職工基本醫(yī)療保險辦法精選(九篇)

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第1篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

    第二條  本辦法所稱的醫(yī)療費用結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的行為。

    第三條  加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務水平。

    第四條  基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用實行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。

    第五條  門診醫(yī)療費用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費用，先由個人帳戶支付，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按個人帳戶實有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現(xiàn)金支付。

    第六條  特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行年度內(nèi)單病種費用限額結(jié)算。

    第七條  住院醫(yī)療費用的結(jié)算。住院醫(yī)療費用以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年實際平均住院人次費用為考核指標。在扣除不合理費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定具體定額標準，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。

    第八條  住院醫(yī)療費用定額結(jié)算的計算方式。住院醫(yī)療費用＝平均住院人次費用×平均出院人次。當實際發(fā)生的平均醫(yī)療費用低于定額標準的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算；

    第九條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院人次費用時，應扣除參保人個人自負的醫(yī)療費用和參保人持外配處方購藥等費用。

    第十條  當年實際平均住院人次費用高于年初確定的平均住院人次費用定額標準，造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金入不敷出時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時與定點醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費用支付數(shù)額等辦法解決。

    第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務和醫(yī)療服務設施項目收費標準》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費用。

    第十二條  實行定額結(jié)算預留金制度。對劃撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的費用。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預留6％作為預留金，在三個月至半年由勞動、衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥、物價部門組成考評小組對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務質(zhì)量進行考核。考核合格的，6％的預留金全額兌現(xiàn)。

    第十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)應于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費用明細表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應于當月15日前將核準的應由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用按規(guī)定預留6％后，撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。

    第十四條  定點零售藥店應于每月5日前將上月參保人購藥費用的明細表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應于當月15日前將核準的購藥費用按規(guī)定預留6％后，撥付給各定點零售藥店。

    第十五條  市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅持首診負責制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費用標準結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。

    第十六條  常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

    第十七條  探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。

    第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行醫(yī)療收費清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實填寫住院醫(yī)療收費詳細清單，清單內(nèi)容包括具體項目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認可。今后將逐步過渡到一日清單制。

    第十九條  各定點醫(yī)療機構(gòu)應當加強對醫(yī)療服務質(zhì)量的管理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標準，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非法基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用串換變通，列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

第2篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號）。

（二）廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號）。

二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學習、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

三、異地就醫(yī)申報程序

（一）個人申報程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區(qū)社會保險事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。當?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險的須選擇公立醫(yī)院；

3.由所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（縣級以上）確認蓋章；

4.送自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核備案，從審核備案確認即日起，參保人員在所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定申請報銷；

5.若所選擇的任意1家定點醫(yī)療機構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續(xù)。

（二）單位申報程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.按個人申報程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》。

四、異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可申請報銷。

（二）參保人員因公出差、學習，探親、休假臨時（3個月以內(nèi)、含3個月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用憑單位證明可申請報銷。

（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會保險事業(yè)局申請報銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當年的醫(yī)療費用應在當年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費用未能及時在當年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結(jié)算標準按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》，需長期連續(xù)住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結(jié)算一次）。

五、異地醫(yī)療費用報銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件；

3.病歷本；

4.門診費用明細清單（原件）；

5.參保人員本人醫(yī)?？?；

6.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件及復印件（提交材料時交復印件，通知報銷時交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結(jié)；

6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國產(chǎn)或進口；

7.參保人員本人醫(yī)保卡；

8.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項目的費用必須單獨開具發(fā)票）；

2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復印件）；

3.門診慢性病費用明細清單（原件）；

4.參保人員本人醫(yī)?？?、門診慢性病治療卡；

5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結(jié)算。）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在本級定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）遵循逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外

（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.診斷明確且可在本級定點醫(yī)療機構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經(jīng)區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級定點醫(yī)療機構(gòu)能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)進行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時，按有關(guān)規(guī)定辦理；

4.未經(jīng)自治區(qū)本級三級定點醫(yī)療機構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)?？?，到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷

