醫療服務保障方案精選(九篇)
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第1篇：醫療服務保障方案范文
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先后推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特征及現實需求，又盡可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類 企業 、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4％繳納醫療保險統籌基金，按0.1％繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫療保險統籌基金，0.5％左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用于支付住院醫療費用，1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1％－3％以內”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。
(三)醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院 治療 的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加 計算 等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務 會計 制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委托，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問題
(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明，目前進城農民工平均年齡為28.6歲，從生命周期 規律 來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。
(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示，農民工患病后25.4％的人選擇城鎮醫療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。
(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系，農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基于其 經濟 能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍 農村 新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低于基本醫療保險標準，補繳后可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑒于農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關系，經補繳后，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
第2篇：醫療服務保障方案范文
關鍵詞：醫療體制；醫藥分離；醫療腐敗
近年來比例逐漸下降的政府衛生投入，使得中國的公共衛生體制出現了令人尷尬的局面，過去5年，老百姓年平均收入水平增長遠遠小于年醫療支出增長，醫藥支出已經成為我國居民的第三大消費，因為經濟原因，48.9%的老百姓看不起病，占我國人口大多數的農民，醫療保障狀況更差，城鄉差別、東西部差別，依然存在并且逐年加大，中國醫療衛生體制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十幾年的醫改，走入尷尬境地。所以，有必要對我國醫療衛生體制進行改革。
一、目前醫療體制存在的問題
1.醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。
2.公共衛生體系不健全，醫療資源分配不均，醫療機構重復，重大疾病預防控制任務艱巨和對突發公共衛生事件難以應付。在當前正在進行的醫療服務機構改革實踐中，“抓大放小”的思路很流行，基于這一導向并基于現行財政體制下部分地區財政負擔過重的現實，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人。這種“抓大放小”的改革思路是有嚴重問題的，不符合醫療衛生事業發展基本規律。
3.醫療服務體系不適應群眾的健康需求，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴問題突出。
4.醫療衛生管理體制與人民健康需求不適應，醫療效率低下、醫療技術和服務質量問題、藥價虛高、醫療腐敗等現象備受輿論批評。目前醫療衛生領域受到黨內和社會上腐敗勢力的干擾和影響。比如，在醫藥生產和流通環節謀取私利，甚至搞假醫假藥；醫生收紅包，等等。產生這些腐敗的原因是相當復雜的，其中之一是由于醫療衛生管理體制不完善，出現制度性的真空和漏洞造成的。
5.醫療保險的覆蓋率過低、強制性不夠、預防功能不強，醫保費用難控制由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱，醫保水平與質量難提高。
二、我國醫療體制存在問題的原因
