醫(yī)療保障管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
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【正文】
醫(yī)療保障局關(guān)于人大代表建議辦理情況工作總結(jié)
一、基本情況
市十五屆人大三次會議以來，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協(xié)辦3件，內(nèi)容涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診報銷、城鄉(xiāng)居民參保繳費、季節(jié)性疾病防治等方面。
二、主要做法
（一）高度重視，增強建議辦理責(zé)任感
人大代表的建議是為醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展送來的“金點子”，也是對醫(yī)療保障工作的監(jiān)督、鞭策和關(guān)心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉(zhuǎn)變政風(fēng)行風(fēng)、提升干部服務(wù)能力建設(shè)、提高醫(yī)療保障服務(wù)水平的重要舉措。專門召開局長辦公會部署人大建議辦理工作，進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化責(zé)任擔(dān)當，增強使命意識，層層傳導(dǎo)壓力，以對代表和人民高度負責(zé)的態(tài)度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動解決一批群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的問題。
（二）強化措施，嚴格落實建議辦理要求
制定建議辦理制度和工作臺賬，明確辦理流程和任務(wù)分工，將分辦、催辦、審查、答復(fù)、總結(jié)、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時間表、責(zé)任科室、牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任人、辦理完成時限等要素，并由專人跟蹤辦理進度。嚴格履行建議辦理程序，科學(xué)分類辦理建議，不斷提升精細化管理水平，對收到的人大建議及時梳理，明確責(zé)任部門，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)批示后，交由相關(guān)科室擬定辦理方案，提出初步答復(fù)意見。由分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)審核后，形成正式答復(fù)意見。確保正式答復(fù)意見格式規(guī)范、內(nèi)容真實、表達準確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺。
（三）強化督辦，提高建議辦理質(zhì)量
及時加強和市人大、市政府督查室，主辦、協(xié)辦單位的溝通聯(lián)系，溝通辦理進度。通過電話溝通、見面拜訪等多種形式與人大代表進行聯(lián)系，充分聽取代表提出建議的出發(fā)點和訴求，研究、吸納代表的真知灼見，對新老問題找準癥結(jié)，尋“良方”、出“實招”，跟蹤落實，及時解決，不斷完善和醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)的各項工作。對建議辦理進行全程督辦，及時督促承辦科室、責(zé)任人認真辦理，嚴格按照辦理步驟和時限，擬出針對性強、質(zhì)量高的答復(fù)意見。增強辦理工作的主動性，加強協(xié)作辦件。
三、建議辦理情況
我局收到的5件人大建議，現(xiàn)已全部擬出答復(fù)意見。
1.關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳納醫(yī)保實現(xiàn)手機繳費（編號：019，代表：劉一嘉）
2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
2019年3月29日，按照國家、自治區(qū)居民醫(yī)療保險征繳工作的相關(guān)政策要求，市稅務(wù)部門和醫(yī)療保障部門聯(lián)合印發(fā)《國家稅務(wù)總局呼和浩特市稅務(wù)局、呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于做好征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳工作的通知》（呼稅發(fā)〔2019〕59號）文件，明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的征繳職責(zé)，從2019年4月1日起各旗縣區(qū)稅務(wù)機關(guān)承擔(dān)參保人員的征繳工作。
2.關(guān)于規(guī)范管理在呼和浩特市第一醫(yī)院定點治療的全公費傷殘人員的建議（編號：028，代表：嘎勒登瑪）
經(jīng)了解，我市全公費傷殘人員（二等乙級以上傷殘軍人、人民警察）的醫(yī)療待遇多年來一直由呼和浩特市第一醫(yī)院負責(zé)，市財政負責(zé)撥款。今后需我局保障其醫(yī)療待遇，我局將根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定予以積極配合。
3.[重點建議]關(guān)于適當設(shè)立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診報銷的建議（編號：036，代表：樊三桃）
2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
根據(jù)《人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府關(guān)于印發(fā)<呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（呼政發(fā)〔2017〕21號）精神，結(jié)合我市實際，制定《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），本辦法自2019年7月1日起實施。辦法出臺后，擴大了甲類慢性病病種范圍，取消乙類慢性病的申報審批納入門診統(tǒng)籌管理。年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例由原來的50%分別提高到65%和60%。實現(xiàn)居民參?；颊唛T診就醫(yī)直接結(jié)算，在自治區(qū)范圍內(nèi)尚屬首家。
4.關(guān)于季節(jié)性鼻炎的防治建議（編號：059，代表：烏瓊）
我市已經(jīng)出臺《呼和浩特城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌結(jié)算管理辦法》（呼政發(fā)〔2013〕181號），《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），參保人員發(fā)生的門診費用實行即時結(jié)算。門診醫(yī)療費結(jié)算管理辦法實施后，乙類慢性病門診不再申報辦理。凡符合規(guī)定的過敏性鼻炎用藥均可以在門診即時結(jié)算。
5.關(guān)于適當延長醫(yī)療保險住院天數(shù)的建議（編號：073，代表：趙銀麗）
為防止過度醫(yī)療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫(yī)療保障部門對醫(yī)療機構(gòu)進行平均住院費用評價，采取總額控制形式管理。醫(yī)療保障局部門未對參保患者的費用和住院天數(shù)進行限制。患者的住院時間由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定確定。
四、存在問題和下一步工作打算
第2篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
據(jù)統(tǒng)計，法國年人均光顧醫(yī)療機構(gòu)14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫(yī)療支出12000法郎，年人均向社會保險機構(gòu)報銷醫(yī)藥費20次。法國用于醫(yī)療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。
醫(yī)療保險制度構(gòu)成和承載方式
法國醫(yī)療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬人，相當于法國總?cè)丝诘?9%?；颈Ｕ现贫戎饕獙刮孱愶L(fēng)險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統(tǒng)工作效率的同時，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。
第二種是農(nóng)村特保制度，由法國農(nóng)業(yè)社會互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動者。
第三種是個體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。
此外，還存在針對特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫(yī)療保險制度。如此一來，法國醫(yī)療保險制度基本覆蓋了全民。
法國醫(yī)療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應(yīng)對疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟及財務(wù)風(fēng)險之上，還同時承擔(dān)著社會財富包括政府支出的分配任務(wù)。
醫(yī)療保險可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫(yī)療保險涉及經(jīng)濟支援保險。社會個體由于面臨風(fēng)險而得到保險，比如事故或者疾??；以及個體需要照料關(guān)懷而得到保險，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護理、健康體檢等。這兩項將根據(jù)法國醫(yī)療保險費率表進行補償。
其二，醫(yī)療保險組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險協(xié)會聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過訂購一系列的醫(yī)療服務(wù)，對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會員進行健康關(guān)懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。
公共醫(yī)療保險體系制度可以由國家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。
保險的基本原則和內(nèi)容