經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理報銷。

（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)院進一步診治者，應提供所就診的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

七、業(yè)務辦理地址

第3篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

一、審計監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險基金的籌措、使用及管理

我國職工基本醫(yī)療保險制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方負擔；基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌和個人賬戶雙軌運行管理機制。因此，在這一原則指導下，職工基本醫(yī)療保險基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。

1.基本醫(yī)療保險基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險籌措機制。其辦法是：職工個人繳納基本醫(yī)療保險費（一般為本人工資的2%）全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費的70%；（2）劃入個人帳戶，約占繳費的30%.統(tǒng)籌基金的個人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費實際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：

2.基本醫(yī)療保險基金的管理與使用。根據(jù)國務院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金要由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收支、財政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財政專戶管理辦法。這既有利于社會醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金在尚未建立社會保障預算之前，先按預算外資金管理制度進行管理，具體做法是：財政部門要在人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設“醫(yī)療保險基金”財政專戶，在專業(yè)銀行開設“醫(yī)療保險基金”財政專戶，將基金的收和支分別進行管理。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設醫(yī)療保險基金收入“戶和”醫(yī)療保險基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財政專戶資金外，只支不收。

3.醫(yī)療保障制度改革使審計面臨新的問題和挑戰(zhàn)?；踞t(yī)療保險制度改革中一個亟待解決的問題就是要建立健全社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預決算制度、財務制度和審計監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時也關(guān)系到國家和的負擔，因此，建立健全有效的審計監(jiān)督機制尤為重要。

二、審計新問題：基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容及方法

如前所述，基本醫(yī)療保險基金的運作過程應當構(gòu)成醫(yī)療保險基金審計的最主要內(nèi)容。對此，我們探討了如下幾個問題：

1.建立基本醫(yī)療保障審計機構(gòu)，是完善審計監(jiān)督體系的一項重要措施。要重點發(fā)揮政府審計的強制性經(jīng)濟監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計、獨立審計共同建立基本醫(yī)療保障基金審計的“化系統(tǒng)。”

基本醫(yī)療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計、內(nèi)容審計和獨立審計在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對基本醫(yī)療保險基金管理的經(jīng)濟監(jiān)督。

首先，基本醫(yī)療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。機關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)管理費絕大部分來源于國家財政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費用是在所得稅前列支，從而減少國家財政收入；基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，各地財政將給予支持。所以，政府對所要進行宏觀調(diào)控并進行財政專戶管理，同時，要加大政府審計監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性。因此，我們認為，為了保證基本醫(yī)療保險基金的收繳，同時，要對基本醫(yī)療保險基金的使用情況進行監(jiān)控，強化政府審計的職能作用，就應當設立社會保障審計機構(gòu)，并分設養(yǎng)老保險審計、失業(yè)保險審計、職工基本醫(yī)療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構(gòu)的一個派出機構(gòu)。對于基本醫(yī)療保險審計人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識，還要熟悉有關(guān)社會保障方面的法規(guī)等。

其次，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部審計應當充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計能幫助機構(gòu)有效地擔當起他們的責任。由于醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)擔負著職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)容審計應當是一項獨立、客觀的鑒證和建設活動，它的目標在于增加醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的價值和改善機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計應當通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進行評價并提高醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的管理水平，從而達到對醫(yī)療保險基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)容審計是審計監(jiān)督網(wǎng)絡系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡”。

同樣，在整個審計監(jiān)督系統(tǒng)中，獨立審計同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數(shù)額將不斷增大，在動態(tài)經(jīng)濟條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個人和國家的負擔。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項基本保險基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業(yè)、社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險基金投資運營機構(gòu)以及投資運營的社會保險基金的審計監(jiān)督，很大程度上要由獨立審計來完成，而且獨立審計的作用會越來越重要。

