高血壓患者的健康管理服務(wù)精選(九篇)

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第1篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

[關(guān)鍵詞]高血壓；縣級(jí)醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)院；心血管危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R544.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0138-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.19

高血壓作為一種非傳染性慢性疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害，有較高的致死率及致殘率。我院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合設(shè)立分院，采取“縣級(jí)醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式進(jìn)一步規(guī)范高血壓管理和治療，有效提高了高血壓的知曉率、治療率、控制率，患者健康指標(biāo)改善，因高血壓相關(guān)疾病住院的患者人數(shù)減少，醫(yī)療費(fèi)用降低，為社區(qū)高血壓的治療和管理探討新模式。現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇2014年3月武義縣中醫(yī)院王宅分院（由武義縣中醫(yī)院與王宅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聯(lián)合成立）所在轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者為研究對(duì)象。本研究從802例社區(qū)高血壓患者健康檔案中根據(jù)隨機(jī)抽樣方法抽取200例，數(shù)字法隨機(jī)分成兩組，每組100例。對(duì)照組由社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)社區(qū)慢病常規(guī)管理治療；觀察組由我院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生及衛(wèi)生服務(wù)人員聯(lián)合組成的高血壓管理團(tuán)隊(duì)管理治療，兩組患者均由社區(qū)醫(yī)生上門復(fù)核血壓并給患者配帶動(dòng)態(tài)血壓儀，24小時(shí)后取回交由本院特檢科醫(yī)生解讀，由心血管內(nèi)科醫(yī)生診斷評(píng)估高血壓狀況。高血壓患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取高血壓分級(jí)為1～3級(jí)的原發(fā)性高血壓病患者；（2）年齡≥45歲；（3）同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病、癡呆、精神障礙或語(yǔ)言溝通障礙者；（2）患有惡性心律失常、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能障礙等疾病的患者；（3）正在住院治療的高血壓患者。

1.2方法：對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)診療，每年定期社區(qū)體檢并建立居民健康檔案，而觀察組接受“縣級(jí)醫(yī)院―社區(qū)醫(yī)院”聯(lián)合模式管理診治。所有患者均符合2010年中國(guó)高血壓防治指南中規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)及健康檔案記載的靶器官損傷、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行危險(xiǎn)分層。所有入選對(duì)象的隨訪時(shí)間為2年。觀察干預(yù)2年并在社區(qū)統(tǒng)一體檢時(shí)評(píng)估患者指標(biāo)及情況。其中無(wú)法隨訪患者8例。觀察組共納入97例高血壓患者作為研究對(duì)象，其中男53例，女44例，年齡44～88歲，平均（55.36±10.74）歲，合并高血糖17例，高血脂66例，腹型肥胖29例，伴心腦腎疾患26例；對(duì)照組納入95例，其中男50例，女45例，年齡45～86歲，平均（54.68±12.29）歲，合并高血糖15例，高血脂62例，腹型肥胖30例，伴心腦腎疾患25例；兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3資料收集：（1）一般資料調(diào)查問卷：所有研究對(duì)象均采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，社區(qū)醫(yī)生經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，且測(cè)試合格。問卷內(nèi)容包括患者的一般情況（性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、學(xué)歷）、生活方式（飲食習(xí)慣、吸煙及飲酒情況、食鹽攝人情況、規(guī)律運(yùn)動(dòng)情況）、規(guī)律服藥情況以及高血壓相關(guān)知識(shí)（高血壓標(biāo)準(zhǔn)、高血壓危害、患者自身血壓水平、影響高血壓的因素、高血壓防治相關(guān)知識(shí)）。（2恥區(qū)居民健康檔案：以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》為依據(jù)建立的社區(qū)居民健康檔案主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。（3）采用Welch Alyn無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀評(píng)估血壓。

1.4主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）高血壓患者規(guī)范管理評(píng)價(jià)參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》：①高血壓知曉率=知曉高血壓患病人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。②高血壓規(guī)范治療率：規(guī)范用藥治療高血壓患者人數(shù)/管理高血壓患者人數(shù)×100%。遵醫(yī)用藥：遵醫(yī)囑按時(shí)按量規(guī)律服藥為規(guī)范服藥；服藥頻次或數(shù)量不足、未服藥均為不規(guī)范服藥。③管理人群血壓控制率：隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。（2）患者健康狀況評(píng)價(jià)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》心血管危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L。②高血脂：低密度脂蛋白（LDL）>3.3mmol/L。③高同型半胱氨酸血癥：血同型半胱氨酸>10umol/L。（3準(zhǔn)院治療率=2年內(nèi)因高血壓相關(guān)疾病住院人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

1.5建立聯(lián)合管理模式：縣級(jí)醫(yī)院由縣政府牽頭與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合，利用新型社區(qū)醫(yī)院人力資源和設(shè)施在社區(qū)醫(yī)院整合設(shè)立縣級(jí)醫(yī)院分院，建立本院心血管?？浦笇?dǎo)下以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的高血壓防治體系和普查、管理、預(yù)防、治療、研究等防治網(wǎng)絡(luò)，并據(jù)此建立醫(yī)院一社區(qū)信息平臺(tái)，所有研究對(duì)象均建立健康電子檔案。首先由縣級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生參與診斷評(píng)估，調(diào)整不合理用藥；對(duì)血壓控制未達(dá)標(biāo)者按高血壓指南個(gè)體化用藥。由社區(qū)醫(yī)院對(duì)高血壓患者進(jìn)行連續(xù)性的管理，每季度由心血管病專家參與的管理團(tuán)隊(duì)評(píng)估血壓控制情況，對(duì)控制不良者及時(shí)調(diào)整用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)性血壓異?；蚣毙圆l(fā)癥等情況時(shí)，直接聯(lián)系并通過(guò)該網(wǎng)絡(luò)反饋到縣級(jí)醫(yī)院，可以通過(guò)有效的在線咨詢，由縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診治，如社區(qū)醫(yī)院無(wú)法處理，可將患者轉(zhuǎn)送至縣級(jí)醫(yī)院接受?？漆t(yī)師的治療；也可以開展社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)技檢查共享等服務(wù)。同時(shí)采用雙向轉(zhuǎn)診模式，縣級(jí)醫(yī)院可延伸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)于高血壓患者的個(gè)體連續(xù)化和精細(xì)化管理，有效保證醫(yī)療質(zhì)量。由縣級(jí)醫(yī)院心血管?？平M織對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生開展以高血壓為主題的培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)于高血壓防治的新進(jìn)展、最新研究成果等進(jìn)行宣傳，提高社區(qū)醫(yī)師對(duì)高血壓的診治水平。社區(qū)醫(yī)師定期上門進(jìn)行隨訪，進(jìn)行宣傳教育活動(dòng)，為所有入選患者建立隨訪卡，將患者的飲食、病情、并發(fā)癥、吸煙飲酒等監(jiān)測(cè)情況記錄在隨訪卡上，重點(diǎn)監(jiān)控用藥情況，觀察病情l展?fàn)顩r。當(dāng)患者血壓控制不理想或者并發(fā)癥較為嚴(yán)重時(shí)，及時(shí)讓患者到本院心血管?？七M(jìn)行診治。建立由本院心血管?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師、社區(qū)健康管理師等共同組成的高血壓管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，定期舉辦健康教育咨詢活動(dòng)，指導(dǎo)患者合理飲食及運(yùn)動(dòng)方式，引導(dǎo)高血壓患者了解吸煙、飲酒的危害，提高患者戒煙限酒的自覺性，督促患者合理控制體重，對(duì)高血壓患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥，特別對(duì)服藥依從性差患者加強(qiáng)用藥督促。發(fā)放高血壓防治知識(shí)宣傳手冊(cè)。開設(shè)高血壓咨詢窗口及熱線咨詢電話，解答患者疑問。從以上各個(gè)方面對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合性、持續(xù)性的服務(wù)工作。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Y2檢驗(yàn)，以P