1.改革偏離方向。這些年陸續推出了多項衛生體制改革政策，但對當前存在的問題遠未形成根本性觸動，因為改革的出發點在于減少負擔，政府對醫療投入的下降，使醫院希望增加收益來謀求發展，負擔轉嫁給了老百姓，這并不是改革的初衷。我們改革要解決的兩個基本問題：一是基本醫療服務的公平性；二是提高醫療服務體系的效率。兩個次序不能顛倒，不能在求得效益的同時，犧牲了公平。
2.公共衛生體系薄弱，特別是基層醫療衛生服務體系不完善。受市場化醫療體制改革的影響，“抓大放小”思路流行，一些地方開始將基層公立醫療服務機構或改制為企業，或甚至直接出售給私人，致使初級醫療衛生服務體系失去了應承擔的公共衛生服務和基本醫療服務職能。
3.目前實行的“以藥養醫”的政策和藥品流通體系導致藥價虛高。“以藥養醫”的政策一方面在一定程度上解決了政府對醫療費用投入不足的問題；另一方面導致醫院或醫生為了單位或個人私利給病人猛開高假藥，使病人不堪承受之重。又由于目前藥品流通體系不完善和政府對監管力度不夠使醫院、醫生和藥品經銷商為了共同的利益相互勾結從而導致藥假虛高。
4.管辦不分。政府的投入使得政府對公有制醫院具有雙重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。這就是所謂的“管辦不分”，所以政府對這些衛生服務提供者的人、財、事都有一定的控制權，又由于管理不善，公立醫院的內部管理機制越來越不適應市場環境。
5.醫保醫療救助體系欠缺。在7億人口的農村，大多數人沒有醫療保險，醫藥費的增長速度遠遠高于收入的增長；城鎮下崗人員、退休人員等低收入人群也因醫保覆蓋率較低，醫保門診起付標準等問題影響基本醫療服務的享受，只有健全和完善醫保醫療救助體系才能為這些人群提供醫療保障。
三、對我國醫療衛生體制改革的建議
（一）強化各級政府在增加醫療衛生投入，提供公共衛生服務與加強醫療衛生監管方面的職責，把握“醫改”公平正義的價值取向。
政府應強化以下兩個方面的職責：1.在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。改革開放以來，醫療體制出現的諸多問題直接或間接的原因就在于政府投入在衛生總費用中的比重一直持續下降。所以，在一般醫療領域，要強化政府的籌資和分配責任。2.要強化政府對于醫療服務體系的干預。這些年來，醫療衛生領域有許許多多的問題，最突出的就是醫療服務體系的問題和服務提供方的問題，很重要的原因就是政府缺乏必要的責任，有投入不足的責任，也有監管責任。
（二）構建完善的公立初級醫療衛生服務體系
在醫療衛生事業發展及醫療服務體系建設中，要想最大限度提高醫療衛生服務可及性，提高醫療衛生投入效率，最關鍵的措施之一就是要首先健全初級醫療衛生服務體系，在此基礎上再盡可能發展中高級醫療服務體系。從發達國家的經驗看，雖然大都已構建起了完善的、多層次醫療服務體系，但初級醫療衛生服務體系仍有著不可動搖的基礎性地位。從中國的情況看，受經濟發展水平限制，一方面，在醫療服務體系建設的籌資能力方面明顯不足，還很難同步建立非常完善的多層次醫療服務體系，同時，在保障目標上，也無法做到滿足所有社會成員的所有醫療服務需求，只能是首先滿足所有社會成員的基本醫療服務需求，并在此基礎上滿足更多社會成員的更多醫療需求。因此，強化初級醫療衛生服務體系建設有著更為重要的意義。
（三）改革目前藥品體系，確立藥品現代流通目標模式，降低藥品價格
中國藥品體系改革的最終目標，決不是單純降低價格，而是合理設計藥品現代流通目標模式，保障藥品流通全過程的安全性和合理性，最大限度地利用藥品造福于人民群眾。
1.實行醫藥分離。這是醫療衛生體制改革的核心和難點。醫藥分業是世界上大多數國家的選擇，實踐證明其對發展和提高醫療技術、保證合理用藥行之有效。盡快實行醫藥分離，從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯系，保證醫生因病施治、對癥開藥，這是醫藥衛生體制改革的必然選擇。建議我國分三步推進這項工作，第一步實行醫藥分開核算、分別管理，“收支兩條線”；第二步將醫院藥房分離出來，成為獨立的法人經營機構，隸屬關系仍由醫院代管；第三步徹底實行醫藥分業管理。
2.確立藥品現代流通目標模式，有序推進藥品流通體制改革，合理設計我國藥品現代流通目標模式和分步實施方案。根據藥品的特殊性，借鑒國外藥品流通的經驗，我國藥品現代流通的目標模式應該是：在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，推進藥品分銷企業的規模化、信息化、標準化和現代化，加快對藥品流通全過程的流程再造，構建以信息化引領的藥品現代物流體系，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，建立高效的藥品市場監管體制和市場化、專業化服務的行業中介組織，促進他律和自律的有效結合，實現藥品流通高效率、高效益、低成本。
（四）實行管辦分離的醫療體制改革
政府醫療衛生行政管理部門應從“辦醫院”真正轉向“管醫院”，不能直接經營管理醫療單位，不當運動員，只當裁判員。必須解決政府職能錯位、缺位和不到位的問題。政府應作為維護醫療衛生市場秩序的監管人、最廣大群眾利益的維護人、公共衛生資源合理配置的調節人，在保障社會公平性方面提供服務和管理。目前政府醫療衛生行政管理部門應先辦的幾件事是：一是抓緊研究確定營利性醫院與非營利性醫院的政策界限，集中國家財政撥款，辦好非營利性醫院。對準備轉型為營利性醫院的，要抓緊研究醫院產權制度改革方案，特別是對國家投資形成的有形資產和無形資產的評估作價方案，防止一哄而上，使大量國有資產流失。二是打破壟斷，引入競爭機制。在鼓勵外資和民間資本進入醫療服務市場的同時，抓緊研究醫療服務市場的準入制度、醫療質量和醫療費用的監測制度、醫療執業風險保險制度等，進行有效監管。醫院的市場化改革決不能失控，也決不能使不具備行醫資格的人進入這個治病救命的領域。三是抓緊研究醫藥分離分步推進的方案，當前特別要落實醫療機構藥品收支兩條線管理，有條件的醫院門診藥房可探索成為藥品零售企業的路徑，為實現醫藥分業管理作些準備。四是整合全社會衛生資源，優化衛生資源配置。抓緊研究解決我國醫療衛生資源配置的公平性問題，扭轉重城市、輕農村，重大醫院、輕社區醫院，重參加醫療保險的人群、輕扶助弱勢人群的狀況。五是高度重視艾滋病、性病、血吸蟲病、克山病等疾病預防教育和治療，防止因疾病蔓延造成重大社會性問題。
