application of Exhaled Breath Condensate in COPD， Asthma， Lung Cancer and Interstitial Lung Disease/YANG Wei-huang， HUANG Ping.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：153-156

【Abstract】 Exhaled breath condensate （EBC） is a new method for the detection of respiratory system diseases.Detecting real-time biomarkers in EBC evaluates acute and chronic airway inflammation and oxidative stress level.Since the EBC has non-invasive， real-time monitoring， simple， repeatable advantages， it can be used as diagnosis of lung disease， severity assessment， evaluation of drug efficacy and prognostic marker，and has good application prospects.EBC has extensive application in COPD， asthma， lung cancer and interstitial lung disease.In this paper， we review the advances of EBC in COPD， asthma， lung cancer and interstitial lung disease.

【Key words】 Exhaled breath condensate； COPD； Asthma； Lung cancer； Interstitial lung disease

First-author’s address：Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College， Shenzhen 518052， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.050

呼吸道系統(tǒng)疾病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。COPD發(fā)病率和死亡率高，預(yù)計(jì)到2020年將成為全球死亡原因的第3位；肺癌死亡率高，位居于腫瘤死亡率之首；哮喘、間質(zhì)性肺病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前人們研究出多種下呼吸道檢測方法，如纖維支氣管鏡黏膜組織活檢、支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid， BALF）、誘導(dǎo)痰等，但其有各自缺點(diǎn)。氣管黏膜組織活檢及肺泡灌洗是一種侵入性檢測手段，對(duì)呼吸道有損傷，患者依從性較差，尤其是危重患者難以耐受反復(fù)有創(chuàng)性檢測。誘導(dǎo)痰由于霧化吸入時(shí)對(duì)支氣管有激發(fā)作用，檢測不能用于重癥哮喘及兒童患者，因此上述檢測手段在臨床上應(yīng)用受到一定的限制。

呼出氣冷凝液（exhaled breath condensate， EBC）是近年來一種檢測呼吸道生化成分的新技術(shù)，與傳統(tǒng)的檢測手段比較，具有安全無創(chuàng)、良好的可重復(fù)性、操作簡易特點(diǎn)。EBC中主要成分包括呼吸道內(nèi)襯液氣溶膠化而形成的各種生物微粒、水溶性揮發(fā)性物質(zhì)以及呼出氣冷凝水，其中前兩者占EBC總體積甚少，約為1%，但其成分卻包含上千種生物微粒、蛋白物質(zhì)等。人體氣道內(nèi)襯液中含有多種水溶性活性分子、抗氧化物，是呼吸道的防御屏障之一。一旦氣道損傷及結(jié)構(gòu)改變，這些生物活性分子的變化可反映氣道、肺組織內(nèi)微環(huán)境的變化。EBC能較好地反映氣道、肺組織內(nèi)襯液變化，并實(shí)時(shí)反映氣道及肺組織的損傷及炎癥情況，是一種很有前景的無創(chuàng)的肺部疾病生物標(biāo)記物的來源[1]。故可用于呼吸道疾病診斷、監(jiān)測及藥物療效評(píng)價(jià)。此外，EBC適用范圍廣，可在各種人群中得以應(yīng)用，既適用于兒童患者又可用于危重癥患者，而且其費(fèi)用比BALF要更便宜。本文就EBC在COPD、哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺病的檢測作一綜述。

1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一種氣道不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限疾病。氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥為其主要特征。COPD患者氣道、肺組織慢性炎癥，各種炎癥細(xì)胞的聚集，并且釋放各種肺損傷因子及細(xì)胞因子[2]，尤其是COPD急性發(fā)作期更明顯，國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)其EBC進(jìn)行了研究。

COPD患者由于中性粒細(xì)胞的趨化作用釋放出白三烯B4（Leukotriene-B4， LTB4）導(dǎo)致了EBC中LTB4濃度升高。研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者EBC及誘導(dǎo)痰中LTB4明顯升高[3]。最近，Corhay等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，在COPD患者中，急性加重期EBC中細(xì)粒細(xì)胞趨化活性升高，而在穩(wěn)定期時(shí)下降，而LTB4在穩(wěn)定期和急性加重期均發(fā)揮作用，但急性加重期是升高更明顯，表明LTB4反映體內(nèi)的炎癥水平。α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin， ATT）是一種急性相關(guān)蛋白，是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，ATT的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致早發(fā)性呼吸道癥狀。Koczulla等[5]對(duì)35例AECOPD患者EBC研究發(fā)現(xiàn)，EBC中ATT在加重期顯著升高，并且可作為COPD并且加重的生物標(biāo)記物。

細(xì)胞因子常在炎癥過程中異常表達(dá)。如炎癥過程中表達(dá)IL-1、IL-4、IL-6、IL-8和TNF-α等可促進(jìn)炎性細(xì)胞趨化及浸潤。國外多項(xiàng)研究表明，這些炎性細(xì)胞因子在COPD患者EBC中水平中不同程度的升高，如Foschino等[6]發(fā)現(xiàn)輕度COPD患者EBC中IL-4、IL-6及TNF-α水平較健康對(duì)照顯著升高，并且急性加重期較穩(wěn)定期升高更明顯。IL-4、IL-6及TNF-α參與的COPD氣道炎癥反應(yīng)。

COPD、哮喘等氣道炎癥疾中肺泡灌洗液的pH呈酸性，認(rèn)為氣道慢性炎癥可能導(dǎo)致氣道及肺組織呈酸化改變，氣道的內(nèi)源性酸化。MacNee等[7]通過測COPD患者EBC中的pH值，發(fā)現(xiàn)COPD急性加重患者氣道內(nèi)酸化明顯，并且與氣道炎癥呈正相關(guān)。

氣道及肺部氧化應(yīng)激過程，產(chǎn)生過量的氧自由基、活性氮，對(duì)氣道及肺泡組織的慢性炎癥及損傷有重要作用。目前對(duì)EBC中的一氧化氮（NO）研究較多，它反映氣道炎癥特異性較高。Antus等[8]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者穩(wěn)定期及急性加重期呼出氣一氧化氮（FENO）較健康對(duì)照組升高，并且急性加重期升高更顯著，F(xiàn)ENO值與肺功能呈負(fù)相關(guān)[9]。COPD患者的EBC中還可檢測到其他許多炎癥性相關(guān)因子，如8-異前列腺烷、IL-10、H2O2等。

2 支氣管哮喘

目前對(duì)哮喘EBC中氧化應(yīng)激及氣道過敏性炎癥標(biāo)記物研究中都有所深入，但氧化應(yīng)激對(duì)研究者更具吸引力。Barreto等[10]對(duì)運(yùn)動(dòng)性支氣管痙攣兒童研究，發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激在氣道高反應(yīng)性起到一定的作用，EBC中8-異前列烷的濃度較健康組升高，其濃度與哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且與哮喘發(fā)作次數(shù)及氧化應(yīng)激呈正相關(guān)[11]。EBC中8-異前列烷的濃度呈顯著季節(jié)性改變，氧化應(yīng)激與小兒氣道炎癥密切相關(guān)[12]。表明8-異前列烷可以作為哮喘生物標(biāo)記物，還作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。但是，最近Sood等[13]的研究卻持有不同的觀點(diǎn)，通過對(duì)哮喘過敏原誘發(fā)的支氣管激發(fā)評(píng)價(jià)EBC的8-異前列烷的濃度，發(fā)現(xiàn)在輕度哮喘患者其濃度改變幾乎無明顯改變。

哮喘氣道酸化也是研究熱點(diǎn)之一，pH值可反映氣道炎癥細(xì)胞泌酸能力及氣道對(duì)酸性物質(zhì)的中和能力。Kostikas等[14]通過檢測EBC的pH值哮喘病情控制情況，發(fā)現(xiàn)哮喘控制不佳患者pH值降低。Murata等[15]也證實(shí)哮喘患者氣道pH值降低，氣道及肺泡組織呈酸化。

哮喘患者EBC中其他生物學(xué)指標(biāo)的檢測也有大量研究。如Murata等[15]檢測到哮喘患者EBC中H2O2濃度升高，且經(jīng)治療后濃度水平下降；Kazani等[16]對(duì)不同嚴(yán)重程度的哮喘患者及健康患者研究，發(fā)現(xiàn)EBC中脂氧素A4（LXA4）和LTB4均高于健康對(duì)照組，并且其與哮喘嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；Wan等[17]對(duì)34名兒童過敏性哮喘FENO研究，發(fā)現(xiàn)過敏性哮喘的發(fā)病與FENO有相關(guān)性，認(rèn)為FENO在變態(tài)反應(yīng)性疾病機(jī)制中發(fā)揮了作用。

3 肺癌

肺癌的死亡率仍然較高，并且對(duì)早期診斷方法仍然缺乏。EBC被認(rèn)為是用于獲取導(dǎo)致非小細(xì)胞肺癌生物信息的可靠潛在工具。研究肺癌患者EBC中腫瘤標(biāo)志物是近幾年的熱點(diǎn)。血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）是一種促血管內(nèi)皮生長的重要因子，與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及血管的生成有密切關(guān)系。Dalaveris等[18]研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者血清及EBC中VEGF水平均明顯高于健康組，而且血清及EBC中的VEGF水平具有良好的相關(guān)性。Brussino等[19]對(duì)15例非小細(xì)胞肺癌的EBC研究也證實(shí)VEGF濃度升高，經(jīng)治療后VEGF水平下降，認(rèn)為檢測EBC中VEGF可作為早期肺癌篩查及治療效果評(píng)估的無創(chuàng)方法。

細(xì)胞間黏附分子1（Intercellular adhesion molecule 1， ICAM-1）和血管細(xì)胞黏附分子1（vascular cell adhesion molecule 1， VCAM-1）是免疫球蛋白超家族成員，增加宿主細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的黏附性。在正常的肺組織，ICAM-1主要表達(dá)于支氣管和肺泡上皮細(xì)胞。然而，ICAM-1能增強(qiáng)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移能力并且高表達(dá)于非小細(xì)胞肺癌的所有組織類型。VCAM-1是被發(fā)現(xiàn)于內(nèi)皮細(xì)胞、樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎壁層上皮細(xì)胞、滑膜襯里細(xì)胞和反應(yīng)間皮細(xì)胞。血清中可溶性形VCAM-1水平已被報(bào)道在多種惡性腫瘤升高。ICAM1和VCAM-1的信號(hào)途徑參與GTP酶的活化，靶蛋白的磷酸化，從而引起交界破壞、細(xì)胞骨架重塑及細(xì)胞膜融合，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程起重要作用。Zhou等[20]對(duì)肺癌患者EBC中ICAM-1及VCAM-1檢測發(fā)現(xiàn)，EBC中可溶性ICAM-1水平高于COPD患者及健康對(duì)照組，而VCAM-1并未見升高，認(rèn)為呼出可溶性ICAM-1對(duì)肺癌的診斷有一定價(jià)值，可能成為肺癌診斷及預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)記物。