2.結(jié)果

2.1兩組患者規(guī)范管理情況比較：見表1。兩組患者在高血壓知曉、高血壓規(guī)范治療、管理人群血壓控制方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)施2年后，觀察組高血壓知曉率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而高血壓規(guī)范治療率、管理人群血壓控制率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2兩組患者行為及健康指標(biāo)改變情況比較：見表2。實(shí)施前，兩組患者在遵醫(yī)用藥、血糖、血脂、血同型半胱氨酸方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)施2年后，觀察組在遵醫(yī)用藥方面高于對(duì)照組，而高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥方面低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

2.3兩組患者住院治療率比較：觀察組住院治療率6.19%，對(duì)照組為16.84%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.討論

社區(qū)高血壓的管理和治療是基層慢病防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，有資料顯示目前我國(guó)人群對(duì)于高血壓的知曉率、治療率及控制率分別僅有30%、25%及6%，處于全球范圍內(nèi)較低水平，因此必須建立一個(gè)完整的管理體系，實(shí)行規(guī)范化的管理，優(yōu)化管理模式，以控制社區(qū)高血壓。以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為實(shí)施主體的健康管理更能充分發(fā)揮社區(qū)在地理、經(jīng)濟(jì)、服務(wù)模式等方面的優(yōu)勢(shì)，是高血壓病綜合防治行之有效的主動(dòng)維護(hù)健康的方法。但現(xiàn)階段由于社區(qū)醫(yī)院特別是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)院信任度不足，導(dǎo)致全科醫(yī)生服務(wù)總體簽約率不高，社區(qū)高血壓患者容易選擇到二甲以上醫(yī)院就診，影響了高血壓患者的管理和治療。本研究高血壓患者的管理和治療模式采用縣醫(yī)院分院的形式全方位介入社區(qū)高血壓患者的健康管理過(guò)程，縣級(jí)醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)生的參與，保證了診療方案的權(quán)威性、合理性，提高了患者信任度；篩選高危患者，高血壓規(guī)范化管理，保證了治療的連續(xù)性；多種方法相結(jié)合的隨訪方式提高了健康教育的有效性；多層次的醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)流程、開展“縣級(jí)醫(yī)院一社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院”一體化高血壓管理、優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)；篩選治療依從性差的患者，并發(fā)揮個(gè)體化的督促作用，使患者獲得了持續(xù)的健康管理服務(wù)，提高了社區(qū)高血壓管理水平，社區(qū)高血壓的規(guī)范治療率和血壓控制率得到了顯著提高。而對(duì)照組患者高血壓知曉率的也處于較高水平，這可能得益于社區(qū)全科醫(yī)生制度的實(shí)行，但由于缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的管理，和患者對(duì)治療信任度不夠，患者治療依從性較低，部分患者血壓未能長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，造成對(duì)照組高血壓規(guī)范治療率和血壓控制率顯著低于觀察組?？h級(jí)醫(yī)院一社區(qū)醫(yī)院防治高血壓的聯(lián)合管理模式整合了縣區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術(shù)、人力和設(shè)備資源，能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓醫(yī)療水平。

第2篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

糖尿病管理工作計(jì)劃【1】

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

2、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過(guò)村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

2、做好慢病宣傳日： 以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過(guò) "世界高血壓日"（5月17日）、"世界無(wú)煙日"（5月31日）、"全國(guó)高血壓日" （10月8日）和 "聯(lián)合國(guó)糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

1、過(guò)程評(píng)估

糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。

2、效果評(píng)估

糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

糖尿病管理工作計(jì)劃【2】

一、工作目標(biāo)

1.對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上，高血壓、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

二、主要任務(wù)

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問等。

2. 建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國(guó)高血壓登記規(guī)范要求。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查、尿液分析、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）、血脂（總膽固醇、甘油三酯）、心電圖、肝功、B 超、（檢查肝、膽、胰、脾、腎）胸部X光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；為轄區(qū)居民建立健康檔案過(guò)程中詢問。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

第3篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

在實(shí)施國(guó)家基公共衛(wèi)生服務(wù).9個(gè)項(xiàng)目中,我站醫(yī)生是加班加點(diǎn)，廢寢忘食，走鄉(xiāng)串戶，打硬杖，持久杖,終于基本完成了上級(jí)交給的項(xiàng)目任務(wù)。

（一）居民健康檔案工作：

根據(jù)（2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案）要求，在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一部署下，我村即元月份繼續(xù)開展了2011年度居民建檔工作。

一,是爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視,搞好綜合協(xié)調(diào)與溝通,得到了村委,村民的大力協(xié)助與支持。二,是加大宣傳力度,提高居民主動(dòng)建檔意識(shí),我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳資料,讓每一名居民了解健康檔案,并積極主動(dòng)配合我村建襠工作順完成。

