慢性病管理原則精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理原則范文

【關鍵詞】運動；慢性病；健康管理

1　引言

慢性非傳染性疾病(NCD)是心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)、慢性牙病(齲齒、牙周病)、骨質疏松癥等疾病的總稱。慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。《中國慢性病報告》顯示近3億人超重和肥胖，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數750萬。美國從1972年以后的20年間，通過健康管理，生活方式疾病已大幅度下降，心血管病發生率下降了55％，腦卒中下降了75％。由此可見，使用科學的管理方法對慢性疾病進行健康管理、干預和指導人們的生活方式，可以使心腦血管等慢性疾病的發病率明顯下降。運動是心腦血管病等慢性病的重要影響因素，國外研究表明，人群中不同強度體力活動與心腦血管病的發生率及病死率有關，中等強度的體力活動最有益于健康，而靜坐生活方式則是心腦血管病等慢性病的重要危險因素。因此，運動在慢性病的健康管理中有重要作用。

2　慢性病健康管理的概念及流程

2.1慢性病健康管理的概念健康管理(health manage-ment)是對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估以及預測和預防的全過程。慢性病健康管理(health management for the chronic disease)是指組織慢性病專業醫生及護理人員，為慢性病病人提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式。

2.2慢性病健康管理的流程慢性病健康管理的流程如下。第一步：收集健康信息(發現健康危險因素)，患者體檢后填寫健康信息調查表。第二步：評估健康狀況(認識健康危險因素)，用評價系統分析患者存在的危險因素。第三步：改善健康狀況(通過行為干預解決健康問題)，根據評估結果，制定個性化的健康計劃，并督促實施，這是整個健康管理過程的核心。上述3個步驟周而復始，循環往復，每一個周期都有針對性地解決患者的某些生活方式問題，從而達到逐步改善患者健康狀況的目的。

2.3慢性病健康管理的方法措施主要分為四步：一是建立健康檔案，收集信息，早發現，早控制。二是改變慢性病患者已經存在的不良生活方式。目前主要采取以下措施控制病因：①加強環境保護。②加強健康教育。③控制高血壓。④降低吸煙率。⑤改變不良的飲食習慣。合理營養。⑥控制體重。⑦加強體育鍛煉。⑧加強監測。三是加強慢性病患者的自我管理。四是對慢性病患者進行健康教育。慢性病是終身疾病，治療需要持之以恒。對于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”外，還包含了對所患慢性病的解釋教育。

3　運動與慢性病

3.1運動與肥胖、能量平衡運動不足與過食，可引起超重或肥胖，肥胖與遺傳易感性或代謝效率變有關，很多慢性病均以腹部肥胖介導而發病。肥胖可引起血脂水平增高、糖耐量下降、對胰島素的反應能力降低從而產生胰島素抵抗，結果5種以代謝紊亂為特征的疾病(肥胖、冠心病、高血壓與高血脂、2型糖尿病、腦卒中等)接踵而來。成人體重超重者與體重正常者比較有較高的心血管病、2型糖尿病、高血壓、子宮內膜癌等的發病率。運動產生效益的關鍵在于維持合理體重和體脂的作用。研究提出運動與體重指數(BMI)存在負相關，采用穩定同位素研究證實：能量消耗與肥胖負相關。

3.2運動與心腦血管病缺乏運動是心血管疾病發生的重要危險因素。多數研究表明，中等強度的體力活動與冠心病呈負相關。目前公認運動可使對人體有利的各種功能(心肌功率、循環功能等)得到強化，增加有利物質的含量，減少不利于機體健康的多種因素。體力活動可減少發生冠心病(CHD)的危險。研究顯示，少量的每日中等強度的體力活動可減少處于HD高危險中的老年人CHD死亡率。對于CHD患者，適當的體力活動是重要的干預措施，因為它不僅能降低CHD的死亡率，而且能減少心肌梗死的發生。

3.3運動和2型糖尿病2型糖尿病的誘發因素是體力活動不足、能量攝入過多、肥胖或應激、自身免疫因素、胰島素抵抗等所致的高血糖、糖耐量受損和胰島素敏感度降低有關。運動對2型糖尿病有一定的治療作用，有規律的運動會對糖尿病人產生有益的代謝影響，總體包括：減輕胰島素抵抗，降低血糖減輕體重，增加肌肉組織對葡萄糖的吸收和利用，改善機體的脂代謝狀態，減少治療糖尿病的藥物用量，提高免疫力，改善心肺與神經內分泌功能，肥胖者體重降低(尤其是與飲食結合)、肝葡萄糖合成減少、血壓降低等。現代醫學更是將適當運動與飲食控制，藥物治療列為糖尿病防治的三大法寶。

3.4運動與骨質疏松缺少體力活動和鈣以及維生素D使骨質丟失。骨的破損率高于成骨率，會導致骨質疏松癥和骨折的發生。增加體力活動使骨形成增加，運動訓練有助于提高骨密度。運動員尤其是進行力量訓練者的骨密度比非訓練者高；肌肉力量、肌組織量和最大吸氧量與骨密度相關，力量和耐力運動訓練均可增加骨密度。缺少體力活動和鈣以及維生素D營養不良會使骨質丟失，如骨的吸收率大于成骨率，會導致骨質疏松癥和骨折的發生。

4　運動與慢性病的健康管理

研究已證明合理的運動可對多數慢性病有良好的影響。因此在慢性病的健康管理中，運動是極其重要的一環。缺乏運動是不良生活方式中影響最大的一部分，積極從事體育活動是人類健康的根本保障。運動不僅僅是從身體角度、機能角度促進健康，參加體育活動還可促進人與人之間互相交流、溝通，釋放心理壓力，調節心理情緒。

對于慢性病患者，開始一些較劇烈的運動前應有醫生指導，包括定期開發新的活動，樹立堅持一生運動的計劃。健身活動的主要原則是：有氧運動，包括大肌肉群、規則、重復的方式，3～5次／周，最好1次／d，持續30～60min／次，強度達到50％V02max左右(40％～85％VO2max)，根據年齡和身體情況安排，循序漸進，然后保持一定的活動量和強度。但在實際操作過程中要注意安全，考慮慢性病的適應證與禁忌證，避免適得其反。盡管運動防治慢性病的機制目前還不是十分清楚，但隨著科學的不斷發展和有關這方面研究的不斷深入，合理的運動將對促進人類的健康起著更重要的作用。

5　討論

第2篇：慢性病管理原則范文

[關鍵詞] 老年慢性病檔案，老年高血壓，收縮壓，舒張壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02

高血壓病是心腦血管的常見病和多發病之一，是腦血管病、心臟病及腎臟疾病發生的主要誘因。目前，我國高血壓患者已達一億多人，其中老年高血壓患病率達22.4%～71.0%，已成為影響老年人健康長壽和生活質量的主要疾病[1]。有研究資料指出治療高血壓的最有效措施是“以社區健康促進并以控制危險因素為基礎的綜合防治”[2]。由此可見，全科醫師在高血壓防治中占有很重要的地位，所以探討一種有效的模式來防治高血壓成為一個新的課題。為了調查老年個體化慢性病檔案的建立對老年高血壓患者的影響，筆者對本社區內100例老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

200例患者均為2011年2月～2012年2月本轄區內的老年高血壓患者，所有患者均符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組患者中，男74例，女26例；年齡57～72歲，平均（62.3±5.1）歲；平均病程（46.4±10.4）個月；其中，本科以上學歷8例，大專19例，中專及以下學歷73例。對照組患者中，男71例，女29例；年齡58～73歲，平均（63.1±5.4）歲；平均病程（48.1±11.2）個月；其中，本科以上學歷6例，大專14例，中專及以下學歷80例。兩組患者在男女比例、年齡、病程、文化程度方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

觀察組對高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行；對照組執行一般的社區干預，1年后比較兩組高血壓患者的療效。老年個體化慢性病檔案內容的具體內容如下。