通過以上我們不難看出，對職工基本醫(yī)療保險基金的審計，應當發(fā)揮“團隊精神”，建立基金審計的系統(tǒng)網(wǎng)絡是十分必要的。

2.職工基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容與方法。

職工基本醫(yī)療保險基金審計應重點針對以下幾方面進行：

（1）職工基本醫(yī)療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因為工資總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時，應繳職工醫(yī)療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費月數(shù)×繳交標準，所以籌資基礎、參保人數(shù)等各要素應作為重點審計對象。

（2）職工基本醫(yī)療保險基金繳款時間審計。按規(guī)定，保險機構(gòu)收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。

（3）基本醫(yī)療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫(yī)療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性，聯(lián)同獨立審計對財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)的基金管理行為進行監(jiān)督，保證財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險基金管理的性和有效性。應重點審計如下：①各項基本醫(yī)療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫(yī)療保險基金個人帳戶情況；④醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)容審計制度建立情況等。

（4）職工基本醫(yī)療保險費用支付審計。醫(yī)療保險費用的支付制度是保險補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險基金并用于參保人疾病發(fā)生時支付醫(yī)療費用造成其經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險供方的最重要手段。醫(yī)療保險約定的醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務的載體和醫(yī)療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險費，對醫(yī)療保險資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，了醫(yī)療保險提供者的效率、服務方式和醫(yī)療服務質(zhì)量。因此，對基本醫(yī)療保險費支付審計應重點針對以下幾方面：①醫(yī)療費支付辦法的有效性；②醫(yī)療費開支范圍；③醫(yī)療費支付標準；④醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量；⑥醫(yī)療費控制效果等。

（5）基本醫(yī)療保險基金保值增值審計。政府審計機構(gòu)要聯(lián)同獨立審計，共同對基本醫(yī)療保險基金結(jié)余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應重點審計：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

3.基本醫(yī)療保險基金EDP審計方法的探討?！癊DP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計就是對EDP信息系統(tǒng)的審計。隨著機技術(shù)的普及，利用計算機進行職工基本醫(yī)療保險制度改革的同時，職工基本醫(yī)療保險基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預計不會很久，社會保障基金管理將會建成。EDP審計和審計網(wǎng)絡化都會給職工基本醫(yī)療保險基金審計帶來影響和使其有更大的。但同時，更多的也會擺在我們面前：計算機網(wǎng)絡將使審計的手段、技術(shù)方法、標準、準則等發(fā)生變化，同時，還存在著審計受被審計單位提供資料的限制、審計安全性受到威脅和審計人員素質(zhì)制約等。這都會給基本醫(yī)療保險基金審計帶來一系列問題，所以就需要在審計系統(tǒng)建立的同時，考慮著手解決這些問題。

在建立基本醫(yī)療保險基金EDP審計系統(tǒng)時，應重點考慮以下幾方面因素：

（1）基本醫(yī)療保險基金審計系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計算機信息系統(tǒng)相關(guān)。

（2）審計人員的計算機專業(yè)知識水平。因為，基本醫(yī)療保險審計人員要能駕御計算機這一工具，如審計人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應審計系統(tǒng)水平要求。

（3）提高基本醫(yī)療保險審計系統(tǒng)的安全防范能力。

第4篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

一、改革的任務和原則

醫(yī)療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)我省財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

二、改革的主要政策

（一）覆蓋范圍。全省城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員原則上暫不納入基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐步納入。

（二）統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險原則上以地（市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。以縣（市）為單位統(tǒng)籌的，將來應逐步過渡到以地（市）為單位統(tǒng)籌，在沒有實行地（市）統(tǒng)籌前必須執(zhí)行地（市）統(tǒng)一方案。省轄市所轄的區(qū)要納入全市區(qū)統(tǒng)籌范圍，不能以區(qū)為統(tǒng)籌單位。

（三）屬地管理。在我省行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加南昌統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對集中的方式參加九江統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。郵電、金融、工商、稅務等實行條條管理為主的單位，其分支機構(gòu)參加所在地的基本醫(yī)療保險。其他生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工參加其法人所在地的基本醫(yī)療保險。