此外，Xiao等[21]發(fā)現(xiàn)非小細(xì)胞肺癌EBC中檢測出甲基化的基因P16升高，在基因分子水平檢測中，其敏感性及特異性都很高，對(duì)肺癌的篩查有一定應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)EBC中瘦素、IL-2、TNF-α、以及內(nèi)皮縮血管肽-1（ET-1）的檢測均有助于肺癌的早期診斷和藥物治療評(píng)估[22-23]。

4 間質(zhì)性肺疾病

氧化應(yīng)激病理學(xué)機(jī)制被認(rèn)為是與石棉肺、特發(fā)性間質(zhì)性肺纖維化等間質(zhì)性疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。研究者們發(fā)現(xiàn)石棉肺患者EBC中8-異前列烷水平較健康組有明顯升高[24]，表明8-異前列烷在石棉肺的發(fā)病機(jī)制起了一定作用。特發(fā)性肺纖維化患者EBC中8-異前列烷、過氧化氫及亞硝酸鹽濃度升高，且與其疾病嚴(yán)重程度正相關(guān)[25-26]。ET-1作為纖維化標(biāo)志物在系統(tǒng)性硬化癥患者EBC中濃度顯著升高，且其濃度水平與肺功能的惡化明顯相關(guān)。細(xì)胞因子IL-2、IL-6、IL-10在系統(tǒng)性硬化癥患者EBC中濃度水平升高[27]。

5 展望

EBC作為檢測呼吸道疾病生物標(biāo)記物新技術(shù)，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測、簡便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但是也有局限性，如生物指標(biāo)選擇、收集方法、收集的時(shí)間窗沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前其僅用于研究工作，而尚未廣泛應(yīng)用于臨床。隨著科技進(jìn)步，上述問題等到進(jìn)一步解決，EBC技術(shù)將會(huì)在呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷、病情評(píng)估及藥物療效評(píng)價(jià)等有良好的發(fā)展應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] Montuschi P.Review：analysis of exhaled breath condensate in respiratory medicine：methodological aspects and potential clinical applications[J].Therapeutic Advances in Respiratory Disease，2007，1（1）：5-23.

[2] Stolz D， Breidthardt T， Christ-Crain M， et al.Use of B-type natriuretic peptide in the risk stratification of acute exacerbations of COPD[J].CHEST Journal，2008，133（5）：1088-1094.

[3] Ko F W S， Leung T F， Wong G W K， et al.Measurement of tumor necrosis factor-α， leukotriene B4， and interleukin 8 in the exhaled breath condensate in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2009，4（14）：79.

[4] Corhay J L， Moermans C， Henket M， et al.Increased of exhaled breath condensate neutrophil chemotaxis in acute exacerbation of COPD[J].Respiratory Research，2014，15（1）：115.

[5] Koczulla A R， Noeske S， Herr C， et al.Alpha-1 antitrypsin is elevated in exhaled breath condensate and serum in exacerbated COPD patients[J].Respiratory Medicine，2012，106（1）：120-126.

[6] Foschino B M P， Carpagnano G E， Spanevello A， et al.Inflammation， oxidative stress and systemic effects in mild chronic obstructive pulmonary disease[J].International Journal of Immunopathology and Pharmacology，2006，20（4）：753-763.

[7] MacNee W， Rennard S I， Hunt J F， et al.Evaluation of exhaled breath condensate pH as a biomarker for COPD[J].Respiratory Medicine，2011，105（7）：1037-1045.

[8] Antus B， Barta I， Horvath I， et al.Relationship between exhaled nitric oxide and treatment response in COPD patients with exacerbations[J].Respirology，2010，15（3）：472-477.

[9] Kim S Y， KIM S A， Suh C， et al.0440 A systemic review and meta-analysis of exhaled nitric oxide in chronic obstructive pulmonary disease：relationship to pulmonary function[J].Occupational and Environmental Medicine，2014，71（Suppl 1）：A118-A119.

[10] Barreto M， Villa M P， Olita C， et al.8-Isoprostane in exhaled breath condensate and exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children and adolescents[J].CHEST Journal，2009，135（1）：66-73.

[11] Keskin O， Balaban S， Keskin M， et al.Relationship between exhaled leukotriene and 8-isoprostane levels and asthma severity， asthma control level， and asthma control test score[J].Allergol Immunopathol，2014，42（3）：191-197.

[12] Wan G H， Yan D C， Tseng H Y， et al.Cysteinyl leukotriene levels correlate with 8-isoprostane levels in exhaled breath condensates of atopic and healthy children[J].Pediatric Research，2013，74（5）：584-591.

[13] Sood A， Qualls C， Seagrave J C， et al.Effect of allergen inhalation on airway oxidant stress， using exhaled breath condensate 8-isoprostane， in mild asthma[J].Journal of Asthma，2013，50（5）：449-456.

[14] Kostikas K， Papaioannou A I， Tanou K， et al.Exhaled NO and exhaled breath condensate pH in the evaluation of asthma control[J].Respiratory Medicine，2011，105（4）：526-532.

[15] Murata K， Fujimoto K， Kitaguchi Y， et al.Hydrogen peroxide content and pH of expired breath condensate from patients with asthma and COPD[J].COPD：Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2014，11（1）：81-87.

[16] Kazani S， Planaguma A， Ono E， et al.Exhaled breath condensate eicosanoid levels associate with asthma and its severity[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology，2013，132（3）：547-553.

[17] Wan G H， Yan D C， Tung T H， et al.Seasonal changes in endotoxin exposure and its relationship to exhaled nitric oxide and exhaled breath condensate pH levels in atopic and healthy children[J].PloS One，2013，8（6）：e66 785.

[18] Dalaveris E， Kerenidi T， Katsabeki-Katsafli A， et al.VEGF， TNF-α and 8-isoprostane levels in exhaled breath condensate and serum of patients with lung cancer[J].Lung Cancer，2009，64（2）：219-225.

[19] Brussino L， Culla B， Bucca C， et al.Inflammatory cytokines and VEGF measured in exhaled breath condensate are correlated with tumor mass in non-small cell lung cancer[J].Journal of Breath Research，2014，8（2）：027110.

[20] Zhou F， Chen J， Tao G， et al.Increased levels of exhaled sICAM1， sVCAM1， and sE-selectin in patients with non-small cell lung cancer[J].Respiratory Medicine，2014，108（11）：1670-1676.

[21] Xiao P， Chen J， Zhou F， et al.Methylation of P16 in exhaled breath condensate for diagnosis of non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2014，83（1）：56-60.

[22] Carpagnano G E， Spanevello A， Curci C， et al.IL-2， TNF-α， and leptin：local versus systemic concentrations in NSCLC patients[J].Oncology Research Featuring Preclinical and Clinical Cancer Therapeutics，2006，16（8）：375-381.

[23] Carpagnano G E， Foschino-Barbaro M P， Resta O， et al.Endothelin-1 is increased in the breath condensate of patients with non-small-cell lung cancer[J].Oncology，2004，66（3）：180-184.

[24] Pelclova D， Fenclova Z， KA?ER P， et al.Increased 8-isoprostane， a marker of oxidative stress in exhaled breath condensate in subjects with asbestos exposure[J].Industrial Health，2008，46（5）：484-489.

[25] Psathakis K， Mermigkis D， Papatheodorou G， et al.Exhaled markers of oxidative stress in idiopathic pulmonary fibrosis[J].European Journal of Clinical Investigation，2006，36（5）：362-367.

[26] Rihák V， Zatloukal P， Chládková J， et al.Nitrite in exhaled breath condensate as a marker of nitrossative stress in the airways of patients with asthma， COPD， and idiopathic pulmonary fibrosis[J].Journal of Clinical Laboratory Analysis，2010，24（5）：317-322.

第6篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

[關(guān)鍵詞] 不典型性肺結(jié)核；X線診斷；CT診斷；影像學(xué)分析

[中圖分類號(hào)] R521[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2012）03（a）-0083-03

肺結(jié)核是一類呼吸系統(tǒng)慢性傳染病，屬于呼吸系統(tǒng)疾病中的高發(fā)疾病之一[1]。不典型性肺結(jié)核的臨床癥狀及體征表現(xiàn)不典型，常合并其他慢性肺部疾病，給診斷帶來一定的困難[2]。為了提高不典型性肺結(jié)核的影像學(xué)診斷和分析能力，筆者對(duì)2010年1月～2011年6月本防治中心收治的不典型性肺結(jié)核患者35例的X線及CT檢查資料進(jìn)行回顧分析，對(duì)其診斷結(jié)果與最終臨床治療確診結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2010年1月～2011年6月本防治中心收治的不典型性肺結(jié)核患者35例，均經(jīng)痰檢查結(jié)核菌和臨床抗結(jié)核治療追蹤證實(shí)。其中，男26例，女9例，年齡21～70歲，平均53.6歲，病程1～12年。臨床癥狀：咳嗽13例，咳嗽伴痰中帶血9例，胸痛15例，所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的X線及CT操作醫(yī)師共同閱片。

1.2 檢查方法

1.2.1 X線檢查全部患者均有正、側(cè)位X線胸片。病變部位不固定，范圍也較廣泛，中、上葉或下葉大片狀陰影，邊緣模糊，密度可均勻或不均勻。肺門外或下方紋理紊亂、模糊或見結(jié)節(jié)及較多條索狀影。

1.2.2 CT檢查采用美國GE640 CT機(jī)平掃，掃描條件為電壓120 kV，電流55 mA，35例患者均先行常規(guī)10 mm層厚掃描，范圍從胸廓入口至膈下常規(guī)CT掃描，19例敏感部位行5 mm薄層掃描，8例經(jīng)外院薄層CT增強(qiáng)掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X線及CT診斷結(jié)果比較

經(jīng)抗結(jié)核臨床治療結(jié)果與癥狀對(duì)比分析，35例不典型性肺結(jié)核患者中，病變部位位于右肺21例，左肺6例，雙肺8例。X線正確診斷27例，不能確診或漏診8例，正確診斷率為77.14％；CT正確診斷33例，不能確診或漏診2例，正確診斷率為94.29％。X線、CT檢查結(jié)果均與臨床確診結(jié)果呈正相關(guān)（0＜ r ＜ 1），且CT檢查正確診斷率明顯高于X線診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.769，P ＜ 0.05）。見表1。