1.2.1 患者的基本資料 包括姓名、性別、出生年月、年齡，聯系電話、老年情況、宗教情況、慢病情況、病程等。

1.2.2 血壓的監測 要求老年高血壓患者每天監測血壓1次，至少隔天1次，將血壓數值記錄進檔案，制成一個連續的動態圖。

1.2.3 隨訪記錄 每月隨訪1次，對老患者進行個體化指導，將隨訪的結果記錄進檔案。

1.2.4 體檢記錄 定期對患者進行全面體檢，將所有體檢結果記錄進檔案。

1.2.5 開展高血壓健康教育與干預工作 包括開展電化教育，高血壓健康知識講座，舉辦宣傳欄、高血壓宣傳主題健康教育活動等。

1.2.6 高血壓高危人群登記和管理 對于高血壓嚴重患者，或者有嚴重并發癥的患者進行高危人群登記，作為一個特別關注的檔案。

1.2.7 高血壓社區/醫院雙向轉診制度 對于高血壓患者必須建立雙向轉診制度，這對患者、社區和醫院均有利，嚴重時轉診至醫院，穩定時轉入社區，可以節省醫療資源及減輕患者的負擔。

1.2.8 逐步推行“高血壓自我管理小組”管理模式 這種模式是以患者自我管理為中心。制定“高血壓病自我管理手冊”讓患者進行自我學習，然后定期開展研討會，解答患者的疑問，教會患者怎么樣進行自我管理。

1.3 一般的社區干預內容

包括開展健康教育、飲食指導、心理疏導、科學生活方式指導、規范化用藥、實驗室指標全方位的監測。

1.4 療效評價

按衛生部制訂的“心血管系統藥物臨床研究指導原則”進行評定。顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范圍；有效：舒張壓下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范圍或收縮壓下降≥30 mm Hg；無效：未達到上述標準。總有效=顯效+有效。

1.5 統計學方法

應用SPSS 15.0軟件進行統計學處理，計量資料運用t檢驗，計數資料運用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血壓變化的比較

干預后，觀察組患者的收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異有統計學意義（P

2.2 兩組患者臨床療效的比較

干預后觀察組的總有效率為94%，對照組為82%，兩組間差異有統計學意義（P

3 討論

慢性病（高血壓、糖尿病等）是終身疾病，決定了社區慢性病管理是一項長期、系統性的工程[3]。健康檔案是一個連續、綜合、個體化健康信息記錄的資料庫。自設立健康檔案以來，社區干預的治療模式已經逐漸發生改變，由以往單一、被動變為綜合、主動性的社區干預[4]。目前我國老年人慢性病形勢嚴峻，通過對慢性病患者建立健康檔案，動態掌握不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息變化情況，并以此提供相應個體化的慢性病目標管理干預服務措施，從患者自身實際出發，對患者病情進行個體化監控。高血壓是一種需要終身管理，涉及生物、心理、社會多方面問題的慢性病，需要長期的醫患雙方的共同參與，共同合作，所以在建立健康檔案的同時，要實行個體化。從本研究的結果也可以看出，實行個體化老年慢性病檔案以后，老年高血壓患者的收縮壓、舒張壓比一般的社區干預效果更加明顯，有效率也明顯地增高。

社區慢性病管理通過一些途徑加以預防和控制，為慢性病的防治提供了可能性[5]。個體化老年慢性病檔案可有效控制慢性病的發生，減少慢性病所帶來的并發癥，促進生命質量的改善。可以說，個體化老年慢性病檔案是目前可被認同的預防和控制慢性病的手段之一。實施高血壓疾病細節管理是對現行社區慢性病管理模式的一種探索和補充[6]。個體化老年慢性病檔案與此相類似，它是綜合了目前的慢性病管理措施，在實行慢性病管理的同時加入個體化模式，使得患者可以從自身實際出發，對患者病情進行個體化監控，效果更明顯。從目前社區慢性病防治情況來看，上門訪視這種方法是行不通的[7]，所以“高血壓自我管理小組”[8]管理模式應該得到更大的重視，一旦成熟建立以后更能節省醫療資源，將醫療資源分配得更加合理。所以對社區老年高血壓患者建立老年個體化慢性病檔案，并給予執行，可以很好地控制老年高血壓患者的血壓穩定，值得推廣。

[參考文獻]

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第3篇：慢性病管理原則范文

關鍵詞 社區居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國家經濟的飛速發展，國家綜合實力的迅速提升，醫療衛生事業亦取得了長足發展，居民的疾病譜也發生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發病率開始攀升，已經成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現。據報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應以預防為主、以社區為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫改的重要時刻，社區醫療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當地居民的慢性病發病情況，以探討今后應采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對象為羅定市羅城社區35歲以上常住居民。

方法：根據羅城社區衛生服務中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據中國肥胖問題工作組的最新體質指數（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統計學處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統計學分析，患病率及百分構成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統計學意義。

結 果

基本情況：經統計，羅城社區衛生服務中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學以下929人（11.5%），小學2065人（25.6%），中學4251人（52.7%），大學及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統計數據來看，羅城社區35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現上升趨勢，差別有統計學意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統計結果顯示，羅城社區35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區研究報道的相當。本次研究還顯示本地區>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導致部分有癥狀老人積極參與有關。但高血壓已被醫學界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應加強對社區高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發現的患者進行社區跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應加強社區管理，社區衛生服務中心要認真履行職責，加強對社區患者的健康教育及指導，要用一些鮮活病例指導患者改變不良生活習慣。許多患者在早期往往不重視，導致了溫水煮青蛙效應，到嚴重時已經出現多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應充分掌握慢性病的發病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農合或城鎮居民醫療保險經費中拿出一部分資金來免費為地區群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數據可靠真實。②明確社區衛生服務中心的職責；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質量，是社區衛生服務中亟需解決的問題［6］。所以衛生管理部門應合理制定社區慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規范化、系統化、常態化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導。③加強社會健康知識教育；政府應從多層面積極推行相關疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網頁、短信、橫幅、標語，在社區建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導致意識不高。所以，慢性病的防治應以公共衛生觀念為主，貫徹落實預防為主的原則，全人群干預，高危人群重點干預，患者進行隨訪管理相結合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

參考文獻

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第4篇：慢性病管理原則范文

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.

第5篇：慢性病管理原則范文

第一條為了提高農民健康水平，促進農村經濟發展，維護社會穩定，幫助農民抵御疾病風險，結合我市實際，特制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療制度是在政府組織、引導和支持下，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其管理模式、籌資渠道、資金使用、合作與互助目標等都有別于傳統意義上的農村合作醫療。

第三條以大病統籌為主，兼顧小額醫療費補助相結合，全市實行統一籌資標準、統一報銷比例、統一保障政策。

第四條按照多方籌資、以收定支、收支平衡的原則，取消起付線，設置科學合理的封頂線、支付比例和最高支付限額。根據資金籌資情況和資金平衡情況，每年可調整一次支付比例。

第五條本辦法適用于居住在我市不符合參加城鎮職工基本醫療保險的農業人口和農轉非人員，外出一年以上的農村居民以及外地人口暫住本地一年以上的農民可自行決定是否參加新型農村合作醫療。

第二章部門職責

第六條由市政府牽頭，成立由衛生、財政、農業、民政、發改等部門和參加合作醫療的農民代表組成的新型農村合作醫療管理委員會，負責全市新型農村合作醫療的組織領導。各鎮政府、村民委員會成立相應組織機構，負責本行政區域內的新型農村合作醫療的組織領導工作。

第七條財政部門每年要把政府資助新型農村合作醫療的經費指標列入當年財政預算，保證政府資助資金落實到位。

第八條各鎮人民政府負責收繳本鎮參加新型農村合作醫療的農業人口的個人基金，并成立辦公室，負責鎮內的相關工作。

第九條發改、財政部門及各鎮政府要把建立和完善新型農村合作醫療制度列入市、鎮經濟社會發展規劃和年度工作目標。

第十條民政部門要會同衛生、農業部門做好農村特困戶的核定及農民醫療救助需求情況的調查工作。

第十一條市衛生局是新型農村合作醫療的經辦機構，下設專門管理辦公室，負責日常工作。

第三章基金收繳和管理

第十二條參加新型農村合作醫療的農村居民以戶為單位，2009年新型農村合作醫療籌資標準為每人每年100元。即國家財政每人每年補助40元，地方財政補助40元(省級財政補助26元、市級財政補助14元)，參合農民個人繳費每人每年20元。個人、社會團體等可自行組織對新型農村合作醫療給予資金支持。

2009年補償模式:

