慢性病一體化管理精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的慢性病一體化管理主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：慢性病一體化管理范文

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；慢性病病人；服務(wù)

2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進行了規(guī)范。黑龍江省對社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。

1 方法

1.1 病人信息采集

1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。

1.1.2 在社區(qū)門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等

1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機構(gòu)要對每月就診的慢病患者進行統(tǒng)計報告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。

1.2 慢性病病人服務(wù)

1.2.1 門診服務(wù)

對社區(qū)門診就醫(yī)患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。

1.2.2 隨訪服務(wù)

對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進行四次隨訪服務(wù)。可以采用電話、入戶、預(yù)約到社區(qū)門診訪談等方式。隨訪內(nèi)容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率。患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢

對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。

1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診

對癥狀較輕的患者，在社區(qū)接受治療，并追蹤病情變化。如病人癥狀加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生診查后，及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，使其得到及時有效的治療。病人在上級醫(yī)院治療后，待病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生中心，由社區(qū)中心治療及追蹤隨訪，

第2篇：慢性病一體化管理范文

1慢性病的系統(tǒng)管理

1.1慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質(zhì)量下降，社會經(jīng)濟負擔(dān)加重，成為經(jīng)濟社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告估計，2005年～2015年的10年間，各種慢性病將會給中國造成巨大超過3萬億元以上的經(jīng)濟損失。并且， 21世紀(jì)以來，我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占全部發(fā)患者口的1/5左右。在心血管患病年齡構(gòu)成中，50%以上的發(fā)患者口年齡在45～64歲。40～59歲年齡組的糖尿病患病率為11.5%，糖尿病前期患病率達到18.1%[3]。45～64歲正是我國年富力強的年齡段，因這段年齡人口慢性病的集中爆發(fā)，會嚴(yán)重減少我國在經(jīng)濟活躍的勞動力人口，進一步加劇老齡化帶來的勞動力短缺，降低人力資本的質(zhì)量，大大地影響社會和經(jīng)濟的發(fā)展。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫(yī)學(xué)問題，也不再只是一個公共衛(wèi)生問題，慢性病是一個發(fā)展問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

1.2防治慢性病，需要改變傳統(tǒng)的管理策略，加強以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理。就是要以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)，對疾病發(fā)生發(fā)展的全過程進行綜合管理，強調(diào)慢性病治療與預(yù)防相結(jié)合，防治一體，多科協(xié)作；提倡早期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低醫(yī)療成本，提高衛(wèi)生人員和醫(yī)療資源的使用效率。

1.3大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。建立各部門的協(xié)作形成，醫(yī)療保險機構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，三級醫(yī)院，CDC一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系，共享風(fēng)險、共享收益和共享信息。

1.4建立信息系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR） 是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。

1.5全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙壈殃P(guān)人，真正調(diào)動患者的信息流。建立初級醫(yī)療團隊，每一個醫(yī)務(wù)人員知道共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量，理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞患者，每個人都有共同的目標(biāo)，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量，常規(guī)的會議和工作程序。

1.6提高責(zé)任醫(yī)生疾病管理能力，家庭醫(yī)生制對慢病管理具有重要價值和獨特的優(yōu)勢，家庭醫(yī)生將是未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一個方向。家庭醫(yī)生熟練掌握有關(guān)疾病的基本知識，對所轄人口開展健康教育，提高慢病患者防病、就醫(yī)意識，提高高慢病患者對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力。他們負責(zé)制定患者的保健計劃，提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息，對患者及家人提供干預(yù)，并對干預(yù)效果進行跟蹤、評價，與保健隊伍其他人員溝通，隨時掌握患者的最新情況。

1.7關(guān)于患者篩選，將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。確定患者個體危險，確定患者自我保健意識，預(yù)達到的目標(biāo)值，確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強度。通過電話咨詢方式，獲取病情臨床信息，藥物名字，藥物依從性，劑量，服藥反應(yīng)，藥物相互作用，藥物濫用，保健用藥等。按照癥狀和體征，事先設(shè)計好表格，以處理的輕重緩急分類，制定疾病管理工作指南。

1.8醫(yī)生的培訓(xùn)，貫徹臨床指南的重要性，信息具有權(quán)威性，專家的集體論證達成一致的建議，患者管理的建議，澄清臨床上有意義的爭論問題。發(fā)展幫助臨床實踐的工具，技術(shù)操作規(guī)范，基層醫(yī)生用的指南精簡本。建立臨床路徑，臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

1.9提高患者的自我管理能力，包括患者對自己血壓監(jiān)測、評估的能力，患者對藥物作用及副作用的簡單了解，加強藥物依從性的能力，掌握行為矯正的基本技能，選擇食物、進行體育鍛煉的能力，戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能，尋求健康知識的能力，就醫(yī)的能力，患者的自信心。

2“四化”管理

通過以上對社區(qū)慢性病系統(tǒng)管理，實現(xiàn)慢性病的"四化"管理：①慢性病管理規(guī)模化：對慢性病患者管理的同時，加大對一般人群的健康干預(yù)力度，促進管理人群規(guī)模化、健康運動規(guī)模化。②慢性病管理規(guī)范化：按規(guī)范化的要求進行操作，居民各類健康信息，進行"網(wǎng)絡(luò)化管理"，實現(xiàn)慢性病防治"全人群"管理，結(jié)合本社區(qū)的特點，制定慢性病社區(qū)綜合防治標(biāo)準(zhǔn)化工作管理流程。③慢性病管理信息化：在網(wǎng)絡(luò)化基礎(chǔ)上，更在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中添加了遠程會診的功能，責(zé)任醫(yī)生在進家庭服務(wù)過程中，通過讀取居民健康卡信息，對所服務(wù)慢病患者出現(xiàn)的不能自行解決的情況，在網(wǎng)上可以請求遠程會診，提高診治效果。或?qū)π鲁霈F(xiàn)的情況進行留檔備案，以便持續(xù)觀察對比。還可以通過網(wǎng)絡(luò)，了解某個中心慢病管理的概況，包括醫(yī)生情況和患者慢病信息，這些信息甚至具體到血壓、身高、體重，以及有無煙酒嗜好及運動，都一目了然。工作效率大大增加。④慢性病管理專業(yè)化：專業(yè)的責(zé)任醫(yī)生團隊，包括了責(zé)任醫(yī)生（或家庭醫(yī)生）、責(zé)任護士、指導(dǎo)專家，質(zhì)量員、信息員、理療師等多學(xué)科人員。醫(yī)護人員和專家提供臨床經(jīng)驗及專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，對患者生活干預(yù)，分析和評價，是慢性病規(guī)范管理的主體。質(zhì)量員、信息員、理療師對居民進行追蹤式管理，進行個體化健復(fù)訓(xùn)練，互動合作，達到管理目的。

慢性病防治任重而道遠。通過對社區(qū)醫(yī)師相關(guān)專業(yè)的慢病知識培訓(xùn)，幫助社區(qū)建立一支慢病診治專門人才隊伍，建立并實施規(guī)范化慢病隨訪制度，實行規(guī)范化管理，提高慢病患者自我保健能力，增強慢病病患依從性，加強和落實慢病患者雙向轉(zhuǎn)診，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。

參考文獻：

[1]中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）[EB/OL].（2012-05-21）[2012-05 22].

第3篇：慢性病一體化管理范文

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會員“l(fā)iuxinyu”為你整理了這篇2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)療保障局脫貧攻堅工作總結(jié)

對照市委十二屆十次全會暨全市經(jīng)濟工作會議和《2020年政府工作報告》中關(guān)于脫貧攻堅工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量打贏脫貧攻堅戰(zhàn)行動方案》(呼扶組發(fā)〔2020〕2號)明確的目標(biāo)任務(wù),結(jié)合我局實際工作，對今年以來重點工作推進完成情況，以及典型經(jīng)驗匯報如下：

一、建檔立卡貧困人口應(yīng)保盡保情況

根據(jù)市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療保障參保清單，實時動態(tài)更新、調(diào)整參保人數(shù)，全面落實建檔立卡貧困人口參保狀態(tài)核查責(zé)任，逐戶、逐人摸準(zhǔn)參保狀態(tài)，對未參保的逐一動員，及時納入醫(yī)療保障范圍，切實解決因人口流動等原因?qū)е碌臄啾！⒙┍栴}，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。

截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口為55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內(nèi)參保54722人，省域內(nèi)參保423人，省域外參保325人，累計參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無有效身份信息等原因無法參保外，均已落實應(yīng)保盡保工作。

二、“三重制度”綜合保障落實、費用報銷情況及集中救治大病專項救治情況

（一）“三重制度”綜合保障落實情況

一是在《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》的基礎(chǔ)上，按照自治區(qū)醫(yī)療保障局要求及時調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，先后印發(fā)《關(guān)于調(diào)整呼和浩特市城鄉(xiāng)居民大病補充保險籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》和《關(guān)于進一步明確醫(yī)療救助有關(guān)事項的通知》及時調(diào)整大病補充保險待遇以及將非民政救助對象的建檔立卡貧困人口納入醫(yī)療救助范圍，確保建檔立卡貧困人口“三重制度”全覆蓋。

二是出臺《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》、《關(guān)于進一步簡化基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》、《關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知》大幅度提高門診統(tǒng)籌待遇，簡化審批手續(xù)、優(yōu)化門診流程，實現(xiàn)居民參保患者持《社會保障卡》享受普通門診、“兩病”、乙類慢性病就醫(yī)，無需申請，無需辦理直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家，并且作為先進經(jīng)驗在全區(qū)范圍內(nèi)推廣。

截至12月31日，我市通過醫(yī)保系統(tǒng)登記在冊管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。