法國醫(yī)療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補償，即非現(xiàn)金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現(xiàn)金補償。值得一提的是，法國疾病醫(yī)療保險還包括殘疾撫恤金。
法國政府20世紀七八十年代制定了醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價格標準。醫(yī)院收費、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會與代表醫(yī)師的勞動工會間簽約確定；由醫(yī)療保險支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟委員會與藥廠和行業(yè)協(xié)會協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。
法國的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般?？漆t(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報酬來源于對患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項目的收費。
因為醫(yī)療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機會。
在法國，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過88.7%的參?；颊咴谏『筮€是會首選第一類醫(yī)生。
不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫(yī)療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫(yī)療保險地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。
一般醫(yī)療補償金將在患者使用健康保險卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對住院治療的患者或者與醫(yī)療保險支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫(yī)療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。
除了醫(yī)療補助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補貼。經(jīng)濟困難人員還可以適當提高補貼比例。
三大管理體系
法國醫(yī)療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險決策由中央政府提交議會批準，法令通過后頒布實施。中央和地方醫(yī)療保險機構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)。
法國的醫(yī)療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險管理體系和醫(yī)療保險支付體系。
法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”。基金由國家社會保險基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會保險金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分攤。個人基于工資收入水平分攤一般社會保險金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財產(chǎn)強制抵費。
醫(yī)療保險管理體系是由國家醫(yī)療保險管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險地方管理處組成。它是法國醫(yī)療保險管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險中起著重要作用。
顧問醫(yī)生是法國醫(yī)療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構(gòu)，在地方社會保險機構(gòu)中獨立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對失業(yè)、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過加強與醫(yī)療機構(gòu)的交流來控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。
顧問醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發(fā)放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。
醫(yī)療保險支付體系由國家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險費用。
法國個人醫(yī)療費用的77%由基本醫(yī)療保險支付，其余的12.5%由補充醫(yī)療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔(dān)。
振興計劃抵御危機
社會醫(yī)療保險經(jīng)費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據(jù)社會保險資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進行投票，進而確定每年醫(yī)療保險支付的主要目標。
近年來，法國社會保險的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社保基金繳納總量的下降，對整個預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出，并于2015年實現(xiàn)醫(yī)療保險賬戶的收支平衡。
醫(yī)療保險戒備委員會是由議會負責(zé)的致力于醫(yī)療保險事業(yè)支出改革的機構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問題。
法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計劃與改革的目標都存在局限性，無非一是針對醫(yī)療衛(wèi)生的費用支出，二是增加有關(guān)此類項目的資金籌措力度。
針對增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設(shè)社會基礎(chǔ)交費項目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會保險賬戶，以便用于將來的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會保險資金籌措管理辦法。
對于醫(yī)療保險組織而言，如何做好風(fēng)險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫(yī)療保險在2004年經(jīng)過一次變革，并將其抵御危機的規(guī)劃與行動進行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺，尤其是加強醫(yī)療保險受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。
公共補充性醫(yī)療保障
基礎(chǔ)疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫(yī)療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風(fēng)險。如果缺失補充性社會保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國通過的普遍醫(yī)療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫(yī)療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。
普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費自理部分、醫(yī)院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據(jù)憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費豁免。
普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險組織、互助機構(gòu)、互濟機構(gòu)和保險公司。
截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構(gòu)或者保險公司。
普遍醫(yī)療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業(yè)收入的分攤金、國家疾病保險基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分攤金的調(diào)撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫(yī)療保險保障基金的預(yù)算為17億歐元。
第3篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
［關(guān)鍵詞］ 城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑
abstract: the establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.
key words: urban resident; medical security; construction; route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。
二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機制要進一步健全
從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。
1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規(guī)范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學(xué)制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責(zé)進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。
[參考文獻]
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[2] 許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[j].山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2007(1):p35.