門診統籌+住院統籌+門診慢病統籌。

基金使用分配：

（一）門診統籌基金。按每人每年25元提取，主要用于參合農民門診醫藥費補助和門診慢性病補償。

（二）住院統籌基金。按每人每年75元提取，主要用于參合農民住院醫藥費用補助和大病二次補助。

（三）風險基金。提取不足本年度籌資總額10%的差額部分，上繳省新型農村合作醫療風險基金專戶。

第十三條民政、農業、衛生部門審核確定的農村特困戶（低保戶、五保戶、優撫對象），個人繳納合作醫療基金確有困難的，由各級民政部門或包扶的市直機關、事業單位給予解決。

第十四條新型農村合作醫療基金，實行市級統籌、屬地管理，專項基金統一劃撥到新型農村合作醫療專用帳戶，專款專用，不得擠占挪用。經辦機構的人員和工作經費列入市級財政預算，不得從合作醫療基金中提取。

第四章醫藥費補助

第十五條享受新型農村合作醫療的農民，持市衛生局統一印制、統一編號核發的《合作醫療證》，到定點醫療機構就醫，可享受合作醫療待遇。定點醫療機構由市衛生局確定。

第十六條確定市醫院、中醫院、婦幼保健所、結核病防治所、各鎮衛生院、吉林延邊林業集團*林業有限公司職工醫院、吉林延邊林業集團八家子林業有限公司醫院為合作醫療定點醫療機構。

第十七條參加新型農村合作醫療的農民，在定點醫療機構門診就醫時，按《*市新型農村合作醫療定點醫療機構門診減免目錄》給予減免。

第十八條門診統籌補償方案

門診醫療費補償原則上是以鎮衛生院為主，當鎮衛生院不能就診或沒有條件檢查治療等特殊原因，需要到上級醫院門診就醫或檢查時，由所在鎮衛生院開轉診單，在市級醫院發生的門診費用方可報銷。各鎮定點醫療機構單次門診醫療費用補償按照可報銷醫藥費20%的比例補償，市級定點醫療機構單次門診醫療費用補償按照可報銷醫藥費20%的比例補償。全年每人門診補償累計不超過60元。

第十九條住院統籌補償方案

（一）住院統籌方案

實行全省統一住院統籌補償方案。繼續采取分段、累加、按比例報銷，一律不設起付線。封頂線（包括住院、門診、門診慢性病、二次補助）為每人每年累計不超過30000元。

住院統籌報銷補償比例為：

（二）大病二次補助。大病二次補助為住院統籌的調節方案。二次補助的起付線、封頂線和補償比例，另訂。（年末待定）

第二十條門診慢病統籌補償方案

1、設立專門門診病志，當參合農民患下述指定慢性病種時，必須要有二級以上醫療機構主治醫生診斷及確診疾病相應的報告單，到市新型農村合作醫療管理辦公室辦理門診病志，并由首診醫生負責填寫門診病志上的自然情況。

2、專門門診病志要附有確診所需的各種報告單、處方及收據，該患者在今后每次就診時都必須攜帶該病志，且每次都要附有報告單、處方、收據等原始憑證，接診醫生必須在該病志上簡要注明治療方案或病程記錄并簽名。

3、每年11月10日至12月10日患者可憑門診慢性病病志（門診慢性病病志丟失，責任自負），到市新型農村合作醫療管理辦公室報銷。

一般慢性病報銷補償辦法

一般慢性病共二十二種：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發性)、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癲、甲亢性心臟病、糖尿病、類風濕性關節炎（嚴重）、腦血管病、精神分裂癥、慢性萎縮性胃炎、慢性支氣管炎。

2009年起一般慢性病報銷取消分段，一般慢性病報銷起付線為300元，封頂線為3000元，報銷比例為可報銷醫藥費的25%給予補償報銷。

特殊慢性病報銷補償辦法

特殊慢性病共三種：惡性腫瘤、尿毒癥、結核病。

特殊慢性病報銷起付線為300元，封頂線（包括住院、門診、門診慢性病、二次補助）為每人每年累計不超過30000元。

特殊慢性病報銷實行分段累加，報銷比例為可補償醫藥費。

第二十一條積極推行單病種限價管理，控制醫藥費增長。

市、鎮兩級定點醫療，實行單病種限價。病種共有五種：正常分娩、子宮肌瘤切除術、剖宮產術、單純性闌尾炎、腹股溝斜疝。每種病種限價費用如下：第二十二條參加新型農村合作醫療的農民享受新型農村合作醫療的報銷周期為一年，中途不得退出或轉讓。凡本辦法未涉及的內容，視基金情況“一事一議”，由市新型農村合作醫療管理委員會研究決定。

第五章基金結算

第二十三條參加新型農村合作醫療的農民到各級定點醫療機構就醫時，經過下列途徑給予報銷：

1、病人出院時，持《合作醫療證》、醫藥費合作醫療專用處方（結算聯）、出院診斷書及出院病歷摘要，到收治的定點醫療機構新型農村合作醫療經辦科室，按比例給予一次性報銷。

2、各定點醫療機構持病人的《合作醫療證》、醫藥費合作醫療專用處方（結算聯）、出院診斷書、出院病歷摘要、結算統計表到新型農村合作醫療管理辦公室，按結算辦法結算。對超出規定的醫藥費用，新型農村合作醫療管理辦公室有權不予支付。

3、定點醫療機構每月及時向新型農村合作醫療管理辦公室上報參加合作醫療的農民住院情況。

4、參加新型農村合作醫療的居民可自行選擇市內指定的醫療機構診治，需要到上級醫療機構診治的患者，需持醫療機構轉院診斷書，到市新型農村合作醫療管理辦公室審核辦理轉院手續后，方可到上級醫療機構診治。

5、因急診、急救在非定點醫療機構發生的醫療費用，需持轉院診斷書、復寫式處方、出院診斷書、醫藥費收據到新型農村合作醫療管理辦公室參照市級或市級以上醫療機構住院醫療費用報銷標準結算。

6、執行《吉林省新型農村合作醫療用藥目錄》。屬于新型農村合作醫療不予支付范圍的生活服務項目和服務設施費用，由本人自理。

第六章服務管理

第二十四條參加新型農村合作醫療人員必須保管好《合作醫療證》，不得轉借他人使用。凡是因證件保管不慎造成醫療費用流失的，其醫療費用由本人自行負責。

第二十五條完善服務措施方便參合農民就醫，尊重農民就醫的自主選擇權。參合農民在市區域內新型農村合作醫療定點醫療機構看病，要做到“合作醫療證在手，市內看病隨便走”。實行醫院墊付制度，做到“在哪看病，在哪報銷”。參合農民在鄰近其他縣（市）鄉定點醫療機構就診，按我市同級別的醫療機構待遇給予報銷，但必須2日內報合作醫療辦公室備案。參合農民需要轉診時需由市級定點醫院開合作醫療轉診審批單，經市新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱“合管辦”）審核同意后，方可轉院治療；未經批準自行轉往市級以上定點醫療機構就診的一律按可補醫藥費總額的20%予以報銷，并不再享受大病二次補助待遇，不在定點醫療機構就診的，一律不予報銷。長期外出（國內）務工、求學、居住人員發生疾病，在省內的必須到新農合定點醫療機構就診，如在省外則必須到當地非營利性醫療機構就診，并于出院一個月之內將相關材料遞交“合管辦”。特殊急救可以先轉診，之后在2日內報“合管辦”備案。

第二十六條定點醫療機構要建立和完善醫療服務各項管理制度，嚴格執行國家醫療收費標準。

第二十七條定點醫療機構要因病施治，合理檢查，合理用藥，講究療效，杜絕浪費，為參加新型合作醫療的農民提供方便、快捷、低廉的醫療服務。

第二十八條鎮衛生院和村衛生所建立參加新型農村合作醫療農民個人健康檔案。

第七章監督管理

第二十九條新型農村合作醫療基金的使用管理，堅持以收定支、收支平衡、結余留轉下年、專款專用的原則。

第三十條市“合管辦”每季度在各鎮張榜公布合作醫療基金的具體使用情況，實行收支帳目公開、醫藥費報銷公開、經辦程序公開的“三公開”制度。

第三十一條監察、財政、審計部門要定期監督審計新型農村合作醫療基金的使用情況，確保基金的專款專用，合理使用。

第6篇：慢性病管理原則范文

[關鍵詞] 全科醫生；社區衛生；慢病管理；高血壓

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）10（a）-0141-03

慢病管理作為國家基本公共衛生服務內容，在我國廣泛開展，對高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛生服務的關鍵環節[1]，為了提升慢病管理質量，強化慢病管理的科學性，探索慢病管理的內在規律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統為實施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對象，實施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評價。以期為今后在慢病管理過程中更好的發揮慢性病管理系統的支撐作用，提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發區城東和健康花城兩個社區中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對象。研究對象的納入標準為：①被正規醫療機構診斷為2型糖尿病或原發性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時參加復診并遵守膳食、運動處方；④病程≤10年。研究對象的剔除標準為：①嚴重糖尿病并發癥及并發臨床疾患，如急性嚴重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運動障礙，包括骨骼關節病變及肌肉病變引起的運動障礙。在兩個社區中選取符合納入標準的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時間為2011年1～7月。