截止2011年10月底,我站共建居民家庭健康檔案（522）份，計(jì);2593人,電子錄入2360人。

（二）老年人健康管理工作

根據(jù)（2011年基公共衛(wèi)生服務(wù)老人健康檔案管理項(xiàng)目工作方案）及上級(jí)部門要求，我村開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。1;結(jié)合建立居民健康檔案,對(duì)我村65歲以上老年人進(jìn)行登記管理,并對(duì)其老人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素和一般體格檢查及空腹血糖測(cè)試，被檢人數(shù)（81）人份。并提供自我保健及傷害預(yù)防,自救等健康指導(dǎo)。

2,開展老人健康干預(yù),對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病進(jìn)行管理,對(duì)存在危險(xiǎn)因素,且未納入其它疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪。并告之一年后進(jìn)行下次免費(fèi)體檢。

截止10月底,我村共登記管理65歲以上老年人215人,免費(fèi)體檢85人。并按要求錄入電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓,糖尿病等慢性病,,建立健康檔案,開展高血壓,糖尿病等慢病的隨訪管理,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓.糖尿病等慢性病發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

1,高血壓患者管理;一是通過(guò)開展35歲以上居民首診測(cè)血壓，居民診療過(guò)程測(cè)血壓,健康體檢測(cè)血壓,和建檔過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。二是對(duì)確診確高血壓患者進(jìn)行登記管理,并提供面對(duì)面隨訪,詢問病情,測(cè)量血壓對(duì)用藥,飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測(cè)試）。

截止2011年10月底,我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為112人。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。

2,2型糖尿病管理;.一是通過(guò)健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖,建檔過(guò)程詢問發(fā)現(xiàn)患者,二是對(duì)確診患者進(jìn)行登記,管理隨訪,空腹血糖測(cè)量,對(duì)用藥.飲食,運(yùn)動(dòng),心理等提供健康指導(dǎo)。

截止2011年10月底,我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為13人,并按要求錄入電子檔案。

（四）0一一36個(gè)月兒童健康管理

1,實(shí)行登記造冊(cè).建檔等措施,對(duì)其適齡兒童在檔在冊(cè)總數(shù)為（134）人。并多次發(fā)放各種有關(guān)兒童心身健康資料500余份。

（五）兒童預(yù)防接種管理

根據(jù)實(shí)際情況,我村適齡兒童集中在衛(wèi)生院接種,村級(jí)負(fù)責(zé)宣傳通知,為此我站發(fā)放各種通知近300余人。

（六）孕產(chǎn)婦健康管理

1,堅(jiān)持登記,在冊(cè)在檔管理,產(chǎn)前產(chǎn)后訪視,宣傳優(yōu)生優(yōu)育知識(shí),宣傳黨的慧民政策,提供優(yōu)生對(duì)象免費(fèi)服用葉酸。

（七）傳染病報(bào)告與處理工作

1,依照（傳染病法）（傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范）以及傳染病報(bào)告與處理規(guī)范要求,建立健全了傳染病報(bào)告管理制度。二是定期對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行傳染病防制知識(shí)的宣傳教育,提高了轄區(qū)居民防制知識(shí)的知曉率，三是依據(jù)（傳染病防治法）要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制。

（八）重性精神疾病患者管理

1依據(jù)相關(guān)政策對(duì)轄區(qū)所有重性精神病人,進(jìn)行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護(hù)人一起管理,以防病人無(wú)端滋事,造成傷害個(gè)人,他人,社會(huì)等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。本村在檔管理為4人。

（九）健康教育工作

1,嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求,認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)部門的各項(xiàng)健教項(xiàng)目工作,采取了發(fā)放各種宣教資料,開展健康宣教,設(shè)置宣傳專蘭等各種方式,針對(duì)重點(diǎn)人群,重點(diǎn)疾病和我村主要衛(wèi)生問題和危險(xiǎn)因素開展教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。全年共舉辦各類知識(shí)講座和健康咨詢活動(dòng)10余次（包括醫(yī)院主辦）。發(fā)放各種宣教資料600余份。更換宣傳內(nèi)容5次。

[二]基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存的困難

1,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足,制約了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

2,本人資力不高,現(xiàn)代電子使用管理技術(shù)不強(qiáng),影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。

3,居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)存有距離,至上門建檔和隨防主動(dòng)配合存在一定困難。

[三]下一步工作打算

（一）爭(zhēng)取地方政府支持,與村委會(huì)緊密聯(lián)系,和諧關(guān)系,強(qiáng)化職能,加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入。

第4篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展落實(shí)情況

（一）、居民健康檔案工作

根據(jù)《2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項(xiàng)目工作方案》要求，在區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一部署下，我院于今年3月份開展了2010年建立居民健康檔案工作。

一是爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實(shí)建檔工作，我院多次向辦事處 居會(huì)等基層管理組織單位進(jìn)行協(xié)調(diào)與溝通，得到黨委政府的大力支持，分管領(lǐng)導(dǎo)親自組織召開協(xié)調(diào)會(huì)，親自安排部署，使居委會(huì)對(duì)居民健康檔案工作十分重視，每個(gè)轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，我站專門成立了由站長(zhǎng)任組長(zhǎng)的居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強(qiáng)整個(gè)街道居民健康檔案工作組織領(lǐng)導(dǎo)，制定了操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的實(shí)施方案。成立專門建檔工作小組和居民健康體檢小組相互積極配合采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動(dòng)建檔意識(shí)。為提高我轄區(qū)居民主動(dòng)參與建檔意識(shí)，我站大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓每一名社區(qū)居民了解居民健康檔案，積極主動(dòng)配合我院建檔工作小組順利完成居民建檔工作。

四、加強(qiáng)人員培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。為確保居民健康檔案保質(zhì)保量完成，我站對(duì)每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進(jìn)行了多次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止2010年11月底，我站共為七社區(qū)居民建立家庭健康檔案紙質(zhì)檔案3974份，并把紙質(zhì)居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（二）、老年人健康管理工作

根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院開展了老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目。

一、結(jié)合建立居民健康檔案對(duì)我街道65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，并對(duì)所有登記管理的老年人免費(fèi)進(jìn)行一次健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查及空腹血糖測(cè)試，并提供自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。

二、開展老年人健康干預(yù)。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者進(jìn)行管理；對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的老年居民進(jìn)行定期隨訪，并告知該居民一年后進(jìn)行下一次免費(fèi)健康檢查。