2.2 典型病變的CT診斷結(jié)果

右肺中葉內(nèi)段結(jié)節(jié)（圖1），大小約1.9 cm×1.5 cm×1.7 cm，密度均勻，邊緣光滑規(guī)則。右肺中葉內(nèi)段片狀影（圖2），其內(nèi)密度均勻，前緣及內(nèi)側(cè)緣與胸膜有粘連并胸膜增厚。右肺中葉外段類腫塊（圖3），其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化影，邊緣不規(guī)則呈多角狀。右肺中葉外段類腫塊（圖4），一側(cè)邊以斜裂為界且平直，其他緣光滑規(guī)則且呈半弧形，內(nèi)部可見點(diǎn)狀鈣化影。右肺下葉前段結(jié)節(jié)（圖5），大小約1.5 cm×1.3 cm×1.3 cm，密度均勻，邊緣淺分葉，平掃CT值為24.59 HU，增強(qiáng)CT值為42.31 HU。左肺下葉背段結(jié)節(jié)（圖6），大小約1.9 cm×1.5 cm×1.5 cm，其內(nèi)密度不均，見斑狀鈣化，結(jié)節(jié)邊緣規(guī)則。

3 討論

不典型性肺結(jié)核是指發(fā)病率、病變部位等不符合一般表現(xiàn)規(guī)律的結(jié)核病，其病灶的特點(diǎn)是診斷與鑒別診斷的重要依據(jù)，病灶部位多發(fā)生肺門或肺下葉背段[3]。本文所研究的35例患者中臨床確診左肺下葉背段患者1例，X線及CT確診率均為100.00%，CT診斷其大小約為1.9 cm×1.5 cm×1.5 cm，其內(nèi)密度不均，見斑狀鈣化，結(jié)節(jié)邊緣規(guī)則；右肺下葉前段患者4例，X線確診率為75.00%，CT確診率均為100.00%，CT診斷其大小約為1.5 cm×1.3 cm×1.3 cm，密度均勻，邊緣淺分葉，平掃CT值為24.59 HU，增強(qiáng)CT值為42.31 HU。35例患者中右肺發(fā)病21例，多于左肺及全肺發(fā)病患者例數(shù)，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的不典型性肺結(jié)核發(fā)病部位多位于右肺一致，且通過CT檢查可見病灶呈現(xiàn)為多形態(tài)、多灶特征。

常規(guī)X線檢查被公認(rèn)為是肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷不可缺少的、簡單的影像學(xué)檢查方法，但其檢查結(jié)果缺乏特異性，雖然對(duì)肺結(jié)核有很準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)診斷與定位診斷作用，但其定性診斷作用不大，單靠X線檢查其誤差率可高達(dá)20%～30%[5-6]。本文35例患者的X線檢查結(jié)果顯示，正確診斷27例，不能確診或漏診8例，正確診斷率為77.14%，誤差率為22.86%。CT對(duì)不典型性肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)診斷和定位診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)100%，CT檢查能發(fā)現(xiàn)一般X線難以發(fā)現(xiàn)的胸部10個(gè)隱蔽部位的病變，尤其是薄層CT掃描能清楚顯示急性粟粒型肺結(jié)核粟粒樣病灶的分布、大小與密度均勻，即“三均勻”的特征，此特征可與其他彌漫性肺病相鑒別[7-8]；且其縱隔窗層面能發(fā)現(xiàn)很小的鈣化灶，其診斷均優(yōu)于一般X線檢查。本文35例患者的CT檢查結(jié)果顯示，正確診斷33例，不能確診或漏診2例，正確診斷率為94.29%，誤差率僅有5.71%。X線、CT檢查結(jié)果均與臨床確診結(jié)果呈正相關(guān)（0 ＜ r ＜ 1），且CT檢查正確診斷率明顯高于X線診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.769，P ＜ 0.05）。

綜上所述，CT對(duì)不典型性肺結(jié)核的正確診斷率明顯高于X線診斷，詳細(xì)了解并掌握不典型性肺結(jié)核患者的X線及CT多樣性表現(xiàn)特征，加大不典型性肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的宣傳與教育，并在與肺結(jié)核患者有接觸史的人群中篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，取得臨床最佳治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃國航，余蘭芬.18例不典型肺結(jié)核的X線誤診分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2001，23（2）：395-396.

[2]郝陽生，郝興梅，郝雪梅，等.老年性肺結(jié)核的X線，CT征象（附260例分析）[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，10（6）：358-360.

[3]王忠紅，李力，文福祥，等.不典型肺結(jié)核的X線診斷及鑒別診斷（附38例分析）[J].臨床誤診誤治，2006，19（5）：52.

[4]賴曉宇.41例不典型肺結(jié)核的影像學(xué)診斷分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（21）：103-104.

[5]郭龍春，代曉峰，張洲，等.非典型性老年人肺結(jié)核X線、CT診斷與病理分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，（11）：126.

[6]王平懷.肺結(jié)核X線診斷分析體會(huì)[J].中外健康文摘，2009，6（20）：56.

[7]冉崇建，周子和.不典型性肺結(jié)核的CT診斷（附24例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（4）：98.

第7篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

[關(guān)鍵詞] 急性肺栓塞； D-二聚體；B型尿鈉肽；血?dú)夥治?/p>

[中圖分類號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0030-03

肺栓塞是呼吸系統(tǒng)疾病中的急危重疾病之一，是由于肺動(dòng)脈分支被各種內(nèi)、外源性栓子堵塞，隨后引發(fā)肺循環(huán)障礙而表現(xiàn)出的病理與生理綜合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空氣、腫瘤等，其中肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型[3]。急性肺動(dòng)脈栓塞由于病情變化快，早期診斷較困難，易出現(xiàn)漏診和誤診延遲治療，我國有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性肺栓塞住院患者死亡率為23.8%[4]，因此加強(qiáng)該病的臨床診斷及評(píng)估具有重要意義。臨床中發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生、發(fā)展及患者病情與血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治鼋Y(jié)果密切相關(guān)，本研究嘗試探討不同指標(biāo)聯(lián)合檢測在肺栓塞患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為肺栓塞的臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸內(nèi)科收治的經(jīng)螺旋CT 肺動(dòng)脈造影確診的28例患者資料，男15 例，女13 例，年齡35～73 歲，平均53.1歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的肺血栓栓塞癥的診斷與治療原則（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依PaO2水平分為PaO2>60 mmHg肺栓塞組和PaO2≤60 mmHg肺栓塞組，排除標(biāo)準(zhǔn)：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心臟瓣膜病、急性冠脈綜合征、急性感染、急性腦血管疾病、慢性肺栓塞、嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、孕婦、服用避孕藥、激素者。健康對(duì)照組為同期隨機(jī)選擇的在本院健康體檢人群30 例，男17 例，女13 例，年齡33～70 歲，平均54.5 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢測方法

血漿D-二聚體：采集研究對(duì)象未特殊用藥前的靜脈血2 mL，采用免疫比濁法檢測，儀器采用日本 SYSMEX CA1500 全自動(dòng)凝血儀，D-二聚體正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L為陽性。血漿BNP：同時(shí)間采集研究對(duì)象未特殊用藥前靜脈血5 mL，采用免疫發(fā)光法（美國雅培 i2000SR 儀器）測定BNP水平，BNP>150 pg/mL為陽性；血?dú)夥治觯翰杉次鯛顟B(tài)下動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本，采用美國 GEM3000血?dú)夥治鰞x，15 min內(nèi)檢測完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞組患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2的靈敏度及不同血?dú)鉅顟B(tài)下血漿 BNP、D-二聚體水平結(jié)果分析

28例肺栓塞組中，患者血漿D-二聚體陽性者24 例，靈敏度85.71%（24/28）；BNP陽性者20例，靈敏度71.42%（20/28），血?dú)釶aO2≤60 mmHg患者12例，靈敏度42.85%（12/28）。三種指標(biāo)均陰性者1例，D-二聚體、B型尿鈉肽、血?dú)釶aO2三者聯(lián)合檢測靈敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞組中，PaO2≤60 mmHg組血漿D-二聚體、BNP水平均明顯高于PaO2>60 mmHg組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 健康體檢組血漿BNP、D-二聚體及 PaO2水平檢測特異度情況與肺栓塞組比較

30例健康體檢患者血漿BNP、D-二聚體、PaO2水平檢測結(jié)果顯示，30例健康對(duì)照組中，血漿D-二聚體陽性者2 例，特異度93.33%（28/30）；BNP陽性者4 例，特異度86.66%（26/30），健康體檢組未發(fā)現(xiàn)PaO2≤60 mmHg者，特異度100.00%（30/30），三種指標(biāo)聯(lián)合檢測陽性患者共6例，聯(lián)合檢測特異度為80.00%（24/30）。

與肺栓塞組比較顯示：肺栓塞患者血漿BNP、血漿D-二聚體水平均顯著高于健康對(duì)照組人群，肺栓塞患者動(dòng)脈氧分壓則顯著低于健康對(duì)照組人群，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3討論

急性肺栓塞易引起急性呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙，是肺部疾病中急危重癥病，致殘率及死亡率高。為了避免栓塞發(fā)生，首先我們應(yīng)認(rèn)識(shí)肺栓塞形成原因，避免各種內(nèi)源性或外源性栓子形成繼而堵塞肺動(dòng)脈，臨床最常見的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素較多，首先，血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括血流速度緩慢和漩渦形成，均有利于血栓形成。外科手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)是常見的醫(yī)源性易栓因素。其次，血管內(nèi)皮的損傷最終激活內(nèi)源性凝血功能系統(tǒng)或外源性凝血系統(tǒng)，多見于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、炎癥性或損傷性的血管損傷部位，故需監(jiān)測及控制血脂，避免感染、創(chuàng)傷，并及時(shí)控制感染及創(chuàng)傷。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，見于嚴(yán)重創(chuàng)傷等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是臨床上上述血栓形成的條件是互相的。臨床中應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)栓子的形成機(jī)制，防患于未然，預(yù)防為主，在根源上盡量減少栓塞發(fā)生。當(dāng)肺栓塞發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有國外文獻(xiàn)報(bào)告顯示超過50%的患者被誤診或漏診[6]。我國肺栓塞調(diào)查研究也提示肺栓塞患者未能及時(shí)得到診斷和積極有效的治療，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美國每年死于肺栓塞的患者約為20萬，且多數(shù)患者多發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)，所以早期診斷和早治療尤其重要。確診肺栓塞的方法是肺動(dòng)脈造影，然而常臨床上因病重或基層醫(yī)院無增強(qiáng)CT設(shè)備，診斷困難，因此應(yīng)用一些可行性高，具有可靠的靈感度、特異度的血清學(xué)檢測指標(biāo)篩查肺栓塞在臨床上有著重要的意義[8]。本文比較肺栓塞患者及健康人群中血漿D-二聚體水平、BNP水平及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，肺栓塞組血漿中BNP及D-二聚體水平明顯高于健康對(duì)照組，肺栓塞組中的PaO2水平明顯低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