三是深化醫(yī)藥改革持續(xù)發(fā)力，為保障藥品及時配送到基層醫(yī)療機構(gòu)，方便常見病、慢性病患者在家門口就能買藥、報銷，不斷加強職能建設(shè)，對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送情況進行多次調(diào)研，分析研判，創(chuàng)新思路，與衛(wèi)健部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送工作的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕17號），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業(yè)將各級基層醫(yī)療機構(gòu)所需藥品集中配送到旗縣醫(yī)院，旗縣醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)采購藥品的驗收和分發(fā)工作，加快基層藥品配送速度，為藥品配送企業(yè)減負，努力解決基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送不到位的問題，確保基層醫(yī)療機構(gòu)常見病、慢性病藥品品種全，數(shù)量足，滿足患者用藥需求。

（二）費用報銷情況

截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門診報銷29213人次，報銷123.89萬元；特殊慢性病報銷6981人次，報銷534.61萬元；住院報銷6447人次，報銷3513萬元；大病補充保險報銷1506人次，報銷474.37萬元；醫(yī)療救助報銷6368人次，報銷771.26萬元；其他保障政策報銷3376人次，報銷396.93萬元。

建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院費用平均報銷比例為79.5%，綜合實際報銷比例為86.51%。

（三）集中救治大病專項救治情況

按照《關(guān)于進一步擴大農(nóng)村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》文件精神，并結(jié)合全區(qū)疾病編碼更新工作，我市出臺《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險單病種付費管理有關(guān)事宜的通知》及時增加大病專項救治病種，調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)大病專項救治的待遇支付工作。

截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內(nèi)障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結(jié)腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。

三、盟市域內(nèi)“一單制”結(jié)算情況

為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施，對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級改造，并將其他部門的各類信息整合其中，積極建設(shè)了城鄉(xiāng)居民“一單制”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實現(xiàn)市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。

“一單制”結(jié)算系統(tǒng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結(jié)算系統(tǒng)中進行了標(biāo)識，在患者就診結(jié)算時，自動提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時得到保障。

“一單制”結(jié)算系統(tǒng)目前可以對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項救治等多項政策實現(xiàn)“一單制”結(jié)算。各項醫(yī)療保障政策和扶貧政策得以精準(zhǔn)計算，解決了長久以來存在的因多部門、多系統(tǒng)信息不暢通，數(shù)據(jù)共享不及時導(dǎo)致的政策落實不精準(zhǔn)、不及時、不到位的問題，既避免了重復(fù)保障、過度保障，也避免了保障不充分的問題，各項醫(yī)療保障扶貧政策得以精準(zhǔn)落實。

四、主要成效

（一）組織各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局再次對貧困戶慢病卡發(fā)放情況進行排查,按照自治區(qū)統(tǒng)一模板要求,及時印制發(fā)放到位,確保“應(yīng)發(fā)盡發(fā)”。

一是與衛(wèi)健部門聯(lián)合發(fā)放慢病卡。結(jié)合脫貧攻堅摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒有作用和僅發(fā)揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統(tǒng)一制作、規(guī)范宣傳內(nèi)容，集中發(fā)放新的慢性病管理卡。在發(fā)放慢性病管理卡的同時集中開展政策宣講，有針對性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫(yī)保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，建立慢病追蹤機制，對已發(fā)放的慢病卡和新增慢性患者進行動態(tài)追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時發(fā)放到位，確保“應(yīng)發(fā)盡發(fā)”。

截至目前我市入戶排查13801戶，制作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發(fā)放11467張。

（二）全面推進基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用直接結(jié)算,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障等信息共享和服務(wù)一體化。

一是提高門診醫(yī)療待遇，簡化慢性病審批手續(xù)。出臺《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實現(xiàn)居民參保患者門診在所有定點機構(gòu)就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。取消乙類慢性病審批環(huán)節(jié)，擴大甲類慢性病范圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請進行審核外，其余病種患者持 《社會保障卡》 即可通過劃卡在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診待遇，并且無病種限制，無需申請、無需辦理慢性病審批。通過簡化審批手續(xù)、優(yōu)化軟件流程，方便貧困人口享受醫(yī)療保障待遇。為進一步提高醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保患者申請辦理門診特殊慢性病，及時享受待遇，不斷優(yōu)化辦事流程，精簡審批程序。印發(fā)《關(guān)于進一步簡化基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申辦流程有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號），在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病相關(guān)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上進一步簡化參保人員門診特殊慢性病申辦流程，將門診特殊慢性病備案下放到定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)定點機構(gòu)醫(yī)保科審核后，符合申辦條件的由定點機構(gòu)醫(yī)保科錄入醫(yī)保系統(tǒng)，慢性病患者即可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接享受相應(yīng)門診特殊慢性病待遇，實現(xiàn)慢性病患者申報、備案、待遇享受“一站式”完成。

二是加強慢性病信息化建立“一站式”結(jié)算，系統(tǒng)自動提取慢病患者信息。為方便建檔立卡貧困人口就醫(yī)結(jié)算，充分保障扶貧政策精準(zhǔn)落實，市醫(yī)保局不斷優(yōu)化政策措施、對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)升級改造，在此基礎(chǔ)上，將其他部門的各類信息整合其中，建立城鄉(xiāng)居民“一站式”結(jié)算系統(tǒng)，在全自治區(qū)首家實現(xiàn)市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫(yī)購藥僅需持二代社保卡即可即時直接結(jié)算報銷，享受待遇。

三是實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)門診直接報銷結(jié)算，打通基本醫(yī)療門診待遇結(jié)算“最后一公里”。為方便鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫(yī)購藥，讓城鄉(xiāng)居民在家門口就可享受便捷的醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度優(yōu)勢，通過多次調(diào)研、系統(tǒng)調(diào)試，實現(xiàn)了村衛(wèi)生室門診通過系統(tǒng)線上直接結(jié)算，打通了基本醫(yī)療待遇結(jié)算“最后一公里”，確保了城鄉(xiāng)居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見病、慢病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院就醫(yī)購藥直接結(jié)算報銷。

四是規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)藥品配送，充分保障常見病、慢病患者用藥。為切實解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配送不到位，藥品串換等問題，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)購藥時常見病、慢病藥品品種全，數(shù)量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)上集中采購藥品和藥品購銷“兩票制”，嚴(yán)禁外網(wǎng)采購藥品；各旗縣二級醫(yī)院承擔(dān)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品的驗收和分發(fā)工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凡有二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對口幫扶開展住院醫(yī)療業(yè)務(wù)的，用藥目錄參照二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行。對藥品配送企業(yè)提出新配送要求，藥品配送企業(yè)按照縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)一體化管理制度將縣、鄉(xiāng)、村各級基層醫(yī)療機構(gòu)所需藥品集中配送到縣醫(yī)院，解決因配送成本高、數(shù)量少、時間長等問題導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)無藥可用。

（三）進一步核實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇落實情況,重點排查符合普通門診和門診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時享受醫(yī)療保障待遇，確保“應(yīng)報盡報”。

一是采取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導(dǎo)，讓建檔立卡貧困人口盡量在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，享受“一站式”結(jié)算服務(wù)帶來的便捷服務(wù)同時減少不必要的經(jīng)濟損失。二是與人社部門合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要盡快督促辦卡、領(lǐng)卡。對人數(shù)較多的地區(qū)，要積極協(xié)調(diào)駐村書記、幫扶干部、當(dāng)?shù)亟鹑跈C構(gòu)，組織統(tǒng)一辦卡。三是繼續(xù)對建檔立卡貧困人員未報銷的醫(yī)療費用以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報銷的醫(yī)療費用落實到位。對所有票據(jù)再進行梳理登記，逐張錄入醫(yī)療保障待遇清單臺賬。對于符合保障政策的票據(jù)要及時兌現(xiàn)待遇，并在醫(yī)療保障待遇清單中進行標(biāo)注；對于未提交材料無法享受醫(yī)療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時協(xié)調(diào)村醫(yī)、駐村干部督促盡快報送材料；對于不符合保障政策的票據(jù)加蓋“鑒定背書章”。對發(fā)現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療保障扶貧政策不到位，存在過度保障或保障不充分等問題要立行立改，確保醫(yī)療保障各項政策精準(zhǔn)落實。

五、存在的問題

由于困難人員流動性大，精準(zhǔn)掌握全部困難人員的醫(yī)療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認(rèn)為自身身體健康不愿意繳納保費,部分農(nóng)村高齡群體沒有經(jīng)濟來源且為給子女減輕負擔(dān)，不愿意繳納保費情況。動員參保工作難度較大，難以對全部貧困人群形成有效的預(yù)防措施。

六、下一步工作計劃

(一) 結(jié)合國家“全民參保”計劃將全部戶籍人口納入醫(yī)療保障范圍，通過參加基本醫(yī)療保險建立防反貧致貧機制。尤其是推進建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人群的動態(tài)參保。與相關(guān)部門聯(lián)合制定動態(tài)參保規(guī)則，動態(tài)為困難人群隨時參保，及時享受醫(yī)保待遇，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。計劃以各旗縣區(qū)政府牽頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行布置，逐村進行摸排，了解情況，掌握流動人口的異地參保和未參保情況，通過深度摸排動員，確保所有困難人群參加基本醫(yī)療保險，落實“基本醫(yī)療有保障”以及防返貧預(yù)防措施。

(二)提升基本醫(yī)療、大病補充保險、醫(yī)療救助的市級統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療保障綜合保障服務(wù)水平；提升基本醫(yī)療、大病補充保險、醫(yī)療救助的待遇保障水平，讓困難人群“看的起病、看得好病”。提升醫(yī)療保障信息化水平，實現(xiàn)困難人群在家門口就能享受 “一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少困難人群跑腿墊資，為困難人群提供便捷服務(wù)。

第4篇：慢性病一體化管理范文

在廈門這幾年的工作中，醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過大醫(yī)院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區(qū)，倒逼大醫(yī)院通過自身管理和能力建設(shè)把重心轉(zhuǎn)移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯(lián)動，廈門正逐步實現(xiàn)，至少慢慢接近了“強基層”和讓大醫(yī)院回歸功能定位的醫(yī)改宏大目標(biāo)。