（五）建立統一的社會醫療保障體系
醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，是維護社會穩定的減壓器，因此，要把建立起覆蓋全體國民的城鄉一體化的最低限度的醫療保障制度作為新型醫療衛生體制改革的具體目標。
減輕企業退休人員醫療負擔，適當降低企業退休人員基本醫療保險門診起付標準，并盡快出臺企業退休人員門診醫療費社會統籌實施辦法，從制度上保障企業退休人員的門診基本醫療。在現行城鎮基本醫療保障制度的基礎上，對部分困難人員實行醫療（下轉69頁）（上接65頁）補助或救助。探索建立城鄉一體化的醫療救助體系，從居民向農民逐步推進，保障其享受大病重癥醫療救助的權利，切實解決欠發達地區農民、困難戶、城鎮“三證”持有者、下崗失業人員的“看病難”問題。設立慈善醫院，按照“一套班子、兩塊牌子、兩項任務”的運行模式，依托現有非營利性醫院舉辦1～2家慈善醫院，對全市城鄉低保戶、特困戶和困難戶等提供基本醫療服務，慈善醫院在掛號、診療、護理、住院等方面為基本醫療救助對象實行優惠減免措施。建設新型農村合作醫療制度，堅持“政府引導、自愿參加、多方籌資、保障適度、廣泛覆蓋”的原則，采取“低水平、廣覆蓋、個人為主、政府為輔”的形式，在全市建立以區、縣為單位，統一籌資、統一管理的農村大病統籌保障型的新型合作醫療制度。
參考文獻：
1.郭清、馬海燕：下崗和在崗職工家庭健康公平的比較研究，中國衛生經濟[J]，2005年第4期
2.丁寧：在改革和發展中解決醫療糾紛問題，紅旗文稿[J]，2006第3期
第3篇：醫療服務保障方案范文
方來英 北京市衛生局局長
任 波 財新公共政策新聞主管編輯
［對話背景］
中國新一輪的醫改是在輿論對“看病難，看病貴”的聲討中啟幕的。但自2009年方案出臺至今，最核心的公立醫院改革卻始終限于技術性方案的少數地方試點，并未實質性推廣。
隨著醫療保險籌資水平和支付水平的提升，優質醫療服務的提供相形更嫌不足，“大處方、濫開藥”屢禁不止，醫患沖突有加劇之勢，由是，今年以來決策層屢屢表態要推動公立醫院改革。
這輪改革意從破除“以藥養醫”入手。財新記者獲悉，改革所涉部門對改革路徑選擇仍有分歧。恰在此時，北京市公立醫院改革宣布向“以藥養醫”開刀。5月18日方案正式披露，涉及醫藥分開、醫保付費方式改革等多項改革措施出臺，這被視為下一步改革的風向標。
作為北京市衛生局局長，方來英參與了方案制定的全過程。他曾供職企業，在北京市醫藥集團任科技處處長，也曾監管藥品安全，任北京市藥監局局長。新醫改啟動前夕的2008年，方來英就任北京市衛生局局長。
方來英反復強調，北京的改革是在中央既定方針下進行的。他對財新記者提出的許多提問仍有顧慮，但仍明確解釋了北京市破除“以藥養醫”改革的設計思路。
他說，政府保障的基本醫療服務是視財政狀況量力而行。北京的改革不需要政府出錢，也不增加老百姓負擔，更不要求醫院埋單，卻力求建立資源優化配置的機制。醫療衛生服務。
財新傳媒公共政策新聞主管編輯任波，多年關注中國的醫療政策與制度轉型，采寫和編輯了大量相關報道，也是財新《新世紀》周刊不久前幾篇與醫療衛生制度相關的封面報道“‘最徹底醫改’迷路”“刺醫”“大病難愈”等文的責任編輯。
北京醫改能不能達到決策者預期的目標，探索出中國醫療改革的可行之路？我們拭目以待。
［對話摘登］
醫藥分開為哪般
任波：北京市這次“醫藥分開”的改革受到了高度關注，也有不少好評，認為是邁出了實現醫生勞動價值、理順激勵機制的重要一步，而其降低藥價的補償機制和此前不少試點著重以財政補償的安排有所不同。方案提出，將取消藥品加成、掛號費以及診療費，增設醫事服務費，醫事服務費按醫師級別確定，納入醫保報銷范圍，具體思路是什么？
方來英：方案其實并不新鮮。國家2010年公立醫院醫改方案的總體思路就提出，對公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。北京的方案總體上與此一脈相承，并無特別之處，只是把國家方案中的藥事服務費變成了醫事服務費。
具體運行機制是取消以往用來補償醫院運營開支的15%藥品加成，重新設立醫事服務費，建立一個新的收入標準。我們希望醫院關注服務提供的總量，讓服務量和收益掛鉤。藥房過去是醫院收益中心，明天我們會發現它不是收益中心了，在經濟上藥房的存在沒意義，但在技術上保障藥事服務，保障患者方便。我們希望醫院管理者思路也相應改變。
任波：根據什么原則來建立這個新標準，從而實現機制上的轉化呢？根據財政保障能力，醫保承受能力，這幾方面要形成新的平衡，測算上有沒有難度？
方來英：原則上按照收入情況，按醫保能夠承受和財政能夠保障的情況，從中找平衡。我們要處理各種財務報表，測算年度收入，醫藥收入等。原理也不復雜，就是1+1=2，算出北京一年有多少藥品收入，醫生有多少診療任務，兩塊做總量平移，即把15%藥品加成平移到醫事服務費里。這要考慮總的盤子，也要考慮不同醫院的特點，不同醫院病人結構不一樣，專科特色不一樣，藥品結構不一樣，所以還要再找平衡。
任波：這次對醫生的醫事服務費還分了幾個層次，其標準是如何確定的？如何知道醫生的服務水準剛好符合其中的某一個標準？定價機制是怎么考慮的？
方來英：我們有些基礎醫療數據，比如接診情況是什么結構，教授和普通醫生各看多少病人，然后要看病人的結構，多少病人可以在普通門診完成診療服務。要在不同的結構中做平衡，根據不同的調查結果去推演和測算。至于定價機制，醫療產品和服務的提供有市場的概念和因素，但更有自身的特殊性。
管制之辯