（四）繳費辦法?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右。各地根據(jù)本地實際，在認真測算的基礎上確定繳費率。實際測算低于6％的按實際水平確定；實際測算高于6％的要從嚴控制；職工個人繳費比例為本人工資收入的2％，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。今后，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)省政府批準后，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

職工月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工月平均工資低于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60％的，個人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關(guān)由各級財政安排，財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費中列支。

基本醫(yī)療保險費的征繳工作按照國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定。職工年齡越大，劃入個人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，單位繳費劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時按職工個人繳費比例從單位繳費中再劃入其個人帳戶。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例，個人負擔比例隨醫(yī)療費用的增加，逐步下降。退休人員個人負擔比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

（六）基金管理?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

各級勞動和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療費用也要加強管理，具體辦法另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法由省人民政府根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定另行制定。

職工現(xiàn)有醫(yī)療消費水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納，除此之外，下崗職工應享受在職職工同等的基本醫(yī)療保險政策。

工傷醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用按原渠道解決。

（八）基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法。在上述辦法沒有出臺前，各統(tǒng)籌地區(qū)可暫沿用現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療管理的標準和辦法。

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。省勞動廳會同省衛(wèi)生廳、省財政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定辦法。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。

統(tǒng)籌地區(qū)要制定科學合理的、操作性強的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

（九）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在進行醫(yī)療保險制度改革的同時，必須認真做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，總的要求是：要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；要加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要努力提高醫(yī)藥服務人員的素質(zhì)和服務質(zhì)量；要理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務價格；要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療范圍。省衛(wèi)生廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的有關(guān)政策。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

三、改革的步驟

我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革按照精心組織、分類指導、分步實施、年內(nèi)完成的工作部署組織實施。各地（市）要根據(jù)本規(guī)劃的要求，做好本地醫(yī)療保險的調(diào)查、測算和研究工作。

九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)第三季度要完成實施方案的研制，并報省政府審批，9月出臺實施方案。

南昌市、景德鎮(zhèn)市、贛州市、撫州地區(qū)、吉安地區(qū)9月完成實施方案的研制，并報省政府審批，年底前出臺實施方案。

為了加強對各地醫(yī)療保險制度改革工作的檢查、督促和指導，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)為省基本醫(yī)療保險制度改革重點聯(lián)系地（市）。

四、改革的組織領(lǐng)導

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工切身利益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，且時間緊，任務重，要求高，各級政府要把醫(yī)療保險制度改革工作列入重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導。決定成立“江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導小組”，領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動廳。各地也要建立相應的領(lǐng)導小組及組建相應的辦事機構(gòu)，切實加強對本地醫(yī)療保險制度改革工作的組織領(lǐng)導。

第5篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）且連續(xù)不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負擔，根據(jù)國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔*〕44號）和醫(yī)療保險政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣勞動保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責負責辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補充保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫(yī)療互助補充保險人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列標準支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補充保險待遇與基本醫(yī)療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，其大病醫(yī)療互助補充保險待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用予以享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）到期后的3個月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補充保險費用與基本醫(yī)療保險費用由定點醫(yī)療機構(gòu)同時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補充保險費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司辦理結(jié)算業(yè)務。受委托辦理結(jié)算業(yè)務的商業(yè)保險公司應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容、服務規(guī)范，有關(guān)費用結(jié)算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補充保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫(yī)療互助補充保險資金實行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實施過程中大病醫(yī)療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費用增長幅度以及基本醫(yī)療保險結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫(yī)療保險辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標準享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫(yī)療保險結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術(shù)語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，按照4%的費率繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險報銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中，不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。

第6篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

第二條本辦法適用于我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位和職工。

第三條人事勞動和社會保障局負責城鎮(zhèn)職工生育保險工作的監(jiān)督管理，市醫(yī)療保險基金管理服務中心具體經(jīng)辦生育保險業(yè)務。

第四條參保職工享受生育保險待遇必須符合國家計劃生育政策。

第五條城鎮(zhèn)職工生育保險與基本醫(yī)療保險實行一體化管理和服務，職工生育費用補貼由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付?；鸾y(tǒng)一征繳，支出分別列賬管理。根據(jù)目前基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余實際，我市暫不調(diào)整征繳比例。