2015年9月11日，國務(wù)院的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》同樣提出，逐步減少三級醫(yī)院常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等方式，提高基層服務(wù)能力。

然而，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規(guī)劃上下聯(lián)動，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯(lián)動長效機制，政策如何有效跟進，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經(jīng)驗都難能可貴。

“院辦院管”和“區(qū)辦區(qū)管”

廈門的特殊性在于島內(nèi)島外實行兩套完全不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理制度。島內(nèi)兩個行政區(qū)內(nèi)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“第一醫(yī)院”）、廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院（以下簡稱“中山醫(yī)院”）和廈門市中醫(yī)院（以下簡稱“中醫(yī)院”）3家三級醫(yī)院，即所謂的“院辦院管”。島外四個行政區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則隸屬于當(dāng)?shù)貐^(qū)政府，即“區(qū)辦區(qū)管”。

廈門市衛(wèi)生計生委副主任洪豐穎告訴《中國醫(yī)院院長》，島內(nèi)人口占整個廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫(yī)院而愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2008年廈門市政府將島內(nèi)15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成建制（僅限于醫(yī)療服務(wù)部分，公共衛(wèi)生部分仍由所在區(qū)政府承辦）移交給3家三級醫(yī)院。后者對前者實行人、財、物的全權(quán)管理。

2011年，國家出臺政策要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行“收支兩條線”的財政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心也劃歸相關(guān)三級醫(yī)院管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行二級法人管理制度，三級醫(yī)院僅負責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常運營和院長任命，人事權(quán)、財政權(quán)不再和醫(yī)院有關(guān)系，而歸政府管理。與此同時，廈門島外23所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）仍采用“區(qū)辦區(qū)管”的管理體制。

“這實際上是一種退步，收支兩條線讓社區(qū)人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區(qū)用藥產(chǎn)生很大限制，這直接導(dǎo)致患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心失去信任。”洪豐穎說，“再加上大醫(yī)院開展以患者為中心的服務(wù)，就醫(yī)流程改善、就醫(yī)時間縮短，并開展延時門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫(yī)院，最終造成大醫(yī)院的‘戰(zhàn)時狀態(tài)’和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的‘門可羅雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，廈門開始了慢性病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的試點，并最終取得了今天的成績。

“院辦院管”模式由大醫(yī)院全權(quán)管理變更為二級法人管理，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了一些積極的變化。“以前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒有人事權(quán)和財政權(quán)，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個流程下來至少要8個月時間。設(shè)備購置、項目費用都要到總院報銷。”蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“蓮前社區(qū)”）主任阮國強對《中國醫(yī)院院長》說，“社區(qū)中心主任就像一個監(jiān)工，沒有一點自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區(qū)中心主任變成總院任命的獨立法人，對社區(qū)中心人、財、物管理擁有完全的自。”

不同于通常意義上的醫(yī)聯(lián)體，這種隸屬關(guān)系下的緊密聯(lián)合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間還存在一種“交叉互助”機制――承擔(dān)“院辦院管”任務(wù)的大醫(yī)院專家也會去“區(qū)辦區(qū)管”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行坐診，進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

專家進社區(qū)的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫(yī)院排隊也不愿去社區(qū)就醫(yī)，在于好醫(yī)生集中在大醫(yī)院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫(yī)院專科醫(yī)生負責(zé)，這些專科醫(yī)生同時承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。

2015年初，廈門市政府印發(fā)《進一步推進慢性病分級診療試點改革實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》），提出鼓勵大醫(yī)院專科醫(yī)生到基層服務(wù)，推動大醫(yī)院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺，由專科醫(yī)生提供專科化醫(yī)療和指導(dǎo)服務(wù)。

事實上，早在2013年，廈門便啟動了11名專家參與、首先在6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心展開的市級醫(yī)院中醫(yī)專家進社區(qū)試點工作。同時，廈門市衛(wèi)生計生委還出臺《廈門市中醫(yī)專家基層師帶徒工作實施方案（試行）》，使市級醫(yī)院中醫(yī)專家深入基層，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的基層中醫(yī)藥人才。今年3月，廈門市衛(wèi)生計生委首批遴選了19位知名中醫(yī)藥專家與社區(qū)中青年中醫(yī)生簽訂師帶徒協(xié)議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫(yī)專家進社區(qū)人員已增加至26名，覆蓋13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

據(jù)了解，廈門每年在全市范圍內(nèi)組織對基層醫(yī)護人員進行為期3個月的慢性病防治知識輪訓(xùn)，推行大醫(yī)院“名醫(yī)定時、定點下社區(qū)”，島內(nèi)3家三級醫(yī)院首批派出多學(xué)科慢性病專家共121名深入社區(qū)開展診療。

楊叔禹向《中國醫(yī)院院長》分析，大醫(yī)院專家進社區(qū)會發(fā)揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫(yī)院適合在社區(qū)管理的慢性病患者帶到社區(qū)來；其次，通過“師帶徒”，將社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對常見疾病的診療技術(shù)和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術(shù)，逐漸提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度，從而落實分級診療。

在第一醫(yī)院院長姜杰看來，做好分級診療，關(guān)鍵要提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫(yī)生能夠在第一時間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現(xiàn)意外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信譽將遭到極大破壞。對此，第一醫(yī)院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫(yī)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)科的核定人數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加15%，建成全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，社區(qū)醫(yī)生到基地學(xué)習(xí)、培養(yǎng)、鍛煉。第一醫(yī)院還支持社區(qū)醫(yī)生不定期到醫(yī)院跟專科醫(yī)生看門診、查房，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高診療水平。

目前，第一醫(yī)院共有53名專家下社區(qū)，均為副主任醫(yī)師以上職稱，每個月下社區(qū)約150余人次。第一醫(yī)院還與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯(lián)系關(guān)系，定人、定點、定期下社區(qū)指導(dǎo)。截止7月31日，專家下社區(qū)舉辦的培訓(xùn)達到32場。另一家三級醫(yī)院中山醫(yī)院同樣調(diào)派專科醫(yī)生下社區(qū)進行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫(yī)技醫(yī)生到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)，每批次為期半年。另外，中山醫(yī)院還開展了專科對口幫扶，選定5個專科分別與1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立對口幫扶關(guān)系，一輪服務(wù)周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門“三師共管”模式中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了其中的“兩師”，在分級診療工作中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。因此，提升全科醫(yī)生和健康管理師的能力，加強與專科醫(yī)生分工協(xié)作能力，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作，也是醫(yī)院-社區(qū)實現(xiàn)“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵。

今年以來，鼓浪嶼醫(yī)院組織健康管理師和全科醫(yī)生開展地毯式入戶調(diào)查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預(yù)。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標(biāo)是指血壓或血糖近兩周比較穩(wěn)定，患者依從性好，健康管理師每個月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監(jiān)測。黃標(biāo)是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協(xié)助患者到全科醫(yī)生處就診。紅標(biāo)是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫(yī)生與專科醫(yī)生溝通預(yù)約后轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態(tài)度到目前的歡迎、建立良好關(guān)系，鼓浪嶼醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在巨大的轉(zhuǎn)變過程中體驗到的是尊嚴(yán)的回歸與幫助他人的滿足。“健康管理師去居民家里，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們在家里吃午飯。”鼓浪嶼醫(yī)院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫(yī)務(wù)人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關(guān)系。”

作為廈門市“糖友網(wǎng)”第一個試點單位，蓮前社區(qū)自2014年1月1日啟動“糖友網(wǎng)”項目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區(qū)又在全市率先啟動“高友網(wǎng)”項目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區(qū)通過規(guī)范慢性病管理流程、設(shè)立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強病情追蹤與健康教育等方式，初步實現(xiàn)患者精細化、個體化管理。此外，該社區(qū)還加強對中心全科醫(yī)生和健康管理師的理論、技能培訓(xùn)。通過每月數(shù)次的慢性病專題講座、技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生和健康管理師的管理水平。

開元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則啟動了家庭醫(yī)生簽約，為居民提供免費健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)以團隊形式開展，每個服務(wù)團隊一般為3人以上，由全科醫(yī)生、健康管理師和中醫(yī)生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費基本公共衛(wèi)生服務(wù)、惠民醫(yī)療、個性化醫(yī)療保健服務(wù)。截至8月31日，在短短的兩個月內(nèi)，該社區(qū)共完成了家庭醫(yī)生簽約數(shù)1500人。目前，廈門多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

《實施方案》也明確提出，鼓勵以家庭為單位與社區(qū)全科醫(yī)生簽訂服務(wù)，簽約服務(wù)費按年收取，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民個人共同分擔(dān)。為確保有序?qū)嵤┞圆》旨壴\療，在推進全科醫(yī)生基層契約服務(wù)的同時，應(yīng)針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯(lián)動”的簽約服務(wù)關(guān)系。

“全科醫(yī)生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關(guān)系就形成了，這是一個良好的開端。”廈門市衛(wèi)生計生委副主任孫衛(wèi)對《中國醫(yī)院院長》說，“家庭醫(yī)生提供的服務(wù)可以從慢性病患者個人逐步過渡到家庭其他成員。因為慢性病的影響因素比較多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地擴大服務(wù)。”

績效考核激發(fā)新活力

為調(diào)動醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性，建立分級診療長效機制，廈門調(diào)整了財政補助方式與結(jié)構(gòu)，對公立醫(yī)療機構(gòu)建立與慢性病分級診療改革績效考核結(jié)果掛鉤的財政補助機制，調(diào)整三級公立醫(yī)院普通門診工作量補助為專項補助。

