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第一條為加強和規范我市醫療衛生單位收費管理,根據《中華人民共和國價格法》、《廣東省行政事業性收費管理條例》、《廣東省醫療收費管理辦法》、《*經濟特區行政事業性收費管理若干規定》和國家衛生部、財政部頒發的《醫院財務制度》、《醫院會計制度》等有關政策法規,結合我市實際制定本方法。
第二條醫療衛生單位是預防保健和醫治疾病,保護人民健康的具有公益性的福利事業單位,其經費來源除國家撥款外尚需按照規定的各項收費標準,收取一定醫療衛生服務費用,以補償醫療衛生服務中的人力、物力和財力消耗,維持其正常運轉。
第三條建立健全醫療衛生收費管理工作體系,明確職責,規范行為。嚴格執行物價政策,嚴肅物價紀律,切實做到依法管理,依法收費,維護人民群眾和醫療衛生單位的利益。
第二章管理機構與人員
第四條市、區衛生局設置專門或兼職醫療衛生服務價格管理機構,要有一名領導負責,并配備專(兼)職衛生服務價格管理人員。負責醫療衛生服務價格管理,組織擬定調整方案,申請新的服務項目及其收費標準,對所屬醫療衛生單位進行日常檢查、指導和監督,及時受理有關收費問題的等有關業務工作。
第五條各級各類醫療衛生單位要成立醫療衛生服務價格管理領導小組,由主管領導、財會、醫療、護理、藥劑、醫技等部門人員組成,領導和貫徹實施本單位的醫療衛生收費和價格調整工作。建立健全收費管理人員崗位責任制、明碼標價制度、收費票據管理制度、劃價及復核制度、內部收費檢查監督制度、獎懲辦法等各項收費管理制度。
第六條區級(含區級)以上的衛生行政部門設置專職物價管理員,各級醫療機構設置專(兼)職物價管理員,把收費管理工作責任落實到人。
物價管理員的職責是宣傳物價政策和法規,貫徹執行國家、省、市頒發的有關醫療收費的法規、政策和*市醫療收費標準,對本單位執行醫療收費標準情況進行經常性的監督檢查。對本單位的醫療新項目、新技術作出擬調標準和成本測算并上報市衛生局審核報批。
第七條各單位收費人員編制,參照下列原則根據實際工作需要配備:
門診收費處人員配備:日門診量500人次以下設4-5人,每增加150人次增加1人。
住院處結算人員配備:100張床位設4人,每增加50張病床增加1人。
第八條收費員的職責是依法收費。嚴格執行國家、省、市物價、衛生行政主管部門共同制定的收費標準。必須持證亮證上崗,負責本單位門診和住院的劃價、結算等收費工作。必須使用財政主管部門統一印制的票據,填寫字跡、金額必須端正、清晰、準確。未經物價、衛生和財政主管部門批準的收費項目和標準,不得收費。
第九條物價管理員、收費員必須參加由衛生與物價主管部門組織的業務培訓,經考試考核合格,取得相應資格證后才能上崗。平時要自覺認真學習有關政策、法規和專業知識,不斷提高思想政治素質和業務技能。
第十條各單位的財會部門是具體負責收費日常業務的職能部門,負責貫徹實施國家、省、市的物價政策、法規,執行上級及本單位價格管理機構的決定,按規定的收費標準組織收費,實施明碼標價制度和開展經常性自查自糾工作,及時妥善處理涉及醫療收費的群眾來信來訪。
第十一條重視和加強對醫療欠費的管理,及時做好催收工作。
第三章管理原則
第十二條切實維護病人的合法權益,必須堅持因病施治、合理用藥和合理檢查的診療原則,禁止開大處方、濫檢查、濫用藥物,增加病人的經濟負擔。
第十三條要本著救死扶傷的精神,正確處理好治病救人和收費的關系。病情危重需要急救的病人應及時報告上級領導或總值班負責人,先搶救后收費和辦理有關手續,在不影響搶救治療的前提下,由住院處或門診收費處及時收取醫療費用。
第十四條各單位收費項目的劃價、收費一律由收費員負責,科室和醫護(技)人員只能提供應收費的具體項目,不得劃價收費,嚴禁直接收取現金。
第十五條住院病人的檢查、治療、用藥、處置等各項診療收費,必須以醫囑為依據,按發生的日期、次數據實按收費標準計收,不得提前或匯總填寫收費通知單。門診病人按醫護(技)人員開具的診療項目依照標準劃價收費。
第十六條為保障資金周轉的需要,實行住院病人預交金制度,收取預交金時,應根據病人的病情和治療的需要確定收取額度。
第十七條切實加強門診、住院、出診、聯合辦醫、特需服務等各項收費的財務管理工作,嚴格執行收費票據的印刷、驗收、保管、編號、領發、登記、復核、銷號等制度,堵塞漏洞,提高收費工作的質量。
第四章醫療衛生收費管理和審批權限
第十八條國家、省統一管理的項目是:計劃生育手術費、衛生防疫監測和藥品檢驗等行政事業性收費。
其他醫療收費項目由省統一管理,標準由我市制定報省物價部門審核備案。
新增醫療服務項目的立項、收費標準的制定或調整必須按上述管理權限報批。
開展新技術、使用新設備的各項檢查、治療服務項目,根據國家有關規定,實行按成本(不含工資)收費。其收費標準的制定先由醫療衛生單位提出具體方案,做好成本測算,報市衛生局審批、物價局備案后試行一年(區、鎮屬醫療衛生單位,先報各區衛生局審核,統一報市衛生局、物價局審批備案)。試行期滿后由物價主管部門審批立項。
第十九條各級各類醫療衛生單位均不得自定收費項目和標準,必須嚴格執行市衛生局、物價局、財政局制定的《*市醫療收費標準》。
第二十條衛生防疫防治、藥品檢驗等行政事業性收費,執行國家和省制定的收費標準。行使監督監測職能要嚴格執行國家規定的分工檢驗范圍、檢驗的項目和頻次,不得以任何借口亂檢查、亂收費,不準多頭監測、重復收費。
第二十一條各醫療單位購入的藥品,其零售價按國家規定以實際進價加規定的加批零差率和折扣制定。
醫院自制藥品作價,按國家、省和市物價局的有關規定執行。
第二十二條各級各類醫療單位要執行國家、省對醫療機構醫藥費用實行“總量控制、結構調整”的政策,業務收入和藥品收入占業務收入的比例要嚴格按照規定增幅的控制和相應比例指標執行。各醫院大型醫療儀器檢查陽性率不得低于衛生部制訂的醫院分級管理評定標準。