截止2010年11月，我院共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入市居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（三）、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《包頭市2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目工作方案》及區(qū)衛(wèi)生局要求，我院對(duì)我社區(qū)居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作，掌握我街道高血壓、2型糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

1、高血壓患者管理

一是通過(guò)開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)血壓；健康體檢測(cè)血壓；和健康檔案建立過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

二是對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪詢問病情、測(cè)量血壓，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢（含一般體格檢查和隨機(jī)血糖測(cè)試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

2、2型糖尿病患者管理

一是通過(guò)健康體檢和高危人群篩查檢測(cè)血糖；建立居民健康檔案過(guò)程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)患者。

二是對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并提供面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等提供健康指導(dǎo)。

三是對(duì)已經(jīng)登記管理的2型糖尿病患者進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測(cè)試）。

截止2010年11月，我站共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統(tǒng)。

（四）、健康教育工作 一是嚴(yán)格按照健康教育服務(wù)規(guī)范要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)區(qū)衛(wèi)生局及上級(jí)部門的各項(xiàng)健康教育項(xiàng)目工作。采取了發(fā)放宣傳材料、開展健康宣教、設(shè)置宣傳欄的各種方式，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病和我蘇木主要衛(wèi)生問題和危險(xiǎn)因素開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

今年共舉辦各類知識(shí)講座和健康咨詢活動(dòng)15次，發(fā)放各類宣傳材料12200余份，更換宣傳欄內(nèi)容48次。

（五）、傳染病報(bào)告與處理工作

一是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》以及傳染病報(bào)告與處理規(guī)范要求，建立健全了傳染病報(bào)告管理制度。

二是定期對(duì)本單位人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)；采取多種形式對(duì)我街道社區(qū)居民進(jìn)行傳染病防制知識(shí)的宣傳教育，提高了社區(qū)居民傳染病防制知識(shí)的知曉率。

三是依據(jù)《傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》要求嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。

二、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作中存在的困難

2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作雖然取得了一定的成效，但也存在如下困難：

（一）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入不足，制約了基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

（二）、人才缺乏，全科醫(yī)師人員不足，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展進(jìn)度。

（三）、缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，降低了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員工作熱情。

（四）、居民基本衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)識(shí)存有距離，上門建檔和隨訪主動(dòng)配合存在一定困難。

三、下步工作打算

（一）、爭(zhēng)取地方政府支持，強(qiáng)化職能，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金投入。

（二）、加大宣傳力度，認(rèn)真開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作，通過(guò)宣傳—吸引—再宣傳，以逐步改變社區(qū)居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中來(lái)。

（三）、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

（四）、配套合理的激勵(lì)機(jī)制，提高工作人員工作熱情。

第5篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)目標(biāo)，特制定本工作計(jì)劃：

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)村級(jí)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高村級(jí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過(guò)村級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和村級(jí)健康教育、健康管理、村級(jí)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入村級(jí)，送到家庭，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員特長(zhǎng)、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，按每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋≤10000人的原則，配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名縣級(jí)專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護(hù)師、1名公共衛(wèi)生人員及村級(jí)工作，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對(duì)象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約

居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康信息，對(duì)首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對(duì)簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定針對(duì)性的健康教育計(jì)劃和開展健康教育服務(wù)。

3、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識(shí)、生活方式和健康狀況評(píng)估、中醫(yī)干預(yù)等。

4、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)；每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。

5、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對(duì)居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對(duì)所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對(duì)居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務(wù)。對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

9、上門服務(wù)。為行動(dòng)不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。

五、工作措施

1、組織、鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)村級(jí)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)議，分享工作中的做法、取得的成績(jī)、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，部署下月工作安排，同時(shí)進(jìn)一步加大考核力度，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)對(duì)績(jī)效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意度、真實(shí)性上下功夫，對(duì)考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

3、明確對(duì)象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級(jí)家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。

5、逐步健全完善簽約激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展有償服務(wù)包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級(jí)宣傳欄、村級(jí)活動(dòng)、健康宣傳日等，積極主動(dòng)與村級(jí)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高村級(jí)居民簽約率。

7、各團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)每次村級(jí)活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，對(duì)當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

六、評(píng)價(jià)方法

按照文件要求，按時(shí)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核工作量、真實(shí)性、居民滿意度，按工作量及考核得分進(jìn)行績(jī)效發(fā)放。

第6篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

【摘要】目的：深入社區(qū)高血壓病患的治療措施，提高社區(qū)高血壓實(shí)際治療水平。方法：收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱為觀察組。收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱之為對(duì)照組。觀察組實(shí)行系統(tǒng)專業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施，對(duì)照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療。在經(jīng)過(guò)不同方式治療后，對(duì)兩組病患的血壓升高數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：對(duì)兩組病患在經(jīng)過(guò)不同措施的高血壓治療措施之后，對(duì)兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在血壓變化與轉(zhuǎn)院治療當(dāng)中，各個(gè)數(shù)據(jù)P

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；高血壓；治療

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，我國(guó)醫(yī)療水平建設(shè)得到快速的發(fā)展，其中高血壓治療水平也得到有效的提高。但是根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)高血壓病患人數(shù)顯不斷上升的趨勢(shì)，高血壓及其并發(fā)癥已成為影響百姓健康最主要的疾病。高血壓、高血脂、肥胖及其他危險(xiǎn)因素的高度流行更使慢性病的控制面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。[1]我國(guó)社區(qū)高血壓病發(fā)病率高達(dá)16.8%，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。論文收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療情況數(shù)據(jù)，同時(shí)個(gè)收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將有關(guān)情況反映如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年3月―2013年3月我社區(qū)高血壓治療病患1171人，將其稱為觀察組。其中男性高血壓病患850例，女性高血壓病患321例。收集同一時(shí)期另一社區(qū)高血壓治療病患1163例，將其稱之為對(duì)照組，其中男性病患801例，女性病患362例。所有病患都符合高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)，兩組病患在性別和疾病種類上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組則是按照傳統(tǒng)醫(yī)院方式治療，觀察組實(shí)行系統(tǒng)專業(yè)性的社區(qū)高血壓治療措施。具體方法如下.