2014年，廈門市財政局和衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)文對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區(qū)全額撥款單位的性質(zhì)不變，但實行差額單位的績效工資制度，鼓勵社區(qū)承接患者，加大績效工資的激勵力度，釋放社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心積極性和工作熱情，提高基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作積極性。

目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心全科醫(yī)生、健康管理師和護士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據(jù)績效考核得分，達到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫(yī)生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門市衛(wèi)生計生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據(jù)該辦法，廈門將按有效簽約人數(shù)，每人每年600元給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約服務(wù)經(jīng)費補助。其中20%（120元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于開展“三師共管”簽約服務(wù)相關(guān)工作經(jīng)費，80%（480元）由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用于“三師”的激勵補貼。用于“三師”的激勵補貼，按健康管理師0.375、全科醫(yī)生0.375、專科醫(yī)生0.25的分配系數(shù)進行分配。每季度按有效簽約人數(shù)及季度考核結(jié)果預(yù)先發(fā)放2/3，剩余1/3按績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。

姜杰告訴《中國醫(yī)院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫(yī)院對內(nèi)分泌糖尿病科、心血管內(nèi)科進行單獨績效核算。醫(yī)院還調(diào)整了績效考核機制，醫(yī)務(wù)人員從第一醫(yī)院分流一位慢性病患者到社區(qū)并加入“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”，按照在第一醫(yī)院診治一位出院患者的標(biāo)準(zhǔn)予以獎勵。同時，對醫(yī)院派到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶教和出診的醫(yī)生給予適當(dāng)補助，從衛(wèi)生計生委下?lián)艿姆旨壴\療專項經(jīng)費中支付。

鼓浪嶼醫(yī)院則圍繞社區(qū)慢性病管理進行創(chuàng)新，改革以往過度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎勵性績效發(fā)放參考標(biāo)準(zhǔn)。除入戶建檔補貼之外，還根據(jù)慢性病管理考核結(jié)果制定管理補貼。

采訪中，有醫(yī)務(wù)人員向記者表達了自己的擔(dān)心，目前三師共管、兩網(wǎng)建設(shè)、人員激勵的經(jīng)費都是由財政或公共衛(wèi)生經(jīng)費直接補貼，“這種方式能持續(xù)多久，誰也心里沒底，一旦財政補助減少呢？怎么持續(xù)？”孫衛(wèi)認(rèn)為，這是一個誤區(qū)，因為這不是錢數(shù)問題，而是支付方式、補助方法、資金管理問題。“分級診療實際上可以為財政、醫(yī)保節(jié)約大量資金。現(xiàn)在的確是在花錢，但這只是一個引導(dǎo)，我們想以少量的資金轉(zhuǎn)變大家的思想、觀念，最后達到省大錢的目的。”孫衛(wèi)說。

信息化助力“上下聯(lián)動”

“上下聯(lián)動”的關(guān)鍵是實現(xiàn)診療、用藥、檢查檢驗結(jié)果、健康檔案等信息在上下級醫(yī)療機構(gòu)間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強調(diào)也不為過。廈門分級診療綱領(lǐng)性文件《實施方案》也強調(diào)要“積極拓展醫(yī)療信息資源共享服務(wù)，構(gòu)建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺，健全完善慢性病管理系統(tǒng)”。

廈門市衛(wèi)生計生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統(tǒng)”為主要特征的區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，研發(fā)建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺，該平臺以慢性病先行、三師共管為核心，結(jié)合全市門診預(yù)約統(tǒng)一平臺，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復(fù)檢查檢驗智能提醒、診間預(yù)約、基于診間預(yù)約的雙向轉(zhuǎn)診、檢驗（檢查）轉(zhuǎn)檢服務(wù)、區(qū)域心電協(xié)同、遠程會診、云醫(yī)療等多項服務(wù)，實現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率。

孫衛(wèi)告訴《中國醫(yī)院院長》，廈門市區(qū)域慢性病分級診療平臺在設(shè)計上整合了廈門市民健康信息系統(tǒng)接口平臺、區(qū)域慢性病患者信息交互平臺（涵蓋醫(yī)院HIS與EMR交互接口、基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)交互接口）、區(qū)域慢性病綜合信息協(xié)作與管理平臺。該平臺建成了廈門市區(qū)域慢性病的完整數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容涵蓋了患者基本信息、專科醫(yī)生診療方案、用藥與檢查檢驗，社區(qū)全科醫(yī)生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺還具備區(qū)域慢性病的全程管理功能，滿足了區(qū)域慢性病的全程管理需求。具體包括專科醫(yī)生的確診與下轉(zhuǎn)，全科醫(yī)生的接診、管理與上轉(zhuǎn)，健康管理師的日常維護情況。此外，此平臺還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求。患者可通過智能穿戴設(shè)備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時還提供了APP、微信及社交網(wǎng)絡(luò)等各種途徑信息的采集。

第5篇：慢性病一體化管理范文

一、做好肺炎疫情基層防控工作

1．加強疫情排查和管理。壓實屬地責(zé)任，協(xié)助開展自國外境外（含非法入境）、國內(nèi)中、高風(fēng)險等地區(qū)人員入贛排查工作，做好登記造冊、跟蹤隨訪、健康監(jiān)測等管理。加強排查數(shù)據(jù)分析研判、信息共享和大數(shù)據(jù)比對，做實做細排查工作。

2．加強發(fā)熱診室建設(shè)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格預(yù)檢分診、信息登記、初篩隔離、轉(zhuǎn)診跟蹤等管理，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)熱患者接診及報告流程，落實“四早”原則，提升傳染病預(yù)警報告能力，發(fā)揮好基層疫情防控“哨點”作用。

3．加強城鄉(xiāng)社區(qū)疫情防控。在地方政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加城鄉(xiāng)社區(qū)疫情防控工作。按照網(wǎng)格化管理要求，落實分級分區(qū)綜合防控措施。指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展健康宣教、分診轉(zhuǎn)診、院感防控等工作。

4．加強疫情防控應(yīng)急儲備。持續(xù)做好基層醫(yī)務(wù)人員防控政策、知識和技能培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完善疫情防控應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急演練，做好應(yīng)對突發(fā)事件應(yīng)急準(zhǔn)備。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)疫苗接種現(xiàn)狀調(diào)查，加強接種能力建設(shè)，積極做好疫苗接種工作。指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強常態(tài)化防控所需防護物資儲備。

二、做好健康扶貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接

1．做好脫貧人口醫(yī)療保障政策銜接。配合醫(yī)保部門，落實落細醫(yī)保待遇向脫貧人口適度傾斜政策，并做好政策銜接和平穩(wěn)過渡，穩(wěn)定脫貧人口綜合醫(yī)療保障水平，積極防范因病致貧因病返貧。

2．加強因病致貧返貧監(jiān)測預(yù)警。加強健康扶貧信息系統(tǒng)管理，對國家健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)、省扶貧大數(shù)據(jù)平臺、醫(yī)保部門系統(tǒng)等患者救治、費用數(shù)據(jù)進行比對分析，對“基本醫(yī)療有保障”方面突出問題實行動態(tài)監(jiān)測，對脫貧人口、邊緣戶因病致貧返貧風(fēng)險實行跟蹤預(yù)警，并及時開展精準(zhǔn)幫扶和做好相應(yīng)救助。

3．大力推進健康鄉(xiāng)村振興建設(shè)。深化基層衛(wèi)生綜合改革，加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，組織對基礎(chǔ)還不牢靠、短板還較突出、出現(xiàn)機構(gòu)和人員“空白點”風(fēng)險較高的村級衛(wèi)生室，實施健康鄉(xiāng)村振興建設(shè)，鞏固脫貧攻堅成果。

4．做好脫貧人口慢性病管理。對患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核和嚴(yán)重精神障礙等4類慢性病脫貧患者做到“應(yīng)簽盡簽”，提高履約率和服務(wù)質(zhì)量。對通過監(jiān)測預(yù)警確定的、因病返貧風(fēng)險較高的貧困戶，組織簽約服務(wù)團隊開展定期隨訪，及時指導(dǎo)做好治療、住院、轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)、康復(fù)管理等服務(wù)。

三、推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升

1．加快推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動。繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對照標(biāo)準(zhǔn)，開展自查自評、專家審核和整改提升。2021年全縣不少于60%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到基本標(biāo)準(zhǔn)，10%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到推薦標(biāo)準(zhǔn)。

2．組織基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)及考試。組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床醫(yī)師、護士、管理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員培訓(xùn)與考試，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和家庭醫(yī)生團隊實用技能。對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）國培項目執(zhí)行情況開展績效評價，提升項目績效。

四、推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效提升

1．加強基本公共衛(wèi)生項目管理。組織開展項目系列宣傳活動，開展線上培訓(xùn)與考試，提升業(yè)務(wù)能力。組織開展基本公衛(wèi)第三方電話調(diào)查和任務(wù)完成情況監(jiān)測。加強項目信息系統(tǒng)建設(shè)，開展線上線下督查指導(dǎo)，定期通報項目進展。

2．加強項目資金監(jiān)管與績效評價。加強項目資金撥付、結(jié)算和監(jiān)管，規(guī)范資金使用，足額及時結(jié)算發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生項目服務(wù)補償，確保資金安全有效。加強項目績效考核，加強項目效果評價督導(dǎo)，充分利用考核結(jié)果。