[3] 鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[m].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
第4篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。
二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機制要進一步健全
從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。
1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規(guī)范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學(xué)制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構(gòu)負責(zé)進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。
[參考文獻]
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[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
第5篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
一、指導(dǎo)思想和基本原則
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫(yī)療保障水平；堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合；醫(yī)療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象
宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象。
其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學(xué)生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔(dān)30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔(dān)60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個人每年負擔(dān)120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫(yī)療保險費，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結(jié)算年度。
1．報銷門診醫(yī)藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫(yī)療費，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線800元，市外定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費分段計算，累計按比例報銷。
區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎(chǔ)上降低10個百分點；市外醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎(chǔ)上降低20個百分點。
城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法
1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費用由個人墊付，就醫(yī)后持門診費發(fā)票和醫(yī)療保險證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫(yī)療，實行定點醫(yī)院住院醫(yī)療?；疾⌒枳≡褐委煹?，由定點醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報告”，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補辦登記批準手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內(nèi)持“住院費發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費清單、醫(yī)囑復(fù)印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算報銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費不予報銷。
3．住院醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法：住院醫(yī)療費結(jié)算報銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標準和管理辦法執(zhí)行。
六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險時間和參保手續(xù)。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)過渡時間，在過渡時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，6個月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不予報銷；已參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費后，再次接續(xù)繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費等參保手續(xù)。
七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由勞動保障部門負責(zé)收繳，財政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向財政部門申請撥付醫(yī)療保險費，并按月向財政部門上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)費使用報表。當年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。
2．勞動保障部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費列入?yún)^(qū)由財政預(yù)算。
3．衛(wèi)生部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理工作，加強定點醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，降低醫(yī)療費用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。
4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦事機構(gòu)，主要負責(zé)做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。
5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險其他管理事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第6篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
第一條為確保撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療待遇的落實，根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》(政發(fā)〔〕95號)和《〈市撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法〉實施細則》(政辦發(fā)〔〕97號)，制定本細則。
第二條在本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》文件規(guī)定，在區(qū)享受醫(yī)療保障待遇的撫恤定補優(yōu)撫對象（以下簡稱優(yōu)撫對象）適用本細則。
第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)遵循下列原則:
(一)屬地管理；
(二)公開、公平、公正；
(三)便民、利民。
第二章參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療
第四條優(yōu)撫對象參加區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費的，其服役年限可視同參加醫(yī)療保險繳費年限，其達到法定退休年齡時的醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第五條未達到國家法定退休年齡的一至六級殘疾軍人尚未參加社會基本醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險的，由區(qū)民政部門申請設(shè)立優(yōu)撫對象單位戶，為其集中參加職工醫(yī)療保險并繳費。以上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳繳費，從繳費的當年起逐年繳納，繳費至國家法定退休年齡，退休后參照《細則》中第四條規(guī)定辦理手續(xù)。其醫(yī)療保險個人帳戶的劃撥，依照上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，不滿45周歲的按2.7%劃撥，45周歲及其以上的按3.3%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。
第六條由于下崗失業(yè)、解除勞動關(guān)系等原因中斷醫(yī)療保險繳費的，優(yōu)撫對象應(yīng)將中斷年限的醫(yī)療保險費補齊，其后由區(qū)民政部門負責(zé)按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險費。不能補繳醫(yī)療保險費用的，可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，享受《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》規(guī)定的待遇。
第七條優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的程序辦理參保手續(xù)，并到區(qū)民政部門備案。參保困難的，應(yīng)于每年的10月底前向區(qū)民政部門提出補助申請，民政部門核實后根據(jù)其困難程度為其部分或者全部繳納醫(yī)療保險費。
第八條優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的，由區(qū)民政部門將參合費用下?lián)芨麈?zhèn)（辦），用于為優(yōu)撫對象辦理新農(nóng)合參保手續(xù)。
第九條參保、參合人員的增減，由區(qū)民政部門到相關(guān)的經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)。
第三章醫(yī)療費用的減免、報銷和補助
第十條優(yōu)撫對象需憑個人優(yōu)撫有效證件和《撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療證手冊》以及個人醫(yī)療保險卡或“新農(nóng)合”醫(yī)療證件到本區(qū)定點單位就醫(yī)、購藥。