第二十三條外國人、外籍華人、華僑和港、澳、臺同胞就診的醫療收費,根據國家規定,實行國民待遇,執行現行的統一醫療收費標準。
第二十四條根據國家的有關規定,在滿足群眾基本醫療服務的前提下,可申辦特需醫療服務。其收費標準由醫院按合理利潤原則自定,報市物價局、衛生局審核備案。實行獨立核算,設立獨立財會帳戶,納入預算內管理,按規定報送財會報表和有關報表,接受各級物價、衛生、行政管理部門監督。
第二十五條特需醫療服務的內容必須明示,其收費標準必須事前明確告知患者,讓患者自愿選擇,不能以任何方式暗示、誘導或強行安排患者就診。享受社保、勞保、統籌、合作醫療待遇的人員,自愿選擇特需醫療服務,其費用屬基本醫療服務規定范圍內的部分,經有關部門審核批準予以報銷,超標超額部分自負。
第五章監督與獎懲
第二十六條各級各類醫療衛生單位要把醫療收費管理工作納入綜合目標管理責任制考核內容。建立健全有效的獎懲制度、約束機制和監督機制。對嚴格執行醫療物價政策的單位和個人,給予表揚、獎勵;對管理不力、違反規定、擅自設立收費項目、提高收費標準等違規違紀的單位與個人,堅決查處,并按本辦法第三十一條予以懲處。
第二十七條市屬各醫療機構必須按月將本單位醫藥費用總收入、藥品收入占業務收入的比例和每門診人次平均費用與每床日平均費用的情況、醫保費用支出情況報送市衛生局計財處;各區衛生局要做好對所屬單位報表按月審核和季度審核匯總,每季度報送市衛生局計財處。
第二十八條凡超過規定控制指標的醫療機構,情節嚴重者依照粵衛[1998]301號文第(七)條有關規定:不準參加甲等醫院的評審,已經評為甲等醫院的要下降一個等級并全市通報批評。其超過指標部分的收入所得,全額上交同級財政專戶實行“收支兩條線管理”,全額返回同級衛生主管部門,用于衛生科研教育、彌補醫院欠費、獎勵“總量控制、結構調整”和醫療衛生收費管理工作做得好的醫療衛生機構。
第二十九條各醫療單位要將*市醫療收費標準以全市統一格式明碼標價,安裝多媒體電腦觸摸屏,方便病人查詢。實行電腦收費的單位,要向病人出具醫藥費用清單,自覺接受群眾的監督。
第三十條下列行為者屬違規行為:
1、分解醫療收費項目,自定收費標準的;
2、自立名目收費或隨意收費、非收費人員劃價、收費的;
3、擅自提高收費標準和各種藥品、衛生材料等差率的;
4、處方劃價錯率(按處方張數計算),西藥、中成藥在百分之二以上(不含百分之二),中草藥飲片在百分之五以上(不含百分之五);
5、票據填寫不清或原始記錄不完整,屢查屢犯的;
6、醫療收費不開具收費票據;
7、不按統一格式公布醫療收費標準、實行明碼標價和收費清單的;
8、擅自轉讓、轉借、代開收費收據的;
9、不使用市財政部門統一印制的收費票據的;
10、大型儀器設備檢查陽性率,達不到國家醫院分級評定標準規定的;
11、凡超規定業務收入增幅控制和藥品收入占業務收入控制指標的;
12、違反本辦法的其他違紀違規行為的。
第三十一條對有違規行為的單位和個人,根據情節的輕重對直接責任人、主管人員和領導,按照下列原則懲處:
1、限期整改;
2、通報批評;
3、扣繳違規所得乃至等額至五倍罰款;
4、按*市政府令*年第51號下列有關規定處理:
(一)一般情況全市共兩區十縣。188個鄉鎮,13個街道辦事處。2222個行政村。1957年總人口3一3.7萬。其中市區37.6萬,農業人口211.6萬,占總人口的81.5萬。共有衛生機構561所:其中醫院231所,防疫站13所,婦幼保健站11所,藥品檢驗所13所,衛校10所,地方病防治所2所,結核病防治所2所,血站z所,門診部所275所,私人開業594人(市區239人)。
(二)衛生管理人員情況全市共有衛生管理人員”7人,其中衛生部門“1人,經過半年以上管理業務培訓的共有102人,占總人數10.2形,從調查的147名縣級以上管理人員情況分析:男131人,女16人,平均年齡為47.6歲,經過短期培訓的有55人,占37.4解。
(三)衛生改革情況1.全市共有83形的衛生單位實行了院(所、站、校)長負責制和院長任期目標責任制及多種形式的技術經濟承包責任制。醫院通過改革,轉變醫學模式,擴大社區服務,建立家庭病床3,。00多張,收治健康病人72.101人次。2.我市160所鄉鎮衛生院開始移交鄉、鎮政府管理,予以年底移交的衛生院達50廠。目前衛生院普遍實行承包責任制。3.全地區實行計劃免疫保償鄉、鎮已達70萬,計劃年底達到80多,實行婦幼衛生保償制試點縣予計年底可達60多,其它縣區亦試點進行。4.行業管理工作。我市從1985年開始組織廠礦醫院向社會開放。1087年4月正式成立了工礦企事業醫院管理委員會。抽專人指導廠礦醫院的社會化工作。
二、主要問題與障礙
(一)衛生事業管理體制條塊分割,沒有統一管理的協調機構,部門所有的現狀影響了衛生資源的充分利用,全市42所廠礦醫院的297。張病床平均使用率僅58.2聲。各級衛生部門領導和衛生工作人員,對固有的傳統觀念還沒有轉變,沒有充分認識到信息管理工作在區域衛生規劃制定和對衛生工作進行科學的分析、評價以及提供政策依據的重要作用。衛生防疫、婦幼保健、地方病、等方面的信息資料未能統一管理,不能做到資料共享。
(二)信息收集、處理手段落后。僅急性傳染病有完整、系統的管理,對收集和保存的資料只能進行人工描述性分析外其它方面沒有建立科學的信息管理,不能做高層次的處理、分析和利用。
(三)衛生管理人員素質差,缺乏現代大衛管理知識和管理水平,不能適應全方位的醫療衛生保健工作。(四)衛蘭改革的深化程度不夠,改革政策不配套。三級醫廠衛生保健網發展不平衡,經費缺,使一些正常管理工作無法進行。
三、規劃目標