1.2.1 按時(shí)服藥，定期做好血壓檢查

社區(qū)高血壓用藥是治療高血壓的重要措施和方法，在具體的用藥上不同的病患，根據(jù)自身病情應(yīng)選擇性的用藥。[2]在目前臨床當(dāng)中一般包括：康力士螺旋藻復(fù)合營(yíng)養(yǎng)片、鹽酸貝那普利片等等。但是在實(shí)際的用藥當(dāng)中社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該告知病患服藥的時(shí)間、藥量，并告知應(yīng)按時(shí)服藥。另外要加強(qiáng)社區(qū)高血壓的檢測(cè)措施，要求病患定期的做身體檢查。在醫(yī)院門口設(shè)置義診展臺(tái)測(cè)血壓稱體重，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓，

1.2.2 合理飲食，適度鍛煉

合理的飲食是有效控制血壓的基礎(chǔ)，在高血壓病患生活當(dāng)中要有一套完善的飲食計(jì)劃。高血壓患者宜常食植物性蛋白含量高的食物，如各種豆類、豆制品、菠菜、茄子、芝麻、木耳、紫菜等，應(yīng)還常吃一些具有降血壓作用和降血脂作用的食物，如芹菜、白菜、蘿卜、胡蘿卜、海蜇等。[3]另外高血壓病患要禁煙，酒，避免情緒激動(dòng)，保持血壓的穩(wěn)定。高血壓病患要做好各種戶外鍛煉，可以進(jìn)行步行、健身跑、太極拳等方式，其中步行可按每分鐘70～90步開始，約每小時(shí)步行3～4km的速度，持續(xù)10分鐘。主要適用于無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的高血壓病患者作為一種適應(yīng)性鍛煉過(guò)程。高血壓病人選擇一天中從事運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間要避免清晨和晚間。

1.2.3 做好隨訪工作，隨時(shí)保持治療

做好隨訪工作，隨時(shí)保持治療是社區(qū)控制高血壓的重要措施。隨訪醫(yī)生嚴(yán)格堅(jiān)持定期隨訪的原則，對(duì)具體情況作了登記分析。使患者的血壓基本控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)。[4]

1.2.4 注重宣傳，加強(qiáng)健康教育

在社區(qū)高血壓治療當(dāng)中應(yīng)注重宣傳，加強(qiáng)健康教育，普及高血壓控制有關(guān)知識(shí)。為廣大居民提供了高血壓知識(shí)講座、免費(fèi)醫(yī)療咨詢。宣傳人員應(yīng)告訴患者在飲食控制、規(guī)律服藥、監(jiān)測(cè)血壓和體育鍛煉中應(yīng)該注意的事項(xiàng)給予了具體的指導(dǎo)，告知病患高血壓是可以預(yù)防和控制的，教育群眾改善飲食結(jié)構(gòu)良好控制體重，增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，提高生活質(zhì)量，遠(yuǎn)離高血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)量資料用χ±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

對(duì)兩組病患在經(jīng)過(guò)不同措施的高血壓治療措施之后，對(duì)兩組病患在高血壓控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在血壓變化與轉(zhuǎn)院治療當(dāng)中，各個(gè)數(shù)據(jù)P

3 討論

高血壓是我國(guó)當(dāng)前主要的慢性疾病，在高血壓的治療措施當(dāng)中，社區(qū)高血壓的治療水平，對(duì)我國(guó)高血壓具有較大的影響。在因此加強(qiáng)社區(qū)高血壓治療研究具有重要的意義。在肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會(huì)和趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)對(duì)患者治療依從性的影響研究指出，、在社會(huì)高血壓病患的治療過(guò)程當(dāng)中，要加強(qiáng)高血壓病患健康教育的管理力度。建立完善的高血壓檔案，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專家咨詢、上門指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大大提高。[4]

蔣慶，榮英男，熊先軍洋. 我國(guó)城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略和陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治研究當(dāng)中指出，制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程。應(yīng)加強(qiáng)老專家專門做健康講座及指導(dǎo)用藥，采取體檢、B超、心電圖和常年查血糖免費(fèi)等多項(xiàng)措施，調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。[5]把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既有利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與的目的，并以此帶動(dòng)其它社區(qū)慢病管理工作的開展。[6]

從以上的分析可以看出，社區(qū)高血壓的治療需要建立一套完善的措施，把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，提高高血壓實(shí)際治療水平。 參考文獻(xiàn)

[1] 肖功偉. 高血壓病患藥物治療體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，02：95-96.

[2] 趙學(xué)軍，高俊嶺，傅華. 社區(qū)高血壓群組干預(yù)對(duì)患者治療依從性的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，11：1181-1184.

[3] 蔣慶，榮英男，熊先軍，嚴(yán)宵，姚嵐，熊巨洋. 我國(guó)城市社區(qū)高血壓防治現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2011，12：45-47.

[4] 陳月英. 分析高血壓病在社區(qū)醫(yī)院的防治[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，28：31.

第7篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

[關(guān)鍵詞] 高血壓；糖尿??；社區(qū)；規(guī)范性；PDCA循環(huán)

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區(qū)規(guī)范管理是以在社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生為主體并通過(guò)社區(qū)管轄范圍內(nèi)的服務(wù)站，為本社區(qū)內(nèi)所有需要衛(wèi)生健康服務(wù)的患者提供安全的、有效的、可及的、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)[1]。筆者截取中山市7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自2009年3月～2012年3月社區(qū)規(guī)范性管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛(wèi)生服務(wù)的臨床資料，探究在社區(qū)眾對(duì)老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者給予規(guī)范性治療化的管理的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)7個(gè)社區(qū)居民建立的社區(qū)健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關(guān)資料800例，按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各400例，入選患者排除并發(fā)腎臟、顱腦、內(nèi)分泌方面疾??；入選患者與家屬同住，家屬在本組研究中發(fā)揮積極監(jiān)督、準(zhǔn)時(shí)記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示P > 0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)入選400例患者給予常規(guī)模式社區(qū)疾病監(jiān)控、治療、預(yù)防、跟蹤隨訪，定期、定點(diǎn)、定次的給所管轄社區(qū)老年HT合并DM患者行疾病預(yù)防控制的宣傳；