第十一條優(yōu)撫對象在定點醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，首先按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定享受醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠減免待遇，其后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或“新農(nóng)合”報銷（補償），并享受優(yōu)撫補助待遇。當撥付給相應(yīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)或新農(nóng)合的優(yōu)撫補助資金不足時，將暫緩支付個人優(yōu)撫醫(yī)療補助，待資金到位后給予補支。
第十二條按照《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的文件規(guī)定，參加“新農(nóng)合”的優(yōu)撫對象，其定額門診補助由區(qū)新農(nóng)合辦公室和定點醫(yī)院按照比例進行報銷。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)民政局和區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)將定額門診補助于每年初劃入個人醫(yī)療帳戶或醫(yī)?？ㄖ校洚斈杲Y(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診最高補助限額為600元（孤寡優(yōu)撫對象為700元）。
優(yōu)撫對象符合慢性病條件的，應(yīng)及時辦理慢性病手續(xù)，其符合慢性病報銷規(guī)定的門診費用，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金支付后，由其個人醫(yī)療保險IC卡和優(yōu)撫補助資金支付其剩余部分；符合慢性病條件而拒不辦理慢性病手續(xù)的，其慢性病種門診費不予報銷。
第十三條一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中的門診補助民政部門按規(guī)定為其繳費后，由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)民政部門提供的標準，于每年初劃入；新增人員從被批準殘疾等級的第二個月起劃入。
一至六級殘疾軍人門診就醫(yī)、購藥首先使用醫(yī)療保險IC卡，其醫(yī)療保險IC卡消費完畢后，個人需到定點醫(yī)院（區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)、購藥并用現(xiàn)金支付，按有關(guān)規(guī)定到區(qū)醫(yī)療保險機構(gòu)進行報銷。
一至六級殘疾軍人轉(zhuǎn)院門診就醫(yī)、購藥的，需經(jīng)定點醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)、購藥。一至六級殘疾軍人個人醫(yī)療保險IC卡中資金結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，不返還現(xiàn)金。
第十四條參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的優(yōu)撫對象，在市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費用實行“一站式”即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在市外住院治療的，預(yù)先到相應(yīng)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地安置人員異地登記手續(xù)，出院后持轉(zhuǎn)診手續(xù)或異地登記手續(xù)、住院發(fā)票、費用明細清單、住院病歷到相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和民政部門進行報銷、補助。
參加“新農(nóng)合”的，轉(zhuǎn)院治療按照“新農(nóng)合”的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，在區(qū)級（含區(qū)級）以下定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”即時結(jié)算；在區(qū)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用的，其“新農(nóng)合”補償和優(yōu)撫補助部分由區(qū)“新農(nóng)合”辦公室和民政部門按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
第十五條在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的優(yōu)撫對象，因患大病醫(yī)療費用支出數(shù)額較大的，其醫(yī)療費用在經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷及優(yōu)撫醫(yī)療補助后，個人負擔(dān)數(shù)額較大（10000元以上），導(dǎo)致家庭生活困難的，由本人向區(qū)民政部門提出申請，經(jīng)審核后按個人負擔(dān)金額20%的比例給予特別救助，年救助金最高限額為6000元。
第四章優(yōu)撫醫(yī)療資金的保障和管理使用
第十六條優(yōu)撫對象根據(jù)《區(qū)撫恤定補優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》的規(guī)定所享受的各項優(yōu)撫醫(yī)療補助資金，在中央和省、市專項補助的基礎(chǔ)上，由區(qū)財政承擔(dān)。
第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資金每年年初由區(qū)財政部門社保資金專戶直接核撥區(qū)民政部門，區(qū)民政部門與醫(yī)保處、定點醫(yī)院建立定期結(jié)算制度，保障優(yōu)撫對象醫(yī)療資金及時足額到位。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參照基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對賬模式進行各經(jīng)辦機構(gòu)間的優(yōu)撫補助資金對賬支付。
第十八條區(qū)民政部門在每年月份編制下年度的優(yōu)撫醫(yī)療補助資金預(yù)算，報區(qū)財政部門。城鎮(zhèn)醫(yī)?；颉靶罗r(nóng)合”經(jīng)辦機構(gòu)（含定點醫(yī)院）每年年底要將本年度優(yōu)撫醫(yī)療補助資金的使用情況報區(qū)財政和民政部門。
第十九條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要納入?yún)^(qū)財政社會保障資金專戶，實行專項管理、分賬核算，當年資金結(jié)余的可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用；不得用于優(yōu)撫對象生活困難補助，不得用于醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)費補助，不得用于任何管理部門的工作支出。
第二十條優(yōu)撫醫(yī)療補助資金要接受上級有關(guān)部門的監(jiān)督和審計部門的檢查。對貪污、擠占、挪用、截留補助資金等違法違紀行為，按照《財政違法行為處罰處分條例》等規(guī)定進行處理。
第五章附則
第二十一條一至六級殘疾軍人中的離休人員，其醫(yī)療保障按市人社局《關(guān)于貫徹<市市屬離休干部醫(yī)療保障管理辦法>有關(guān)問題的通知》（人社字[]134號）的規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條民政、財政、人社和衛(wèi)生部門要根據(jù)市政府辦公廳《關(guān)于進一步明確相關(guān)部門職責(zé)協(xié)調(diào)推進優(yōu)撫醫(yī)療保障制度建設(shè)的通知》（政辦字]72號）精神，落實職責(zé)，密切配合。
第7篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素
（一）基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計
我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進行設(shè)計的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標準、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實上是對農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計的制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
（二）管理體制分化增加銜接難度
為我國廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來都是由各地的衛(wèi)生部門負責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則則一直是由勞動保障部門負責(zé)管理。這就形成了同為我國的社會醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。
（三）地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來看，財政實力較強的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)當?shù)卣袚?dān)醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。
二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當?shù)恼戏绞健?nbsp;
（一）農(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合
對于原地務(wù)農(nóng)人員，當?shù)卣梢栽诂F(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當?shù)鼐用襻t(yī)保，個人繳費標準與居民醫(yī)保相一致；對于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費標準基礎(chǔ)上適當提高其個人繳費額，并視情況適當提高或保持新農(nóng)合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司I資水平與居民醫(yī)保保持一致；對于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當?shù)匦罗r(nóng)合個人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地農(nóng)民的醫(yī)保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農(nóng)村土地被當?shù)卣笈饔?，許多農(nóng)民成為既無地又不同于城鎮(zhèn)市民的無地、無業(yè)、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對于勞動年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
（三）城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合
第8篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