1.2 干預方法

整個研究管理過程以實施健康教育與管理干預為主，包括4個階段：導入期、強化期、鞏固期、維持期。其中導入期為2周，主要是對患者進行健康教育和參加管理前的培訓；強化期為6周，是患者形成良好行為的關鍵時期；鞏固期為6周，對患者的行為方式進行鞏固；維持期為14周，在這個階段，社區醫生的監管頻率下降，主要是監督患者鞏固前一階段的成果。通過4個階段的管理，達到最終讓患者學會一整套自我管理方法之目標。對研究管理對象，在導入期進行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內容，管理內容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運動和健康與飲食。每次復診時采取一對一進行強化生活方式干預。根據管理對象飲食和運動實際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運動、用藥等方面進行個體化指導，幫助管理對象正確認識疾病，形成科學的健康理念，逐漸養成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運動 根據管理對象所患慢性病的嚴重程度，評估其參與管理前運動情況，并幫助管理對象選擇合適的身體活動形式、頻率和時間。通過配戴iMate人體運動能量消耗監測儀，監測每人每日的運動能量消耗，數據上傳至慢性病管理系統進行分析，制訂個性化的運動處方，處方內容包括：患者每日運動的方式、平均持續時間、運動強度等。同時通過佩戴iMate運動能量監測儀，增加運動的趣味性，使患者自覺根據運動處方調整運動強度，達到有效運動量，養成科學的運動習慣。

1.2.2 量化飲食 如實記錄管理對象復診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統對膳食情況進行分析，如三大營養素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據患者飲食習慣開出個性化的膳食處方和督導語，指導管理對象合理膳食，糾正其不合理的飲食習慣。根據膳食指南等原則，結合管理對象危險因素和疾病情況，提供膳食指導方案。管理對象按照每周總量控制的原則，自主調節食物攝入分配；通過食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對象能根據季節的變換和個人喜好自己調控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實處。低鹽、低油飲食：向管理對象發放控鹽勺、定量油壺，量化管理對象每日食鹽、食用油的攝取量。規定管理對象每日食鹽攝入量不超過6 g，食用油攝入量不超過25 g（約30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對入選的80例管理對象進行調查，了解其吸煙和飲酒情況。對吸煙者和飲酒過量者進行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統中對吸煙和飲酒過量的人群進行定向健康教育指導，介紹吸煙和飲酒的危害及對身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實施方法。每次復診時采取一對一的強化干預。

1.2.4 心理疏導 慢性患者容易出現主觀感覺異常，注意力轉向自身，心境不佳，情緒不穩，被動依賴，情感脆弱，多疑，神經過敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴大慢性病對于生理和生活的影響，產生恐慌的情緒。針對以上心理問題，對80例管理對象進行心理疏導。心理疏導分為兩種，一種為小組心理疏導，11人為一組，通過群體座談的方式進行，整體試驗期間每人參加一次小組心理疏導；另一種為一對一心理疏導，在每次復診時進行。

1.2.5 病情監測 對研究管理對象所患疾病，定期進行病情相關指標檢測。監測指標包括：體重、體重指數（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個月每周復診1次，以后每2周復診1次，限期6個月。6個月后根據其具體情況確定是否繼續參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達標標準

根據《中國2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標：毛細血管血糖空腹時在3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L為血糖控制達標。血壓達標的定義參考《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達標的定義：時點達標，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓< 140 mm Hg且舒張壓< 90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時達標[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各項生理指標管理前后對比

管理前和管理后管理對象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標比較，差異有統計學意義（P < 0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

2.2 慢性病患者管理前后達標率比較

本研究糖尿病患者在管理前達標率為42.5%，通過慢性病管理系統對其進行膳食和運動的合理指導后，達標率達到75.0%。見表2。

本研究高血壓患者的血壓達標率在管理前為55.0%，通過慢性病管理系統對其進行合理指導與干預后，達標率達到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對健康知識的掌握得到很大程度的提高，多數患者認識到生活方式與健康狀況密切相關，并有意識地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預的過程中發現，部分依從性較好、自律性較強的患者，在管理后期臨床醫生的指導下減少了用藥量，且血糖、血壓各項指標一直趨于平穩[7-8]。

本研究發現，膳食管理在慢病管理中起著至關重要的作用。膳食管理具有兩大特點：一是個性化十分突出的，每個人都有自己的飲食習慣。二是膳食管理的最終落腳點在于患者自己，自我完成，自我調整飲食。重點就是要把健康飲食要求與個人飲食習慣有機的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過管理養成了科學的飲食習慣，尤其是糖尿病患者，學會了自我調整膳食結構。本文采用地區分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國大陸的區域劃分，設計了11大類地區性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預策略主要是宣教、勸導，有時效果并不滿意，短時間停止吸煙比較容易，長時間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實踐中，還要探索更多的，行之有效的干預途徑，以利患者從主動接受建議，主動戒煙、限酒。本文結果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標，與管理前比較有顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）；血壓達標率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標，管理前達標率為42.5%，管理后達到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統在研究中發現的不足還需要進一步研究和改進。

[參考文獻]

[1] 黃正明.慢病的防控與合理救治[J].中國醫藥科學，2012，2（5）：9-10.

[2] 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南[J].中華高血壓雜志：2009年基層版，2010，18（1）：29-30.

[3] 金敬紅，呂探云，王君俏.血糖指數與血糖負荷在糖尿病飲食教育中的應用進展[J].上海護理，2008，8（3）：72-76.

[4] Patricia MH，Steven RH，Bryan WW. Fructose Prefeeding Reduces the Glycemic Response to a High-Glycemic Index，Starchy Food in Humans[J]. The Journal of Nutrition，2002， 132（9）：2601-2604.

[5] 藍玉娟.高血壓患者社區干預的效果評價[J].中國醫藥指南，2009，7（9）：247-248.

[6] 何長蓉.慢病管理模式對高血壓患者的影響[J].中國醫藥導報，2012，9（13）：177-178.

[7] 張云峰，徐連美.86例高血壓患者社區干預療效分析[J].中國現代醫學，2008，46（17）：1-59.

[8] 董杰.社區干預對高血壓患者的影響[J].中外醫療，2008，27（21）：159-160.

[9] 劉雪榮，于普林，葉文，等.河北省燕郊社區717名老年人慢性病現況調查[J].中華老年醫學雜志，2004，23（1）：44-47.

第7篇：慢性病管理原則范文

第一條為建立多層次社會醫療保障體系，保障居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔**7〕20號）和省人民政府《關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結合本市實際，制定本規定。

第二條本市市區未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、未成年人和其他非從業城鎮居民（以下簡稱“城鎮居民”），都可依據本規定參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條城鎮居民基本醫療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統籌原則；三是權利與義務相對應原則；四是個人繳費、政府補助相結合原則。

第四條市勞動保障部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，并負責組織實施。市醫療保險基金管理中心為城鎮居民基本醫療保險經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險日常工作。

各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險工作。區勞動保障部門負責指導居民委員會開展參保登記等工作。

市教育部門負責協助組織中小學校做好在校學生的參保工作。

市衛生部門應加強對醫療機構的監管，并配合做好定點醫療機構管理工作。

市財政部門應加強基本醫療保險基金的監督和管理，確保資金按時到位。

市地稅部門負責城鎮居民基本醫療保險費征繳工作。

第二章基金籌集及參保辦理

第五條城鎮居民基本醫療保險基金包括：

（一）參保居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助的資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集的資金。