任波：你的意思是不是說，在醫療衛生服務領域，供需雙方信息不對稱，完全由市場定價會有不理性的因素存在，所以一定要對價格進行管制？但我擔心這樣的定價本身就是扭曲的，并不能起到很好的激勵作用。在不少國家，對于價格的形成也還是非常尊重市場的機制。
方來英：香港的例子有助于說明這個問題。香港的一般疾病大量在個人診所完成，自己掏錢，平均費用為300港幣，居民覺得能夠承受，好處是免了排隊。一旦得大病、重病，負擔不起醫療費用，就一定會到公立醫療系統，這就要排隊。香港公立醫院承擔20%-30%的門診醫療服務，但承擔了近90%的住院醫療服務。病人住院一天所有的開支不到100港幣，包括吃飯、檢查、醫療、藥費，其他都由特區政府提供。既然政府應該承擔主要的公共醫療職責，就應該有所管制。香港的民營醫療機構都是非營利性機構；再看美國，全美營利性醫療機構也就占總數的百分之十幾。
任波：問題是管制之下“看病貴，看病難”還是很難解決。有沒有另一種思路，比如，把藥房從醫院拿出來，這樣市場競爭充分了，藥價也必然合理，比如深圳就有意放開患者到社會購藥，還有不少國家就是允許患者憑處方自行購藥。
方來英：藥房拿出來會有幾個問題。第一事關社保。社會零售藥店能夠納入社保網絡的有多少？到別處買藥發現社保不給報銷，你干不干？實際操作上是有問題的。肯定現在不能動吧？
第二，我們經常覺得藥房就是發藥的，但對于醫院來說絕非如此。臨床藥學是個很技術性的學科，真正大查房的時候藥師是要跟著的。臨床藥學最早就是始于美國，歐美國家藥房的存在不僅僅是賣藥的商店，否則還要藥師干嘛？現在任何藥店不會有臨床藥劑人員。并不是全世界都實行患者憑處方購藥這個模式，只是其中有一部分是。
因為技術上不是簡單把藥方拿出去就行，而政策上又有社保體系的限制，所以北京方案沒有提到藥房的問題。你說深圳鼓勵患者去藥店購藥，但你也可以去看看，深圳零售藥店中從醫院流出的方子比重有多少。
任波：對于醫生這方面，是不是可以通過充分放開社會資本辦醫，政策上進一步放開，鼓勵醫生自由執業、自由開診所，從而形成倚重于市場的定價機制？
方來英：對于社會力量辦醫，我們之前有個征求意見稿還在進一步修改和完善。有幾個問題需要澄清：
首先我不認為行政審批限制社會資本辦醫。北京46%的醫療機構是社會資本興辦，怎么能說衛生系統壟斷和保護？我能給你說一大堆很好的社會資本辦醫，比如和睦家、三博腦外科。有人說是人才瓶頸限制了社會資本辦醫發展，但任何一個機構總有其品牌塑造過程，形成品牌后才能招募到優秀的醫生。我們從來沒有說要限制社會資本辦醫。
我們不久會規定區域設置規劃。規劃是個“地板”，是前提。一個區域這么多常住人口，政府必須保障醫療資源為他們服務。我們一定要滿足人口區域的調整，醫療資源一定要跟上規劃。對于想從事基本醫療服務的社會資本，不管是營利的還是非營利的都歡迎，但一定要考慮非營利的醫療資源配給。絕大多數市民要得到的是基本醫療服務，這必須滿足。政府當然不能只考慮公立醫院，不僅考慮北京市屬，還要考慮衛生部屬。高端服務和基本需求不是何者優先的概念，而是兩個不同的市場需求。
任波：在方案形成過程中，一個主要問題似乎是患者對新的價格能否接受，這也是對于定價進行一定程度管制的一個原因。這次方案確定了患者支付的服務費增加部分主要通過醫保報銷來補，但你剛才所說的平衡怎么能夠保證實現？
方來英：并不是通過醫保籌資的增加來補償。你算算，醫保保障水平90%，100元藥費醫保要承擔90元，現在100元減掉15%就是85元，醫保報銷90%就是76.5元，在藥品這個環節其實醫保少報銷了13.5元。正因為有節約的開支，才有建立醫事服務費后的醫保保障。只要是平衡的，就不涉及巨大的財政壓力和醫保壓力。一旦把這個15%平移到了醫事服務費，我們希望醫院關注服務提供的總量，和醫院所有收益掛鉤。
改革就要“走起來”
任波：這次的方案同步進行的改革還有對醫院的醫保報銷實行總額預付、按病種組付費等新型醫保付費方式，其實也有控制醫院開支、由醫保支付手段形成制約的預期。不過，其他已經實行這些付費方式的地區，都出現過推諉病人的情況，北京怎么考慮？
方來英：總額預付的核心思想在做減法，不是做加法。醫院作為獨立的社會單位，肯定有自己的利益。以前它在考慮利益的時候都是靠做加法，怎么用1000元掙到1500元。在總額預付下考慮的則是1000元的事情能不能800元完成，這對降低成本肯定有效。當然我們從開始就要考慮，在這個體制上不能出現醫療供給不足。這還要依賴于社保的制度設計。
任波：你提到醫療服務供給不足。在北京這樣的大城市，優質醫院非常集中，但面向全國性的需求，是不是問題更為嚴重？這次的方案的設計過程中有沒有對北京的特殊性作出針對性的考慮？
方來英：北京常住人口的醫生和床位配給，比香港和日本、歐美大部分國家一點都不低，每千人醫生數量為3.4，床位數為4.9，香港床位數是5。這能籠統地說醫療資源不足嗎？全國資源平衡問題怎么處理，北京無法決定。我認為關鍵是在整個醫療服務怎樣建立有效的組織體系，提高整個系統的效率，而不只是提高系統中的某一個局部，更不是為提高局部而犧牲整個系統的效率。
資源配置不是不夠，而是不均衡。因此方案設計要從組織行為上去考慮，不能光從資源供給角度考慮。我們對病人結構做了分析，大部分病人是普通病人。這種情況下怎么提高效益？這次方案有一條，梯度的醫事管理費設置當中，雖然醫保都出40元，但看普通醫生的個人只出兩元，看雙高（教授、主任醫師）的個人支付要更多。我們希望病人盡量下沉。如果改革的立足點解決，三級醫院門口排隊的問題也能迎刃而解。
第4篇：醫療服務保障方案范文
醫療改革：一直備受爭議
據新華網、新浪網等舉行的網上調查，“看病難，上學難，住房難”近年來一直列為百姓生活中最不滿意的問題前三位。
據國務院發展研究中心的報告稱，目前的醫療改革存在以下主要問題：
一、改革思路有重大缺陷。現在醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的。城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。