(一)成立寶雞市衛生委員會。便于市政府對區域衛生發展的全面領導與支持,負責衛生資金的籌集和分配,提出區域衛生事業發展規劃和工作計劃。制定衛生防病保健規劃及管理辦法。據根國家衛生工作方針、政策搞好衛生改革,通過實施區域衛生規劃,實現大衛生管理。
(二)成立醫院管理協會。實行區域性衛生行業管理。在衛生委員會的授權下,協調區域內不同部署、不同所有制醫療機構的配合協作,提高現有衛生資源的服務能力。
(三)依托市防病中心和縣、區疫站建立信息管理系統。收集、整理、貯存、分析、反饋全市人口、出生、疾病監測等衛生方面的信息。為制定區域衛生規劃干。年度計劃領導決策提供可靠的科學依據。
(西)改一革醫療制度,全面實行防疫、婦幼保償制。試點保險醫療制度。
(五)培訓提高管理人員素質,逐步建立一支具有現代化管理能力的衛生管理干部隊伍。
四、項目活動與任務
(一)加強衛生資源宏觀管理協調,及組織機構建設。1.成立寶雞市衛生委員會。委員單位由計委、財政衛生、物價、計生委、愛委會等部門主要領導組成,主任委員由分管衛生工作的付市長擔任。統一協調、管理、決策全市衛生事業建設。下設辦公室編制5人,辦理日常業務,指導監督規劃的實施。2.實施區域性衛生行業管理。成立衛生管理協會,由衛生局關、醫院院長、有關部門領導及群眾代表組成,制定管理章程和制度,定期召開會議,協調區域內不同部署,不同所有制醫療機構的協作。使非衛生部門的醫療衛生單位在隸屬關系不變的情況下,業務上統一管理納人區域衛生發展規劃。3.理傾初交衛生組織管理體制:對鄉、村衛生保健組織實行分級管理,分級負責,鄉衛生院交鄉政府管理,村級衛生組織交村民委員會管理。三年內基本理l頃初級醫療衛生組織管理體制,做到有醫有藥,能開展預防保健,便民利民。4.加強衛生管理干部的組織管理,制定“寶雞市衛生管理干部崗位素質規范”作為各級組織部門配備和考核衛生管理干部的依據。每年都要對衛生管理干部進行一次考試和考核,從而提高科學管理水平,建立一支具有較高素質,相對穩定的衛生管理干部隊伍。5.要從宏觀上對醫院的短期行為和“過度服務”現象進行控制。通過調查分析提出管理辦法,并對民辦醫療機構和個體行醫人員進行全面整頓,加強監督管理。
(二)建立信息管理系統1.市衛生信息中心依托在市衛生防病中心,設衛生統計、計算機、公共衛生(流行病學)專業工作人員5名,先配備微機2臺及相應的機房和辦公用房。縣、區信息中心依托在縣、區防疫站。l日8,價先在建立了疾病監測點的盲縣、鳳翔、金臺、渭濱四個縣、區各配備l臺微機,設衛生統計或計算機專業人員1一2名。199。年后在其它縣、區逐步建立。2.信息中心的任務:市信息中心:制定全市衛生信息管理工作條例,報告程序和工作評價方法,對縣(區)信息中心進行業務技術指導和人員培訓,負責全市衛生事業基木情況、衛生服務和利用、疾病監測、醫院工作及與衛生有關的社會經濟等方面數據的收集、處理、貯存、傳遞、反饋;定期不定期的對全市衛生形勢進行評價。如防治措施評價、疾病流行規律研究等,找出干擾衛生事業發展、危害人民健康的主要問題,并對工作重點、防治措施提出建議,參與區域性衛生規劃和年度計劃及流行病學調查統計。縣(區)衛生信息中心的任務以三級醫療衛生保健網為基礎,建立健全縣、鄉、村三級衛生信息管理機構和人員;負責對鄉、村專(兼)職信息工作人員的業務指導檢查、培訓工作,按時向上級和主管部門呈報規定的統計報表和綜合信息資料。
(三)改革醫療保健制度。1.改革試點醫療保險制度。組織人員先在眉縣、歧山縣各選一個鄉進行醫療保險制試點,通過調查分析探索符合鄉情民意的醫療保健制度,逐步推廣試點經驗,使廣大人民群眾享受初級衛生保健服務。2.繼續在全區推行子于劃免疫和婦幼衛生保償、保險制工作,三年后普遍實施復蓋率達到三分之二。3.積極發展衛生醫療單位的橫向聯系,實行大醫院帶小醫院,技術強的帶技術弱的,城市帶大村,貫徹“三聯”“兩引”、“兩下”、“一培訓”、“一建設”的原則,(三聯即人員、技術、設備聯合。兩引即引進人才和技術。兩下即醫務人員下鄉、醫療技術下鄉。一培訓即在職人員培訓。一建設即加強醫院建設),放寬政策,鼓勵“三多”辦醫(多渠道、多形式、多種類型),推進城鄉衛生事業的共同發展。
(四)改革衛生服務收費價格1.改革醫療收費標準。建立健全成本核算制度,組織醫療成本測算人員選市級兩個醫院、隴縣、風翔縣二個縣級醫院進行醫療成本調查,合理調整衛生服務收費價格,降低高于成本的服務項目收費,提高低于的服務項目收費標準,醫療用消耗材料實行按市場供應價格收費。住院費實行按醫療技術設備、房屋和管理等情況劃分級次收費標準,并制訂我市醫療成本管理辦法和衛生費用補償辦法推行成本管理工作。2.改革醫療設備管理辦法。實行醫療器械有償使用制度。根據新的會計制度,設備回收期為十年,年折舊率為10萬各受益單位購量使用千元以上器械。每年向衛生委員會辦公室交納一定比例的占用費,國產儀器年交納2男,進口儀器年交納5萬,回扣部分用于再生產,從而提高設備利用率。3。改革醫院財務核算的管理辦法,試行新的會計制度,對醫療活動的資金運動進行成本核算,拓寬衛生經費的籌措渠道,采取多種(如合營、承包、租貨)形式辦醫,鄉鎮衛生院實行“獨立經營,自負盈虧”核算管理辦法,改封閉管理型為開放經營型,促進衛生機構的行業管理和技術進步。4.建立初級衛生保健基金,加強初級衛生保健工作。從貸款和配套資金中籌措12。萬元,再從市、縣、鄉三級按比例籌集部分資金,作為初級衛生保健基金。用于維護和發展初級衛生保健組織,支持貧困和邊遠山區的群眾防病治病和試點醫療保險制的管理費用。
(五)衛生管理干部培訓。1.對縣及縣以上衛生管理人員進行培訓,每年向西醫大選送10人。向省干部進修學院選送20人,通過培訓提高管理水平。2.鄉鎮級衛生管理人員,每年市上培訓30人,學月。3.根據工作需要,對衛生經濟干部,不定期的組織培訓,提高規劃予算的管理水平。