參保職工個人不繳費。

第六條本辦法中的生育費用補貼是指對參保職工因生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、治療費、床位費和藥費給予的補貼。

第七條生育保險執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，實行定額補貼。補貼標準如下：

1、順產(chǎn)700元;

2、剖宮產(chǎn)1500元；

3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。

上述補貼標準為報銷上限，實際發(fā)生額低于標準數(shù)額時，按實際發(fā)生額報銷。

人事勞動和社會保障局應根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展和物價水平變化情況，對職工生育保險待遇適時進行調(diào)整。

第八條生育保險實行定點醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生部門批準設置婦產(chǎn)科的醫(yī)院。參保職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育費用統(tǒng)籌基金不予支付。急診、轉(zhuǎn)院、異地人員參照職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條參保女職工在妊娠首次檢查后，應持《準生證》原件、復印件，醫(yī)保手冊，IC卡及身份證，到醫(yī)保中心填寫《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險住院備案表》登記備案。

第十條每月下旬，參保職工持《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險住院備案表》、《準生證》、IC卡及身份證、醫(yī)院診斷(原件)，醫(yī)院收費收據(jù)(原件)、病例復印件、出院證、出生醫(yī)學證明或死亡證明，到醫(yī)保中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費補貼。

第十一條參保職工生育的福利待遇由用人單位按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條財政、衛(wèi)生、計劃生育、物價等部門要配合人事勞動和社會保障局做好生育保險相關(guān)工作。

第十三條本辦法未盡事宜按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)征繳管理、監(jiān)督檢查和處罰按國家《社會保險征繳條例》執(zhí)行。

第7篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或住院和特殊門診醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員，下同）。

第三條補充醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險制度相銜接。用人單位、個體經(jīng)濟組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫(yī)療保險。

第四條用人單位或個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補充醫(yī)療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個人身份參加補充醫(yī)療保險。參保單位或靈活就業(yè)人員應當按月足額繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會保險的規(guī)定辦理補充醫(yī)療保險的參保、停保和人員變更手續(xù)。

第五條參保單位的補充醫(yī)療保險費可以由單位負擔，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫(yī)療保險費由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補充醫(yī)療保險費由個人繳交。

第六條足額繳納補充醫(yī)療保險費的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫(yī)療保險待遇。

在一個社會保險年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇：

（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中（不含“三個目錄”規(guī)定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補充醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫(yī)療保險待遇。

第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫(yī)療補助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫(yī)療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫(yī)療保險待遇的，同時停止補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫(yī)療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫(yī)療保險待遇。

第八條補充醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的其他規(guī)定。

第九條補充醫(yī)療保險費的結(jié)算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條補充醫(yī)療保險繳費及待遇標準的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)補充醫(yī)療保險資金收支節(jié)余情況確定，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟承受能力建立門診醫(yī)療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費用負擔。用人單位的門診醫(yī)療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。

第十二條單位和個人繳納的補充醫(yī)療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條補充醫(yī)療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫(yī)療補助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。

企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補充醫(yī)療保險費和建立門診醫(yī)療補助的費用（以下統(tǒng)稱“補充醫(yī)療保險經(jīng)費”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體辦理補充醫(yī)療保險事務。

第8篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

一、參保范圍

凡在本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)，黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)及所有用人單位（以下簡稱用人單位）招用的農(nóng)民工，都應依照本辦法參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

二、保障原則

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險實行“低費率、保大病、保當期、用人單位繳費”的原則，主要解決農(nóng)民工在進城務工期間的住院和大病醫(yī)療保障。農(nóng)民工參保不建立個人帳戶，只建立統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助資金。