二、醫療服務公平性下降。當前的醫療衛生服務出現兩極分化，公平性大大降低。城鎮醫保的目標人群將絕大部分少年兒童、城鎮非就業人口以及以農民工為代表的流動人員排斥在外。農村醫保只有農村中相對富裕的群體才能參加。
三、醫療費高得離譜。
新方案：選擇英國模式還是探索新模式
目前世界主要國家的醫療改革經驗有三大模式：
“英國模式”：政府主導型，資金來源于稅收，由國家提供各類醫療保障。在英國，公立醫院由政府全額投入，老百姓看病是免費的，有錢人需要特殊服務，可以到私立醫院去。這種模式的結果：看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。
“美國模式”：市場主導型，由企業向私人保險公司購買醫療保險。公立和私立醫院都在市場上平等競爭，政府除了嚴格監管外，只負責為窮人、老人醫療埋單。然而，美國人均年醫療費用為5000美元左右，許多發達國家都無法達到這個財力。
“德國模式”：雇主和雇員向保險機構交納保險費，保險機構與醫療組織簽訂合同提供服務。
衛生部新聞發言人毛群安在接受《第一財經日報》采訪時表示：目前尚無詳細方案出臺，“但是目前醫改的方案不會仿效哪個國家的模式，而是要找出適合中國的醫改模式。”
未來醫療衛生體系的“一二三四五”策略
衛生部一位不愿透露姓名的工作人員指出：中國未來醫療衛生體系“一二三四五”策略――
一個目標。即建立惠及全體國民的衛生體系，保障每個人獲得基本衛生服務，提高全國人民的健康水平。
二層服務體系。包括以公共衛生和基本醫療服務為主的初級衛生保健體系，以及解決急危重癥(大病治療)為主的二三級醫療機構體系。
三重保障制度。首先是基本醫療服務保障制度，通過政府一般稅收籌資、政府直接興辦醫療機構、利用適宜的醫療技術和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛生服務和基本醫療服務公平問題；其次是社會醫療保險制度，通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由雇主和雇員分擔，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風險問題(大病保障以城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為基礎)；第三為商業醫療保險，創造條件促進商業醫療保險公司發展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫療保障和醫療服務需求。
四項實施策略。第一是加快衛生基本法的立法工作，明確衛生發展的目標、公民的健康權利以及各級政府對公共衛生和基本醫療的責任；第二是保障衛生投入，確定政府法定的衛生投入水平、完善問責機制；第三是完善公立醫療衛生機構的運行機制，保證公立機構的公益性，保證微觀機構的行為與衛生發展總體目標一致；第四是衛生行政管理體制改革，建立統一精簡高效的管理體制，保證衛生發展與改革的總體目標的實現。
五個關鍵問題。包括公私合作伙伴關系、支付制度、基本藥品、管制、發揮中醫藥作用。
第5篇：醫療服務保障方案范文
一、目標任務
認真貫徹落實區、市深化醫藥衛生體制改革工作精神，在年試點工作的基礎上，認真總結經驗，將年人人享有基本醫療衛生服務試點工作作為全區啟動、實施醫藥衛生體制改革的首要任務和重點工作，不斷完善基本醫療衛生服務的內容和方式，加快建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度框架，努力實現基本醫療衛生服務城鄉均等化提供、可及性覆蓋。
二、基本原則
1、完善基本醫療衛生服務提供模式。探索試點工作與醫療保障制度、基本藥物制度和基本公共衛生均等化提供等醫改重點內容的銜接，促進各項工作協調、可持續發展。
2、加快基本醫療衛生服務制度建設。縮小城鄉之間、不同保障制度之間的差距，確保城鄉居民切實獲得均等、可及的基本醫療衛生服務。
3、滿足城鄉基本醫療衛生服務需求。圍繞保障權益、維護健康的目的，增加服務內容，提高保障層次，滿足城鄉居民基本醫療衛生服務需求。
4、切實減輕城鄉居民看病就醫負擔。加大政府公共衛生服務投入力度，提高城鄉醫療保障基金使用效率，切實減輕城鄉居民醫療衛生經濟負擔。
三、試點范圍及期限
1、試點范圍：年區“人人享有基本醫療衛生服務”試點在城鄉同步開展。在年先行試點的基礎上，根據城鄉居民醫療保障制度的差異及醫療衛生服務需求的不同，在城市和農村選擇、提供不同種類的基本醫療衛生服務包。
2、試點期限：年月日月日。隨著試點工作的全面推進，不斷總結經驗，深化和完善基本醫療衛生服務的提供模式和運行機制。
四、工作內容
1、劃定基本醫療衛生服務包內容。在年試點工作實施的基礎上，結合區深化醫藥衛生體制改革相關政策規定，將基本醫療服務與基本公共衛生服務均等化目標和基本藥物制度全面對接，重新規范和劃定基本醫療衛生服務包的種類和內容。具體為：
（1）基本公共衛生服務包：內容為免費提供類、項基本公共衛生服務，服務對象為城鄉全體居民。（詳見附件）
（2）基本醫療服務包：內容為免就診掛號費，在服務對象繳納元錢的“醫事費”后，免費提供-種常見疾病的門診治療服務。因籌資方式、籌資水平的差異，農村、城市基本醫療服務包內容有所不同。農村基本醫療服務包為個病種，藥品目錄為個品種、個品規的基本藥物；城市基本醫療服務包為個病種，藥品目錄為個品種、個品規的基本藥物。基本醫療服務包藥品實行“零差率”。（病種及藥品目錄見附件）
2、籌集基本醫療衛生服務經費。加大政府財政投入力度，調整新型農村合作醫療、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險基金用途，籌集基本醫療衛生服務經費。