9月7日，省政府召開了全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作會議，對全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作做出部署，要求加快建立和完善面向城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障制度，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。*下屬*縣、*市、*市、*縣等周邊縣市已相繼出臺并實施了這項制度。近日，市委常委會、市政府常務(wù)會議專題研究了我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，討論并出臺了《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（嵊政〔2007〕81號）。今天召開全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作動員大會，主要任務(wù)就是貫徹落實市政府文件精神，全面部署我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。下面，我就我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，講四點意見：
一、統(tǒng)一思想，提高認識，切實增強做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的責(zé)任感和緊迫感
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是一項由政府和個人共同籌資、以大病統(tǒng)籌為主、主要解決參保居民的住院和大病醫(yī)療支出問題的醫(yī)療保障制度。這是我市醫(yī)療保障體系建設(shè)的又一次跨越，是我市社會保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有里程碑意義的一件大事，對促進我市經(jīng)濟社會發(fā)展、改善民生具有重要意義。
首先，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是調(diào)整社會關(guān)系、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。社會應(yīng)是一個和諧的整體，每個社會成員都有其應(yīng)有的權(quán)益，老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失有所助、傷有所補，既是社會保障制度建設(shè)的目標，也是社會進步和諧的具體體現(xiàn)。近幾年，我市的社會保障工作在市委、市政府的高度重視之下，各項社會保障工作取得了長足的發(fā)展，成績喜人。但我們也必須看到我們還存在不足，全市還有8.02萬城鎮(zhèn)居民未納入醫(yī)療保障體系，其中包括：18周歲以下的未成年人29813人，18周歲至60周歲非從業(yè)居民40439人，60周歲以上的老年居民9988人。隨著城鎮(zhèn)居民生存、發(fā)展成本的提高，這些城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題逐步成為了一個共性問題，看病難、看病貴的問題在他們身上表現(xiàn)尤為突出，社會反映也進一步強烈，因此，解決他們的基本醫(yī)療保險問題已成為當務(wù)之急，是完善社會保障體系建設(shè)、構(gòu)建“和諧*”的一項重要任務(wù)。
其次，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的客觀需要。沒有健康就沒有小康。如果沒有制度保障，群眾一旦得了大病，往往難以承受，甚至因病致貧，造成大量的社會問題。這幾年，我們在訪貧問苦和關(guān)心弱勢群體的工作中發(fā)現(xiàn)，80%以上的貧困家庭與疾病有關(guān)；在群眾來信來訪中，許多群眾反映的也是社會保障問題，特別是醫(yī)療保障問題?；踞t(yī)療保障問題已經(jīng)成為廣大人民群眾最為關(guān)注的熱點問題。如果因病致貧、因病返貧這個突出問題不加以重視，不采取積極措施，將不僅嚴重威脅居民的身體健康，也將會嚴重影響全市建設(shè)小康社會的進程。只有當群眾有了醫(yī)療保障，解決了看病問題，有了對未來預(yù)期的“安全感”，才能把更多的錢用來消費，從而擴大內(nèi)需，促進經(jīng)濟更快更好發(fā)展。因此，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，正是著眼于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的必然要求，是市委、市政府切實提高全市城鎮(zhèn)居民健康水平而做出的重要決策和采取的重大舉措。通過進一步完善社會保障制度，有效保障群眾的基本生活、醫(yī)療需求，解決好他們的后顧之憂，提高他們的生活質(zhì)量，使他們?nèi)硇牡赝度氲饺娼ㄔO(shè)小康社會事業(yè)中。
第三，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，提高看病就醫(yī)的支付能力，擴大醫(yī)療服務(wù)消費，這對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)提出了更高的要求。醫(yī)療保險機構(gòu)參與對醫(yī)療服務(wù)的管理和監(jiān)督，可以促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為，推進醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革，降低醫(yī)療費用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，定點醫(yī)院和定點藥店遍布全市各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，極大地方便了群眾就醫(yī)購藥?，F(xiàn)在，通過對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的合理設(shè)計，將更多的符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍，并通過降低起付線、提高報銷比例、推動大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)合與協(xié)作等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把常見病、多發(fā)病解決在基層，形成“大病進醫(yī)院、小病進社區(qū)”的格局，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。
二、把握政策，堅持原則，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的內(nèi)容和要求
我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作將全面實施,為確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的順利推進，必須正確把握我市關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的幾個原則，充分體會其指導(dǎo)意義，按照相關(guān)要求妥善推進。
（一）明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的指導(dǎo)思想和基本原則。
推進我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的指導(dǎo)思想是：堅持以人為本，實現(xiàn)我市城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的總體目標，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，推動我市全面建設(shè)小康社會的進程。
同時，根據(jù)省政府45號文件，結(jié)合我市實際，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作要堅持以下四個原則：
一是堅持廣覆蓋、保基本。對所有基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外的其他城鎮(zhèn)居民做出醫(yī)療保障制度安排，著力保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求。居民醫(yī)療保障的重點是保障基本的醫(yī)療需求，重點解決城鎮(zhèn)居民的住院和規(guī)定特殊病種門診醫(yī)療費用，盡可能廣的將城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保體系。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟能力就越強，就能更好地發(fā)揮這項制度的作用。
二是堅持多層次、多形式。根據(jù)城鎮(zhèn)居民的人群特點和現(xiàn)實基礎(chǔ)，采取適當?shù)谋Ｕ戏绞?。城?zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療需求、滿足程度、繳費承受力和動員參保等方面有差別，還有一部分城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟條件不理想，個人繳費能力有限。因此，在制度設(shè)計上，堅持低水平起步，適度保障。保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，起步階段著重解決城鎮(zhèn)居民的大病住院風(fēng)險。
三是堅持多渠道、能承受。合理確定籌資水平和保障標準，建立個人（家庭）繳費和政府資助相結(jié)合的籌資機制。因為這部分未納入醫(yī)療保障體系的居民有其特殊性，這一群體包含了大量的自由擇業(yè)人員，下崗失業(yè)人員，“低保戶”，被征地農(nóng)民以及在校學(xué)生，老年人等。這部分人經(jīng)濟收入低，或者就基本缺乏經(jīng)濟來源。一旦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制定過高的繳費標準，就一定影響實際的參保率，影響最需要醫(yī)療保障的中低收入人群的參保積極性。所以，必須綜合考慮居民的醫(yī)療需求、家庭和財政承受能力，從我市經(jīng)濟發(fā)展實際出發(fā)，盡力而為，量力而行，做到科學(xué)合理。
四是堅持屬地管理。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對應(yīng)。這樣可以依托現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的運行體系開展工作，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，避免政策的復(fù)雜性和多變性。同時，還有利于與職工基本醫(yī)療保險的銜接，人員在身份轉(zhuǎn)換后，可迅速轉(zhuǎn)移進入另一保障體系。
（二）把握城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的基本內(nèi)容和要求。
我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，按照省里和*市的政策框架，從實際出發(fā)，因地制宜，根據(jù)不同人群醫(yī)療需求，合理確定了保障方式和保障待遇。
1.參保對象。
為本市非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的全體城鎮(zhèn)居民，包括老年人、未成年人、喪失勞動能力的殘疾人，以及沒有職業(yè)的其他城鎮(zhèn)人員。
按年齡段劃分，分為未成年人和成年人。
未成年人。一是本市非農(nóng)戶籍的未滿18周歲的非在校人員；二是本市全日制學(xué)校、幼兒園在冊的非農(nóng)戶籍學(xué)生，包括學(xué)校中超過18周歲的在冊學(xué)生。
成年人。一是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的所有城鎮(zhèn)居民；二是雖符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保條件，但由于經(jīng)濟等原因無能力參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員。按年齡段劃分，成年人又可分為60周歲以上的老年居民和其他參保人員。
其中，戶口已轉(zhuǎn)為非農(nóng)的被征地農(nóng)民，允許選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或者居民醫(yī)保（*各市縣中*縣規(guī)定被征地農(nóng)民應(yīng)當參加居民醫(yī)保，*市區(qū)等其他5個市縣允許個人選擇參加居民醫(yī)保或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療）。