五、分年度計劃和指標
(一)第一年(2959年)1.成立寶雞市衛生委員會,抽調人員組成辦公室,裝備辦公設備。2.各縣區選擇1一琴個鄉、村(街道)總結鄉政府村委會管理鄉、村級衛生機構的經驗,今后每年組織一次推廣經驗,理順管理體制。3.制定寶雞市衛生管理干部崗位素質規范,對管理干部實行定期的業務考試和考核制度。4.通過學習和試點,制定出初級衛生保健基金的管理辦法。5.制定衛生事業橫向聯合發展規劃。6.在眉縣、歧山各選二個鄉進行醫療保險制試點工作。7.組織人員對公費醫療現狀進行調查,改進管理辦法,做到因病施治,合理用藥,杜絕浪費。8.選送市級醫療衛生單位管理干部10名去華西醫大或西醫大衛管系學習時間半年至一年,今后每年送10名。9.選送縣級醫療衛生單位管理干部20名去省衛生進修學院進修時間半年,今后每年送20名。10.委托市衛校辦鄉鎮醫院管理干部培訓班1期,時間3個月,參加人員40名,今后每年辦一期。11。邀請中國預防科學院、省防疫站舉辦疾病監測和信息管理學習班一期,參加人員40人。12.裝備第一批微機,市信息中心?臺,眉縣、風金臺、渭濱防疫站各1臺。
(二)第二年(1900年)1.成立寶雞市醫院管理協會,制定管理章程。2.抽調人員整頓民辦醫療機構加強個休行醫人員管理。通過整頓完善管理制度,充分發揮在衛生保健事業中的作用。3.召開醫療保健制度,改革試點交流會,總結推廣試點工作經驗。4.組織衛生經濟管理人員和其他專業人員在隴縣、風翔縣醫院開展醫療成本調查,制定醫療成本核算辦法和衛生費用補償辦法。5.開展初級衛生保健服務效果調查。以技術經濟合同形式落實鄉醫報酬。6.派出三人到省防疫站學習計算機操作應用。7.制定衛生信息管理辦法、工作辦法標準化及評價方法。
(三)第三年)1992年)1.對縣以上醫院實行醫療成本管理。并組織專業人員提出衛生服務收費標準價格調正方案。2.組織規劃領域項目負責人,并邀請國內專家對區域衛生發展規劃實施進行中期評估,對現行規劃提出切實可行的調整、修訂意見。3.建立寶雞縣、歧山、扶風縣、隴縣信息中心,裝備第二批微機5臺。
(四)第四年(2992年)1.在縣以下醫療單位推行醫療成本譽理工作。2.健全各領域規劃的資料檔案和衛生管理干部的業績檔案。3.建立林游、千陽、太白、風縣信息中心,裝備第三批微機5臺。
(五)第五年(2993年)1.由市衛生委員會組織專家,學者制定區域規劃評估方案及驗收標準,召開各科專業會議逐級逐項全面進行檢查評估各個規劃領域寫出書面總結報告。2.對各規劃領域的投資經濟效果進行全面的統計。評價論證,做出成本效益和成本效果分析。3.市衛生委員會年初召開衛生工作會議具體安排部署完成規劃的準備工作。6月份寫出總結報告,報送市政府、省衛生廳、衛生部和世界銀行。9一10價釗定出下一個五年區域衛生保健綜合規劃。
六、可行性分析。
1.本規劃領域中的項•目活動與任務,是從我市的實際情況出發的,強調預防為主,加強初級衛生保健組織建設,逐步改變衛生機構經營機制,符合WHO所倡導的“二000年人人有衛生保健”的要求。2二本規劃的制訂得到了當地政府和上級衛生領導部門的支持,今后執行過程中更會得到政府的支持,因此它的資金來源是有保證的。3.隨著國民經濟的發展。國民收入的增長,人民生活的改善,群眾對醫療保健需求會日益增高,因此,動員社會多渠道辦衛生保健事亞,已成為當務之急,人心所向,大衛生觀念容易被社會接受,有利于衛生管理的改革。
七、評價體系
《國務院鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的號文件》公布以來,引起社會各界的重視。如何利用社會資本為醫療事業發展所用,在醫療衛生行業形成強大的競爭機制,推進醫療事業的改革步伐,促進醫療衛生事業快速發展已成熱點話題。當前,經濟發展方式的內涵很豐富,既包含經濟增長的方式,也涉及到結構的優化、環境的改善、技術的創新和資源的配置等多個方面的內容。經濟增長的反映形式:一種是通過增加資源投入和消耗來實現經濟增長,即粗放型增長;另一種是通過提高資源利用率來實現經濟增長,即集約型增長。社會資本投入醫療市場,應屬于第一種增長方式,既增加社會資本投入,用于醫療衛生消耗來實現經濟增長。在這里社會資本所反映的資本效益,應該包含社會效益和經濟效益兩個方面。
一、社會資本辦醫助推了醫療衛生改革的步伐
改革開放以來,市場經濟逐步改變著以往計劃經濟約束下形成的落后、保守、低效以及與市場經濟發展不協調的管理手段和運行機制,并在改革中不斷提高發展和轉型的效率。也為各個領域積累了不少的社會資本,這些社會資本在市場經濟中尋求著自己發展的空間。而當前醫療衛生行業的改革現狀,在很大程度上為社會資本的進入創造了機遇。近年來,民營醫療單位的陸續建立,為醫療衛生行業的發展起到了很大的推動作用。規模較大、質量較高、綜合性、專科性強,是部分民營醫院的創建特點。它們中有的已成功達到國家三級甲等醫院水平,還有的學科成為國家重點學科。部分民營醫院資金雄厚,醫院建設和醫療設備配置先進,還有國內外知明醫學專家的指導,技術水平先進、醫療服務意識超前。因此,得到公認。由于這些高水平醫院的呈現,促進了公立醫院改革的步伐。有的地區當地衛生主管部門就加大了對公立醫院的資金投入。積極調整內部效益分配標準,防止高水平人才的流失。而且積極主動地向國內外引進具有特長的高水平人才。為滿足患者需要,想方設法在服務設施和服務項目上進行改進,使公立醫院的改革有了很大的進展。
二、社會資本辦醫營造了醫療主體多元化的布局