（1）基本公共衛生服務包經費：按照城鄉元/人/年的同等標準，由國家、區和試點地區各級財政籌集經費，并實行預撥制。具體構成為：中央財政元，剩余元由區、市財政按照比例配套。
（2）基本醫療服務包經費：在農村以新型農村合作醫療參合對象為單位，按人均元/年的標準，從新型農村合作醫療基金中籌集，全鎮統籌使用。在城市按照據實結算的辦法，基本醫療服務包統籌作為城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的一個支付項目，從統籌基金中支付。
3、確定基本醫療服務機構。基本醫療衛生服務由城鄉基層衛生服務機構，按照功能定位和職責劃分實行一體化服務與管理。
（1）基本公共衛生服務包：在農村由鎮衛生院和村衛生室提供；在城市由社區衛生服務機構提供。
（2）基本醫療服務包：在農村按照“一村一室”的定點要求，由村衛生室提供；在城市由城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點社區衛生服務機構提供。
4、組織提供基本醫療衛生服務
（1）基本公共衛生服務包：按照職責劃分和服務流程，由鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務機構按照一體化管理與服務的要求，面向城鄉所有居民包括流動人口，免費提供9類33項公共衛生服務。基本公共衛生服務包的提供要強化鎮衛生院和社區衛生服務中心對村衛生室、社區衛生服務站的組織管理和業務指導，確保服務質量和效果。
（2）基本醫療服務包：在農村以鎮為單位，全部村衛生室為定點機構。參合農民到村衛生室就診，每次繳納2元錢的“醫事費”，村衛生室為其進行診斷，并免費提供治療藥品。藥品處方金額、處方用藥天數、就診次數另行制定配套管理辦法；慢性病的治療可適當放寬藥品金額、處方天數、就診次數的限制。因病情診治需要，村衛生室可開具檢查、檢驗單，將患者轉診到衛生院免費接受血尿便三大常規、心電圖、X線透視、血糖檢查，協助做出明確的診斷。部分吊莊移民和流動人口較多的村衛生室，可根據實際提供免費、收費雙軌并行的分類診療服務，為非參合農民、外來人員提供基本醫療服務，與參合農民使用同一藥品目錄，費用由就診者自付。
在城市基本醫療服務包采用合約服務的管理方式。參保對象持醫保卡就近到一家定點社區衛生服務機構簽訂服務合約；每次就診繳納元的“醫事費”，免費獲得基本醫療服務包的治療藥品，參保對象全年享受基本醫療服務包的就診次數最高為次。除基本醫療服務包外的其他醫療服務，參保對象和社區居民可利用醫保個人賬戶或自費方式支付。
5、服務購買及費用結算。為保證基本醫療衛生服務的有效提供，在城鄉基層衛生服務機構推行以績效考核為手段的購買基本醫療衛生服務制度。
（1）公共衛生服務包經費由各級財政預撥區衛生局后，按季度將的公共衛生經費預付基層衛生服務機構，以維持日常運行和工作開展，剩余在年終按照基層衛生機構的服務人口數，由財政、衛生部門通過對工作數量、工作質量及群眾滿意度的考核，最終確定支付補償金額。
（2）村衛生室基本醫療服務包藥品由衛生院組織申購，藥品配送企業進行配送，參合農民就診費用按照處方量由衛生院核銷、匯總后，報新農合管理中心進行統一結算。結算費用分為兩部分：一是藥品費，由新農合管理中心將藥品款核撥給鎮衛生院，再由鎮衛生院對藥品配送企業進行結算。二是診查費，村醫每提供人次基本醫療服務，在處方上劃收1元錢的診查費（參照鎮衛生院收費標準執行），由新農合管理中心按月、按處方數進行結算，核撥給鎮衛生院，再由鎮衛生院對處方及服務進行審核后，將診查費撥付給村衛生室。
城市定點社區衛生服務機構基本醫療服務包藥品由社區衛生服務機構自行采購，專柜管理，所發生的基本醫療服務包費用，經醫保結算網絡上傳后，由醫保經辦機構向定點社區衛生服務機構據實結算。
五、組織實施
1、動員宣傳。借助深化醫藥衛生體制改革的強大輿論氛圍，充分利用新聞媒體，發揮鎮、街道和村、居委會以及基層衛生服務機構的作用，在全區開展聲勢浩大的試點工作宣傳活動。
2、組織培訓。利用多種途徑繼續加大試點工作的培訓力度。一是做好年試點工作方案和相關配套政策的培訓，重點強化政策調整內容的培訓，確保試點工作標準統一；滿足試點工作的開展需要。
3、服務提供。城鄉基本公共衛生服務包和基本醫療服務包于年月日正式實施。各基層衛生服務機構全面做好藥品申配等準備工作。
4、政策調整。按照試點具體情況和進展要求，適時進行政策方案的調整和完善。
六、保障措施
1、加強試點工作的組織保障。試點工作由“區深化醫藥衛生體制改革與發展工作領導小組”統一領導并組織實施。作為試點工作的責任主體，要認真貫徹區、市醫改政策要求，深刻認識繼續推進人人享有基本醫療衛生服務試點工作的重大意義，要進一步強化領導，加大投入，切實做好年試點工作。
2、與新的醫改政策進行對接。做好基本醫療衛生服務兩類服務包與國家、區現有醫改政策的對接，并結合轄區實際進行調整、完善。基本公共衛生服務包與國家及區基本公共衛生服務項目進行對接；基本醫療服務包與國家、區基本藥物制度銜接。
3、完善試點工作制度建設。制定農村基本醫療服務包診療、病人管理、費用結算等各項規章制度；建立監督管理、財務管理、績效考核、運行管理、社區首診和雙向轉診等工作制度；組建監督隊伍，定期對試點工作開展情況進行監督，杜絕不合理、不規范服務問題發生。
4、加強基層衛生服務體系建設。依托基層衛生服務體系，繼續打造、完善基本醫療衛生服務平臺。
（1）完善鄉村基層衛生服務機構監管機制,加快基本醫療衛生服務信息化建設。
（2）通過增補特崗醫生、強化培訓、城市醫院對口支援等多種方式提升基層衛生服務機構服務能力和服務質量。大力推廣適宜技術，推動中醫藥“進農村、進社區、進家庭”工程。
第6篇：醫療服務保障方案范文
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；防范
一、商業醫療保險的特殊性