第六條城鎮居民基本醫療保險費的籌集標準為：

（一）在校學生、未成年人：120元／人•年。

（二）其他非從業城鎮居民：270元／人•年。

第七條城鎮居民基本醫療保險費實行個人繳納和政府補助相結合的方式，根據對象的不同采取不同的標準，具體標準見《**市城鎮居民基本醫療保險費用個人繳納和政府補助一覽表》(附件1)。

第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負責認定；重殘人員由市殘疾人聯合會負責認定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標準由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負責認定。

其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統稱為“城市困難人員”。

第九條在校學生由所在學校組織辦理參保繳費等手續；未成年人、其他非從業城鎮居民到其居住地或戶口所在地的社區居民委員會辦理參保繳費等手續。

第十條城鎮居民辦理參保手續時應根據需要提供戶口簿、身份證、學生證、低保金領取證、殘疾人證等相關材料。

第十一條城鎮居民參保繳費受理截止日期為當年的9月10日。

第十二條政府補助資金由市財政部門負責在每年的12月31日以前劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

第三章醫療保險待遇

第十三條參保居民基本醫療保險不設立個人賬戶。城鎮居民按時足額繳納基本醫療保險費后，于當年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規定的醫療保險待遇。

第十四條基本醫療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮職工基本醫療保險規定相同。

第十五條基本醫療保險基金保險年度最高支付限額為：

（一）在校學生、未成年人：20萬元；

（二）城市困難人員：15萬元；

（三）其他城鎮居民：10萬元。

第十六條參保居民住院發生的、符合基本醫療保險基金支付規定的、起付標準以上的醫療費用，根據人員類別、就診醫療機構等級等因素，由基本醫療保險基金和個人按規定的比例分擔，具體見《**市城鎮居民基本醫療保險待遇一覽表》(附件2)。

基本醫療保險基金支付最低不少于參保居民住院發生所有費用的30％。

第十七條參保居民患有《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內發生的、符合規定的門診醫療費用，可以享受醫療保險基金門診補助待遇。患有上述慢性病的參保人員，在參保登記時可一并領取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經市醫療保險專家委員會確認后，由市醫療保險經辦機構發放《慢性病就診卡》。參保居民自領取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規定的門診補助待遇。

第十八條慢性病門診的年起付標準、門診補助的比例、年補助限額詳見《**市城鎮居民基本醫療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。

第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經批準的定點醫院或社區定點醫療機構為自己的慢性病定點診療機構，其在定點機構發生的符合規定的醫療費用，按規定進行門診補助。

第二十條慢性病門診補助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫療專家意見的基礎上另行制定并公布。

第二十一條參保的在校學生發生意外傷害，住院和門診醫療費用均納入醫療保險基金支付范圍。其中符合規定的門診醫療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發生的，基本醫療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發生的，基本醫療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內基金的最高支付限額為**0元。

未成年人、其他非從業參保居民非他人原因意外傷害發生的住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。

第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

參保居民未經批準（急診除外）在非定點醫療機構發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第二十三條保險年度內，在校學生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。

第二十四條城鎮居民連續參保滿3年的，基本醫療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。

**7年參保居民的**7年度參保年限連續計算。

第二十五條城鎮居民基本醫療保險基金當年如有節余，將視節余情況，對參保人員當年個人負擔醫療費用較重的，再給予一定補償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后向社會公布。



第四章醫療保險管理

第二十六條參保人員在本市定點醫療機構發生的醫療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫療機構直接按規定結算；基本醫療保險基金支付的部分，由定點醫療機構與市基本醫療保險經辦機構按月按規定結算。

第二十七條參保人員經批準在非定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人員憑有效發票、費用清單、出院小結、批準件等到市醫療保險經辦機構按規定進行結算。

第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮居民基本醫療保險。

經辦城鎮居民基本醫療保險所需各項經費不得從基金中提取，由市、區財政根據規定另行安排。

第二十九條城鎮居民基本醫療保險經辦機構應按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度、內部管理制度，加強基金的規范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監督檢查。

第五章法律責任

第三十條參保人員、定點醫療機構采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險基金的，除由醫療保險經辦機構追回所發生的相應費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮居民基本醫療保險待遇資格，發生的醫療費用由本人承擔；是定點醫療機構的，將視情節輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。

第三十一條城鎮居民基本醫療保險經辦機構工作人員，在工作中、、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫療保險基金損失的，由城鎮居民醫療保險經辦機構追回損失；市勞動保障部門對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六章附則

第三十二條**8年為我市城鎮居民參保繳費的“基準年度”。**8年以后新增的城鎮居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮居民的下一年度為其參保繳費的“基準年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準年度”。

超過“基準年度”參保的，必須從“基準年度”起補齊繳納醫療保險費的個人繳納部分，且補繳期間的醫療費完全自理。

第三十三條城鎮居民基本醫療保險個人繳費、政府補助標準以及基本醫療保險待遇，隨著社會經濟發展水平和居民醫療保險基金運行狀況，可做相應調整。調整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后實施。

第三十四條在確保參保者權益的基礎上，城鎮居民基本醫療保險經辦機構可以借助商業保險社會化管理平臺，根據有關規定，探索保險機構參與城鎮居民社會醫療保險管理，合理分散風險。

第8篇：慢性病管理原則范文

第一條根據《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案設計與指導意見》（衛農衛發[20*]253號）、《安徽省新型農村合作醫療補償方案設計與指導意見》（*農合組[20*]3號）和省衛生廳、財政廳《關于印發〈安徽省新型農村合作醫療門診統籌指導方案（試行）〉的通知》（*衛農[20*]18號）及《關于提高新型農村合作醫療補償待遇的通知》（*衛農[20*]19號）等文件精神，結合我縣兩年來新型農村合作醫療試點工作實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村居民醫療互助共濟制度。

第三條根據省新農合工作領導小組《關于轉發〈衛生部關于實行城鄉一體化醫療保障制度有關問題的批復〉的通知》（*農合組[20*]17號）文件精神，我縣合作醫療參加對象為：

（一）具有我縣戶口的農業人口；

（二）在我縣居住的務工農民、失地農民；

（三）雖為城鎮戶口但在城鎮無固定職業且長期居住在農村的我縣戶口居民，可以自愿參加我縣的新農合；

（四）農村戶口的中小學生，根據*農合組[20*]17號文件要求，執行“農民以家庭為單位全員參加新農合”的基本原則，必須跟隨家長一起參加新農合，不提倡再參加由政府舉辦的其他醫療保險，以免重復繳費，增加農民家庭負擔。

第四條新型農村合作醫療制度遵循下列原則：

（一）農民以家庭為單位全員自愿參加；

（二）以大病統籌為主、兼顧慢性病治療；

（三）以收定支、收支平衡、保障適度、可持續運行；

（四）農民代表參與管理和監督，實現公開、公平、公正；

（五）便民和高效；

（六）大病統籌與門診統籌相結合。

第五條參加合作醫療的人員（以下簡稱參合者）用藥范圍執行《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄（20*年版）》（以下簡稱《藥品目錄*版》）。

第二章組織機構及職責

第六條*縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱縣合管委）是全縣實施合作醫療制度的領導機構，吸收部分農民代表參加。其職責是：

（一）貫徹落實合作醫療的有關方針政策，制定和完善本縣合作醫療的有關規定和制度；

（二）指導、督促有關職能部門和各鄉鎮履行職責，保證合作醫療制度順利實施；

（三）定期向縣人大常委會、縣政府和上級主管部門報告合作醫療運行情況；

（四）負責合作醫療的有關政策、法規、規定和制度的宣傳工作。

第七條*縣新型農村合作醫療監督委員會（以下簡稱縣合監委）是全縣實施合作醫療制度的監督機構，吸收部分農民代表參加。職責是：

（一）監督全縣合作醫療領導組織及各級經辦機構履行職責情況；

（二）監督全縣合作醫療基金的收支使用情況；

（三）監督檢查衛生服務供方的服務質量和費用情況，以及監督參合者的就醫行為。

第八條*縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱縣合管中心）是全縣實施新型農村合作醫療制度常設經辦機構，隸屬縣衛生局領導。其職責是：

（一）負責全縣合作醫療的日常工作；

（二）負責管理與指導全縣基層合作醫療經辦機構的工作，每季度向縣合管委、合監委和上級主管部門報告合作醫療運行情況；

（三）審定定點醫療機構，與其簽訂合作醫療服務協議，并指導、督促其履行職責；

（四）辦理全縣醫藥費用報銷審批和結算手續，每半年向社會公布全縣合作醫療基金收支、使用等情況，接受社會監督；

（五）負責完成上級交辦的其他日常工作。

第九條鄉鎮（開發區）新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱合管辦），在鄉鎮財政所（開發區財政分局）掛牌設立，是鄉鎮（開發區）實施合作醫療制度的經辦機構，業務上接受縣合管中心的管理與指導。其職責是：