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在7個(gè)社區(qū)中的全科醫(yī)生為主體、采取團(tuán)隊(duì)合作方式在所管轄的社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)家庭為單位，實(shí)施社區(qū)健康管理，建立社區(qū)服務(wù)制度，對(duì)400例社區(qū)老年HT合并DM患者行規(guī)范性疾病管理服務(wù)，提供除基本醫(yī)療服務(wù)外的公共衛(wèi)生、健康教育等，主要內(nèi)容為家庭病床、上門訪視、發(fā)放健康預(yù)防及合理用藥指導(dǎo)資料，并引入社區(qū)疾病預(yù)防保健相關(guān)的PDCA循環(huán)（一項(xiàng)有計(jì)劃性、目的性、系統(tǒng)性、組織性、評(píng)價(jià)性疾病管理模式）[4]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)問卷對(duì)患者行相關(guān)調(diào)查，包括兩部分：社區(qū)醫(yī)師調(diào)查、疾病干預(yù)前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內(nèi)容包含5維度：上門及時(shí)服務(wù)、診病效果、服務(wù)收費(fèi)、治療方案、病情介紹、醫(yī)患配合度，結(jié)果分4級(jí)：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識(shí)掌握、監(jiān)測(cè)血壓、運(yùn)動(dòng)治療、飲食控制、規(guī)律用藥，所有問卷越高得分臨床效果、干預(yù)后滿意度越高，并對(duì)800例研究對(duì)象統(tǒng)計(jì)其兩周患病率、1年住院率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1兩組患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組在病情介紹及治療方案、上門及時(shí)服務(wù)、醫(yī)患配合3個(gè)方面較對(duì)照組滿意度高，P均

2.2 兩組患者干預(yù)后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測(cè)分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實(shí)驗(yàn)組兩周患病率、1年住院率較實(shí)驗(yàn)組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 討論

3.1社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)生需求迫切增加

據(jù)相關(guān)調(diào)查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關(guān)心的日常內(nèi)容之一，報(bào)道亦提示約70%受訪者存在常見病、體檢、慢性病防治服務(wù)、健康保健知識(shí)等需要專業(yè)人員解答的相關(guān)服務(wù)需求[5]。

3.2 本組研究切合社會(huì)需要

在7個(gè)社區(qū)中提出依靠全科醫(yī)生，通過(guò)社區(qū)服務(wù)站，對(duì)所涉及范圍內(nèi)HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環(huán)為中心的社區(qū)規(guī)范性治療管理，為社區(qū)成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療服務(wù)。在本組研究中參與人員資質(zhì)多為HT、DM治療相關(guān)從業(yè)且具中級(jí)職稱以上醫(yī)師，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容上，除行使相對(duì)基本的醫(yī)療服務(wù)外，還積極突出健康管理、公共衛(wèi)生等內(nèi)容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務(wù)、社區(qū)中根據(jù)患者的需求按需開展HT、DM的防治工作，因此在對(duì)比對(duì)照組的質(zhì)量效果中，實(shí)驗(yàn)組社區(qū)醫(yī)生工作在病情介紹及治療方案、上門及時(shí)服務(wù)和醫(yī)患配合三個(gè)方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對(duì)照組高。規(guī)范性的社區(qū)管理服務(wù)使社區(qū)醫(yī)生能更深入與社區(qū)居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫(yī)患關(guān)系，提高衛(wèi)生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務(wù)收費(fèi)、診病效果得分中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更近、更方便，且社區(qū)醫(yī)生都是長(zhǎng)期在一線工作的社區(qū)醫(yī)生，他們深入居民聚集區(qū)，和老百姓有感情基礎(chǔ)，熟悉病情[7]。

3.3社區(qū)規(guī)范性管理主要針對(duì)患者健康問題

制定適用于個(gè)人的健康管理需求服務(wù)計(jì)劃，并在長(zhǎng)期的隨訪中積極執(zhí)行健康干預(yù)、醫(yī)療指導(dǎo)，在社區(qū)內(nèi)居民病情變化時(shí)優(yōu)先得到積極有效的門診、公共衛(wèi)生服務(wù)；并建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診、上下互通的雙向轉(zhuǎn)診；本組社區(qū)規(guī)范性管理突出PDCA循環(huán)在其中的作用度，①計(jì)劃-P階段：對(duì)患者飲食、心理、壓力、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況、體重、文化程度、并發(fā)癥、血壓行詳細(xì)評(píng)估，并設(shè)立各自健康檔案，提高患者針對(duì)性較強(qiáng)的實(shí)施計(jì)劃，對(duì)健康行為提出管理的規(guī)范要求。②實(shí)施-D階段：通過(guò)社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)每位患者進(jìn)行個(gè)性化、規(guī)范化的HT、DM治療計(jì)劃，每2周為一次循環(huán)，如有病情特殊情況時(shí)做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過(guò)在治療過(guò)程、隨訪階段的對(duì)患者所執(zhí)行的具體情況做出匯總，社區(qū)醫(yī)師找出在治療過(guò)程中所存在的問題給予解決性分析。④處理-A階段：對(duì)所發(fā)生的治療問題，提出針對(duì)解決方案，并開始新干預(yù)循環(huán)。治療循環(huán)在周期內(nèi)不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩(wěn)定控制[8]。

3.4實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握等提高

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測(cè)分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實(shí)驗(yàn)組兩周患病率、1年住院率較實(shí)驗(yàn)組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)在社區(qū)干預(yù)老年HT合并DM患者的疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、知我意識(shí)等方面均發(fā)生改善，不僅如此，患者日常治療意識(shí)增強(qiáng)直接減少了住院次數(shù)及住院時(shí)間。通過(guò)規(guī)范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區(qū)醫(yī)生發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、音像制品，開展健康教育講座，按需組織高血壓相關(guān)知識(shí)，并采用競(jìng)賽及趣味性游戲等多種形式的活動(dòng)，使疾病咨詢、上門服務(wù)得到更為人性化的開展，患者接受度升高，在積極、規(guī)范的干預(yù)后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預(yù)在老年HT合并DM患者中，可和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

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第8篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

2018年5月19日是第8個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委將每年5月份確定為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳月”，為營(yíng)造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良好社會(huì)氛圍、提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力，我院特組織了“5·19”世界家庭醫(yī)生日系列活動(dòng)。

活動(dòng)一  義診咨詢——提高政策知曉率

每年的5月19日，是世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）設(shè)立的世界家庭醫(yī)生日。今年的世界家庭醫(yī)生日的主題-我承諾，我服務(wù)。為營(yíng)造家庭醫(yī)生簽約服務(wù)良好的社會(huì)氛圍，2018年5月12日上午八點(diǎn)在玉海廣場(chǎng)開展大型健康咨詢義診活動(dòng)。