D-二聚體是由纖維蛋白單體經(jīng)活化水解后產(chǎn)生的一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，是纖溶過程中的一種特異性標(biāo)記物，肺栓塞患者在血栓及溶解時(shí)，D-二聚體水平升高，此外通過血栓形成研究可知，炎癥、感染及創(chuàng)傷均可引起 D-二聚體水平升高。文獻(xiàn)研究示：對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難、咯血、心悸和暈厥的患者應(yīng)先行D-二聚體篩選試驗(yàn)，以減少肺栓塞的誤診率[9]。另文獻(xiàn)報(bào)道[10]D-二聚體對(duì)急性肺栓塞的陰性預(yù)測值可高達(dá)100%。本組資料顯示肺栓塞患者中，血漿D-二聚體檢測靈敏度為85.71%，而健康對(duì)照組特異度為93.33%。此次臨床研究結(jié)果表明，肺栓塞患者血漿中D-二聚體的水平要明顯比健康對(duì)照組高，這與相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)果相符[11]，說明D-二聚體臨床應(yīng)用于肺栓塞診斷意義明顯。

腦鈉肽是心室肌釋放的一種物質(zhì)，與心室功能相關(guān)。急性肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高，血流動(dòng)力學(xué)改變致心肌受牽拉及心室壁壓力增加，BNP明顯增高。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP 正常對(duì)急性肺栓塞患者住院死亡的陰性預(yù)測值達(dá)到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，這與肺栓塞的短期全因死亡率明@相關(guān)，BNP正常和升高的患者，其死亡人數(shù)分別占1.7% 和16.8%[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均與肺栓塞的短期死亡率明顯相關(guān)，其預(yù)測死亡的敏感性為88%～93%，陰性預(yù)測值為76%～81%，陽性預(yù)測值為63%～67%[14]。本資料發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者在不同氧合狀態(tài)下，BNP的差異較D-二聚體顯著，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符，肺栓塞面積越大，肺循環(huán)壓力越大，對(duì)通氣血流影響越大，對(duì)右心功能的影響越大，BNP對(duì)病情及預(yù)后評(píng)估有一定的應(yīng)用價(jià)值，故臨床可通過BNP水平變化指導(dǎo)治療。另本研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者中D-二聚體、BNP檢測靈敏度均較高，兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測的靈敏度最好，這與國外文獻(xiàn)一致[15]，故臨床中可考慮血漿D-二聚體、BNP及血?dú)夥治雎?lián)合檢測以提高肺栓塞診斷的早期、迅速診斷，對(duì)肺栓塞的診療、評(píng)估有較為重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙蒙，玄超，夏瑞琴，等. 血漿D-二聚體對(duì)疑似肺栓塞患者診斷價(jià)值的研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013（23）：10488-10491.

[2] 田玉玲，雷力民，黃偉，等. 肺栓塞患者纖維蛋白原與D-二聚體測定的臨床價(jià)值[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，15（4）：l-2.

[3] 李強(qiáng)，李仙龍. 肺栓塞的診治進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志，2012， 17（1）：122-123.

[4] 巫少榮，郭軍. 急性肺動(dòng)脈栓塞125例臨床分析[J]. 臨床心血管病雜志，2012，28（5）：377-378.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 肺血栓栓塞的診斷與治療指南（草案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[6] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）： 2276-2315.

[7] Francis MF，Michael DB，James AE，et al. Critical issues in the evaluation and management ofpatients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism[J]. Ann Emerg Med，2011，57（6）：628-652.

[8] 汪勇軍，王李華，祝進(jìn)，等. 血漿D-二聚體水平檢測在診斷中的價(jià)值[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（19）：1631-1632.

[9] 羅志敏，張先杰，羅永彪，等. D-二聚體測定在肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2016，40（4）：330-331.

[10] 方建江，李波，何旭娟，等. 血漿肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽及D-二聚體檢測在急性肺栓塞預(yù)后評(píng)估中的意義[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11（1）：61-64.

[11] 劉曉宇，劉運(yùn)秋. 急性肺動(dòng)脈栓塞患者血漿中D-二聚體水平與死亡率的相關(guān)性分析[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，48（6）：96-99.

[12] Kucher N，Printzen G，Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2003，107（20）：2545-2547.

[13] Coutance G，Le PO，Lo T，et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Crit Care，2008，12（4）：R109.

[14] KlokFA，Mos IC，Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2008， 178（4）：425-430.

第8篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

1 院前急救醫(yī)療體系

1.1 急診供需失衡與院前急救的關(guān)系

急診科擁擠現(xiàn)象是一個(gè)全球性的問題，急診的供需失衡導(dǎo)致有限的急診醫(yī)療資源出現(xiàn)破綻，將會(huì)引起巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)［2］。歐洲很多國家指責(zé)急診科目前的現(xiàn)狀，包括布局設(shè)計(jì)不合理、容納患者人數(shù)過少、工作流程繁瑣等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情緊急度較低的患者使用救護(hù)車，包括加強(qiáng)宣傳、提高家庭醫(yī)療診治水平、就近診療等［2-3］。一個(gè)來自澳大利亞的研究報(bào)道，對(duì)院前風(fēng)險(xiǎn)較低的傷病患者進(jìn)行家庭治療，和既往的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到急診科治療進(jìn)行無作為化的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者無明顯差異［4］。在我國如果提高社區(qū)醫(yī)生的診療水平，救護(hù)車將輕癥患者全部送往社區(qū)診療，將會(huì)明顯減少大中型醫(yī)院急診科的巨大壓力。

北美型的急救體系結(jié)構(gòu)，當(dāng)患者需求增加立刻會(huì)影響到急診室，出現(xiàn)急診室危機(jī)（emergency room crisis）。Felton等［5］在密歇根州對(duì)134個(gè)急診室在星期一的某一時(shí)刻進(jìn)行橫斷調(diào)査，發(fā)現(xiàn)可接受更多患者，但從星期二開始，患者就診出現(xiàn)明顯遲滯，平均接診時(shí)間為星期一的數(shù)倍。在我國大多城市卻是星期一急診室擁擠的患者最多，星期二開始減少，其不同之處尚需進(jìn)行更好研究。此外，在加拿大急診室的供需失衡也成為該國醫(yī)療界最大的問題，為此政府投入500萬加元，計(jì)劃在3年內(nèi)重新構(gòu)筑急診體系，包括院前急救醫(yī)療體系，成果可能會(huì)引人注目［6］。我國院前急救醫(yī)療體系研究多數(shù)屬于重復(fù)性的自我評(píng)估，以國家層次的研究尚未進(jìn)行。

1.2 急救轉(zhuǎn)運(yùn)體制

1.2.1 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)

院前急救醫(yī)療體系運(yùn)營無論是私立還是共有制，今后影響其運(yùn)營最大可能的問題是使用救護(hù)車的數(shù)量驟増，尤其轉(zhuǎn)運(yùn)老齡人口増加、經(jīng)費(fèi)不斷攀升、急救醫(yī)療人員數(shù)目增加以及搭乘救護(hù)車的人員倍增等等，將會(huì)引起急救需求和成本之間的矛盾，而需求的銳增將會(huì)成為全世界院前急救醫(yī)療面臨的共同危機(jī)［7］。對(duì)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的原因分析，新南威爾斯州救護(hù)車服務(wù)（Ambulance Service of New South Wales，ASNSW） 中心研究發(fā)現(xiàn)，市區(qū)患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲較城區(qū)多見，冬季轉(zhuǎn)運(yùn)延遲更易發(fā)生，65歲以上老年患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲較16歲以下多見，心臟疾病和創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲發(fā)生率較低，在大醫(yī)院對(duì)患者交接延遲較小醫(yī)院常見，其中1/8患者交接延遲為30～60 min，1/20患者交接≥60 min［8］。而救護(hù)車出車受到沙塵暴的影響也被人關(guān)注，來自Ueda等［9］的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈沙塵暴時(shí)救護(hù)車出車車次增多，尤其持續(xù)3 d時(shí)可增加12.1%（95%CI： 2.3～22.9），因心血管疾病出車次數(shù)明顯增加20.8%（95%CI：3.5～40.9），相對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病增加不明顯10.3% （95%CI： -11.5～37.5）。為提高救護(hù)車分派、轉(zhuǎn)運(yùn)及臨床交接，Samir等［10］利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和定位技術(shù)，采用全程電腦系統(tǒng)提出一個(gè)院前急救新模式。呼叫緊急電話時(shí)，系統(tǒng)能夠根據(jù)患者在互聯(lián)網(wǎng)上的健康記錄（online health record， OHR），分派出離患者最近的救護(hù)車，在實(shí)施快速院前急救的同時(shí)，取得患者同意后為其找到并送往最近醫(yī)院的急診科。我國救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的問題也日益凸顯，目前均屬于公有制經(jīng)營，其運(yùn)營能力低下需要整個(gè)急救系統(tǒng)進(jìn)行研究的問題。此外，尚需借鑒國外的先進(jìn)機(jī)制予以改善。

1.2.2 急救直升機(jī)的應(yīng)用

鑒于目前醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)算的壓力，直升機(jī)救護(hù)的時(shí)間-成本-效益性一直備受爭議。來自德國直升機(jī)救護(hù)的一項(xiàng)回顧性分析，結(jié)果表明直升機(jī)救護(hù)在心搏驟停、卒中和兒科急診的時(shí)間-成本-效益方面明顯優(yōu)于地面救護(hù)系統(tǒng)，在多發(fā)傷、腦外傷和燒傷等病例中，兩者時(shí)間-成本-效益比相當(dāng)［11］。因此，在院前啟動(dòng)急救直升機(jī)前對(duì)患者的初步篩查有著重要意義。Ware等［12］對(duì)悉尼地區(qū)院前創(chuàng)傷患者初測結(jié)果的研究顯示，悉尼地區(qū)直升飛機(jī)急診醫(yī)療服務(wù)處登記人員并沒有全面地對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步檢查。評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的首診醫(yī)生（急診醫(yī)生和麻醉醫(yī)生）不僅有不同的院前初次評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)不同創(chuàng)傷部位的關(guān)注程度也有差別，導(dǎo)致在初次評(píng)估時(shí)因缺乏指導(dǎo)和記錄出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)、治療，甚至漏診，從而導(dǎo)致發(fā)病率和病死率的增加。因此提出應(yīng)該使用相同標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷患者的院前初步篩查。值得一提的是該文提到急診醫(yī)生相對(duì)對(duì)重癥患者病情的總體把握上更完整些。我國急救直升機(jī)的使用尚屬起步，雖各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛修建了直升機(jī)停機(jī)坪，但由于目前我國低空空域尚未開放，關(guān)于直升機(jī)救援的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確的規(guī)定，對(duì)直升機(jī)醫(yī)療救援的安全監(jiān)察責(zé)任還沒有明確等等，使得直升機(jī)在緊急醫(yī)療服務(wù)方面沒有真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。而且我國人民平均生活水平在將來較長時(shí)間里還比較落后，并且養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度還不完善，急救直升機(jī)商業(yè)化的運(yùn)作必將帶來巨大的社會(huì)問題。