當前,醫療衛生事業的結構及分布,在很多地區還延續著計劃經濟時期的模式,也在很多方面出現了與公共服務要求不相適應的現象。如:醫療機構不能滿足患者多層次、多樣化的服務需求。住院床位緊張、設備設施落后、沒有足夠的資金支持培養高、精、尖的技術骨干等等。其主要原因是資金問題:一方面國家投入的補償資金不能及時到位,使醫療行業的設施改造、設備更新等受到限制,另一方面,衛生管理機制中還保留著一些計劃經濟的傳統模式,對醫療單位缺乏超前的規劃和引導,滿足不了經濟轉型的要求使醫療衛生服務滯后于市場經濟的發展因此,醫療衛生事業這個關系民生的大市場,也為社會資本金的進入提供了廣闊的發展空間。社會資本金的進入,在很大程度上彌補了衛生行業的不足構成醫療衛生主體的多元化格局。民營醫院的陸續建立,有效地滿足了老百姓各個層次的醫療需求逐步成為醫療衛生事業發展不可缺少的一部分特別是由于醫保政策的引導,公立醫院收縮了部分特需醫療服務,也為民營醫院讓渡出了足夠的特需醫療服務的市場空間,為民營醫院經營特需醫療服務,提供了難得的市場環境。
利用社會資本建立高水平民營醫療單位。形成醫療主體的多元化,受益的首先是民眾,多元化帶給老百姓的是更加方便、舒適的就醫環境、更加先進優越的技術保證、更加完善的人性化服務。它不僅方便了患者,緩解了政府投入的不足,也為公立醫院的改革起到了推動作用,促進了各級醫療服務質量的提高。民營醫院在法人治理結構、產權制度改革、資本運作和市場管理上較公立醫院更有優勢,越發顯示出發展活力,一系列陳舊觀念、政策、標準和制度也將隨之改變,從而給醫改注入了新鮮血液。它將為醫療衛生改革起到積極助推作用。
三、政府支持和引導社會資本辦醫順應了民意
1.武漢市黃陂區衛生和計劃生育委員會,湖北武漢 430300;2.武漢市黃陂區人民醫院(江漢大學第三附屬醫院),湖北武漢 430300
[摘要] 近年來,我國大力推進深化醫藥衛生體制改革,醫療保障制度不斷完善,醫療服務體系不斷健全,群眾享受到的醫療服務水平有了明顯的提高。但隨著經濟的發展和人民生活水平的不斷提高,人民群眾對醫療衛生服務也提出了更高要求。因此,我們在看到改革所取得的成績的同時,也應清醒的看到,在我國醫療衛生服務體系中還存在著資源配置不均衡,服務可及性差、效率不高、費用增長過快、質量參差不齊等諸多問題,廣大群眾普遍關注的“看病難、看病貴”問題仍未得到根本解決。本文主要對衛生事業管理服務過程中一些問題進行了探討,提出了一些如何提升經濟發展的方法,供大家參考。
[
關鍵詞 ] 醫療衛生管理體制;現代醫院管理制度;新形勢
[中圖分類號] R19
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654(2014)06(b)-0050-02
[作者簡介] 劉建華(1970-),研究生,現在職稱:副主任醫師,研究方向:衛生計生管理。
黨的十六大報告提出要堅持和完善基本經濟制度, 深化國有資產管理體制改革, 提高全民族的健康素質, 形成比較完善的全民健身和醫療衛生體系,并把它作為全面建設小康社會目標的一項重要內容,從而確定了衛生部門在新階段所承擔的重要歷史責任,明確了衛生事業改革與發展的方向。衛生事業是社會公益性事業,體現著人民群眾最關心、最直接、最現實的利益訴求,承擔著維護和促進人民健康的光榮使命。黨和政府歷來高度重視衛生工作,努力維護人民群眾身心健康。下面就目前黃陂區的衛生事業發展問題進行了探討。
1目前衛生事業發展的情況
全區衛生事業發展已經站在了新的歷史起點上,我們要充分認識和把握當前衛生工作形勢,面臨新的發展機遇,承載新的光榮使命,凝心聚力,務實創新。
①大力破解深層次矛盾是縱深推進醫改的必然要求,需要衛生工作迎難攻堅、改革創新。經過近五年的努力,我區深化醫改工作取得了初步的階段性成效,但也不能過于樂觀。隨著醫改的不斷深入,特別是基本藥物制度的實施和公立醫院改革試點的推進,將導致多方利益格局的重大調整,必將帶來管理體制、補償機制、運行機制等一系列深刻變革,醫改將真正進入“深水區”,改革的難度將不斷增大。
②加快完善醫療衛生體系是加強社會建設的重要內容,需要衛生工作完善體系、提升內涵。當前和今后一段時期,是黃陂搶抓重大戰略機遇,全面建設小康社會,推進科學發展、跨越式發展的關鍵時期,也是黃陂改革大推進、開放大突破、經濟大發展、城鄉大建設的重要時期。
③更好惠及民生是推進衛生事業科學發展的基本導向,需要衛生工作提升水平、優化服務。保障和改善民生,既是發展的目的,也是發展的動力。衛生事業改革發展的成效,最終要通過醫療衛生水平的提升和服務的改善來體現。
④提高駕馭和解決復雜問題的能力是推動衛生改革與發展的關鍵所在,需要衛生工作總結經驗、創新特色。要以科學發展觀統領衛生改革與發展全局,不斷加深對衛生事業發展規律和黃陂衛生區情的認識,以深化改革為重點,以加快發展為目標,不斷提高駕馭衛生事業發展大局和解決復雜問題的能力,努力走出一條具有中國特色符合黃陂實際的衛生事業科學發展、跨越式發展之路。
2努力開創黃陂衛生改革發展的新局面
今年是深入貫徹落實黨的十精神的開局之年,是實施醫改和衛生“十二五”規劃承上啟下的關鍵之年,是武漢建設國家醫療衛生服務中心的起步之年,也是我區打造武漢北部醫療衛生服務中心大有作為的一年。
(1)深化醫藥衛生體制改革,提高醫療保障水平。①提高新農合保障水平。②是拓展基本藥物制度。③推進公立醫院改革。④探索實施“醫療聯合體”模式。⑤實施鄉村醫生簽約服務。
(2)實施“四大工程”,構筑醫療衛生服務“高地”。當前,黃陂區衛生工作重點實施和推進硬件提檔、質量提升、能力提高、管理促進等“四項工程”,在加快衛生事業發展中體現黃陂衛生新特色、新追求和新作為,為武漢市國家醫療衛生服務中心建設作出新貢獻。