這次活動(dòng)共有25名醫(yī)務(wù)人員參加，其中6名全科醫(yī)生及6名簽約助手在現(xiàn)場(chǎng)共接受了270位居民的咨詢，解答家庭醫(yī)生簽約的概念、簽約后帶來(lái)什么樣實(shí)實(shí)在在的改變，當(dāng)場(chǎng)有67名老人進(jìn)行了規(guī)范簽約，有意向有效簽約的人群登記在冊(cè)的有52人。血糖、血壓檢測(cè)355人次。現(xiàn)場(chǎng)共發(fā)放了"今天你簽約了嗎"、"我服務(wù)，您健康"、"國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳手冊(cè)"“建立城鄉(xiāng)居民健康檔案”等健教宣傳單/冊(cè)合計(jì)1420余份，公共衛(wèi)生扇子、避暑禮品、全科簽約宣傳袋400余份。

  本次宣傳活動(dòng)的開展，讓居民更加了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，調(diào)動(dòng)了居民參與家庭醫(yī)生簽約的主動(dòng)性與積極性，居民表示自己對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有了更加透徹的了解，以后有意向選擇合適的全科醫(yī)生進(jìn)行簽約，不僅減少了經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也為自己的預(yù)防健康也帶了獲益，而居民的滿意，也是我們的目標(biāo)，將家庭醫(yī)生服務(wù)的理念逐步傳開，切實(shí)把服務(wù)落實(shí)到實(shí)處。

活動(dòng)二  知識(shí)競(jìng)賽——展示家庭醫(yī)生風(fēng)采

5月17日晚上，我院精心組織了第一屆家庭醫(yī)生知識(shí)競(jìng)賽。

本次競(jìng)賽特邀請(qǐng)瑞安市衛(wèi)計(jì)局公共衛(wèi)生科陳圣珍科長(zhǎng)、蔡慶高科長(zhǎng)和市中醫(yī)院王興民主任蒞臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；林曉荷院長(zhǎng)為競(jìng)賽活動(dòng)致辭，她指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是分級(jí)診療的載體，也是全科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的最佳路徑，現(xiàn)在以及今后都將是我院的核心工作。

虹南、東門、鳳山等6個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)參加了比賽，競(jìng)賽內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策、慢性病患者管理規(guī)范等，競(jìng)賽活動(dòng)分為必答題、搶答題、風(fēng)險(xiǎn)題、加賽題等環(huán)節(jié)。各參賽隊(duì)和選手在必答環(huán)節(jié)沉著認(rèn)真、搶答環(huán)節(jié)爭(zhēng)先恐后、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)團(tuán)結(jié)應(yīng)對(duì)，比賽現(xiàn)場(chǎng)氣氛緊張激烈，三位嘉賓點(diǎn)評(píng)精彩犀利。經(jīng)過(guò)必答、搶答、風(fēng)險(xiǎn)等三個(gè)環(huán)節(jié)后，虹南和東門社區(qū)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)分?jǐn)?shù)并列第一，于是兩支隊(duì)伍進(jìn)入了加賽環(huán)節(jié)，將活動(dòng)推向了。比賽過(guò)程中，還穿插了全體觀眾互動(dòng)競(jìng)答環(huán)節(jié)，使得現(xiàn)場(chǎng)氣氛歡樂活躍。

此次競(jìng)賽既提升了我院家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)水平，也展示了他們的風(fēng)采，受到了大家的一直好評(píng)。

三 簽約診室改造——提高群眾滿意度

為提高簽約居民獲得感，我院從就醫(yī)感受入手，對(duì)簽約診室進(jìn)行了改造，在簽約診室為簽約醫(yī)生配備簽約助手，便于清晰、生動(dòng)地宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)便民、惠民、利民的好處，有助于提高居民簽約積極性。今后，我院還將繼續(xù)探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳形式，做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

第9篇：高血壓患者的健康管理服務(wù)范文

[關(guān)鍵詞]空巢；整體化護(hù)理；慢性疾病；護(hù)理需求

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0186-03

[Abstract]Objective To understand the health status of the empty nest elderly patients with chronic disease and its demand for community nursing，and to evaluate the effect of implementation of holistic nursing.Methods From June 2014 to May 2016，1016 empty nest elderly patients with chronic disease of three communities extracted in Sanxiang Town of Zhongshan City were given questionnaire investigation by systematic training of investigator.3 above-mentioned communities were selected as observation group，and holistic nursing intervention was conducted for 3 months，while the other community （497 empty nest elderly patients with chronic disease） were selected as control group at the same period，and any nursing intervention was done during study period.Results Chronic disease of empty nest elderly patients with chronic disease in the top 5 was hypertension （31.3%），diabetes （28.3%），coronary heart disease （18.9%），COPD （18.3%） and chronic gastrointestinal disease （17.4%） respectively.The demand for community nursing services in the top 3 was provide on-site service when illness，prevention and treatment and nursing of chronic disease and first aid knowledge and nursing.Integrated nursing intervention for 3 months，the hospitalization rate of patients in observation group was obviously lower than that in control group，and the difference was statistical significance （P

[Key words]Empty nest；Holistic nursing；Chronic disease；Nursing demand

受長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃生育政策，醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及城市白領(lǐng)生育意愿的下降等多種因素的影響，我國(guó)“空巢”老人的數(shù)量已相當(dāng)龐大[1]。空巢家庭一般是指未生育子女、子女已故或子女由于各種原因外出與父母分開，只剩下老年人獨(dú)自居住的家庭[2]。據(jù)中山市老齡辦公室統(tǒng)計(jì)，目前中山市老年人共計(jì)70多萬(wàn)，符合空巢老人的已超過(guò)10萬(wàn)[3]。為客觀全面地了解我市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)空巢高齡老人慢性病患病情況及社區(qū)護(hù)理需求，更好地開展社區(qū)護(hù)理工作，為衛(wèi)生管理部門制訂相應(yīng)的政策提供基礎(chǔ)資料與指導(dǎo)依據(jù)，本研究對(duì)中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)1016名空巢老人慢性病患病情況及社區(qū)護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查，并針對(duì)空巢高齡慢性疾病患者的護(hù)理需求，實(shí)施整體化護(hù)理研究，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2014年6月～2016年5月，采取整群抽樣法，從中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽取3 個(gè)社區(qū)，將3 個(gè)社區(qū)中符合入選條件的1016 名空巢高齡慢性疾病患者作為研究對(duì)象。入選條件[4]： ①住在社區(qū)，年齡≥60 歲的空巢老人；②意識(shí)清楚，有閱讀能力或可用語(yǔ)言表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；③明確診斷為高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、慢性胃腸病等慢性疾病。排除精神障礙、認(rèn)知障礙、重癥和臨終患者。把上述3個(gè)社區(qū)作為觀察組，行3個(gè)月的整體化護(hù)理干預(yù)；同期另外抽取1個(gè)社區(qū)（497名空巢高齡慢性疾病患者）作為對(duì)照組，研究期間不進(jìn)行任何護(hù)理干預(yù)。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2整體化護(hù)理方法