1.2.3 院前救援人員

院前急救合理人員的配置，無論從數(shù)目到質(zhì)量到目前為止尚無合理的證據(jù)，急救醫(yī)療輔助員和醫(yī)務(wù)人員在院前的效益/成本分析用單純的手段還不能得出正確的評(píng)估。人員增多對(duì)預(yù)防院前暴力、減少風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行良好準(zhǔn)備或訓(xùn)練有意義，但是否會(huì)影響到患者的救治成功率，遺憾的是幾個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果都是陰性［13-14］。我國院前急救人員均屬于醫(yī)務(wù)人員，多數(shù)成本雖遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外的醫(yī)務(wù)人員，但就急救能力（效益）來講尚不如國外的急救醫(yī)療輔助員，包括院前急救職能定位和培訓(xùn)均參照中國香港地區(qū)的醫(yī)療輔助員的水準(zhǔn)。因此提高我國院前急救人員的救治能力并非是單純技術(shù)層次，可能將是一個(gè)系統(tǒng)工程。

2 院前急救患者的診治

2.1 心肺復(fù)蘇術(shù)在院前急救中的應(yīng)用

2.1.1 預(yù)防心搏呼吸驟停

心肺復(fù)蘇中Chain of Survival最初一環(huán)為預(yù)防，作為公共衛(wèi)生學(xué)預(yù)防極其重要，但在急救領(lǐng)域雜志上的專業(yè)稿件很少。成人心搏呼吸驟停預(yù)防，在于早期識(shí)別傷病原因，防患于未然。對(duì)其觸發(fā)指標(biāo)，Prytherch等［15］在早期預(yù)警（early warning score，EWS）的基礎(chǔ)上又開發(fā)出vital PAC EWS （ViEWS），通過點(diǎn)數(shù)評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有用［16-17］。

2.1.2 識(shí)別心搏呼吸驟停和指導(dǎo)復(fù)蘇

早期識(shí)別和通報(bào)是Chain of Survival的第二環(huán)，關(guān)于早期識(shí)別尚無新的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，提高臨終前呼吸的認(rèn)知率，發(fā)揮通訊指令的作用以及省略“看、聽、感覺”的功過是非等，期待有更高的研究報(bào)告。指導(dǎo)目擊者對(duì)突然卒倒和呼吸停止的心搏驟?；颊哌M(jìn)行胸外按壓是否會(huì)引起嚴(yán)重的合并癥，White等［18］在31個(gè)月內(nèi)對(duì)1700例發(fā)生心搏呼吸驟?；颊叩哪繐粽哌M(jìn)行電話指導(dǎo)復(fù)蘇，其中非心搏呼吸驟停者762例（占45%），非心搏呼吸驟停而進(jìn)行了胸外按壓者313例（占18%），對(duì)其中247例進(jìn)行了追蹤調(diào)查觀察其有無合并癥，其中29例有不舒服癥狀，考慮因 CPR導(dǎo)致?lián)p傷者4名（鎖骨骨折、肋骨骨折、疑似肋骨骨折以及轉(zhuǎn)移患者時(shí)引起股骨頸骨骨折）， 可能與CPR有關(guān)損傷的2例（肋骨骨折、呼吸道出血），全部小于2%的結(jié)論，與對(duì)心搏驟停進(jìn)行CPR的醫(yī)務(wù)人員引起患者解剖損傷的25%～65%相比較相當(dāng)?shù)牡?，究其原因可能是?shí)際進(jìn)行胸外按壓平均時(shí)間較短（91 s），且未接受訓(xùn)練的目擊者胸外按壓相對(duì)較淺。因此，通過電話判斷心搏驟停是一個(gè)較難的問題，可能在一定程度上要容忍過度評(píng)估的事實(shí)。有趣的是本研究中近半數(shù)為非心搏驟停病例，其中腦血管病變占10%，胸外按壓是否對(duì)其有影響沒有描述是非常遺憾的事情。實(shí)則在院前用什么樣的簡單技術(shù)可以正確判斷心搏呼吸驟停，精準(zhǔn)判斷心搏呼吸驟停的標(biāo)準(zhǔn)是什么，判斷心搏呼吸驟停所需要的時(shí)間和臨床轉(zhuǎn)歸有無關(guān)聯(lián)等等課題需要更多的研究。

2.1.3 胸外按壓和通氣

在G2010中非常強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的胸外按壓，即快快壓、用力壓、不停壓。Chung等［19］的研究發(fā)現(xiàn)在人體模型上隨按壓頻率的增加帶來按壓幅度的相應(yīng)增加。Idris等［20］的研究發(fā)現(xiàn)在院前胸外按壓的頻率可增加自主循環(huán)恢復(fù)，但并不增加生存出院率。Monsieurs等［21］的研究結(jié)果卻表明在大約1/3的心搏驟停患者中，與按壓頻率120次/min時(shí)按壓幅度明顯變淺。預(yù)測模型結(jié)果顯示，在按壓頻率為86次/min時(shí)按壓幅度最深，而當(dāng)按壓頻率> 145次/min時(shí)按壓幅度

2.1.4 院前亞低溫療法應(yīng)用

目前在院前開展亞低溫療法的研究中尚有爭議，Garrett等［25］對(duì)2008至2009年的12個(gè)月542例院外心搏驟?；颊哌M(jìn)行調(diào)査，其中208例在現(xiàn)場使用骨髓穿刺針在4 h內(nèi)快速輸入冰鹽水最大量2000 ml進(jìn)行低體溫誘導(dǎo)，334例進(jìn)行正常復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)。平均使用548 ml的冰鹽水進(jìn)行輸液，在到達(dá)醫(yī)院前亞低溫組ROSC的患者增加1.83倍。另外Bernard等［26］對(duì) 234例心搏驟停后患者（現(xiàn)場心搏恢復(fù)）為對(duì)象，在現(xiàn)場輸入2 L的冰乳酸林格液誘導(dǎo)低體溫組與到醫(yī)院后誘導(dǎo)低體溫組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組神經(jīng)學(xué)功能預(yù)后兩組間（47.5%和52.6%）無差異，分析無差別的原因可能與轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間太短 （大約半數(shù)未輸完預(yù)定的液體）。目前院前開展超早期亞低溫療法尚需研究亞低溫療法在院前使用能否改善患者的復(fù)蘇率和生存率；亞低溫方法在院前最佳的方法是什么（體表冷卻還是血管內(nèi)冷卻）；院前亞低溫的最佳下降的溫度是多少；檢測的方法等。

2.2 院前急救中的外傷患者診治

2.2.1 外傷檢傷分類

對(duì)重癥外傷患者，尤其有嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致出血性休克患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到創(chuàng)傷中心已無異論，但在院前評(píng)估收縮壓>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的鈍性外傷患者中，常會(huì)因檢傷分類過低出現(xiàn)錯(cuò)誤轉(zhuǎn)運(yùn)，故確立客觀的評(píng)估指標(biāo)是一個(gè)重要課題。尤其決定重癥外傷患者是否啟用急救直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，該檢傷分類的指標(biāo)有重要意義［27-28］。我國對(duì)外傷患者的檢傷分類尚無標(biāo)準(zhǔn)，因此救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)采用就近就急就自愿的方案，送達(dá)患者后常常會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)院治療，因此如何分類轉(zhuǎn)送外傷患者是院前急救急需考慮的問題。

2.2.2 頭部外傷診療

頭部外傷占外傷死亡的第一位，存活后遺留的后遺癥也臨床面對(duì)的難題。 Dewall［29］強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥頭部外傷早期在院前急救的重要性，在美國每年大約有140萬人因頭部外傷就診，其中25萬人入院治療，約5萬人死亡。鈍傷患者約有1%死亡，如合并有頭部外傷則病死率升高到30%。頭部外傷患者死亡約50 %出現(xiàn)在受傷2 h以內(nèi)，為此，加強(qiáng)院前急救對(duì)頭部外傷的處理，不僅可降低病死率，對(duì)減輕繼發(fā)性的腦損傷也極為重要。尤其及早開放呼吸道，在Brain Trauma Foundation （BTF） Guideline中推薦end-tidal CO2 （ET-CO2）為30 ～ 35 mm Hg，在急救現(xiàn)場對(duì)重癥顱腦外傷患者行氣管插管有重要價(jià)值［29-30］。

2.2.3 胸部外傷診療

在院前對(duì)胸部外傷患者的早期評(píng)估、診斷以及緊急處置的論文逐漸增多，既往在外傷中使用超聲（US）進(jìn)行創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（focused assesment of sonography for trauma，F(xiàn)AST）不僅對(duì)心包積血、腹腔內(nèi)出血的診斷有用，對(duì)內(nèi)科疾病如心包填塞、腹水潴留等診斷也有用。近年來在既往FAST基礎(chǔ)上追加包括氣胸的探查EFAST （extended FAST），與胸部X線比較敏感度48.8%和20.9%，特異性99.6% 和 98.7%，極高的特異性在鑒別診斷上有效。Jrgensen等［31］在院前對(duì)胸部和腹部外傷患者利用超聲檢查 （EFAST），尋求可提高外傷患者生存率的證據(jù)，認(rèn)為院前急救可以使用US進(jìn)行檢查，瞬間可確定血性腹水和血性心包液潴留。與單純依靠臨床表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)診斷準(zhǔn)確度較低的方法相比，US值得信賴［32］。Cureton等［33］還報(bào)道了超聲在創(chuàng)傷性心搏驟停中的應(yīng)用價(jià)值，創(chuàng)傷后無脈性心搏驟停的存活率極低，但超聲檢查無心臟活動(dòng)的患者存活率更低。心臟超聲檢查預(yù)測患者存活至入院的陰性預(yù)測值為100%，對(duì)于院前心肺復(fù)蘇延長的患者，超聲評(píng)估有助于判斷停止復(fù)蘇。院前對(duì)胸部外傷患者的處理，尤其銳器導(dǎo)致的外傷行胸腔穿刺或閉式引流救命處置，Davies和Lockey［34］帶來13例珍貴的報(bào)告。使用超聲診斷在我國大中型城市的急診科已廣泛開展，但在院前的應(yīng)用尚屬空白區(qū)，對(duì)院前急救人員進(jìn)行超聲檢查的培訓(xùn)和應(yīng)用是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。此外，提高對(duì)外傷患者的救命治療（如環(huán)甲膜穿刺、胸腔穿刺等）也是當(dāng)務(wù)之急的任務(wù)，不能再局限于“院前外科四術(shù)”的表演。