相對于一般的保險產品而言，商業醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫療機構進行補償，醫療機構則通過向被保險人提供醫療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個醫療服務和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發展，以利潤（或價值）最大化為內在的經濟目標，產生相互利益制約。商業醫療保險獨特的市場關系，使得保險人除與被保險人關系緊密外，與醫療機構的關系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫患矛盾可謂由來已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系的情況下，由于利益的驅動，醫生給患者開大處方、小病大醫的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫生和病人在醫療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問又是醫療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經濟利益。當病人缺乏醫療知識時，醫生為了自身的經濟利益，很可能利用其特殊身份，創造醫療服務的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務供需雙方的關系，切斷了醫患雙方直接的經濟聯系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫療費用的多少，醫院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜。可事實上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務雙方的直接經濟關系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經濟關系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫療衛生領域的外行，作為支付醫療服務費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務的現實，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業醫療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫療保險領域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務的過度利用。事后道德風險在醫療保險領域表現得尤為突出，服務付費方式下的醫療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務，使得醫療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現為：（1）醫療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業醫療保險領域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業保險公司在理賠的時候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
第7篇：醫療服務保障方案范文
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
第8篇：醫療服務保障方案范文
智利前總統拉戈斯上任之初，成立了一個跨部門委員會，研究和籌劃醫療保險體系的改革。該委員會的代表分別來自專業醫師協會、健康保障從業者聯盟和私有醫療服務提供者。他們確定了智利的醫療保險體系面臨的四大挑戰：人口老齡化加劇；醫療服務支出加速增長；不同社會群體醫療保險的狀況不平等；不同社會群體健康狀況的差距越來越大。
基于以上四點挑戰，跨部門委員會制定了2000～2010年期間醫療保險體系的四大目標：改進現有的醫療健康指標；滿足由于人口老齡化和人民健康狀況變化衍生出的醫療需求；彌合不同社會和經濟群體間的健康狀況差距和不公平現象；根據人民的期望改進服務的范圍、路徑和質量。
為了實現上述目標，2002年，跨部門委員會提出了立法建議。有關醫療保險體系的新法律框架在2003～2004年獲得通過，這是智利乃至拉美國家首次以人民權利為基礎的社會保障法律。
法律合并和定義了醫療保障的路徑、質量、機會和經濟補償的概念。它還建立了部長級的責任機構――醫療健康監督辦公室和地方性醫療咨詢委員會。AUGE計劃包含在新框架體系中。
根據智利當前面臨的流行病發展狀況，AUGE計劃預測了未來將面臨的問題并且探討了可能的解決方案；對每種疾病和公共衛生狀況提出了醫療反應法案；強調對疾病的預防、早期診斷和早期治療。另外，它還針對疾病的不同階段，規定了患者最長等候時間；針對特定的醫療狀況規定了必須采取的行動、流程和技術，保證公平性。同時，它規定了一個家庭每年在健康方面的最大花銷。
為了決定包含在AUGE計劃中的醫療環境種類，醫療專家將所有的主要疾病按照發病率、嚴重性和治療成本進行了分類，最重要的排序標準是健康壽命的損失數，精神疾病導致癱瘓的疾病也被優先考慮加入AUGE。
調查表明，AUGE計劃覆蓋了智利所有的社會人群，并且使用人數多達320余萬人，占智利全國人口的19.6%。其中低收入人群（從屬于FONASA的A類人和B類人）使用AUGE的比率為75%。