1.2.1相關(guān)疾病知識(shí)的普及 制定系統(tǒng)的教育計(jì)劃，外請(qǐng)專家進(jìn)行每月1 次的老年慢性病知識(shí)講座，并免費(fèi)發(fā)放相關(guān)疾病的彩圖小冊(cè)子；鼓勵(lì)患者將疾病防治常識(shí)在病友間互相交流；設(shè)立健康熱線，對(duì)老年患者的問題答疑解惑。

1.2.2心理護(hù)理 社區(qū)護(hù)理人員定期上門c空巢高齡慢性疾病患者進(jìn)行面對(duì)面交流，多傾聽、多微笑，了解患者的現(xiàn)實(shí)困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并與其子女建立電話聯(lián)系，使患者或者家庭支持，樹立長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的勇氣與信心，保持健康向上的積極樂觀心態(tài)，主動(dòng)地配合治療。

1.2.3生理保健護(hù)理 社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)該支持和鼓勵(lì)空巢高齡患者，進(jìn)行自我照顧；對(duì)老年患者進(jìn)行飲食和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并協(xié)助患者進(jìn)行調(diào)整至較為恰當(dāng)?shù)娘嬍常ㄗh飲食均衡，不要偏食；科學(xué)地安排進(jìn)餐次數(shù)和進(jìn)餐時(shí)間；盡可能定量進(jìn)食，不暴飲暴食； 妥善安排作息時(shí)間，形成健康的生活方式，固定好作息時(shí)間，而且勞逸結(jié)合[5]；睡眠前，堅(jiān)持使用溫水洗腳，促進(jìn)全身血液循環(huán)，發(fā)揮比較好的催眠作用；加強(qiáng)對(duì)空巢高齡慢性疾病患者的生活環(huán)境護(hù)理，居室布置簡(jiǎn)潔，盡可能保持無(wú)障礙，房間溫濕度要適宜，空氣要新鮮；社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)空巢高齡慢性疾病患者，根據(jù)自身情況和興趣，選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉。

1.3調(diào)查方法

調(diào)查表在參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，并請(qǐng)護(hù)理專家審閱評(píng)定，先對(duì)一個(gè)社區(qū)年齡>60歲的空巢老人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，然后再修訂而成。調(diào)查表由人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、健康狀況、日常生活能力評(píng)估、護(hù)理需求、心理衛(wèi)生自評(píng)表等組成[6]。資料收集方式由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員入戶進(jìn)行調(diào)查。選取50例空巢老人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，得出問卷內(nèi)在的一致性Cronbach α 系數(shù)為0.79，內(nèi)容效度為0.80。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 EpiData 3.02 軟件編制數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，所有數(shù)據(jù)均采取雙份錄入以保證數(shù)據(jù)運(yùn)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)空巢高齡慢性疾病患者前5位慢性病統(tǒng)計(jì)

對(duì)所有空巢高齡慢性疾病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出常見的慢性疾病排在前5位的是高血壓（31.3%）、糖尿?。?8.3%）、冠心?。?8.9%）、COPD（18.3%）、慢性胃腸?。?7.4%）。

2.2空巢高齡慢性疾病患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求情況

空巢高齡慢性疾病患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求排在前3 位的是生病時(shí)提供上門服務(wù)、慢性病防治與護(hù)理、急救知識(shí)與護(hù)理。空巢高齡慢性疾病患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的其他主要需求見表2。

2.3兩組患者住院率的比較

整體化護(hù)理干預(yù)3個(gè)月，觀察組患者的住院率（2.66%）明顯低于對(duì)照組（18.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.767，P

3討論

中國(guó)目前在跑步進(jìn)入老齡化社會(huì)，2011年以后的30年里，中國(guó)人口老齡化將呈現(xiàn)加速發(fā)展態(tài)勢(shì)，到2030年，中國(guó)將成為全球人口老齡化程度最高的國(guó)家[7-8]。社會(huì)發(fā)展，生活節(jié)奏加快和中國(guó)特有的計(jì)劃生育政策使中國(guó)城市和鄉(xiāng)村出現(xiàn)越來(lái)越多的“空巢老人”，“空巢老人”生活普遍存在的問題有經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，經(jīng)濟(jì)來(lái)源不穩(wěn)定[9-10]。身體健康狀況堪憂，醫(yī)療保健不樂觀。我國(guó)慢性?。ǜ哐獕骸⒛X血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和缺血性的心臟）患者已超過(guò)2.6億人。慢性病占我國(guó)人群死因構(gòu)成的85%、疾病負(fù)擔(dān)的69%[11-12]。慢性病給家庭生活、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和公共財(cái)政帶來(lái)了巨大壓力，對(duì)空巢高齡人群的影響尤為嚴(yán)重，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。

當(dāng)前，絕大多數(shù)對(duì)于慢性疾病護(hù)理研究停留在片面及某個(gè)疾病層面[13-14]，但在實(shí)際工作過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作面對(duì)的是整體的慢性疾病患者群體，這就要求社區(qū)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作重心進(jìn)一步下移，且主要以轄區(qū)居民的健康維護(hù)和健康管理服務(wù)為主[15]，把所有慢性疾病的護(hù)理進(jìn)行一體化的研究，并進(jìn)行整體化的護(hù)理。中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)空巢老人健康狀況不容樂觀，慢性病患病率較高，老年慢性病的防治刻不容緩，本研究就是基于上述空巢高齡慢性疾病患者進(jìn)行護(hù)理需求調(diào)查，并進(jìn)行整體化護(hù)理模式，經(jīng)整體化護(hù)理干預(yù)3個(gè)月，觀察組患者的住院率明顯低于對(duì)照組（P

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