2.2.4 多發(fā)傷

Ball等［35］2010年在Canadian Journal of Surgery上發(fā)表的外科學(xué)戲劇化進(jìn)展一文中提到近年來稱得上外科學(xué)革命的項(xiàng)目包括：損傷控制外科學(xué)（damage control surgery，DCS）、非手術(shù)治療（non-operative management，NOM）和損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）。尤其對(duì)損傷控制復(fù)蘇在院前的應(yīng)用，即對(duì)多發(fā)傷進(jìn)行輸液治療的議論頗多，遺憾的是有多篇發(fā)表的論文否定其有效。Haut等［36］在美國外傷學(xué)會(huì)利用數(shù)據(jù)庫對(duì)院前靜脈輸液患者的生存率是否提高進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)取得311 071例，對(duì)院前靜脈輸液與病死率的相關(guān)性進(jìn)行多變量分析，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸液群比非輸液（4.8% vs.4.5%， P

2.3 心肺疾病在院前急救中的診治

2.3.1 急性呼吸困難

院前對(duì)急性呼吸困難患者常需做出有效判斷，在臨床單純依靠癥狀和體征難以鑒別，尤其是否屬于呼吸系統(tǒng)的急危重癥或急性心力衰竭無法判斷。隨著床旁即時(shí)檢測（POCT）技術(shù)的發(fā)展，使得診斷這些標(biāo)志物的檢測具有簡單、方便、快速的特點(diǎn)，迅速達(dá)到指導(dǎo)臨床醫(yī)生決策的目的，有助于在院前對(duì)患者做出診斷、危險(xiǎn)分層和處置。關(guān)于在現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)急性呼吸困難患者（重癥支氣管喘息發(fā)作，心源性肺水腫、COPD急性惡化等）使用無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）的有效性越來越被證實(shí)。德國有數(shù)篇關(guān)于急救轉(zhuǎn)運(yùn)使用NIV的報(bào)告，多個(gè)結(jié)論認(rèn)為，院前轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)急性呼吸不全患者，NIV可作為一線的治療方法［37-38］。我國院前使用POCT進(jìn)行檢測和NIV轉(zhuǎn)運(yùn)急性呼吸不全患者，僅在極少數(shù)急救中心開展，但相對(duì)院內(nèi)來說可能因費(fèi)用過高、時(shí)間太短而應(yīng)用較少，制定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是擴(kuò)大該項(xiàng)目開展的重要途徑。

2.3.2 心臟疾患

提倡在院前要迅速妥當(dāng)?shù)脑\斷為基本條件，因此院前使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無線電話的視頻傳輸、心肌壞死標(biāo)記物的檢測（POCT）等研究成果陸續(xù)有報(bào)道［39-41］。對(duì)胸痛患者臨床評(píng)估、心電圖和可量化心肌壞死的心臟標(biāo)志物如心臟肌鈣蛋白（cTn）的測定構(gòu)成了急性心肌梗死（AMI）診斷的基石。Venturini等［42］對(duì)胸痛患者在救護(hù)車行駛途中和急診室利用POCT設(shè)備檢測TnI，研究證實(shí)兩者結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。院前使用肌鈣蛋白的高敏測定方法（hs-cTn）最近也已開展，與常規(guī)cTn的測定方法相比，hs-cTn似乎可更早檢測到AMI。此外Hajdinjak等［43］通過院前急救時(shí)測定NT-proBNP和TnT，發(fā)現(xiàn)二者的升高提示急性卒中患者短期預(yù)后不良。意大利、悉尼使用超聲波心輸出量監(jiān)測儀（USCOM）在院前測定每搏輸出量、全身血管阻力、心室血流等監(jiān)測評(píng)估心臟功能，臨床醫(yī)生認(rèn)為該設(shè)備在大多數(shù)患者是很容易使用的，在院前急救的應(yīng)用是可行的，具有廣闊的應(yīng)用前景［44］。Brun等［45］對(duì)院前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，行床旁超聲心動(dòng)檢查，認(rèn)為可以鑒別休克病因，制定合理治療方案。我國院前使用心電圖診斷心臟疾病已廣泛開展，但使用POCT和超聲檢查還未開展。

3 災(zāi)害醫(yī)療

3.1 災(zāi)害醫(yī)療的最新話題

來自2011年秋由American Journal of Clinical Medicine進(jìn)行災(zāi)害醫(yī)療的專欄組稿。其背景基于2001年美國多發(fā)恐怖襲擊、炭疽桿菌發(fā)作的10周年，且2011年各地災(zāi)害頻發(fā)。在此專欄中首先有4月份阿拉巴馬州發(fā)生龍卷風(fēng)導(dǎo)致43人死亡，超過1000人受傷的報(bào)道，指出地區(qū)核心醫(yī)院應(yīng)對(duì)災(zāi)害所起的作用，尤其事先的災(zāi)害計(jì)劃、完善的培訓(xùn)使得醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)多數(shù)傷病患者得心應(yīng)手。其次應(yīng)對(duì)災(zāi)害的專業(yè)人員，要有充分的災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援知識(shí)，在工作之外對(duì)于基本的災(zāi)害教育和訓(xùn)練的必要性進(jìn)行了敘述［46］。另外從2007年開始，美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Disaster Medicine，ABODM）極力主張所有全科醫(yī)生學(xué)習(xí)災(zāi)害醫(yī)療，包括目前在崗醫(yī)師培訓(xùn)災(zāi)害醫(yī)療也成為常規(guī)［47］。我國是災(zāi)害的高發(fā)國，包括醫(yī)學(xué)院校在內(nèi)還沒有專設(shè)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的課程，臨床醫(yī)生也沒有接受過專業(yè)訓(xùn)練，目前我國應(yīng)積極開展繼續(xù)教育提高災(zāi)害救援水平。

3.2 9·11恐怖襲擊事件的合并癥

2001年9·11恐怖襲擊造成美國約2800人死亡，數(shù)千人遭受繼發(fā)性健康損害，明確經(jīng)歷9·11事件和創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及呼吸系統(tǒng)疾病兩者之間的相關(guān)性，在現(xiàn)場活動(dòng)時(shí)間較長的人易患呼吸系統(tǒng)疾患，靠近現(xiàn)場的易患PTSD。Wisnivesky等［48］對(duì)當(dāng)時(shí)參與救援者目前已恢復(fù)原職業(yè)的27 449人進(jìn)行長達(dá)9年時(shí)間的健康損害觀察，結(jié)果顯示哮喘累積發(fā)病率為27.6%，副鼻竇炎42.3%，返流性食管炎39.3%，抑郁癥27.5%， PTSD 31.9%較高的數(shù)值，認(rèn)為有必要進(jìn)行持續(xù)的干預(yù)。

3.3 災(zāi)害與信息

社會(huì)媒體（social media，SM）是信息交流的一種，有代表性的SM包括My Space， Facebook， Twitter， Google+等。最近有代表意義的是突尼西亞共和國、埃及等非洲各國的民主化運(yùn)動(dòng)也開始使用SM，成為社會(huì)活動(dòng)引發(fā)災(zāi)害的一個(gè)方式。使用SM市民來積極參與應(yīng)對(duì)災(zāi)害，與既存的災(zāi)害信息管理進(jìn)行融合等將是今后研究的必要部分［49］。

4 院前急救醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)

4.1 信息技術(shù)在院前急救的進(jìn)展

救護(hù)車遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，在醫(yī)療質(zhì)控中起到重要作用。尤其開發(fā)出自動(dòng)傳送系統(tǒng)，通過通信衛(wèi)星可以將包括喉鏡所見、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、對(duì)光反射、超聲檢查、除顫、呼吸機(jī)應(yīng)用、生命體征等視頻信息瞬間進(jìn)行傳遞。今后，隨著手機(jī)或智能手機(jī)等通信器材的先進(jìn)化，Telemedicine將會(huì)有更大的發(fā)展［50］。

4.2 Telemedicine對(duì)院前急救的醫(yī)療支援

Charash等［51］對(duì)外傷專科醫(yī)生利用telemedicine對(duì)救護(hù)車進(jìn)行指導(dǎo)的研究，分成兩群telemedicine使用組和非使用組，對(duì)張力性氣胸、心包填塞、腦疝致死性的征候等進(jìn)行指導(dǎo)識(shí)別與恰當(dāng)應(yīng)對(duì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)telmedicine使用組對(duì)致死性的征候能夠及早發(fā)現(xiàn)，可以正確應(yīng)對(duì)。提示Telemedicine的應(yīng)用，對(duì)院前急救缺乏經(jīng)驗(yàn)的人員可恰當(dāng)處置，尤其對(duì)在偏僻地方，缺少重癥外傷患者的區(qū)域可以改善外傷患者的預(yù)后。

5 醫(yī)療教育

5.1 模擬教育的效果可維持多長時(shí)間

Boet等［52］對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急氣道管理方法的模擬教育后，觀察其知識(shí)技能維持的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)使用高功能模擬的通氣、不能插管 （CICV）狀況下行環(huán)甲膜切開進(jìn)行確保氣道方法教育，前后比較掌握的技能可維持12個(gè)月，提示復(fù)訓(xùn)的重要性。

5.2 團(tuán)隊(duì)醫(yī)療教育的推進(jìn)

近年來有許多關(guān)于涉及模擬教育對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療合作培養(yǎng)的研究。Capella等［53］對(duì)創(chuàng)傷中心的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行模擬培訓(xùn)前后對(duì)照，發(fā)現(xiàn)他們的處理能力、檢查患者的時(shí)間優(yōu)于個(gè)人，認(rèn)為效果有一定程度的改善。團(tuán)隊(duì)醫(yī)療推進(jìn)模擬教育的優(yōu)點(diǎn)在于可提高互相配合、相互交流以及相互監(jiān)督的能力。其次，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)也是一項(xiàng)重要內(nèi)容，Ten 等［54］以醫(yī)學(xué)學(xué)生為對(duì)象，在心搏呼吸停止病例的模擬教育中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以模擬教育效果為好，但是能否成為領(lǐng)導(dǎo)，不僅與每個(gè)人的知識(shí)和技能高低相關(guān)，與性別或性格也有較大關(guān)系，提示今后，可根據(jù)性別或性格上差異進(jìn)行不同的教授方法。

6 結(jié)語

縱觀近年來的院前急救醫(yī)學(xué)相關(guān)進(jìn)展，可以發(fā)現(xiàn)眾多的具有“里程碑式”的研究及觀念，尤其是引進(jìn)了一些院內(nèi)急診診治手段對(duì)院前急救進(jìn)行評(píng)估。筆者想透過這些“圍墻”認(rèn)識(shí)到我們與國外院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的差距，為更快地發(fā)展我國院前急救醫(yī)學(xué)提供更多值得借鑒的線索和題材。

參考文獻(xiàn)

［1］Fevang E， Lockey D， Thompson J，et al.The top five research priorities in physician-provided pre-hospital critical care： a consensus report from a European research collaboration［J］.Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2011，19：57.