3．提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實效。針對重點人群大力推進個性化簽約服務(wù)，強化健康咨詢、健康評估、預(yù)約掛號、預(yù)留床位、預(yù)約轉(zhuǎn)診、用藥取藥等服務(wù)，提高簽約服務(wù)實際效果。多渠道擴充家庭醫(yī)生隊伍，提高供給能力，使簽約服務(wù)多樣化，更具選擇性。一是科學(xué)確定重點人群簽約服務(wù)應(yīng)簽范圍、服務(wù)目標(biāo)，在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把提升服務(wù)質(zhì)量放在首位，科學(xué)合理確定簽約目標(biāo)，做到簽約一人、履約一人，做實一人，開展規(guī)范管理與健康服務(wù)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范，提升群眾滿意度。二是家庭醫(yī)生簽約必須是家庭醫(yī)生團隊與簽約服務(wù)對象面對面簽約，杜絕代簽、假簽。家庭醫(yī)生團隊要對簽約對象開展面對面隨訪，詢問身體狀況、病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運動、心理等方面提供健康執(zhí)導(dǎo)，做好履約記錄，并同步更新居民健康檔案。三是家庭醫(yī)生團隊至少提供以下10項履約服務(wù)：基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理、健康教育與咨詢、優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、出診、藥品配送與用藥指導(dǎo)、長期處方、中醫(yī)藥“治未病”等。四是各地結(jié)合家庭醫(yī)生團隊自身服務(wù)能力及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，在落實基礎(chǔ)服務(wù)包的基礎(chǔ)上為簽約居民提供個性化簽約服務(wù)，增強簽約服務(wù)的吸引力。

4．推進慢性病醫(yī)防融合。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成立慢性病管理科，重點做好高血壓、糖尿病等重點慢性病醫(yī)防融合工作，針對慢性病人群同步提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，增強群眾獲得感。

5.深入開展“五進”活動。繼續(xù)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)進機關(guān)、進企業(yè)、進學(xué)校、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村，宣傳政策，落實服務(wù)，擴大影響，提升居民感受度。開展“五進”活動要有計劃、安排、通知、圖片、數(shù)據(jù)、資料等。

五、加強村級衛(wèi)生機構(gòu)及隊伍建設(shè)

1．加強村衛(wèi)生室建設(shè)。以大力推進鄉(xiāng)村振興為契機，積極爭取出臺推進產(chǎn)權(quán)公有村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的獎補政策，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。

2．保障村醫(yī)合理待遇。落實鄉(xiāng)村醫(yī)生多渠道補償政策，做好鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)崗位補助和養(yǎng)老生活補貼資金申請、審核及下達工作。開展鄉(xiāng)村醫(yī)生補助落實情況專項調(diào)查，督促落實村醫(yī)補助資金。

3．組織村醫(yī)資格考試。組織符合條件的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加2021年全市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試，強化村衛(wèi)生室人才隊伍建設(shè)。指導(dǎo)規(guī)范村衛(wèi)生室訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的執(zhí)業(yè)服務(wù)工作。引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，提升執(zhí)業(yè)水平。

4．推進鄉(xiāng)村一體化管理。積極探索鄉(xiāng)村衛(wèi)生緊密型一體化管理，推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、績效等方面統(tǒng)一管理，推行人員“鄉(xiāng)聘村用”政策，保障基本工資和養(yǎng)老保險待遇，進一步穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

六、加強基層黨建工作

1．強化理論學(xué)習(xí)提升思想政治素質(zhì)。深入學(xué)習(xí)貫徹關(guān)于衛(wèi)生健康、肺炎疫情防控以及黨的五中全會精神，深入學(xué)習(xí)黨的創(chuàng)新理論，加強黨史學(xué)習(xí)教育。堅持用理論武裝頭腦，強化政治思維，提升政治站位，緊跟新時代衛(wèi)生健康事業(yè)改革新步伐，推動基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

第6篇：慢性病一體化管理范文

關(guān)鍵詞：人力資源；績效管理；問題；改進策略

隨著市場競爭壓力的不斷增大，使資源的競爭逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿瞬诺母偁帯Ｔ谖覈t(yī)療體制不斷改革和深入的過程中，要想更好的應(yīng)對市場壓力，就需要做好人力資源管理工作，使人才轉(zhuǎn)化為提升公共衛(wèi)生機構(gòu)競爭力的關(guān)鍵點。而績效管理是串聯(lián)人力資源開發(fā)、配置與選擇的關(guān)鍵，屬于公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源管理中比較重要的組成部分，是提高公共衛(wèi)生機構(gòu)管理水平和經(jīng)營效益的主要手段，有效的推動了我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。本文將會以深圳市慢性病防治機構(gòu)為例對其進行分析。

1人力資源績效管理的內(nèi)涵

1.1人力資源管理的內(nèi)涵

“人力資源”是在1954年由美國著名管理學(xué)家彼得•德魯克所編寫的《管理的實踐》中被提出的，其認(rèn)為與其它資源相比，人力資源最為突出的特點在于這種資源是人，具備其它資源所沒有的協(xié)調(diào)能力、判斷能力、融合能力和想象能力。因此，在對人力資源內(nèi)涵進行理解時一般需要從廣義和狹義兩個方面著手。從廣義方面來講，人力資源主要是指一定范圍內(nèi)所有人口中具備勞動能力的人的總和，是推動經(jīng)濟發(fā)展和社會進步中具備體力和智力勞動能力的人的總稱；而從狹義方面來講，人力資源一般是指組織內(nèi)外的能夠?qū)崿F(xiàn)組織目標(biāo)的可進行資配置的人力生產(chǎn)要素總和。實際上，人力資源并非礦產(chǎn)資源、水力資源等實物資源，也不是技術(shù)資源和金融資源，其屬于一種最重要的、最寶貴的、特殊的資源，具有無限的潛力和極大的可塑性。

1.2績效管理的內(nèi)涵

通常情況下，績效管理一般是指借助系統(tǒng)的評估指標(biāo)體系來對工作人員的具體工作內(nèi)容、工作過程和工作效果進行考核評定，并對于考核過程中所發(fā)現(xiàn)的問題制定有效的解決措施。績效管理的主要目的就是為了能夠在工作目標(biāo)上讓管理者與員工達到統(tǒng)一共識，從而更好的提升企業(yè)績效，實現(xiàn)員工職業(yè)生涯的發(fā)展與組織目標(biāo)的實現(xiàn)。

2人力資源績效管理的重要性

人力資源績效管理可以將個人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與公共衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展緊密的結(jié)合在一起，以提升公共衛(wèi)生機構(gòu)的管理效率和質(zhì)量，其一般具有導(dǎo)向、評估、協(xié)調(diào)、激勵、溝通等方面的功能，實現(xiàn)對員工的有效管理，從而確保員工的產(chǎn)出和工作行為與公共衛(wèi)生機構(gòu)目標(biāo)相一致，更好的推動公共衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展。人力資源績效管理還可以幫助員工制定良好的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹立正確的職業(yè)觀，從而更好的推動個人與公共衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，保證按時、按質(zhì)、按量的完成即定動作。近些年來，醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量逐漸發(fā)展成為我國各大公共衛(wèi)生機構(gòu)比較關(guān)注的重點，其屬于公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理的主要內(nèi)容，是公共衛(wèi)生機構(gòu)賴以生存和發(fā)展過程中比較重要的部分。在人力資源績效管理過程中，可以根據(jù)崗位的工作量大小、技術(shù)難度、具體責(zé)任、風(fēng)險程度等因素，來把技術(shù)要素、管理要素、風(fēng)險要素等指標(biāo)納入到績效考核之中，以確保考核結(jié)果不僅能夠根據(jù)績效差異異體來實現(xiàn)按勞分配，而且還可以更好的激發(fā)優(yōu)秀人才的工作潛力和積極性，使組織目標(biāo)和個體行為目標(biāo)更好的融為一體，有效的提升公共衛(wèi)生機構(gòu)的整體績效質(zhì)量。例如深圳市慢性病防治中心屬于公共衛(wèi)生機構(gòu)，主要承擔(dān)全市慢性非傳染性疾病（高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、傷害、口腔疾病等）和慢性傳染性疾病（結(jié)核病、性病、麻風(fēng)病等）的預(yù)防控制、診療與疾病管理等工作以及控?zé)熜袆庸ぷ鳎鶕?jù)疾病特點和防治規(guī)劃及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求實施預(yù)防-治療-管理一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，是全市公共衛(wèi)生體系的重要組成部分。為了更好的提升慢性病防治中心的預(yù)防工作效率，需要做好人力資源績效管理工作，根據(jù)慢性病的防治現(xiàn)狀來制定與之對應(yīng)的人力資源管理戰(zhàn)略目標(biāo)。

3公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源績效管理中存在的問題

3.1績效管理部門定位不清晰

目前，我國大部分公共衛(wèi)生機構(gòu)缺乏對績效管理的準(zhǔn)確理解和定位，從而導(dǎo)致績效管理部門定位模糊，無法更好的開展相關(guān)工作。部分公共衛(wèi)生機構(gòu)還將績效管理職能與公共衛(wèi)生機構(gòu)人事科進行掛靠，或者與質(zhì)檢科進行掛靠，希望通過這樣的掛靠方式來更好的實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生管理質(zhì)量的控制。同時，還有一部分公共衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置了績效管理處室，在具體的運作過程中，由公共衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)直接管理，但是無法根據(jù)人力資源管理與績效管理的專業(yè)知識實施針對性的管理，無法更好的發(fā)揮績效管理的功能和作用，這些現(xiàn)象都是因為公共衛(wèi)生機構(gòu)管理者未能夠真正意識到績效管理的重要性，導(dǎo)致績效管理部門定位不清晰，從而對公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理工作的效率和質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。

3.2績效管理體系有待補充和完善

績效管理已經(jīng)之間發(fā)展成為現(xiàn)代企業(yè)管理中比較重要的組成部分，并經(jīng)過多年的發(fā)展之后已經(jīng)逐漸構(gòu)建一套相對完善的績效管理體系，為推動公共衛(wèi)生機構(gòu)行業(yè)的發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。但是，還有一部分公共衛(wèi)生機構(gòu)由于缺乏對績效管理的正確了解和認(rèn)識，從而導(dǎo)致已有的績效管理體系無法更好的滿足時展需求，嚴(yán)重落后于公共衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，從而無法在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳步。