Isapres的投保人主要在高花費的醫療服務項目上運用AUGE。在加入Isapres的人群中，中等收入者運用AUGE的比率最高，達到了53.3%。而年收入超過100萬比索的高收入人群運用AUGE的比率為24.5%。年收入低于30萬比索的低收入人群中的該項比例為22.2%。據統計，使用AUGE計劃使得糖尿病患者每年節省的醫療費用達到了50萬比索，而嚴重的抑郁癥患者每年可以節約100萬比索。
但由于AUGE施行的時間尚短，國家預算辦公室沒有進行全國范圍內的評估。
智利醫療健康辦公室做了一項調查，測試民眾對于新醫療保險體系的滿意程度。調查結果揭示智利居民對AUGE計劃還不夠了解。
大部分被調查者沒有完全了解AUGE計劃中包含的保障。只有48%的被調查者知道至少一種保障措施，僅有29%的被調查者了解全部4種保障。而80%的被調查者不知道哪種疾病被列在保障計劃中。45%的被調查者表示其外科醫生沒有對他們宣傳過AUGE計劃的使用。
令人欣喜的是，69%的受訪者認為AUGE計劃施行之后，國家的保障狀況有了好轉。39%的受訪者認為，在AUGE計劃開展之后，其健康得到了更好保障。28%的受調查者表示，在他們家庭成員中，至少有一位曾經患過一種AUGE清單里的疾病。而在這28%的受調查者中，只有50%的人決定使用AUGE提供的服務。在使用AUGE計劃的人群中，42%注意到了包含在計劃清單中的醫療服務和沒有包含在清單中的醫療服務之間存在質量上的差別。
第9篇：醫療服務保障方案范文
一、醫療保障對象
本實施細則所稱的“優撫對象”是指具有常住戶口，并享受撫恤補助待遇的下列各類優撫對象：退出現役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員。以上對象除一至六級殘疾軍人外，在本細則中簡稱其他優撫對象。
二、醫療保障原則
優撫對象按照屬地原則相應參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療等城鄉基本醫療保障制度和救助制度；建立優撫對象醫療補助制度，保障水平與我縣經濟發展和財政負擔能力相適應；給優撫對象醫療服務優惠和照顧。
三、醫療保險制度
（一）國家對一至六級殘疾軍人的醫療費予以保障。一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險，有工作單位的隨單位參加城鎮職工基本醫療保險；單位無力參保或無工作單位的，所需經費由縣財政部門全額撥付給縣社保機構，縣民政部門負責統一辦理參保手續。
（二）在城鎮國有企事業單位就業的其他優撫對象，參加城鎮職工基本醫療保險，其個人繳費部分由縣財政全額補助，所在單位要按規定繳納單位應支付的參保費用。所在單位確有困難的由民政部門統一提供名單，其單位繳費部分，經人事勞動和社會保障、財政部門共同審核確認后，由縣財政安排資金直接撥付給縣社保機構。
（三）不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的城鎮其他優撫對象，按規定參加城鎮居民基本醫療保險，經費由民政部門統一提供名單，經人事勞動和社會保障、財政部門共同審核確認后，縣財政部門全額撥付給縣社保機構；居住在農村的其他優撫對象，參加新型農村合作醫療，縣財政部門按縣民政部門提供的名單將經費撥付給縣新型農村合作醫療管理機構，各鄉鎮負責辦理相關手續并按規定落實相關政策。
（四）參加上述基本醫療保障制度但個人醫療費用負擔較重的其他優撫對象，享受城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助。
四、醫療優惠政策
接診的醫院要嚴格按照衛生部和省衛生廳的要求，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療，規范醫療服務行為，盡可能減少患者負擔。符合條件的優撫對象在縣公立醫院就醫，憑證件優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院，醫療機構應減免有關醫療服務費用。
五、醫療費用報銷
優撫對象參保后，其醫療費用按照市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案（府發號）、市城鎮居民基本醫療保險試行辦法（府發號）、新型農村合作醫療補償方案的文件規定報銷。
六、醫療補助制度
優撫對象在享受醫療優惠，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療以及城鄉居民大病醫療救助以后，個人承擔的醫療費用（不含基本醫療保險規定不予報銷的自費費用），超過一定數額影響生活的，由縣民政部門在醫療補助資金中給予適當補助。
七、醫療資金管理
（一）優撫對象醫療補助所需資金，由縣民政局根據經濟和社會發展水平、財政負擔能力、優撫對象實際支出和原醫療保障水平等因素測算，經縣財政局審核確認后，列入當年財政預算。醫療補助資金籌集可用社會捐助、福利彩票公益金、上級下拔的優撫對象醫療補助經費作為補充。
（二）縣民政局應對優撫對象醫療補助資金實行專項管理分賬核算，不得單獨開設賬戶，不得與撫恤、城鄉醫療救助等專項資金混用，不得用于優撫對象生活困難補助，不得用于醫療機構補助，不得用于基本醫療保險經辦機構和民政部門管理工作等支出。年末結余資金，可結轉下年度繼續使用。優撫對象醫療補助資金管理使用接受監察、審計部門監督檢查。
（三）條件成熟時，對發給個人的醫療補助資金，應實行社會化發放。
八、相關部門工作職責
為加強領導，成立優撫對象醫療保障工作領導小組，各成員單位要切實擔負起工作職責。
民政部門負責做好聯系、協調、審查工作。嚴格審查享受醫療保障優撫對象的資格，及時提供有關信息資料，統一辦理相關人員的參保登記、繳費等手續；鄉鎮民政辦要做好政策宣傳和服務工作。勞動保障部門負責做好參保優撫對象的醫療保險和工傷保險服務管理工作，按規定保障參保優撫對象相應的保險待遇。要對資金使用情況進行定期分析，提出意見和建議，并同財政、民政部門共同解決資金使用過程中出現的問題。