三、繳費辦法

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保險“保大病、保當期”的要求，按照“低費率”的籌資標準，以用人單位上年度統(tǒng)籌地在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)，繳費率為2.5%，其中1.9%劃入統(tǒng)籌基金，0.6%劃入大額醫(yī)療補助金。農(nóng)民工個人不繳費，由用人單位按月繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位應當為參加基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險證、卡，農(nóng)民工患病時，可持醫(yī)療保險證、卡到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。農(nóng)民工參保不計算繳費年限，繳費當期享受相應待遇。

所有用人單位招用農(nóng)民工，必須在建立勞動關(guān)系30日內(nèi)到所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)。農(nóng)民工與用人單位解除勞動關(guān)系后或本人到達法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，也不再享受醫(yī)療保險待遇。

四、基金來源與管理

基金來源為用人單位繳納的醫(yī)療保險費和統(tǒng)籌基金利息，基金及其利息免征稅、費。用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，按月征收。基金按同期活期利率計算利息。

基金納入財政專戶，實行農(nóng)民工醫(yī)療保險專項基金管理。任何部門、單位和個人均不得擠占挪用。因疾病暴發(fā)流行、自然災害及特殊情況，基金不敷使用時，由統(tǒng)籌地區(qū)所在地政府財政給予補貼。

五、醫(yī)療待遇

參保單位為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。停止繳費的，自停止繳費的次月1日起停止享受農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。農(nóng)民工參加醫(yī)療保險，參照統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及醫(yī)療服務設施范圍執(zhí)行。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，可按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，主要用于支付農(nóng)民工的住院和大病醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用補助資金，可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用使用。農(nóng)民工就醫(yī)可以按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。農(nóng)民工在參保繳費期間的醫(yī)療保障，與城鎮(zhèn)職工享受同等的統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險支付待遇。

六、相關(guān)政策

有條件的統(tǒng)籌區(qū)可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。本辦法實施前，用人單位已按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定為農(nóng)民工辦理了參保繳費手續(xù)的，可以繼續(xù)執(zhí)行。農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險實行屬地管理。

用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)或沒有按時足額繳費的，農(nóng)民工可以向用人單位所在地勞動保障行政部門勞動監(jiān)察機構(gòu)舉報；農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位按照統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定的支付標準支付。用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇方面的爭議，按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。

城鎮(zhèn)個體工商戶雇用的農(nóng)民工和其他進城務工人員參照本辦法執(zhí)行。

第9篇：職工基本醫(yī)療保險辦法范文

第二條本辦法規(guī)定的撫恤定補優(yōu)撫對象(以下簡稱優(yōu)撫對象),是指具有本市城鄉(xiāng)居民戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。第三條優(yōu)撫對象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和財政負擔能力相適應。保證優(yōu)撫對象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。

建立優(yōu)撫對象醫(yī)療補助制度,給予優(yōu)撫對象醫(yī)療服務優(yōu)惠和照顧。

第四條優(yōu)撫對象按照屬地原則參加相應的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第五條一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,并同步參加大額醫(yī)療費救助。有工作單位的,其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定設立個人賬戶。無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定設立個人賬戶,其單位繳費部分和個人繳費部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第六條城鎮(zhèn)七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、參戰(zhàn)退役人員按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,有工作單位的隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,其單位繳費部分由所在單位按照有關(guān)規(guī)定繳納,個人繳費部分由個人承擔,并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定設立個人賬戶。無工作單位和所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定設立個人賬戶,其單位繳費部分和個人繳費部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,同步參加大額醫(yī)療費救助。有工作單位的,其繳費部分由個人按規(guī)定繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,其個人繳費有困難的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

第七條農(nóng)村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其個人繳費部分由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第八條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院就醫(yī)時憑證件優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院,并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免:

(一)免收其門診掛號費、普通門診診療費、門診出診費、專家掛號費、急診掛號費、急診觀察床位費和病房的空調(diào)費、暖氣費;

(二)檢查治療項目費用減免比例不低于20%;

(三)藥品費減免比例不低于10%。

支持、鼓勵和引導醫(yī)療機構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對象的醫(yī)療費用。