3.3績效管理人員綜合素質(zhì)比較差

目前，我國大部分公共衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理人員綜合素質(zhì)比較差，其是導(dǎo)致績效管理定位不清晰，管理體系不完善的主要原因。通過對目前人力資源績效管理的現(xiàn)狀進行分析可以發(fā)現(xiàn)，大部分公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理人員并非由績效管理科班人員來組成，從而導(dǎo)致管理人員綜合素質(zhì)水平比較低，績效管理效果不理想。績效管理人員綜合素質(zhì)比較差具體表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）將績效管理直接掛靠在人事部門，并委派政工師來負責(zé)績效管理工作，這樣無法更好的滿足現(xiàn)代績效管理發(fā)展需求；（2）將績效管理直接掛靠在辦公室，并委派經(jīng)濟師來負責(zé)績效管理工作，這樣會導(dǎo)致績效管理工作的非專業(yè)性。因此，不管上述哪種情況，其都會導(dǎo)致績效管理人員無法全面、系統(tǒng)的了解和掌握績效管理專業(yè)知識，從而導(dǎo)致公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理可有可無，對公共衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展起到了不利的影響。

4提高公共衛(wèi)生機構(gòu)人力資源績效管理水平的策略

4.1明確公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理部門的準(zhǔn)確定位

在現(xiàn)代公共衛(wèi)生機構(gòu)管理體系中，公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理所扮演的作用是不容忽視的，因此為了更好的提升績效管理效率和質(zhì)量，就需要明確公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理部門的準(zhǔn)確定位，這樣不僅可以有效的提升公共衛(wèi)生機構(gòu)職工的績效水平，而且還能夠更好的提高公共衛(wèi)生機構(gòu)競爭力和經(jīng)濟效益。明確公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理部門的準(zhǔn)確定位主要從以下兩個方面著手：（1）提高公共衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的重視程度。最好將績效管理引入到公共衛(wèi)生機構(gòu)管理的各個環(huán)節(jié)之中，通過績效管理把人員、財務(wù)等有效的串聯(lián)在一起，以更好的提升公共衛(wèi)生機構(gòu)管理水平；（2）要從人員配置和崗位設(shè)置上更好的體現(xiàn)績效管理的職能，可以根據(jù)公共衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展特點，來恰當(dāng)?shù)慕梃b企業(yè)管理經(jīng)驗，將人事管理部門與績效管理部門結(jié)合在一起組建一個人力資源管理部，從而更好的提高人力資源績效管理水平。

4.2完善績效管理體系

現(xiàn)有慢性病防治項目的主要工作屬于以人群為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)了“以防為主”的基本方針；同時，還開展性病、結(jié)核病的臨床診療服務(wù)以及疾病管理。多年來的實踐證明，在“以防為主、防治管結(jié)合”的發(fā)展思路指導(dǎo)下，我市慢性病防治工作取得了長足的進步。對于公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理工作人員，完善的績效管理體系是必不可少的基礎(chǔ)保障，因此需要根據(jù)公共衛(wèi)生機構(gòu)管理的基本特點，來進一步補充和完善公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理體系，具體做好以下幾方面內(nèi)容：（1）明確績效管理部門的基本職能；（2）構(gòu)建一套適合公共衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的績效考核指標(biāo)體系，并根據(jù)實際情況來劃分為不同的崗位與科室，從而為所有職工構(gòu)建一個公平、公正的指標(biāo)體系。（3）優(yōu)化績效考核方法，加強對過程和結(jié)果的考核，從而更好的發(fā)揮績效管理對員工的作用。

4.3重視科研能力建設(shè)，做到產(chǎn)、學(xué)、研緊密結(jié)合

經(jīng)過二十余年持續(xù)有效發(fā)展，目前已形成了以市慢性病防治中心為龍頭、各區(qū)慢性病防治院為骨干、各社康中心和醫(yī)療機構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、性病、麻風(fēng)病三級防治網(wǎng)絡(luò)。同時持續(xù)、高效的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，在評價慢性病流行水平和變化趨勢、確定慢病預(yù)防控制優(yōu)先領(lǐng)域、評價干預(yù)措施、制定公共政策和規(guī)劃等方面，均發(fā)揮巨大作用。定期開展系統(tǒng)的結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查、開展連續(xù)的結(jié)核病耐藥監(jiān)測，更好的承擔(dān)國家重大傳染病防治科技專項，提升區(qū)域結(jié)核病防控能力，注重結(jié)核病實驗室建設(shè)，提升結(jié)核病診斷水平和科研能力。此外，可以適當(dāng)?shù)囊M國際項目，學(xué)習(xí)結(jié)核病先進管理經(jīng)驗，構(gòu)建一個從病人發(fā)現(xiàn)到診斷、治療和管理的完整結(jié)核病服務(wù)鏈。

5結(jié)束語

綜上所述，與企業(yè)績效管理相比，公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理有其特殊之處，因此需要根據(jù)公共衛(wèi)生機構(gòu)自身的發(fā)展特點，來為其制定一套適合公共衛(wèi)生機構(gòu)行業(yè)發(fā)展的人力資源績效管理體系，明確公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理各個部門的準(zhǔn)確定位，提高績效管理人員的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，這樣一來不僅可以有效的提高公共衛(wèi)生機構(gòu)績效管理水平，而且還能夠更好的提高公共衛(wèi)生機構(gòu)的市場核心競爭力，提高公共衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟效益。

作者:劉惠堅 單位:深圳市慢性病防治中心

參考文獻：

[1]黃晶.企業(yè)績效管理的實施及改進問題研究[J].企業(yè)技術(shù)開發(fā),2013(12)：44+52.

第7篇：慢性病一體化管理范文

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的意見》明確提出了基本原則：堅持中西醫(yī)并重，突出中醫(yī)藥特色，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢和作用。堅持以社會需求為導(dǎo)向，不斷拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。堅持在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中合理配置和充分利用中醫(yī)藥資源，完善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)功能。堅持因地制宜，分類指導(dǎo)；點面結(jié)合，穩(wěn)步發(fā)展。因此中醫(yī)藥對提高社區(qū)居民的健康水平具有獨特優(yōu)勢和不可替代的科學(xué)價值。結(jié)合我國的基本國情，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢，對建設(shè)有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有十分重要的意義。

運用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治理論與現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式相吻合。中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機的整體，十分注重心理因素，精神因素對人體生理功能和病理變化的影響，健康是指“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“陰平陽秘，精神乃治”的自我穩(wěn)定的生態(tài)平衡。正氣是指人體自身所具有的維護自我，防御抗邪和調(diào)節(jié)康復(fù)的能力；邪氣是指各種致病因素。醫(yī)生治病就是通過調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，使人體的抵抗力與致病因素相對平衡，達到促進健康的目的。同時，中醫(yī)的診療特點是以整體觀看待疾病并采取個體化治療，這也完全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念。

中醫(yī)藥特色療法適宜于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中醫(yī)藥在長期的醫(yī)療活動中積累了大量的特色療法和診療技術(shù)，主要有中藥方劑、針灸、推拿、火罐、敷帖、刮痧、熏洗、穴位注射、導(dǎo)引、食療、藥膳、氣功等。這些療法資源豐富，簡便易行，方法靈活，成本低廉，療效良好，適合在社區(qū)開展和運用。如針刺人中、中沖穴可搶救突然虛脫；針刺風(fēng)池、太陽、合谷穴可控制頭痛；推拿可治療頸肩腰腿痛等。特別是中醫(yī)藥采取綜合性措施控制慢性病的效果十分明顯，非常適宜于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

中醫(yī)藥能促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的各項工作

中醫(yī)診療：中醫(yī)診療注重整體觀念和辨證論治。靈活運用“異病同治”，“同病異治”的原則和方法，對人體綜合調(diào)理，并且在治療時充分考慮患者的體質(zhì)、體力、病情等情況，進行個體化治療。中醫(yī)辨證論治是從人的身體、心理、社會和文化等因素來觀察和認(rèn)識疾病，強調(diào)以人為本，重視與人溝通，突出服務(wù)觀念，并且價格低廉。中醫(yī)在社區(qū)常見病、慢性病、老年病等的防治方面具有不可替代的作用。

中醫(yī)預(yù)防：充分利用中醫(yī)藥在學(xué)校和社區(qū)預(yù)防流感、水痘、腮腺炎等傳染病；開展高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤、心身疾病、慢性肝炎等常見慢性病的預(yù)防指導(dǎo)；以合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡為四大健康基石進行干預(yù)，并提供中西醫(yī)防治一體化的服務(wù)；將中醫(yī)理論運用于流行病調(diào)查，建立有中醫(yī)內(nèi)容的居民健康檔案。

中醫(yī)養(yǎng)生保健：養(yǎng)生作為一種保健方法，受到歷代醫(yī)家的重視和推廣。中醫(yī)講究良好的生活習(xí)慣，形成了飲食不宜偏嗜，起居有節(jié)，房室有度，不妄作勞，心境平和等中醫(yī)養(yǎng)生保健理論。應(yīng)當(dāng)積極開展具有中醫(yī)特色的養(yǎng)生保健，如食療、藥膳、調(diào)節(jié)情志、運動功法等保健服務(wù)；指導(dǎo)社區(qū)老年人、婦女、兒童，以及亞健康人群進行自我養(yǎng)生保健。

中醫(yī)康復(fù)：應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)手段如針灸、推拿、火罐、刮痧、熏洗、藥浴等技術(shù)，結(jié)合現(xiàn)療方法，對腦卒中后遺癥、偏癱、頸肩腰腿痛以及傷殘等病人進行功能康復(fù)治療。應(yīng)用中醫(yī)特色穴位注射和中醫(yī)健身呼吸操鍛煉，對慢性阻塞性肺疾患進行康復(fù)。應(yīng)用軀體運動功能，日常生活能力以及心理適應(yīng)能力等方面的鍛煉對中風(fēng)后遺癥進行康復(fù)治療，改善患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用針灸、推拿配合體能訓(xùn)練治療小兒腦癱。并根據(jù)患者的需求與身體狀況開具運動處方，飲食處方，進行康復(fù)治療。