①強化硬件建設,著力夯實發展根基:進一步優化醫療資源布局,強化項目建設管理,打牢基礎設施,改善硬件設施和群眾就醫環境。支持鼓勵區人民醫院、區中醫院提高醫院規模和救治水平,確保區人民醫院順利通過三級醫院復審,加快推進中醫院創建三級甲等中醫院。加快區人民醫院內科樓建設、區中醫醫院二期建設,完成區120急救中心建設和區精神病院、木蘭衛生院、前川衛生院、魯臺社區衛生服務中心整體遷建工程。全力支持區婦幼保健院創建三級保健院,完成衛生監督大樓項目、疾控中心、血防醫院硬件提檔升級。②強化質量管理,著力筑牢發展基礎:一是加強質量管理,保障醫療安全。以人民群眾滿意為宗旨,全面提升我區醫療衛生服務質量,深化醫療機構不良執業行為記分管理辦法,推行醫療安全法人負責制與分級責任制管理模式;二是完善監督體系,加強衛生監管力度。規范衛生監督協管服務運行機制,社區(鄉鎮)衛生監督協管服務推進覆蓋率100%。借鑒盤龍城衛生監督派駐所經驗,在黃陂北部生態旅游區再建一家衛生監督派駐所,切實加強衛生監督執法。建立村衛生監督信息員制度,實現衛生監督全覆蓋、響應快、規范化。③強化能力建設,著力創新發展優勢:一是加強人才的引進和培養。制定衛生人才引進、培養激勵辦法。引進特聘專家、高層次人才8人,招聘應屆專科以上學歷38人。評選區級中醫名師8人,基層中醫名師10名,新增市級以上各學術委員會委員以上職務10人。啟動“衛生管理干部培養工程”,推進首席衛生監督員、衛生緊缺人才及基層復合人才等培養工作。探索建立考核體系和評價標準,全面提升我區衛生管理專業化水平。試點中心衛生院高層次人才引進工作。開展繼續教育、全科醫生和住院醫師規范化培訓、鄉村醫師適宜技術培訓,基層醫療衛生機構人員培訓率不低于80%。④提升管理水平,著力優化發展環境:一是提高公共衛生服務均等化水平。堅持政府主導,提高基本公共衛生服務項目人均經費標準到40元,村衛生室按基本公共衛生服務工作量分配比例原則上不低于40%。完善基層醫療機構和村衛生室基本公衛服務績效考核體系,根據考評結果下撥基本公共衛生服務經費。向全體市民免費提供基本和重大公共衛生服務。
做好重大傳染病防控,鞏固“強基工程”成果,著力提高疾控中心服務能力,加強疾病預防控制體系建設,把疾控機構建成基本公衛項目指導中心,全面承擔業務指導、專業培訓、質量控制、績效考核等業務。
強化老年人、婦女、兒童等重點人群健康管理。
3積極樹立黃陂衛生系統隊伍的新形象
當前和今后一段時期,衛生事業改革與發展任務更加繁重,責任更重要和工作更加復雜,加快衛生系統的發展,保障人民的生活負擔,促進穩定的負擔,服務概況。我們必須牢牢把握的情況下,混凝心聚力,良好的治理,自我加強壓力,努力進取,再接再厲踏上新的征程,群策群力開創新的局面。
①必須加強學習的意識,提高能力。新形勢、新任務和新要求,需要新思想、新知識、新成果。加強學習比以往任何時候都顯得尤為重要。
②要強化責任意識,服務概況。責任是付出,是奉獻。隨著社會的發展,民生問題已經成為最大的政治問題,健康是民生,衛生預防工作不僅僅是一個救援,還是成為影響社會穩定的重要因素,限制經濟的發展。
③要強化運作意識,在爭取支持上下功夫。衛生事業的發展,沒有一個良好的外部環境,衛生部門就不可能破解難題,辦成實事。特別是我們的醫改工作、衛生項目建設等,都離不開各級黨委、政府和有關部門的重視支持。各醫療衛生單位都要強化運作意識,把運作貫穿于工作的各個方面和各個環節,多為發展想辦法,多向外圍求支持,做到既要敢干,又要會干,變不利為有利、變不能為可能,千方百計把事情干成。
④增強發展意識,整體考慮。當前的衛生工作,加快發展是第一要務。
停滯不前或發展步伐緩慢,都愧對區委、區政府的重托和信任。各醫療衛生單位要把握的狀況作為一個整體,規劃工作,堅持抓重點與全面,把握兩個頭,勇敢的創新改革,突破發展,推動衛生工作。我們需要加強衛生新聞宣傳,照顧群眾加強安全建設健康、促進和諧穩定的系統。
⑤要強化廉政意識,在樹立形象上下功夫。衛生系統各級領導干部要帶頭學習中央、省、市關于反腐倡廉、廉潔自律的各項規定,常修為政之德,常思貪欲之害,常懷律己之心,做到自重、自省、自警、自勵。
4 結語
在全區上下為建設幸福黃陂、美麗黃陂而努力奮斗的新的歷史時期,我們將在區委、區政府的正確領導下,全面貫徹落實科學發展觀,圍繞中心,服務大局,提振精神,增強能力,胸懷為民之情,恪守為民之責,以務實創新的精神,真抓實干的作風,腳踏實地的干勁,扎實有效地推進各項工作落實,確保出色完成各項工作任務,在服務全區經濟社會發展大局,推進衛生事業跨越式發展中展示黃陂衛生系統的新特色、新追求、新作為、新業績,為建立基本醫療衛生制度、建成武漢北部醫療服務中心、建設幸福美麗黃陂作出新的更大的貢獻。
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參考文獻]
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一、傳染病防治監督工作
1、有效預防和應對突發重大傳染病等公共衛生事件的危害,提高處置突發事件應急能力,繼續加強突發性重大傳染病以及群體性不明原因疾病防控措施監督。
2、健全傳染病疫情監測與報告制度,實現傳染病疫情信息網絡直報。
3、加強呼吸道傳染病防治監督。根據衛生部以及有關防治監督方案,重點加強對醫療單位防治情況的監督。如發熱門診、醫院感染、隔離病區、醫療廢物、實驗室安全等。
4、加強腸道傳染病防治監督。重點監督醫療單位在腸道傳染病流行季節開展的腸道門診建設、重點人群的霍亂監測等。
5、在對全市醫療衛生機構《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》執行情況進行專項監督檢查的基礎上,進一步加強監督規范醫療衛生機構及社會醫療機構、門診、診所等的醫療廢物管理。
二、學校衛生監督工作