（一）在鄉鎮政府（開發區管委會）的領導下，負責農民自籌資金收取和上繳縣財政合作醫療基金專戶的具體工作；

（二）受縣合管中心委托，與參合農戶簽訂參加合作醫療協議，向參合農戶發放《新型農村合作醫療就診證》（以下簡稱《就診證》）和向慢性病患者發放《新型農村合作醫療慢性病就診證》（以下簡稱《慢性病就診證》），并將發放情況向社會公布，接受社會監督；

（三）受縣合管中心委托，安排與指導本鄉鎮（開發區）合管辦的結報員（駐當地定點醫療機構）承辦轄區內參合者醫藥費用的審核、報銷，并每季度向社會公布本地參合者醫藥費報銷等具體情況，接受社會監督；

（四）負責所在鄉鎮（開發區）合作醫療的宣傳、咨詢、服務，以及農戶的信息資料收集、檔案建立、統計臺帳、各種統計報表的管理、上報等工作；

（五）檢查、督促本鄉鎮（開發區）定點醫療機構執行合作醫療各項政策情況，及時處理和解決參合者在就醫過程中所發生的醫患糾紛和矛盾；

（六）收集與反饋農民對實施新型農村合作醫療制度的意見和建議。

第十條為了加強各鄉鎮（開發區）合作醫療工作的監督、管理和運行，各鄉鎮（開發區）應成立新型農村合作醫療監督委員會，鄉鎮人大主席（開發區工委書記）、分管領導任正、副主任，吸收各村書記、部分黨員代表、農民代表為成員，對轄區定點醫療機構進行每月一次的督查視察工作。鄉鎮（開發區）合管辦由鄉鎮（開發區）分管領導擔任主任，從非衛生系統人員中確定一名副主任，負責合管辦的日常工作和對定點醫療機構新農合工作的管理與監督。鄉鎮（開發區）合管辦副主任必須專職。對鄉鎮（開發區）合管辦的考核工作，由縣合管中心和鄉鎮政府（開發區管委會）共同進行，以鄉鎮（開發區）為主。

第三章參合者的權利和義務

第十一條參合者享有的權利：

（一）自愿參加合作醫療的權利；

（二）自愿選擇縣內外定點醫療機構就醫的權利；

（三）獲得醫藥費用報銷的權利；

（四）經合作醫療報銷后繼續享受政府對大病一次性救助的權利；

（五）健康咨詢、健康教育等衛生服務的權利；

（六）對實施合作醫療制度的建議和監督的權利。

第十二條參合者應當履行的義務：

（一）按時足額繳納參合資金；

（二）遵守合作醫療有關規章制度，服從合作醫療管理機構、經辦機構和定點醫療機構的管理；

（三）因病就診時，向定點醫療機構提交本人身份證和戶口簿及參加合作醫療的相關證件；

（四）妥善保管《就診證》、《慢性病就診證》等相關證件，不得轉借或涂改。遺失及時向鄉鎮（開發區）合作醫療管理辦公室申報補領。

第四章基金的籌集與管理

第十三條根據省衛生廳、財政廳《關于提高新型農村合作醫療補償待遇的通知》（*衛農[20*]19號）文件精神，20*年起中央財政補助標準由每人每年20元提高到40元，省級財政補助標準由每人每年15元提高到30元，縣級財政補助標準由每人每年5元提高到10元，農民個人繳費標準由每人每年10元增加到20元。據此，合作醫療基金由以下部分構成：

（一）中央財政每人每年補助40元；

（二）省、縣財政每人每年補助40元；

（三）全縣農業人口每人每年最少繳納20元。隨著經濟發展和農民收入的提高，今后可適當提高個人繳納的籌資標準；

（四）社會團體和個人對新型農村合作醫療的資助；

（五）合作醫療基金產生的利息。

第十四條設立統籌賬戶和門診統籌資金。

（一）中央、省、市、縣補助、集體扶持、社會捐助和農民每人每年交納的20元等資金全部納入統籌賬戶；

（二）合作醫療基金在提取風險金以后，暫按20%的比例切塊，用作門診統籌資金，由縣合管中心統一管理。

第十五條鄉鎮政府（開發區管委會）每年按縣合管委規定的時間集中收取農戶繳納的參合資金，規定時間以外不再收取參合資金。

農戶按時足額繳納參合資金后，由縣合管中心委托鄉鎮（開發區）合管辦與農戶簽訂參加合作醫療協議，出具由財政部門監制的*縣新型農村合作醫療參加人員繳費專用收據，發給《就診證》。

對慢性病患者，縣合作醫療專家委員會每年召開一次會議進行評審鑒定。患有本辦法中指定慢性病的參合者，由本人申請，憑縣以上醫療機構檢查、診斷證明材料，經縣合作醫療專家委員會鑒定，報縣合管中心審批后，縣合管中心委托鄉鎮（開發區）合管辦發給《慢性病就診證》。該證每年由縣合管中心審核一次。

第十六條全縣農村五保戶、優撫對象中的紅失人員、在鄉復員軍人、傷殘軍人由戶籍所在地鄉鎮人民政府（開發區管委會）提供花名冊和用款指標，經縣民政、財政部門審核后，從農村大病醫療救助經費中解決，直接劃撥到縣新型農村合作醫療財政專戶。因住院個人承擔費用過高，并影響其基本生活的由民政部門根據有關規定給予二次救助。

第十七條農戶繳納參合資金后，其住院和慢性病門診、普通門診醫藥費用報銷期限為一年，起止日期為每年的1月1日至12月31日。

第十八條縣合管中心在國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金財政專戶和合作醫療基金支出專戶，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用合作醫療基金，做到專款專用，自求平衡，封閉運行，將合作醫療基金收支和管理情況納入縣審計部門的年度審計計劃，定期審計并公布結果。

第五章統籌資金的報銷范圍與標準

第十九條參合者憑《就診證》和《慢性病就診證》到各級定點醫療機構就醫，按本辦法規定得到相應醫藥費用報銷。

第二十條合作醫療報銷范圍：

（一）參合農民發生下列情況醫藥費用予以報銷：

1、患者住院治療費用。主要包括：住院期間發生的藥品費、手術費、材料費、住院費、化驗費、檢查費等（不含陪護費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費及合作醫療診療項目范圍以外的醫藥費用）。

2、患者慢性病門診治療費用。慢性病主要指：（1）高血壓病II級及以上（并伴有心腦腎并發癥之一者）；（2）心臟病并發心功能不全II級及以上；（3）糖尿病（經飲食控制無效，或合并感染，或伴有并發癥者）；（4）各種慢性肝病伴肝硬化（失代償期）；（5）腦出血、腦梗塞恢復期；（6）慢性支氣管炎伴肺氣腫（肺功能失代償期）；（7）惡性腫瘤門診放化療；（8）慢性腎臟疾病伴腎功能不全（失代償期）；（9）艾滋病、結核病、職業病（除其他途徑報銷以外的個人承擔部分）；（10）類風濕性關節炎（嚴重影響生產、生活能力）；（11）精神分裂癥；（12）系統性紅斑狼瘡；（13）再生障礙性貧血；（14）計劃生育節育手術并發癥（須經縣級計生專家組鑒定認定）。計14類20多種。

3、患者普通門診醫藥費用。主要包括：（1）《藥品目錄*版》內的藥品費用；（2）注射費、清創縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規治療費用；（3）X線、心電圖、B超、化驗等常規檢查費用(僅限于鄉級醫療機構)。

4、育齡婦女定點分娩費用。

（二）參合者發生的下列情況醫藥費用不予報銷：

1、自購藥品、康復、保健性治療和縣內非定點醫療機構就醫所發生的醫藥費用以及《藥品目錄*版》以外的藥品費用；

2、對凡因下列情形之一，使參合者身亡、傷殘和治療所發生的費用：（1）有他方責任的或縣外發生的意外傷害；（2）參合者因違法犯罪或拒捕所致；（3）參合者因酗酒、斗毆、自殘或自殺等所致；（4）參合者因醫療糾紛（含醫療事故）所發生的醫藥費用；（5）參合者因酒后駕駛、無證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具等因素所致；（6）參合者因潛水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳傘、攀巖、探險、各種武術、特技、賽車、賽馬等高風險運動所致。