［2］Heyworth J. Emergency medicine-quality indicators： the United Kingdom perspective ［J］. Acad Emerg Med，2011，18（12）：1239-1241.

［3］Kirby SE， Dennis SM， Jayasinghe UW，et al.Frequent emergency attenders： Is there a better way？ ［J］. Aust Health Rev，2011，35（4）：462-467.

［4］ Arendts G， Sim M， Johnston S，et al. ParaMED Home： a protocol for a randomised controlled trial of paramedic assessment and referral to access medical care at home. ［J］.BMC Emerg Med， 2011， 11 （8）：7.

［5］ Felton BM， Reisdorff EJ， Krone CN，et al. Emergency department overcrowding and inpatient boarding： a statewide glimpse in time ［J］.Acad Emerg Med，2011，18 （12）：1386-1391.

［6］Ovens H. ED overcrowding： the Ontario approach［J］.Acad Emerg Med，2011，18（12）：1242-1245.

［7］Lowthian JA， Cameron PA， Stoelwinder JU，et al. Increasing utilisation of emergency ambulances ［J］.Aust Health Rev，2011，35（1）：63-69.

［8］ Cone DC， Middleton PM， Marashi Pour S.Analysis and impact of delays in ambulance to emergency department handovers［J］.Emerg Med Australas，2012，24（5）：525-533.

［9］ Ueda K， Shimizu A， Nitta H，et al. Long-range transported Asian Dust and emergency ambulance dispatches ［J］.Inhal Toxicol，2012，24（12）：858-867.

［10］El-Masri S， Saddik B.An emergency system to improve ambulance dispatching， ambulance diversion and cinical handover communication-a proposed model ［J］.J Med Syst，2012， 36，（6）：3917-3923.

［11］Mommsen P， Bradt N， Zeckey C，et al. Comparison of helicopter and ground emergency medical service： a retrospective analysis of a German rescue helicopter base ［J］. Technol Health Care，2012，20（1）：49-56.

［12］ Ware S， Reid C， Burns BJ，et al. Helicopter emergency medical service registrars do not comprehensively document primary surveys ［J］.Eur J Emerg Med，2012 Jul 2. ［Epub ahead of print］

［13］ Martin-Gill C， Guyette FX， Rittenberger JC，et al. Effect of crew size on objective measures of resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest ［J］. Prehosp Emerg Care，2010，14 （2）： 229-234.

［14］Nishi T， Maeda T， Takase K，et al.Does the number of rescuers affect the survival rate from out-of-hospital cardiac arrests？ Two or more rescuers are not always better than one［J］. Resuscitation，2012，15（6）：4561-4566.

［15］Prytherch DR， Smith GB， Schmidt PE，et al. ViEWS——Towards a national early warning score for detectinginpatient deterioration［J］.Resuscitation，2010， 81（8）：932-937.

［16］Kellett J， Woodworth S， Wang F，et al. Changes and their prognostic implications in the abbreviated Vitalpac？ early warning score （ViEWS） after admission to hospital of 18，853 acutely ill medical patients［J］.Resuscitation，2012， 83 （3）：297-302.

［17］Hock Ong ME， Lee Ng CH， Goh K，et al. Prediction of cardiac arrest in critically ill patients presenting to the emergency department using a machine learning score incorporating heart rate variability compared with the modified early warning score［J］. Critical Care，2012， 16（3）：108-110.

［18］White L， Rogers J， Bloomingdale M，et al.Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation： risks for patients not in cardiac arrest［J］.Circulation，2010， 121（1）：91-97.

［19］Chung TN， Kim SW， You JS，et al.A higher chest compression rate may be necessary for metronome-guided cardiopulmonary resuscitation［J］. Am J Emerg Med，2012，30（1）：226-230.

［20］ Idris AH，Guffey D，Aufderheide TP，et al.Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest［J］.Circulation，2012， 125（24）：3004-3012.

［21］Monsieurs KG， De Regge M， Vansteelandt K，et al.Excessive chest compression rate is associated with insufficient compression depth in prehospital cardiac arrest［J］.Resuscitation，2012， 83（11）：1319-1323.

［22］McDonald CH， Heggie J， Jones CM，et al.Rescuer fatigue under the 2010 ERC guidelines， and its effect on cardiopulmonary resuscitation （CPR） performance［J］.Emerg Med J，2012， 22（7）：1136-1139

［23］ Kitamura T， Iwami T， Kawamura T，et al. Bystander-initiated rescue breathing for out-of-hospital cardiac arrests of noncardiac origin［J］.Circulation， 2010；122（3）：293-299.

［24］ Jiang Y， Bao FP， Liang Y， et al. Effectiveness of breathing through nasal and oral routes in unconscious apneichuman subjects： a prospective randomized crossover trial［J］. Anesthesiology，2011，115（1）：129-135.

［25］ Garrett JS， Studnek JR， Blackwell T，et al. The association between intra-arrest therapeutic hypothermia and return of spontaneous circulation among individuals experiencing out of hospital cardiac arrest［J］. Resuscitation，2011，82（1）：21-25.

［26］ Bernard SA， Smith K， Cameron P，et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest： a randomized controlled trial［J］. Circulation，2010，122（7）：737-742.

［27］ Giannakopoulos GF， Saltzherr TP， Lubbers WD，et al. Is a maximum revised trauma score a safe triage tool for helicopter emergency medical services cancellations？ ［J］. Eur J Emerg Med，2011，18（4）：197-201.

［28］ Cudnik MT， Werman HA， White LJ，et al. Prehospital factors associated with mortality in injured air medical patients［J］.Prehosp Emerg Care，2012， 16（1）：121-127.

［29］ Dewall J. The ABCs of TBI. Evidence-based guidelines fortraumatic brain injury care［J］.JEMS，2010，35（4）：54-61.

［30］ Bernard SA， Nguyen V， Cameron P，et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic brain injury： a randomized controlled trial［J］. Ann Surg， 2010，252（6）：959-965.

［31］ Jrgensen H， Jensen CH， Dirks J.Does prehospital ultrasound improve treatment of the trauma patient？A systematic review［J］. Eur J Emerg Med，2010，17（5）：249-253.

［32］ Hyacinthe AC， Broux C， Francony G，et al.Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma［J］.Chest，2012，141（5）：1177-1183.

［33］Cureton EL， Yeung LY， Kwan RO，et al. The heart of the matter： utility of ultrasound of cardiac activity during traumatic arrest［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012， 73（1）：102-110.

［34］ Davies GE， Lockey DJ. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma： a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results［J］. J Trauma，2011， 70（5）：75-78.

［35］ Ball CG， Sutherland F， Kirkpatrick AW，et al. Dramatic innovations in modern surgical subspecialties［J］. Can J Surg，2010，53（5）：335-341.

［36］Haut ER， Kalish BT， Cotton BA，et al.Prehospital intravenous fluid admini don is associated with higher mortali1 trauma patients： a National Trauma DZ Bank analysis.［J］. Ann Surg，2011，253 （2） ： 371- 377.

［37］Schmidbauer W，Ahlers O， Spies C，et al. Early prehospital use of non-invasive ventilation improves acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Emerg Med J，2011，28（7）： 626-627.

［38］Roessler MS， Schmid DS， Michels P，et al. Early out-of-hospital non-invasive ventilation is superior to standard medical treatment in patients with acute respiratory failure： a pilot study［J］. Emerg Med J，2012， 29（5）：409-414.

［39］Russi CS， Myers LA， Kolb LJ，et al.Prehospital diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction using an “all-posterior”12-lead electrocardiogram［J］.Prehosp Emerg Care，2011，15（3）：410-413.

［40］Gonzalez MA， Satler LF， Rodrigo ME， et al. Cellular video-phone assisted transmission and interpretation of prehospital 12-lead electrocardiogram in acute st-segment elevation myocardial infarction［J］. J Interv Cardiol，2011，24（2）：112-118.

［41］Srensen JT， Terkelsen CJ， Steengaard C，et al. Prehospital troponin T testing in the diagnosis and triage of patients with suspected acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2011，107（10）：1436-1440.

［42］Venturini JM， Stake CE， Cichon ME. Prehospital point-of-care testing for troponin： are the results reliable？［J］.Prehosp Emerg Care，2012，17（1）：88-91.

［43］Hajdinjak E， Klemen P， Grmec S.Prognostic value of a single prehospital measurement of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and troponin T after acute ischaemic stroke［J］.J Int Med Res， 2012，40（2）：768-776.

［44］ Duchateau FX， Gauss T， Burnod A，et al.Feasibility of cardiac output estimation by ultrasonic cardiac output monitoring in the prehospital setting［J］.Eur J Emerg Med， 2011， 18（6）：357-359.

［45］Brun PM， Chenaitia H， Gonzva J，et al.The value of prehospital echocardiography in shock management： a case report［J］.Am J Emerg Med，2012， 38（11）：687-689.

［46］ Avery D.Why train physicians in disaster medicine？ ［J］.Am J Clin Med，2011，8（3）：124-125.

［47］ Cordi H. Disaster medicine： every physician’s second specialty［J］.Am J Clin Med，2011，8（3）：141-143.

［48］ Wisnivesky JP， Teitelbaum SL， Todd AC，et al. Persistence of multiple illnesses in World Trade Center rescue and recovery workers： a cohort study［J］.Lancet，2011，378（9794）：888-897.

［49］ Merchant RM， Elmer S， Lurie N.Integrating social media into emergency preparedness efforts［J］. N Eng J Med，2011，365（4）：289-291.