2.籌資標準。
解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，落實醫(yī)療保障資金是關(guān)鍵。我市根據(jù)保障范圍、不同人群的保障需求和承受能力，確定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的籌資標準。其中，未成年人每人每年110元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年400元。
同時，建立了個人（家庭）繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，明確各自的資金分擔(dān)責(zé)任。市財政加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的資金投入，發(fā)揮政府資金的引導(dǎo)作用和激勵作用。具體是：老年居民（60周歲及以上）個人繳納200元/年，財政補助200元；其他居民個人繳納300元/年，財政補助100元；未成年人個人繳納50元/年，財政補助60元。其中，對持有《*市最低生活保障救助證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的人員，個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保障費全部由財政部門負責(zé)解決。未成年人父母在本市有工作單位的，其個人繳納的費用可由其父母所在單位各報銷一半。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金單獨建賬，并納入財政專戶管理，專款專用。
3.醫(yī)療待遇。
城鎮(zhèn)居民參保后，享受的醫(yī)療待遇按不低于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和不高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的標準確定。
最高支付限額和報銷比例：我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最高限額（醫(yī)療保障資金和參保人員共同支付段）為52875元，報銷比例為30%和40%，最高支付2萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上建立大病救助金，無最高支付限額，報銷比例80%左右。而我市制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障共同支付段最高限額為7萬元/人?年，報銷比例50%左右，最高可支付35230元。未成年人醫(yī)療保障共付段最高限額為7萬元，報銷比例70%左右，最高可支付49640元。支付比例高于學(xué)生、幼兒住院商業(yè)保險待遇，最高支付限額低于商業(yè)保險待遇。
起付標準：與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一致：三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)1200元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)900元，一級及其他醫(yī)療機構(gòu)600元。
其它管理辦法：為避免政策的復(fù)雜性和多變性，均按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4.征收辦法。
一是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責(zé)辦理除在校生外的戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人員的參保登記工作；二是由學(xué)校、幼兒園負責(zé)辦理本校學(xué)生的參保登記繳費工作。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費按年收繳，除在校生外，參保人員在郵政儲蓄所開設(shè)活期帳戶，由銀行代扣代繳。
5.資金管理。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?。勞動保障部門和財政部門負責(zé)居民醫(yī)保資金的使用和管理，并確保資金安全，準備好必要的風(fēng)險資金。市社保局負責(zé)經(jīng)辦居民醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)。
三、精心組織，認真實施，全面迅速開展相關(guān)工作
我市居民醫(yī)療保障制度將于20*年1月1日起正式運行，大量的基礎(chǔ)性工作宣傳發(fā)動、參保登記、繳費、發(fā)證等要在12月底前完成，時間緊、任務(wù)重、責(zé)任大。因此，需要各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)單位齊心協(xié)力、齊抓共管，確保政策的有效落實。
（一）廣泛發(fā)動，宣傳到位。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障作為一項新制度，政策性強、涉及范圍和對象分布面廣，情況復(fù)雜，做好宣傳動員工作是順利實施這項制度的重要條件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強宣傳力度，營造良好氛圍，為整項工作的全面、順利開展奠定基礎(chǔ)。
市勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門作為政策的組織實施部門，要充分利用報紙、電視、電臺、政府網(wǎng)站各種新聞媒體，通過新聞、開設(shè)專版、制作專題、實行專訪、政策問答等形式，向廣大群眾宣傳居民醫(yī)療保障的目的、原則和意義，宣傳居民醫(yī)療保障的基本政策和主要內(nèi)容，使我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策家喻戶曉，提高居民參保意識，增強居民互助共濟意識，提高他們參加居民醫(yī)療保障的積極性和主動性。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要發(fā)揮社區(qū)組織貼近參保對象的優(yōu)勢，進行廣泛的宣傳發(fā)動，要組織人員深入社區(qū)，走街串戶，發(fā)放宣傳小冊子和《告城鎮(zhèn)居民書》，引導(dǎo)社區(qū)內(nèi)的參保對象居民及時參保繳費，享受醫(yī)療保障待遇。學(xué)校（幼兒園）要通過利用宣傳陣地張貼《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障參保告知》、開設(shè)專欄、向家長發(fā)放《告家長書》等形式，宣傳相關(guān)政策知識，特別是要向家長宣傳參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，是中央、省政府和市政府關(guān)愛未成年人的一項重要舉措，不同于商業(yè)保險，更不是“亂收費”，要使廣大家長真正感受到這是一項惠民政策，是一項為民謀利的工程。
（二）成立班子，培訓(xùn)人員。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的實施，時間緊、任務(wù)重、要求高。按照規(guī)定，9月份至11月份為集中參保繳費期，大量的基礎(chǔ)性工作和管理服務(wù)工作由社保局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、學(xué)校（幼兒園）、醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。為確保此項工作的順利開展，各相關(guān)單位要建立工作網(wǎng)絡(luò)，落實相應(yīng)的工作機構(gòu)和經(jīng)辦人員，負責(zé)各自范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民的參保繳費工作。特別是在人員的配置方面，要根據(jù)本轄區(qū)參保人員多少、工作量大小以及工作難易程度，抽調(diào)足夠多的懂業(yè)務(wù)、有一定計算機基礎(chǔ)、責(zé)任性強的人員組成工作班子。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道在充分運用已有的社會保障管理服務(wù)中心人員的基礎(chǔ)上，再充實專門業(yè)務(wù)人員，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道勞動保障平臺的職能作用。
市里將分期分批，按學(xué)校（幼兒園）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（社區(qū)）、醫(yī)療機構(gòu)三個層面，對具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。因此，請各有關(guān)單位在會議后五天內(nèi)，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員名單、單位基本信息表報送到市勞動和社會保障局。這里，再強調(diào)一點，人員的培訓(xùn)工作一定要到位。尤其是具體經(jīng)辦的工作人員要做到政策熟、業(yè)務(wù)精，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
（三）參保登記，應(yīng)保盡保。
我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的實施能否取得成功，關(guān)鍵取決于參保人員的多少。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟能力就越強，就能更好地發(fā)揮這項制度的作用。因此，必須切實抓好參保這一重要環(huán)節(jié)，廣泛發(fā)動，做到應(yīng)保盡保。
按照我市《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》規(guī)定，參保登記根據(jù)人員的不同類別分別進行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責(zé)辦理戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）內(nèi)參保人員（在校生除外）的醫(yī)療保障登記、發(fā)證等工作。學(xué)校（幼兒園）負責(zé)辦理本校符合參保條件學(xué)生的醫(yī)療保障登記、繳費、發(fā)證等工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校要按照各自的管理范圍和管理對象負責(zé)審查申請人參保資格，受理符合條件的申請人參保登記。依據(jù)其填寫的個人參保登記表，提出審核意見，采集申請人的基本信息和收取照片。因為參保人員的基本信息與日后醫(yī)療保障的待遇享受緊密相關(guān)，因此，經(jīng)辦人員在采集參保人員基本信息的過程中，必須認真填寫，仔細核對，確保信息材料準確、齊全。盡量避免因申報信息不齊全或不符合要求而重新填報等重復(fù)勞動的產(chǎn)生。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校按照規(guī)定的格式把申請人基本信息、繳費情況等制成電子文檔后，在11月10日前，隨帶電子文檔和紙質(zhì)文檔各一份，到*市社會保險事業(yè)管理局申報登記。市社保局通過信息管理系統(tǒng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校報送的信息進行比對審核后，生成首次參保人員的基本信息及個人編號。
（四）收繳費用，足額及時。
按照規(guī)定，參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，從次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。只辦理參保登記但未按規(guī)定繳費的，不享受醫(yī)療保障待遇。參保人員在規(guī)定繳費期外要求參保繳費或者中斷參保后再次繳費的，其費用必須按全年標準繳納，且醫(yī)療保障待遇從繳費滿6個月后才開始享受，享受至本醫(yī)保年度末。因此，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校必須及時做好參保人員的繳費工作。