3、計劃生育上環、取環、人流、結扎四項手術費用；

4、非功能性的手術矯正、鑲牙、配鏡、假肢、美容以及包用或住超標準病房等費用；

5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所產生的醫療費用以及療養、滋補營養品等非治療性費用；

6、未辦理轉院、未有備案所發生的醫療費用（危重急診患者應在報銷前完善相關手續）；

7、在縣外營利性醫療機構所發生的醫療費用。

第二十一條參合患者按下列報銷標準享受合作醫療報銷，每人每年各類報銷最高為50000元。

（一）住院醫藥費用報銷起付線鄉鎮級醫療機構為100元，縣級醫療機構為300元，縣外及縣以上醫療機構為500元。同一參合患者一年內在縣級及以上醫療機構多次住院的，只計算一次最高起付線；在鄉鎮級定點醫療機構多次住院的，則分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。

鄉鎮級定點醫療機構報銷比例為75%；縣級定點醫療機構報銷比例為65%；縣外協議醫療機構可報銷住院醫藥費用10000元以下報銷比例為60%，10000元以上部分報銷比例為70%；縣外非協議醫療機構報銷比例為55%（如下表）。

為了鼓勵開展中醫中藥治療，在中醫定點醫療機構使用中藥（包括有批準文號的中藥制劑）和中醫診療項目，中醫藥治療費用在同級醫療機構的報銷比例比西醫治療費用的報銷比例提高10個百分點。

參合農民在縣內外醫療機構住院治療的，設定30%的保底補償比（指實際補償比），即在按照上述報銷方案測算后，農民實際報銷所得金額與醫藥總費用之比高于保底補償比的，按照實際情況給予報銷；若低于保底補償比的，則按照保底補償比給予報銷。

（二）慢性病門診醫藥費用不設起付線，對參合年度內發生的慢性病門診費在500元（包括500元）以下的，一律定額補助150元；超過500元的部分，按照40%報銷比例計算，全年最高不超過2000元的報銷補助。慢性病患者住院醫藥費用和門診醫藥費用分別計算。原則上慢性病患者在縣內一家定點醫療機構就診。

（三）育齡婦女到定點醫療機構（或定點分娩點）分娩，憑生育證、出生證按平產定補400元、剖宮產定補600元，其他條件由縣合管中心與縣計生委共同核定。

（四）門診統籌不設起付線，鄉鎮（中心）衛生院（所）

單次門診費用補償比例為20%，單次門診補償封頂10元；村衛生室單次門診費用補償比例為25%，單次門診補償封頂8元。純中藥門診處方的單次門診補償封頂額提高1元。每戶每年門診補償次數暫定為：每戶4人（含4人）以下的為6次，4人以上的為8次。

（五）鑒于我縣為山區縣，參合農民生產生活條件相對比較惡劣，意外傷害發生率較高，我縣意外傷害報銷補償方案仍按《關于調整*縣新型農村合作醫療實施辦法的通知》（霍政辦[20*]117號）文件規定執行。

第六章參合者就醫和醫藥費用報銷程序

第二十二條參合者就醫程序：

（一）參合者可自主選擇任何一家縣內定點醫療機構就診，對在縣外醫療機構就診的，必須辦理轉院和備案手續。

（二）參合患者就醫時，應出示《就診證》或《慢性病就診證》、參合繳費收據、《身份證》和《戶口簿》。

第二十三條醫藥費用報銷程序：

（一）參合患者在縣內定點醫療機構住院先由個人支付全部費用，治愈出院時，由定點醫療機構結報員負責辦理報銷結算。定點醫療機構與縣合管中心實行一月一結算制度，結算時需報送病人住院費用核算單、醫藥費用結算表、住院醫藥費用發票、醫藥費用清單和處方復寫件、出院記錄或小結、醫囑單復印件、意外傷害核查表等。醫藥費用清單須經患者或委托人簽名確認。

（二）在縣外醫療機構就診的，出院時由患者自行向醫療機構索取住院醫藥費用發票、醫藥費用清單以及出院小結或出院記錄，其報銷由患者本人或委托人到縣合管中心直接辦理。辦理結算報銷時應提供上述材料以及《就診證》、參合繳費收據、《身份證》和《戶口簿》、轉診轉院證明、意外傷害核查表等。

（三）因事外出和在外務工人員的參合者，原則上回縣內定點醫療機構治療，如確需在外地住院治療的，在住院后3日內應由本人或委托人向縣合管中心進行電話備案，報銷辦理程序及要求按照上述同等程序和要求辦理。

（四）對既參加合作醫療又參加社會商業性保險的參合患者，在辦理報銷時，應先行辦理商業性保險的理賠，同時將住院醫藥費用發票、出院小結或出院記錄、住院醫藥費用清單或藥品處方復寫件等予以復印，加蓋保險公司公章，隨同保險理賠單原件以及相關身份證明辦理報銷。報銷結算仍按照在縣內定點醫療機構治療的由定點醫療機構結報員辦理，在縣外住院治療的到縣合管中心直接辦理。各社會商業性保險公司不得因患者參加了合作醫療，而降低其賠付比例、減少賠付金額，從而損害參合者的利益。

（五）對既參加合作醫療又參加城鎮居民醫療保險的參合患者，在住院治療后，自愿選擇在合作醫療或城鎮居民醫療保險其中之一辦理報銷，不得兩者同時報銷。

第七章定點醫療機構管理

第二十四條縣合管委下設定點醫療機構評審委員會，負責定點醫療機構的資格審查工作，實行動態管理。縣合管中心于每年年初公布定點醫療機構名單，并制定定點醫療機構標牌，各定點醫療機構要將標牌懸掛于醒目處，以方便參合農民就醫。對具備定點資格的醫療機構由縣合管中心與其簽定定點醫療機構協議書，明確各自責任、權利和義務。

第二十五條門診統籌定點醫療機構為鄉鎮（中心）衛生院（所）及鄉村衛生一體化建設后達到《醫療機構管理條例》規定的基本標準、醫務人員具有相應執業資格的村衛生室（或社區衛生服務站）。村衛生室（或社區衛生服務站）須經縣衛生行政主管部門審批，方可確定其門診統籌定點資格。

第二十六條定點醫療機構要加強醫務人員對新型農村合作醫療有關政策和規定的宣傳，嚴格執行合作醫療制度的各項規定，轉變醫療服務觀念，增強費用控制意識。要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，規范收費，切實為參合農民提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。主動自覺地接受縣合管中心的業務管理和指導。

定點醫療機構有對參合患者進行身份確認、資料歸集、表證填制、報銷墊付的責任和義務。對參合人員住院處方醫藥費用自費部分實行告知制，并由患者或親屬或委托人簽名，否則，患者有權拒絕支付醫療費用，新型農村合作醫療基金不予補償。

第八章信息管理與評價

第二十七條縣合管中心和鄉鎮（開發區）合管辦及各定點醫療機構建立信息管理系統，逐步實現信息管理網絡化，提高運行效率和管理質量。

第二十八條縣合管委每年組織有關部門和專家對全縣合作醫療運行情況進行檢查和評估，重點檢查合作醫療的制度運行、政策執行、基金使用、群眾受益等情況，并采取多種形式，征求各方意見，修改實施辦法，確保合作醫療制度不斷完善和健康發展。

第二十九條縣合管中心每季度將各鄉鎮（開發區）參合農民醫藥費用報銷情況印發給各鄉鎮（開發區）合管辦，以公開欄形式張貼，接受社會監督。

第九章責任追究

第三十條各級合作醫療管理組織及經辦機構工作人員有下列行為之一的，給予通報批評直至政紀處分，構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

（一），損公肥私，工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的；

（二）利用職權和工作之便受賄索賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫療基金的；

（四）對合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，發生違法違規行為，影響合作醫療工作正常運行的；

（五）不執行物價部門規定的收費標準，分解收費、亂收費的；

（六）不執行合作醫療規定的基本用藥目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和資金流失的；

（七）醫患雙方采取提供虛假醫藥費用收據、醫療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫療基金的；