第九條一至六級殘疾軍人在定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用,在個人賬戶基礎上,每人每年補助不低于1000元,但不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。

一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用,起付標準以下、最高支付限額以上以及個人負擔的部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助解決。

第十條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的在定點醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用,享受定額門診補助、慢性病補助:

(一)定額門診補助由所在縣(市)、區(qū)人民政府給予補助。定額門診補助不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。補助標準:七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人每人每年不低于180元;帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員每人每年不低于120元。

(二)門診慢性病醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療按規(guī)定補償?shù)幕A上,由縣(市)、區(qū)人民政府給予補助,慢性病病種及費用支付范圍按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷或新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定補償范圍、限額內(nèi)的住院醫(yī)療費用,按照規(guī)定比例報銷(補償)后的剩余部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府按下列標準予以醫(yī)療補助:

(一)七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人補助不低于60%;

(二)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員補助不低于40%。

第十二條七至十級殘疾軍人舊傷復發(fā)的醫(yī)療費用,已經(jīng)參加工傷保險的,由工傷保險基金支付;未參加工傷保險,有工作單位的由工作單位解決;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第十三條優(yōu)撫對象因患大病醫(yī)療費用支出數(shù)額較大,其醫(yī)療費用在經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷(補償)以及醫(yī)療補助后,個人負擔仍有較大困難的,由個人提出申請,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府民政部門審核批準后,給予特別救助。特別救助的具體辦法和標準由所在縣(市)、區(qū)人民政府規(guī)定。

第十四條具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對象,按照就高原則享受醫(yī)療待遇。

第十五條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由縣級以上人民政府民政、財政、勞動保障、衛(wèi)生部門在各自職責范圍內(nèi)管理并組織實施。

民政部門負責審核、認定優(yōu)撫對象身份,將符合條件的優(yōu)撫對象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍,為所在單位無力參保和無工作單位的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)一組織辦理參保和繳費手續(xù),按預算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預算,報同級財政部門審核。

財政部門應當將優(yōu)撫醫(yī)療補助資金列入本級財政預算,并會同有關(guān)部門加強資金管理和監(jiān)督檢查。勞動保障部門應當將符合條件的優(yōu)撫對象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,按照規(guī)定保障參保優(yōu)撫對象享受相應的醫(yī)療保險待遇,向民政部門提供已享受醫(yī)療保險待遇的優(yōu)撫對象有關(guān)情況。

衛(wèi)生部門應當將符合條件的優(yōu)撫對象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療,加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務,提高服務質(zhì)量,落實優(yōu)質(zhì)服務措施,保障醫(yī)療安全,向民政部門提供已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的優(yōu)撫對象有關(guān)情況。

第十六條市及縣(市)、區(qū)人民政府應當積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療補助資金。優(yōu)撫醫(yī)療補助資金來源為:

(一)上級人民政府及有關(guān)部門撥付的專項資金;

(二)本級人民政府財政預算資金;

(三)依法可以用于優(yōu)撫醫(yī)療補助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社會捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

優(yōu)撫醫(yī)療補助資金在中央和省級財政專項補助的基礎上,由市和縣(市)、區(qū)兩級列入財政預算。

第十七條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金應當納入財政社會保障資金專戶,實行專帳管理,單獨核算,?？顚Ｓ?嚴禁貪污、挪用、截留、擠占。

第十八條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的,由其上級主管部門責令改正;構(gòu)成犯罪的,依法追究相關(guān)責任人員的刑事責任;尚構(gòu)不成犯罪的,依法給予處分:

(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇的;

(二)在審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。

第十九條優(yōu)撫對象所在單位未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府勞動保障部門責令限期履行義務;逾期仍未履行的,按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定予以行政處罰。因不履行繳費義務使優(yōu)撫對象受到損失的,應當依法承擔賠償責任。

第二十條優(yōu)撫對象虛報騙領(lǐng)醫(yī)療報銷費、優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的,由所在地縣級人民政府民政部門給予警告,限期退回非法所得;情節(jié)嚴重的,停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。