［50］ Demaerschalk BM.Telemedicine or telephone consultation in patients with acute stroke［J］. Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11（1）：42-51.

［51］ Charash WE， Caputo MP， Clark H，et al. Telemedicine to a moving ambulance improves outcome after trauma in simulated patients.［J］.J Trauma，2011，71（1）：49-54.

［52］ Boet S， Borges BC， Naik VN，et al. Complex procedural skills are retained for a minimum of 1 yr after a single high-fidelity simulation training session［J］.Br J Anaesth，2011，7（4）：533-539.

［53］ Capella J， Smith S， Philp A，et al. Teamwork training improves the clinical care of trauma patients［J］.J Surg Educ，2010，67（6）：439-443.

［54］ Ten Eyck RP， Tews M， Ballester JM，et al. Improved fourth-year medical student clinical decision-making performance as a resuscitation team leader after a simulation-based curriculum［J］. Simul Healthc，2010，5（3）：139-145.

（收稿日期：2012-11-27）

DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.023

作者單位：048000 山西省晉城， 晉城市緊急醫(yī)療救援中心（張海濤）；海南省海南醫(yī)學(xué)院（呂傳柱）

第9篇：呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查范文

關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué);研究生教育;內(nèi)鏡培訓(xùn)

隨著國家“健康中國2030”規(guī)劃推進(jìn)與祖國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，早期肺癌篩查得到不斷推廣，越來越多的早期肺癌患者得到早診早治。早期肺癌多表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)。近年來，肺部小結(jié)節(jié)的診治在胸外科手術(shù)中的占比越來越高，掌握肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)在這類患者的診治過程中，具有實(shí)時(shí)無創(chuàng)、定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)與傳統(tǒng)CT定位穿刺方法相比較，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確率，避免醫(yī)患雙方的放射性暴露，是現(xiàn)代胸外科醫(yī)生必須具備的手術(shù)技能。然而，在目前胸外科專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)過程中，更多的是對(duì)胸腔整體解剖的熟悉和腔鏡技巧的培訓(xùn)，往往忽略了氣道內(nèi)鏡的培訓(xùn)，這樣會(huì)帶來內(nèi)鏡新技術(shù)適應(yīng)周期長，甚至?xí)蚩蒲泻团R床工作繁重而放棄掌握新技術(shù)的問題。隨著現(xiàn)代胸外科疾病譜的改變，提高了新時(shí)期胸外科專業(yè)學(xué)位研究生成長的要求，電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革刻不容緩。本中心胸心外科系有著優(yōu)質(zhì)的臨床教學(xué)成果，教學(xué)體系的改革與完善與時(shí)俱進(jìn)［1］。在電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，為電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)體系的改革帶來了機(jī)遇。我們結(jié)合現(xiàn)代胸外科發(fā)展的特點(diǎn)，對(duì)胸外科專業(yè)學(xué)位研究生內(nèi)鏡培訓(xùn)體系進(jìn)行了思考與探討。

1胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變、觀念的更新

長期以來，支氣管內(nèi)鏡技術(shù)通常被認(rèn)為是呼吸內(nèi)科醫(yī)師才需要掌握的技術(shù)，部分大型的醫(yī)療中心會(huì)有專門的呼吸內(nèi)鏡中心，對(duì)區(qū)域內(nèi)的病患提供支氣管內(nèi)鏡下的一系列診斷及治療。所以，電磁導(dǎo)航最早由呼吸內(nèi)科的醫(yī)師來開展。但是隨著肺部小結(jié)節(jié)的早診率不斷提高，術(shù)前定位已成為胸外科醫(yī)師面前的難題。一般來說，這類病患在術(shù)前需要到CT室進(jìn)行有創(chuàng)性的定位操作，在清醒的情況下忍受不適。這不僅缺少人文關(guān)懷，而且病患需要接受放射性暴露。目前國內(nèi)部分大型醫(yī)院能做到在手術(shù)室即完成定位而后直接手術(shù)的一體化手術(shù)能力，但是這對(duì)手術(shù)室條件及CT室條件的要求極高，不利于項(xiàng)目的常規(guī)開展。如果由胸外科醫(yī)師在病人麻醉后在普通的手術(shù)室，在手術(shù)過程中完成一體化的實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、精準(zhǔn)定位，對(duì)提高患者舒適度，加強(qiáng)人文關(guān)懷以及提高手術(shù)室接臺(tái)率等都有很大的幫助。需要指出的是，以往傳統(tǒng)的CT室穿刺定位曾有異物存留、急性血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生，需外科醫(yī)生緊急手術(shù)處理。肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位，理應(yīng)由胸外科醫(yī)師在手術(shù)室獨(dú)立完成。因此，這就帶來了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生角色的轉(zhuǎn)變以及觀念的更新，要認(rèn)同這項(xiàng)技術(shù)是胸外科專業(yè)學(xué)位研究生必須掌握的技能，同時(shí)加以訓(xùn)練提高，通過定位－手術(shù)、再定位－再手術(shù)這種不斷校正檢驗(yàn)的訓(xùn)練，掌握肺部小結(jié)節(jié)精準(zhǔn)診治的全過程。

2電磁導(dǎo)航路徑規(guī)劃系統(tǒng)的訓(xùn)練

傳統(tǒng)的肺部小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位，除了胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的內(nèi)鏡操作能力以外，很大程度上要依賴CT大型設(shè)備和專用的路徑規(guī)劃軟件［2］。而CT設(shè)備的操作需要影像科醫(yī)生的協(xié)助，也就是要同時(shí)占用第三方部門的人力資源。電磁導(dǎo)航定位的路徑規(guī)劃需要有專門的軟件。相對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師，“剖胸開心”熟悉肺部解剖的胸外科醫(yī)師使用軟件對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)能更有效地進(jìn)行路徑規(guī)劃及選定。但如何在路徑規(guī)劃的過程中有效地避開血管，減少定位并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);而對(duì)于那些沒有明顯支氣管走行的區(qū)域，如何考慮到定位點(diǎn)和磨玻璃結(jié)節(jié)的真實(shí)距離，按手術(shù)切除的易操作性進(jìn)行路徑設(shè)定，最終提高定位的精準(zhǔn)率，這些是以往沒有出現(xiàn)過的，都是需要加強(qiáng)培訓(xùn)的。電磁導(dǎo)航路徑的規(guī)劃就如手術(shù)的解剖示意圖，目的是使手術(shù)的完成更加流暢，是該技術(shù)的入門課程。

3肺部小結(jié)節(jié)裸眼

3D技術(shù)及電子教學(xué)資源庫的豐富及完善對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)來說，支氣管樹的解剖是學(xué)習(xí)曲線中的重要一環(huán)。由腔外(支氣管腔)至腔內(nèi)的解剖學(xué)轉(zhuǎn)變，需要胸外科專業(yè)學(xué)位研究生將腔內(nèi)和腔外的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行空間上的重組，更好地理解肺部小結(jié)節(jié)的三維立體定位，使手術(shù)的操作更加得心應(yīng)手。裸眼3D腔鏡系統(tǒng)的使用是在胸心外科學(xué)系結(jié)合大量臨床前期工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［3］。裸眼3D技術(shù)由于具有更好的縱深感及立體感，使器官及其周圍組織層次能更清晰地投放到視覺系統(tǒng)中，使肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)操作變得更簡單。對(duì)于初學(xué)者來說，學(xué)習(xí)曲線可以明顯縮短。而建立電子教學(xué)資源庫，運(yùn)用裸眼3D胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肺部小結(jié)節(jié)的定位教學(xué)，對(duì)于剛剛從抽象的書本知識(shí)向具體的臨床工作轉(zhuǎn)變的胸外科專業(yè)學(xué)位研究生來說，顯得更加具體、真實(shí)，使其能夠更深刻地感知胸廓中的立體解剖結(jié)構(gòu)變化，很好地解決了肺部小結(jié)節(jié)定位及手術(shù)的難題［4］。

4PBL教學(xué)

問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法即基于問題的教學(xué)方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一種以學(xué)生為主體、以專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的各種問題為學(xué)習(xí)起點(diǎn)，以問題為核心規(guī)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容，讓學(xué)生圍繞問題尋求解決方案的一種學(xué)習(xí)方法。教師在此過程中的角色是問題的提出者、課程的設(shè)計(jì)者以及結(jié)果的評(píng)估者［5，6］。該模式主要步驟為教師提出問題，學(xué)生分析問題并解決問題，最后小組、個(gè)人和教師進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。在討論過程中通過不同病例的相關(guān)問題進(jìn)行分析、討論，在嘗試解決問題過程中學(xué)習(xí)病例可能遇到的相關(guān)問題，達(dá)到舉一反三的效果［7］。PBL教學(xué)模式的好處在于:調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的主觀能動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性和積極性，注重培養(yǎng)學(xué)生以問題為導(dǎo)向、主動(dòng)尋找和創(chuàng)造知識(shí)的能力，這也能提高學(xué)生獨(dú)立思考問題、分析問題和解決問題的能力。在我中心，在內(nèi)鏡培訓(xùn)方面與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，PBL教學(xué)模式教學(xué)效果具有優(yōu)勢(shì)。近兩年已培訓(xùn)13名研究生。與2015級(jí)－2017級(jí)傳統(tǒng)教學(xué)模式下15名研究生在胸外科內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、文獻(xiàn)檢索能力、自學(xué)能力等(各25分，總分100分)方面進(jìn)行比較，PBL組高于傳統(tǒng)組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(表1)。

5電磁導(dǎo)航并發(fā)癥的處理

電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡培訓(xùn)的學(xué)習(xí)中，并發(fā)癥的處理需要上升到一個(gè)更高的水平。胸外科專業(yè)學(xué)位研究生的成長培訓(xùn)過程中，對(duì)于大出血的處理通常是擴(kuò)大切口，阻斷鉗阻斷后進(jìn)行出血點(diǎn)的縫合。但是，對(duì)于內(nèi)鏡下的并發(fā)癥處理需要轉(zhuǎn)變思維模式，更多的是由原來的外科處理手段轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)外結(jié)合的綜合處理手段。對(duì)于像肺小結(jié)節(jié)靠近管徑較粗的血管，定位過程中刺穿血管引起出血的情況，需要有緊急預(yù)案作為參考來快速控制出血，避免病情的進(jìn)一步發(fā)展。在有條件的醫(yī)療單位，緊急的中轉(zhuǎn)開胸手段是每一個(gè)胸外科專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)習(xí)電磁導(dǎo)航內(nèi)鏡過程中必須要掌握的技能。另外，氣胸、熒光劑過敏等并發(fā)癥問題，都需要在操作過程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。