1、建立健全學校衛生安全機制。一是督促全市轄區內中小學校及托幼機構制定學校公共衛生事件及傳染病暴發疫情處置預案;二是建立健全學生晨檢制度、傳染病登記制度、學生因病缺勤缺課追查制度、兒童入托、入學時查驗預防接種證制度以及學校教室、宿舍、兒童玩具消毒制度等;三是要建立和完善學校應急預案體系,密切與學校的協作,指導學校制定校園內傳染病防控預案,促使學校全面貫徹落實《傳染病防治法》和《學校衛生工作條例》等法律法規。
2、加強學校傳染病的監測和預防控制工作。一是加大對全市轄區內學校傳染病監測及從業人員的預防性健康體檢;二是協助開展衛生知識培訓、學生健康體檢、預防性接種的查驗和補種工作;三是做好學校傳染病與突發公共衛生事件的預測預警工作,接到疫情后要及時調查、核實,并采取相應控制措施;四是指導學校制定和落實預防接種等傳染病防治措施和突發公共衛生應急措施;五是督促中小學校及托幼機構指定專人每天對本校傳染病發病情況、學生因病缺勤情況進行監測,并對監測情況進行登記備案。發現疫情和突發公共衛生事件必須按有關規定及時按程序上報處理。
3、加強學校環境衛生及飲用水監督指導工作。一是建立衛生管理制度,督促設置專兼職人員;二是加強學校生活飲用水監督,重點檢查為學生提供的飲用水是否符合《生活飲用水衛生標準》;三是推行學生就餐場所量化分級管理工作,同時要加強對學生宿舍衛生、環境衛生進行監督;四是監督和指導學校就餐場所對食品用具、容器、冷藏設備、加工設備進行定期徹底的清洗消毒。
4、加強學校公共場所衛生監督。督促學校對學生宿舍、圖書室、電教室等場所設置機械通風設施,定期檢查公共場所的消毒效果;協助學校開設“健康課”和開展學生健康咨詢活動、為校園健康宣傳專欄提供資料等形式的多種合作,加強對學生健康知識的宣傳,擴大學生獲取健康知識的途徑,對學生進行健康行為和習慣的培養,提高學生自我保護意識。
5、建立健全全市學校衛生監督檔案管理制度,對全市學校基本情況建立基本檔案,便于有針對性地開展衛生監督工作。
三、消毒產品衛生監督工作
1、加強對消毒產品生產企業經常性衛生監督,監督頻次2次/年以上。
2、在完成上級交辦的消毒產品抽檢任務的同時,加大我市消毒產品抽檢范圍。
3、根據《消毒產品標簽、說明書規范》要求,規范市場的消毒產品標簽和說明書。
四、其他方面工作
1、加強科室內部管理和各項規章制度建設,進一步強化監督執法隊伍素質建設,提升監督管理水平。
2、積極做好衛生監督信息登記錄入工作,建立工作臺帳,造冊備案,便于查詢。
3、建立各項衛生培訓制度,完成年度食品從業人員健康等培訓工作。
全面貫徹落實黨的十精神,以科學發展觀為指引,以深化醫藥衛生體制改革為主線,以服務經濟、保障民生為重要任務,進一步加大衛生監督執法力度,積極組織開展與廣大人民群眾密切相關的餐飲服務領域的衛生監督專項整治活動,切實保護廣大消費者的健康與生命安全,為經濟社會和諧發展創造良好的環境。
二、專項整治活動和主要內容
(一)餐飲食品安全專項整治
1.餐飲服務環節地溝油專項整治
時間安排:5~9月。
檢查對象:餐飲單位(包括集體食堂、集體用餐配送單位)。
檢查內容:餐飲服務環節食用油采購索證制度建立和落實情況;餐廚廢棄物的處理協議、處理記錄;對食用油進行抽樣檢測。
2.餐飲服務環節餐具消毒效果專項檢查
時間安排:5~10月。
檢查對象:餐飲單位(包括集體食堂、集體用餐配送單位)。
檢查內容:餐飲服務環節餐具消毒設施的配置情況、消毒保潔制度執行情況、消毒記錄,對餐飲單位餐飲具進行抽樣檢測。
3.集體食堂、建筑工地食堂專項檢查
時間安排:5~8月。
檢查對象:轄區內所有集體食堂、建筑工地食堂。
檢查內容:餐飲服務許可證、從業人員健康證明、衛生知識培訓合格證持證情況及從業人員個人衛生;相關衛生制度、食物中毒預案建立及其執行情況。
4.“中秋國慶”食品安全專項檢查
時間安排:9~10月。
檢查對象:餐飲服務單位(包括集體食堂、集體用餐配送單位)。
檢查內容:重點檢查大中型餐飲單位、旅游接待餐飲單位的餐飲服務許可證、從業人員健康證明、衛生知識培訓合格證持證情況及從業人員個人衛生;相關衛生制度建立、專(兼)職食品衛生管理人員配備情況;食品原料索證索票情況;生熗海水產品食物中毒的預防情況;餐飲具消毒等。
5.餐飲服務環節原輔食品材料采購索證索票專項整治
時間:4~7月。
檢查對象:全縣所有餐飲服務單位。
檢查內容:以大、中型餐飲服務經營單位為主,開展采購查驗和索證索票制度建立及執行情況檢查,對未執行采購查驗和索證索票制度的單位給予書面警告,限期改正,到期跟蹤復查。
(二)醫療市場專項整治
6.生活美容業違法開展醫療美容專項整治
時間安排:3~11月。
整治對象:生活美容場所。
整治內容:衛生許可證、從業人員健康合格證明持有情況;擅自開展醫療美容項目、醫療廣告情況;從事醫療美容手術治療、護理活動人員的資質。嚴厲打擊各種違法開展醫療美容的行為,嚴肅查處違法違規案件。
7.醫療廣告專項整治
時間安排:5~11月。
整治對象:違法醫療廣告的各醫療機構。
整治內容:對轄區內電視、廣播、平面媒體、互聯網絡的醫療廣告進行監測,嚴厲查處違法醫療廣告行為,并以違法醫療廣告為線索,對違法醫療廣告的醫療機構進行綜合監督執法檢查,發現和查處醫療機構違法違規執業行為。
8.抗菌藥物臨床應用專項整治
時間:3~10月。
整治對象:全縣各級各類醫療衛生機構。
整治內容:抗菌藥物臨床應用管理組織、制度的建立和落實情況;對醫師、藥師等相關人員進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核的情況;是否有使用未取得抗菌藥物處方權的醫師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方的情形;是否有違反《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的其它情形。