中醫(yī)健康教育：在社區(qū)居民中開展多種形式的中醫(yī)藥預(yù)防，養(yǎng)生保健和心理咨詢等活動，宣傳中醫(yī)藥養(yǎng)生保健，防治疾病知識，推廣使用有中醫(yī)藥特色的健康處方，指導(dǎo)補益類中藥的正確使用方法。特別是指導(dǎo)老年人、婦女、亞健康人群開展養(yǎng)生保健，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在老年病、慢性病康復(fù)等方面的優(yōu)勢。

第8篇：慢性病一體化管理范文

2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作總結(jié)

為進一步推進我鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，更好地為我鎮(zhèn)人民進行醫(yī)療服務(wù)，保障人民的身體健康，我院根據(jù)上級家庭醫(yī)生簽約工作的要求，全面部署相關(guān)工作，按照工作進度要求穩(wěn)步推進，基本完成2019年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作要求，具體工作情況總結(jié)如下：

一、高度重視，積極部署

制定了《2019年度衛(wèi)生院轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案》，同時成立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和簽約服務(wù)團隊，緊密圍繞家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的基本原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、工作持續(xù)性等內(nèi)容進行了充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識。為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進奠定了組織基礎(chǔ)。為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書。

二、廣泛宣傳，深入動員

為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，我院統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式為主題的宣傳單，并分發(fā)給本轄區(qū)各村衛(wèi)生室，制作了宣傳橫幅，有效營造了家喻戶曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進奠定了輿論基礎(chǔ)。

三、調(diào)查需求，個

簽約服務(wù)的居民中，調(diào)查了居民希望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括健康教育與健康促進、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務(wù)，衛(wèi)生院負責(zé)檢查、指導(dǎo)、協(xié)助

簽約家庭醫(yī)生，開展上門訪視服務(wù)和健康教育，做好健康體檢、逐級轉(zhuǎn)診、健康評估等履約服務(wù)。服務(wù)人群底數(shù)的清晰和需求人員數(shù)量的掌握，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的扎實推進奠定了信息基礎(chǔ)。

四、明確對象，按需管理

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊為簽約服務(wù)的提供主體。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊原則上由家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師或全科醫(yī)生及健康管理人員（護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，團隊負責(zé)人由衛(wèi)生院主管副院長擔(dān)任。家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室中具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。衛(wèi)生院是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的直接責(zé)任人，為進一步明確轄區(qū)人口分布，保證所有居民均能得到服務(wù)體系覆蓋。公示團隊服務(wù)人員、服務(wù)范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)常住城鄉(xiāng)醫(yī)保居民，優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計劃生育特殊家庭成員等重點人群。根據(jù)居民所處的類別，明確服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，提供針對性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。

五、優(yōu)先簽約，有效服務(wù)

優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對象等愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點人群簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，并根據(jù)協(xié)議書內(nèi)容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對。對建檔立卡貧困人口、計劃生育特扶對象建立完善電子健康檔案，實現(xiàn)貧困人口、計劃生育特扶對象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，對65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點

人群免費簽訂協(xié)議包，提供有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

六、順利完成2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約及履約工作

2019年家庭醫(yī)生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點人群簽約率達到100%，普通人群簽約率達到98%，初步完成上級要求。

七、工作中存在的不足

1、部分村干部對簽約服務(wù)不知曉或理解不透徹；

2、簽約工作較草率，服務(wù)包內(nèi)容等政策簽約時未做到告知義務(wù)，導(dǎo)致部分不理解、不配合履約工作；

3、部分村衛(wèi)生室相關(guān)資料、臺賬管理較亂，因貧困人口名單因多次調(diào)整，導(dǎo)致部分村醫(yī)分不清最新臺賬；

第9篇：慢性病一體化管理范文

2010年，我國出臺《國務(wù)院關(guān)于加快培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的決定》，其中明確將物聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)作為戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)的重點領(lǐng)域之一。物聯(lián)網(wǎng)（internet of things， iot），是在計算機互聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，利用射頻識別（rfid）、無線數(shù)據(jù)通信等技術(shù)，通過計算機互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)全球物品的自動識別，達到信息的互聯(lián)與實時共享。物聯(lián)網(wǎng)將“互聯(lián)網(wǎng)”用戶端延伸和擴展到標(biāo)簽物品，實現(xiàn)物品與物品之間進行信息交換和通信。物體通過裝入射頻識別裝置、紅外感應(yīng)器、全球定位系統(tǒng)或其他方式，按約定的協(xié)議，與互聯(lián)網(wǎng)相連，形成智能網(wǎng)絡(luò)，物品間可自行進行信息交換和通訊，管理者通過電腦或手機，可實現(xiàn)對物體的智能化識別、定位、跟蹤、監(jiān)控和管理[1]。

本研究針對我國疾病管理現(xiàn)狀，通過引入物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)來解決疾病管理中各個主體所要求的一體化系統(tǒng)管理，以實現(xiàn)醫(yī)療單位、患者、保險公司、醫(yī)藥公司等多方信息實時共享，進一步優(yōu)化日益緊張的醫(yī)療資源配置，減輕醫(yī)院的工作負擔(dān)和患者的經(jīng)濟負擔(dān)，從而更好地體現(xiàn)疾病管理項目的核心原則：在保障醫(yī)療治療服務(wù)質(zhì)量的前提下，最大限度地節(jié)約醫(yī)療服務(wù)費用的支出。

1 疾病管理研究現(xiàn)狀

在中國這一龐大人口基數(shù)的國家，面臨著嚴(yán)峻的慢性病挑戰(zhàn)。根據(jù)全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數(shù)將近600萬人。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達 85.3% 和79.5%。在世界銀行（bank of world， bw）于2011年7月的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》的報告中，估計在未來30年（2010-2040年）內(nèi)，如果中國每年能將心血管病死亡率降低1%，所產(chǎn)生的總體經(jīng)濟效益就相當(dāng)于2010年中國實際gdp的68%，超過10.7萬億美元。

1.1 疾病管理

疾病管理（diseases management）興起于20世紀(jì)80年代的美國，旨在控制人口老齡化所帶來的日益增長的慢性病疾病負擔(dān)。

持續(xù)護理聯(lián)盟（care continuum alliance， cca）將疾病管理定義為：疾病管理是一個協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與患者溝通的系統(tǒng)，它強調(diào)患者自我保健的重要性。疾病管理支撐醫(yī)患關(guān)系和保健計劃，強調(diào)運用循證醫(yī)學(xué)和增強個人能力的策略來預(yù)防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個體或全體健康為基準(zhǔn)來評估臨床、人文和經(jīng)濟方面的效果。它包括了疾病管理項目的6個核心部分：①目標(biāo)人群的識別鑒定過程；②基于實證的治療指南；③包括醫(yī)生和其他衛(wèi)生服務(wù)提供者的合作實踐模式；④患者自我管理教育（包括初級預(yù)防、行為矯正、依從及監(jiān)管等）；⑤過程和結(jié)果的衡量、評估及管理；⑥日程的報告和信息反饋（包括患者、醫(yī)生、健康計劃和其輔助的提供者等多方之間的溝通）。

疾病管理屬于健康管理（health management）下面的一個項目，加強項目的患者、醫(yī)生、醫(yī)藥公司、保險公司、政府機構(gòu)等多方之間信息溝通，以全面的方式為患者提供護理服務(wù)，而不僅是關(guān)注于疾病的治療效果，相比其他醫(yī)療服務(wù)項目，它更側(cè)重于對醫(yī)療服務(wù)的全面控制和評價，以平衡臨床效果、社會效用和經(jīng)濟效益。

1.2 國外項目運作模式

疾病管理項目在美國實施20余年以來，由于其在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用控制方面取得了不俗的成績，世界各國政府衛(wèi)生機構(gòu)及公司相繼將其引入，并制定符合自身情況的疾病管理項目。在此選擇兩個比較典型的國家作為代表對疾病管理項目的模式進行簡單介紹：一是醫(yī)療費用基本由個人自理的美國，另一個是實行全民醫(yī)保的英國[2]。

1）美國

作為最早實施疾病管理項目的國家，美國在疾病管理方面形成了比較成熟的兩種模式：一種是保險公司將對商業(yè)保險計劃員工的疾病管理外包給疾病管理服務(wù)機構(gòu)，從而降低日益增長的健康保險費用；另一種是美國各州將疾病管理委托給第三方疾病管理機構(gòu)，或者是獨立開展項目，或者是將兩者結(jié)合起來，用以更好地將醫(yī)療衛(wèi)生費用控制在年度的財務(wù)目標(biāo)之內(nèi)。

轉(zhuǎn)貼于

2）英國

2001年英國衛(wèi)生部提出了《有經(jīng)驗患者項目：21世紀(jì)慢性疾病管理的新途徑[expert patient program （epp）：a new approach to chronic disease management for the 21st century]》，即有經(jīng)驗患者計劃。該計劃實施6年，主要針對慢性非傳染性疾病的患者并根據(jù)計劃逐個實施。此項目模式主要依賴于政府部門，根據(jù)不同疾病類型再對項目進行細分，體現(xiàn)了英國其固守全民醫(yī)保的理念。