成年人和未在冊學(xué)生兒童的繳費由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道負責(zé)實施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員負責(zé)指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)的參保人員在12月10日前，到委托銀行開設(shè)活期帳戶并存入足額資金，與銀行簽訂代扣代繳協(xié)議，由銀行按規(guī)定代為扣繳參保人員的醫(yī)療保障費，并提供城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費統(tǒng)一票據(jù)。
學(xué)校負責(zé)收繳本學(xué)校參保人員的醫(yī)療保障費。以學(xué)校為單位向市財政局領(lǐng)取專用定額發(fā)票（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費統(tǒng)一票據(jù)）。學(xué)校匯總參保人數(shù)、收繳金額后，在12月10日前，攜帶相關(guān)資料到市社保局做好當期參保人員基本信息及繳費情況的申報工作。市社保局審核后，學(xué)校憑《繳款單》將所收繳的醫(yī)療保障費繳入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障財政專戶。
對符合條件的免繳和特殊人員，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道或?qū)W校要將證件復(fù)印件隨表格送市社保局，由市社保局審核確定免繳和特殊人員名單。市社保局將核準后的符合條件的人員名單匯總后報市財政局，并按對應(yīng)標準核定個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。
為做好參保單位和個人繳費工作，市財政局要在稅務(wù)大廳開設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費窗口，落實專門人員，收取醫(yī)保費。同時，為方便學(xué)校和銀行的工作人員收取醫(yī)保費用，要盡快印制200元、100元、50元三種面額的定額收據(jù)票據(jù)。
（五）搞好服務(wù)，規(guī)范管理。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作覆蓋面廣、參保面大、人員復(fù)雜，直接面向廣大基層群眾和社會弱勢群體。因此，勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門要按照“保障有力、科學(xué)管理、醫(yī)患和諧、群眾滿意”的要求，為參保人員提供便捷高效的服務(wù)，使我市的居民醫(yī)保制度真正使城鎮(zhèn)居民得到實惠。
1、加快開發(fā)軟件。
因勞動保障原有計算機系統(tǒng)需改造，新軟件尚在開發(fā)中，為不影響城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展，市勞動保障局要抓緊在原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做好數(shù)據(jù)的采集、錄入計算機工作，并進行細致的校正、確認。同時按照勞動保障一體化信息系統(tǒng)的要求，加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障軟件的開發(fā)工作，確保在12月之前完成應(yīng)用軟件開發(fā)。各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要積極配合進行軟件升級，做好原有信息系統(tǒng)的接口改造，做到與勞動保障信息系統(tǒng)接口配套。保證20*年元旦后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)能夠投入正常運行。
2.搞好醫(yī)保服務(wù)。
市勞動保障、衛(wèi)生部門要以近期出臺的*市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的考核辦法為抓手，加強年度考核和平時考核。通過定期不定期檢查、對有關(guān)醫(yī)保病人的平時核查、聘請監(jiān)督員明察暗訪等途徑，對冒名頂替、串換藥品或醫(yī)療項目、病史資料弄虛作假、或其他弄虛作假行為造成醫(yī)保基金損失、特殊群體門診帶藥量超過政策規(guī)定等違規(guī)操作現(xiàn)象進行嚴肅查處。并將考核結(jié)果與經(jīng)濟考核、與定點資格年審、評比先進掛鉤，考評得分75分以下的，扣除提取的全部考核款。連續(xù)2個年度考核評分75分以下的或當年考核評分為60分以下的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
進一步嚴格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的管理制度，堅持動態(tài)管理、縱向服務(wù)，努力降低醫(yī)療費用，避免不合理的開支。同時，市勞動保障局還要搞好窗口服務(wù)工作，加強窗口服務(wù)力量，增加窗口辦事人員，為參保人員和單位提供便捷高效的參保、醫(yī)藥費報銷等服務(wù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店要堅持以人為本的思想，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)手段，為參保人員提供優(yōu)良、及時的醫(yī)療保險服務(wù)，更多地體現(xiàn)人文服務(wù)和友情服務(wù)。
3.加強基金監(jiān)督管理。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金是參保人員的“救命錢”，是醫(yī)療保險的生命錢，勞動和社會保障、財政部門要嚴格執(zhí)行我市社會保障基金監(jiān)督委員會出臺的〈關(guān)于加強社會保險基金監(jiān)督管理的通知〉，在“收、支、管”三個環(huán)節(jié)上下功夫，確?；鹗罩胶?，切實做到應(yīng)收盡收、管理規(guī)范、支出合理；要加大基金監(jiān)督和審計力度，要完善醫(yī)療保險費支付的監(jiān)管制度和核查辦法，堵塞管理漏洞，減少保險費的流失和浪費；要不斷探索和完善管理制度，逐步建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障風(fēng)險基金等各項配套制度，防范基金超支風(fēng)險，保證醫(yī)療基金的穩(wěn)定運行。
四、加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，確保完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作任務(wù)
啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作是今年我市社會保障工作的重要任務(wù)，也是我市實施民生工程的重要內(nèi)容之一。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、有關(guān)部門要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，強化措施，狠抓落實，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作順利推進。具體要做到兩個到位：
一是組織領(lǐng)導(dǎo)到位。
為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府已經(jīng)成立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障領(lǐng)導(dǎo)小組，由盛秋平市長為組長、我和夏春燕副市長為副組長、以市委宣傳部、市府辦、勞動保障、財政、衛(wèi)生、教體、民政等15個部門為成員，負責(zé)做好啟動實施工作的領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作時間緊，任務(wù)重，標準高，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、學(xué)校、醫(yī)院等單位也要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，把這項工作擺到突出位置，納入重要的工作議事日程，制定工作方案，明確方法步驟，研究解決工作中存在的突出問題，扎實做好各項基礎(chǔ)工作，確保12月10日前完成全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障參保登記、繳費和醫(yī)療保障卡的發(fā)放工作，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作有序、健康運行。
二是責(zé)任明確到位。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)等有關(guān)單位務(wù)必要從全市工作大局出發(fā)，各司其職，通力合作，確保各項工作在12月底前落到實處。
勞動保障部門作為主管部門，要搞好工作統(tǒng)籌，負責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作，負責(zé)制定相關(guān)配套政策，成立強有力的工作班子，協(xié)調(diào)處理好各類矛盾和問題。同時突出抓好經(jīng)辦人員的培訓(xùn)、經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)、相關(guān)軟件開發(fā)工作。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要及時做好宣傳、發(fā)動工作，并成立機構(gòu)、落實專人，將參保工作任務(wù)分解落實到社區(qū)和村，通過社區(qū)、村負責(zé)辦理好除在校生外的戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的人員的參保登記工作，要確保本轄區(qū)范圍內(nèi)的應(yīng)參保人員應(yīng)保盡保。市政府已把居民醫(yī)療保障參保繳費情況列入市政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的考核，在年底前市府辦將通過督查通報形式每月通報參保進度。
財政部門要作好資金保障。一要盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨列賬。二要盡快籌措政府補助資金，確保醫(yī)療保障資金的及時到位；同時要明確建立風(fēng)險資金。因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是自愿參保，有可能出現(xiàn)選擇性參保，即無病時不參保，有病時才參保，因此，資金不足支付時應(yīng)由財政給予補助。三要盡快解決啟動工作經(jīng)費。當前，居民醫(yī)保工作的先期宣傳、落實經(jīng)辦人員、制作醫(yī)療IC卡、添置設(shè)備等多項啟動工作需要資金保障。
市教體局要將在校學(xué)生參保工作作為當前的一項重要工作來抓。要召開專門動員會議，落實校長負責(zé)制，采取一切有效措施，組織協(xié)調(diào)和督促落實各學(xué)校開展學(xué)生醫(yī)療保障的宣傳發(fā)動、登記、繳費、發(fā)證等工作，確保完成參保任務(wù)，把黨和政府對未成年人的關(guān)愛落實到工作中。各學(xué)校、幼兒園在負責(zé)辦理本校學(xué)生（幼兒）的參保登記、繳費工作，要做到三個講清楚：一，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障是省委、省政府推出的改善民生的十件實事之一，是維護未成年人權(quán)益保障的一項重要舉措；二，學(xué)校受政府部門委托代收少兒醫(yī)保費，不是學(xué)校增加了收費項目，更不是“亂收費”。由學(xué)校代收醫(yī)保費，有助于提前學(xué)生參保覆蓋率，為孩子健康成長系上保險帶；三，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府主辦的非營利性的社會保險，與商業(yè)學(xué)生平安保險相比，參保范圍更廣，醫(yī)療待遇標準更高，繳費更低，除個人繳費外，財政還給予較大補貼。