（八）其他違反合作醫療管理規定的。

第三十一條參合者有下列行為之一的，除追回報銷的醫藥費用或責成其挽回不良影響外，并視情節輕重，暫停享受合作醫療報銷待遇。構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

（一）將《就診證》、《慢性病就診證》轉借他人使用的；

（二）使用假收據、證明、醫療文書，套取報銷資金的；

（三）私自涂改《就診證》姓名、年齡、性別以及醫藥費用收據、病歷、處方的；

第9篇：慢性病管理原則范文

關鍵詞：慢性病；現狀；原因；危害；建議

慢性病不是特指某種疾病，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，往往需要長期治療、護理及特殊康復訓練。

我所現健在老干部59名，年齡為82～94歲，平均年齡86.9歲，依照年代年齡劃分，他們都屬于老年人；生理機能減退及心理因素的長期積累最終形成疾病形態的損害，他們成了慢性病的高發人群。

1 現狀

聯合用藥在某些疾病是可取的甚至是必須的，《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）就強調[2]老年人降壓治療應為多種藥物聯合、逐步使血壓達標；但對于冠心病、腦梗塞后遺癥等慢性病，輔的活血類用重復用藥現象嚴重。

我所現有遺孀81戶，合計共138戶（其中有2戶為雙軍人），其中購買并且正在使用無藥準字標志的保健品的有98戶，比例達到71.01%；每次購買金額最多達到2萬元。大多數商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾發生過1例老干部因自行服用該類商品后，出現意識喪失的嚴重低血糖反應。保健品逐漸占據了治療的主導地位，與正規治療的必須藥物主次不分。

1.3依從性差：用藥依從性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵從醫囑或治療建議的程度"。老干部的疾病復雜、合并癥多，聯合用藥普遍，且他們的認知、辨別、記憶能力均有所下降，治療方案的復雜是影響依從性的主要因素。

我所實行的是每月送藥上門服務，除了住院之外的口服藥物過程都是在家中完成的，大多數老人是獨居，子女疏于照顧，不能很好的輔助老人完成服藥，這就極易發生用藥不當問題，容易造成悲觀、消極情緒，不利于他們堅定治療信心。

2原因

2.1心理期望值高：離休干部屬于老年人群中的特殊群體，上級對"兩高期"老干部保健要求的不斷提高，軍地可利用的優越的醫療資源不斷豐富，這就增強了老干部醫療優越感、治愈疾病的信心，對延長壽命的心理期待也隨之增強。

2.2追求新、貴藥：新藥的推出代表了醫學的發展進步，但對個體疾病而言沒有必然的聯系，許多價廉的經典藥物是經受了臨床檢驗并被證明行之有效的。藥品作為一種特殊的商品，其價格是由多方面因素決定的，與藥效并不成正比關系。

2.3藥物調整不規范：市場上同類型的藥物選擇面很廣，同一種藥物，廠家、商品名、劑量、劑型、包裝、是否進口都可能有差異。同樣是高血壓藥，對每個人的敏感程度有差異，服藥后短期內不見效或未達到心理標準，就急于換藥，完全違背用藥調整原則。根據藥效動力學，藥量的增加達到最大效能后，再增加劑量，藥物效應也不會增加，增加的只是副作用。

2.4監管不到位：現在醫院對于疾病的診療十分注重專科專病，由于病情需要，老干部常需多方會診，醫療的連續性得不到保障，診療意見不完全統一。我們如果不能及時發現一些不合理的用藥，不能恰當的取舍并及時調整，就必然導致用藥情況人為的復雜化。

3危害

3.1導致醫療副作用 年齡的增長導致生理條件發生變化，這會改變藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄。多重用藥加重肝臟負擔，腎功能不全導致藥物及其代謝物清除率下降。據報道約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發生藥物間不良反應。

3.2浪費了醫療資源，增加了醫療費用根據我所2011～2013年逐日藥品消耗統計，有1種慢性疾病的老干部藥費支出為4156.8元/年，患2種的為5724.90元/年，而≥3種的達17962.55元/年。單純根據患病的數量合計計算，患有≥3種慢性病的老干部花掉了整個藥費開支用的91.37%。

4建議

4.1加強用藥知識宣傳 用藥的亂象很多來源于對用藥的安全性認識不夠。通過教育提高老干部的認知水平，調整用藥心態，指導他們正確區分保健品、藥品，明確主次關系，不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，合理使用保健滋補品。用藥知識的宣傳要以簡單通俗易懂的語言表達，力求能讓各年齡段的老年患者理解，并要建立定期隨訪制度。

醫生可以參照《老年人潛在不適當用藥Beers標準》，重點對一些藥物的禁忌癥、藥物搭配等方面講透；及時糾正服藥方式、時間上的錯誤：如阿卡波糖在吃第一口飯時嚼服，這樣才能最好抑制糖苷酶，延緩碳水化合物的分解；很多人迷信中藥、中成藥沒有副作用，文獻中也有大劑量吃中藥后出現高鉀血癥，引起嚴重心臟不良反應。

4.2提高用藥依從性 研究表明良好的用藥依從性是提高老年慢性患者治療率并在此基礎上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用藥依從性，可以最大程度地發揮藥物的治療作用，減少并發癥，從而合理有效地使用有限的醫藥資源，減少藥物浪費。提高依從性是除了傳統的醫療保健服務和隨訪干預措施以外探討完善以健康促進為主要手段的多方面、多層次的慢性病干預體系的新要求。比如可以用排藥法幫助服藥[3]：這主要是針病情穩定，我們為老干部發放了專用的排藥盒，標記清楚服用時間早、中、晚，將需要服用的藥物擺放在站立的小格中，服用完畢后，將小藥格推到，表示已經服用了。

4.3豐富保健內容 根據澳大利亞藥學會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[4]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質量，減少不良反應風險。在使用一種新的藥物前，健康護理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現或某藥的不良反應？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風險？

4.3.1建議建立慢性病人藥歷[5]藥歷類似病歷，是專門用來客觀記錄患者用藥史的，這就為個體化藥物治療提供重要依據。慢性病治療過程中可根據病情轉歸及時調整，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監測藥物的不良反應，對藥物安全性、合理性進行綜合評價。

4.3.2建議建立個人家庭服藥卡式樣

建立個人服藥卡用并教會老干部正確填寫、使用。將他們所服的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指導每次服用后在卡片上填寫上服藥時間。

4.3.3建議使用ADE（藥物不良事件）記分卡提高用藥安全性2013年9月，在線發表在《Br J Clin Pharmacol》的一項研究表明，應用ADE記分卡可以有效提高用藥的安全性。雖然該評估表未明其未顯著減少ADE發生率，但ADE記分卡可以改善專業人員對ADE相關問題的認知，參與的醫生、護士和藥師均認為它有助于改善患者安全并減少ADE發生率。

4.4加強醫務人員管理 基層干休所大多缺少專業藥師，臨床醫生應該充分認識到合理減少用藥的重要性和必要性，除急癥或器質性病變之外一般都應盡量少用藥物，一般合用藥物應控制在3～4種；非藥物治療，可減少混合用藥的機會：如物理療法或身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；放松療法和認知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥[6]。

多數老年慢性病人都聯合用藥治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機制復雜、各不相同。應用時要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應，提高用藥效果。

總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，特別是一些治療窗較窄的藥物尤其需要重視，生理的多樣性要求按個體反應調整給藥方案，并及時重新評估。

5結論

干休所離休老干部是全社會的寶貴財富，如何讓他們安度晚年，身心健康最重要。隨著全社會老齡化社會的到來，針對慢性病的發生規律，衛生部等部門已經著手"上海長風研究"等較大規模的慢性病規律的跟蹤調查。作為干休所的保健醫生，我們任重道遠，一方面立足自我，通過完善豐富自身的保健內容，使老干部從中受益；另一方面，要與時俱進，關注前沿性的研究成果，借鑒可靠的循證醫學證據和政府決策依據，為老干部提供更加充實的服務。

參考文獻：

[1]李小鷹主編.老年醫學進展2013[M].北京：人民衛生出版，2013，23-27.

[2]李小鷹主編.老年醫學進展2013[M].北京：人民衛生出版，2013，384.

[3]劉玉芬.社區老年慢性病服藥的護理.中國社區意識?醫學專業半月刊，2010，12（13）：201.

[4]彭曉曄.社區老年慢性病人用藥特點與對策[J].中國執業藥師，2010，10：13-16.