2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中應(yīng)用探索

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實質(zhì)就是將用戶端延伸和擴展到標(biāo)簽物品，實現(xiàn)物品與物品之間進行信息交換和通信，突破信息只在人與人之間交流的限制。而疾病管理項目作為一個具有完整體系的系統(tǒng)，需要一個同樣具備完整體系的技術(shù)支撐來滿足在這個體系中醫(yī)院、患者、醫(yī)藥公司、保險公司、政府部門等主體對于信息收發(fā)和資源共享的要求。因此，這個技術(shù)支撐必須包含信息采集、匯總、傳輸?shù)纫幌盗械墓δ埽ヂ?lián)網(wǎng)滿足信息的匯總和傳輸，但在采集上面還需要依賴人工操作，而嶄露頭角的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)依靠其具備多種傳感器（如紅外識別，溫度傳感器等）的感知層終端很好地解決了信息的自動采集的問題，這就增加了在疾病管理項目中應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的必要性。

2.1 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用探索

疾病管理項目包括6個核心部分：①目標(biāo)人群識別；②治療指南；③醫(yī)療合作；④患者自我教育；⑤評估；⑥報告反饋。

物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在疾病管理中的應(yīng)用據(jù)此6要素展開：

1）目標(biāo)人群本文由收集整理識別。在疾病項目管理中，目標(biāo)人群特指慢性病患者，因為慢性病的治療是一個長期的過程。因此，需要將慢性病患者從普通患者中篩選出來并利用物聯(lián)網(wǎng)rfid技術(shù)進行標(biāo)記，建立個人電子病歷檔案用以定期對反應(yīng)其病情的生理指征進行長期監(jiān)控，減少不必要的長期住院負擔(dān)，將其治療重心放在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，釋放醫(yī)院方面的床位。

2）治療指南。治療指南指的是醫(yī)生根據(jù)患者病情制定的一個或多個治療和用藥方案。慢性病的治療是一個長時間的延續(xù)行為，而醫(yī)生的治療建立在其主觀經(jīng)驗和對于治療的認(rèn)識判斷，不同的醫(yī)生有不同的標(biāo)準(zhǔn)。得益經(jīng)過利用物聯(lián)網(wǎng)rfid技術(shù)識別后建立的檔案，在患者進行社區(qū)和醫(yī)院之間轉(zhuǎn)換診治以及遭遇突況而由其他醫(yī)生治療時，可由通過物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)傳感器讀取患者rfid標(biāo)簽芯片，從而實現(xiàn)病歷快速查詢并節(jié)省額外的生理體征檢查程序。

3）醫(yī)療合作。醫(yī)療合作主要體現(xiàn)在醫(yī)院、保險公司、醫(yī)藥公司、社區(qū)等相互之間的數(shù)據(jù)交換和信息共享。醫(yī)院將治療方案、用藥記錄交與保險公司審核，同時為社區(qū)參與到患者的日常恢復(fù)提供專業(yè)的治療指導(dǎo)；保險公司則通過與醫(yī)藥公司共同使用的數(shù)據(jù)庫，在保障患者治療和生活質(zhì)量的情況下，選擇最優(yōu)藥物，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；醫(yī)院、保險公司的實時第一手信息則為醫(yī)藥公司提供足夠的樣本數(shù)據(jù)，并豐富其完善藥物的設(shè)計思路。

4）患者自我教育。慢性病的治療除了依賴醫(yī)生以及藥物之外，需要患者加強對于自身疾病的認(rèn)識，特別是慢性病所帶來的一些嚴(yán)重并發(fā)癥。通過物聯(lián)網(wǎng)計算機終端，患者可以方便地獲取來自醫(yī)院方面的專業(yè)信息，來改善自身的行為模式和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。同時，這種醫(yī)患之間的實時互動溝通，有利于增強患者對醫(yī)生的依從和醫(yī)生對患者的監(jiān)管。

5）評估。評估主要包括3個方面，即臨床、人文、經(jīng)濟。因此疾病管理的評估是一個具有完整體系的系統(tǒng)。三者評估的結(jié)果可以通過醫(yī)院計算機終端、醫(yī)生手持設(shè)備、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心終端、患者rfid標(biāo)簽進行綜合匯總。將治療結(jié)果的評估轉(zhuǎn)化為電子版資源，并上傳到數(shù)據(jù)庫終端，形成醫(yī)生共享的病例儲備，可以在一定程度上使醫(yī)生降低對主觀的依賴以及誤診率。

6）報告反饋。醫(yī)生除了根據(jù)患者rfid標(biāo)簽定期生成的日常報告用以檢查患者的服藥記錄和恢復(fù)程度以外，還可預(yù)警患者的并發(fā)癥以及藥物不良反應(yīng)；醫(yī)生可以根據(jù)患者反饋的信息調(diào)整治療、用藥方案；同時可以將藥物療效、患者生理體征反饋給醫(yī)藥公司用以藥物改善。

2.2 可行性分析

1）成本分析。一般認(rèn)為價格在5美元以上的芯片主要為應(yīng)用于生物科技和醫(yī)療方面的有源器件，10美分～1美元左右的常為用于運輸、倉儲、包裝、文件等的無源器件，醫(yī)藥等應(yīng)用的標(biāo)簽則在5美分以下，標(biāo)簽價格將直接影響rfid的市場規(guī)模。現(xiàn)在電子標(biāo)簽的成本越來越低，2006年，每個標(biāo)簽的價格5美分，而在2011年部分已實現(xiàn)巨額生產(chǎn)規(guī)模的廠家已將其成本控制在1美分，除此之外，由于標(biāo)簽可以讀寫、可以重復(fù)使用，因此在可預(yù)期的未來，標(biāo)簽的成本會進一步降低。

2）標(biāo)準(zhǔn)問題。目前國際上制訂rfid技術(shù)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)主要是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（iso/iec），我國常用的兩個rfid標(biāo)準(zhǔn)為非接觸智能卡：iso14443，iso15693，參照iso/iec18000制訂國家標(biāo)準(zhǔn)已完成標(biāo)準(zhǔn)草案的工作。

3）隱私安全。每個rfid標(biāo)簽具有一

轉(zhuǎn)貼于

個按照國際統(tǒng)一的電子產(chǎn)品代碼編制的全球唯一編碼，這個標(biāo)簽在出廠前就已經(jīng)寫在標(biāo)簽內(nèi)，并且不可更改。芯片內(nèi)的數(shù)據(jù)經(jīng)過加密計算與認(rèn)證，確保數(shù)據(jù)安全，防止鏈路與數(shù)據(jù)破解，并且可以按照扇區(qū)鎖定重要信息。

4）政策環(huán)境[3]。在衛(wèi)生部2003年的《衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要》中，ic卡和rfid技術(shù)被列入衛(wèi)生部信息化建設(shè)總體方案中。衛(wèi)生部提出要加強ic卡和rfid技術(shù)在醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生、藥品、血液、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、配送、防偽和追溯等方面的應(yīng)用，要進一步推進個人大容量智能卡在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用。

3 應(yīng)用案例

3.1 社區(qū)老年人慢病健康監(jiān)測

這類技術(shù)的代表主要為應(yīng)用于2010年北京市海淀區(qū)“wehealth無線健康檢測慢病監(jiān)護試點”。患者在家用“wehealth遠程監(jiān)控終端”測量的血壓、心率等數(shù)據(jù)通過無線傳輸終端上傳到社區(qū)醫(yī)院由全科醫(yī)生、護士、預(yù)防保健人員3人組成的“家庭醫(yī)生”團隊，“家庭醫(yī)生”分析數(shù)據(jù)后，通過系統(tǒng)反饋給患者其健康狀態(tài)信息及相關(guān)治療建議。

3.2 健康吧

北京市海淀區(qū)、西城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的“健康吧”，居民持醫(yī)保卡通過登記后，在“健康吧”里自助使用10多種醫(yī)療自測設(shè)備（如血糖測量儀、身體成分測量儀、肺功能測量儀、骨密度測量儀和動脈硬化測量儀等）做健康體檢，每次測量的數(shù)據(jù)都會通過終端設(shè)備自動上傳到個人健康檔案里與管理醫(yī)生形成有效互動，醫(yī)生通過監(jiān)測居民生命體特征的細微變化使居民及時獲得健康管理指導(dǎo)建議。

3.3 知己健康管理

“知己健康管理”項目由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主導(dǎo)開展，患者每天把隨身攜帶的能量監(jiān)測儀顯示的信息和膳食情況輸入“知己健康”軟件。社區(qū)醫(yī)生通過電腦即時獲取信息，分析患者飲食、運動存在的問題，開出個性化“飲食處方”和“運動處方”，實現(xiàn)能量平衡、有效運動。

3.4 案例評述

上述有代表性的案例表明這種涉及物聯(lián)網(wǎng)的智能健康管理技術(shù)由基層的一級醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所等）主導(dǎo)，項目在患者中的應(yīng)用主要集中在信息的監(jiān)測和收集，進一步通過醫(yī)務(wù)部門對所收集數(shù)據(jù)信息的匯總分析，并向患者反饋監(jiān)測信息所代表的健康狀態(tài)，并給出相關(guān)的治療和保健建議。可以看出，由于技術(shù)應(yīng)用尚處在初期的探索階段，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在對患者疾病管理特別是對于慢性病的患者管理中，更側(cè)重的是患者的篩選和信息的收集。在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)革新進入快速發(fā)展階段后，通過新技術(shù)的應(yīng)用，以實現(xiàn)對患者生命體征的實時監(jiān)控和定期反饋，根據(jù)患者病情發(fā)展而定期更新治療指南，患者對治療藥物的查詢及依從性等。

4 物聯(lián)網(wǎng)疾病管理的發(fā)展趨向與展望

除在疾病管理的6個核心要素上應(yīng)用之外，物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還可以圍繞疾病管理有關(guān)方面如疾病分類管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基本藥物的藥物分類管理和標(biāo)識追溯應(yīng)用等方面應(yīng)用，從而帶動現(xiàn)有診所-醫(yī)院診療模式轉(zhuǎn)向診所-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-醫(yī)院的改變，除了為慢性病患者的治療提供便利之外，還可豐富其他患者求醫(yī)途徑的選擇，緩解醫(yī)院的“看病難”問題。