衛(wèi)生部門要配合勞動保障等相關(guān)部門，加大對醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的監(jiān)督管理，加強和合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，分派更多的全科醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)工作，為廣大城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)廉價的醫(yī)療服務(wù)。
第9篇：醫(yī)療保障管理辦法范文
關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險;專業(yè)化經(jīng)營;醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間
中圖分類號:F840-684文獻標識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03
一､我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間
一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說,一個國家的公共醫(yī)療保障制度,即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”｡但實踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間｡
1.國家醫(yī)療保障制度｡在國家醫(yī)療保障制度安排下,國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實行國家醫(yī)療保障制度的國家,由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”,該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險,以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實行國家醫(yī)療保障制度,國民享受免費的醫(yī)療保險,但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右｡
2.社會醫(yī)療保障制度｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,通過立法強制實施,保險基金主要來自雇主和雇員,國家財政給予補貼,如德國､日本､臺灣地區(qū)｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間｡
3.商業(yè)健康保險制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障｡如美國,美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃､私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障｡美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%｡
由此可見,無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家,還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家,商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%｡
我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù),2005年全國人身險保費收入3697億元,健康保險費收入只有307億元｡如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%,按2005年的壽險保費計算,商業(yè)健康保險費收入將達到739億元,可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;
二､我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況
2003年,保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》,提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念,要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織,引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建,健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)｡
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念,即不僅提供事后補償,還將為客戶提供個性化的健康服務(wù),包括健康咨詢､健康維護､就診管理和診療服務(wù)等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格,增強競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢,但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營難度較大｡
平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù),引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品｡平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢､渠道優(yōu)勢､綜合服務(wù)優(yōu)勢等,提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態(tài),實力尚未顯示｡
其他專業(yè)健康險公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗,也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”,經(jīng)營難度很大｡
據(jù)保險公司的資料顯示,我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點,部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出｡
(二)國外健康險的經(jīng)營狀況
與之相對應(yīng),國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績｡2002年,國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司入選《財富》500強,這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示｡
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明,經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本,甚至可以進入世界500強｡盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好,而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗,做好數(shù)據(jù)分析､風(fēng)險控制､產(chǎn)品開發(fā)､客戶服務(wù)､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國的商業(yè)健康保險必將大有可為｡
三､推進專業(yè)化經(jīng)營,提高我國保險公司健康險水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏｡專業(yè)化是健康保險的必由之路,這一點已在保險界形成共識,但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題,各保險公司應(yīng)采取綜合措施,不斷推進專業(yè)化經(jīng)營,來提高我國保險公司的健康險水平｡
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)｡專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專業(yè)健康保險公司,也可以是集團下的專業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列｡事實上,各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2),沒有適合所有保險公司的標準模式｡保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標､市場定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營模式,而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)､業(yè)務(wù)管理､產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況｡
2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點,各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系;制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保､核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具｡要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺,而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程､人機界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題｡由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性､保險事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠遠不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要｡公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng),滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要｡
4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學(xué)厘定產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險;最后,還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用｡
5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系｡開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品,關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護理保險､失能收入損失保險､全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)｡
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