(三)公共場所衛生專項整治
9.餐飲服務就餐場所衛生專項整治
時間安排:7~10月。
整治對象:營業面積100m2以上安裝有空調設施就餐場所。
整治內容:將營業面積100m2以上且安裝有空調設施就餐場所納入公共場所衛生監管范圍,并全面實行衛生行政許可。對就餐場所微小氣候、空氣質量、通風等進行監測,對從業人員健康狀況、餐飲具消毒以及飲用水衛生等進行監督檢查。
10.公共場所集中空調通風系統衛生專項整治
時間安排:4~11月。
整治對象:使用集中空調的各類經營性公共場所。
整治內容:對公共場所集中空調通風系統清洗消毒和運行情況進行全面檢查,督促使用單位對集中空調通風系統組織定期清洗消毒并開展衛生狀況檢測,相關衛生學檢測、評價報告作為衛生許可證發放、復核審要內容。
11.游泳場所衛生專項檢查
時間安排:6~9月。
檢查對象:轄區內各游泳場館。
檢查內容:游泳場館的衛生管理制度及執行、衛生設施和安全設施及使用、人員體檢與培訓、池水水質的檢測與質量等情況。
12.生活飲用水衛生專項整治
時間安排:5~10月。
檢查對象:集中式供水單位。
檢查內容:衛生管理制度的建立及執行情況;水質自檢情況;凈水劑、消毒劑等涉水產品索證情況;飲用水突發事件應急處置預案制定及落實情況。加大監督覆蓋率和監督頻次,加強監督監測,及時發現和處置飲用水安全隱患,防范飲用水污染事件發生。
(四)放射、職業衛生專項整治
13.放射介入診療項目防護專項整治
時間安排:8~10月。
整治對象:全市開展放射介入診療項目的醫療機構。
整治內容:按照《放射診療管理規定》、《放射工作人員職業健康管理辦法》、《省放射診療許可證發放管理辦法(試行)》和相關標準、技術規范的要求,重點對開展放射診療醫療衛生機構的放射診療許可,防護工作制度的制定落實,放射設備、機房的防護設施、設備的建設、使用,放射診療的安全質量保證、放射工作人員的個人劑量監測、健康檢查及培訓等工作進行監督檢查。對開展放射介入診療項目的醫療機構進行監督檢查,重點檢查放射介入設備、機房的防護設施、人員的健康管理、個人計量監測、對受檢查者的個人防護使用情況等。
14.職業性健康體檢機構專項整治
時間安排:11月。
整治對象:全縣開展職業性健康體檢的醫療、服務機構。
整治內容:按照《職業病防治法》對開展職業性健康體檢的醫療、服務機構進行監督檢查,重點檢查機構資質、主檢醫師資質、設備定期校驗情況、內部規范化管理、體檢報告質控等。
(五)健康相關產品專項整治
15.餐飲具集中消毒單位專項檢查
時間:4~5月。
檢查對象:全縣餐飲具集中消毒單位。
檢查內容:依照《消毒管理辦法》、《餐飲具集中消毒單位衛生監督規范》等相關規范性文件進行全面檢查,重點對生產場所的選址以及面積是否符合要求、生產布局是否符合工藝流程、是否具備與生產規模相適應的清洗、消毒、包裝設備并正常運轉、消毒劑的使用是否符合要求、是否有防蠅、防塵、更衣等衛生設施、生產用水是否符合國家標準、從業人員個人衛生和持有健康證明情況、批次產品的檢驗情況、衛生制度及包裝是否符合要求等進行監督檢查。
對餐飲具集中消毒單位的消毒餐飲具按規范進行消毒效果監督抽檢,重點檢查感官指標、沙門氏菌、志賀氏菌、大腸菌群及洗消劑殘留量等指標。
16.健康相關產品生產企業專項檢查
時間安排:3~10月。
檢查對象:消毒產品和涉水產品生產企業。
檢查內容:根據《消毒產品生產企業衛生規范(2009年版)》和《涉及飲用水衛生安全產品生產企業衛生規范》的規定,檢查生產企業的廠區環境與布局、生產區衛生要求、設備要求、物料和倉儲要求、衛生質量管理、人員要求等情況。通過開展法規培訓、監督檢查、監督抽檢、加大執法力度,進一步規范健康相關產品生產行為。
(六)傳染病防治專項整治
17.醫療廢物處置專項整治
時間安排:3~10月。
整治對象:醫療機構。
整治內容:醫療廢物管理制度建立、處置人員防護和培訓、醫療廢物分類收集、運送、暫存和轉交過程、醫療廢物暫存設施等情況。通過開展法律培訓宣傳、監督檢查、加大執法力度,使醫療機構的醫療廢物處置進一步規范。
(七)學校衛生專項整治
18.學校衛生重點監督檢查
時間安排:3~10月。
檢查對象:轄區學校(包括托幼機構)。
檢查內容:學校傳染病防控、學校生活飲用水衛生(包括自備水源衛生狀況、二次供水衛生狀況、直飲水情況等)、學校教學環境衛生、學校醫療機構等。
19.學校食堂食品安全專項檢查
時間安排:4~10月。
檢查對象:轄區學校(包括托幼機構)。
檢查內容:食品安全管理制度、餐飲服務許可、從業人員管理、環境衛生、加工操作、原料貯存、索證索票、清洗消毒、用水衛生等情況。
三、工作要求
一是加強領導,落實工作責任。各地各單位要加強對專項整治的組織領導,切實做好各項保障工作。要明確任務,落實責任,確保專項整治達到預期目標。
醫務人員管理辦法一第一條為加強醫務人員執業管理,規范醫務人員執業行為,提高醫務人員素質,保證醫療質量和醫療安全,根據衛生部《醫師定期考核管理辦法》、《甘肅省醫師考核管理辦法(試行)》及《甘州區20XX年度醫務人員定期考核工作實施方案》相關規定,結合我院實際情況,制定本制度。
第二條本制度規定所稱醫務人員定期考核是指醫院按照醫務人員執業標準對醫務人員的職業道德、工作成績和業務水平進行的考核。
第三條依法取得執業醫師或護士資格并經注冊在我院執業的醫務人員的定期考核工作適用本制度。
第四條醫務人員定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。
第五條醫務人員定期考核每一年為一個周期,考核工作應在本考核年度內完成。
第六條醫院成立醫務人員定期考核領導小組(以下簡稱考核小組),負責本院醫務人員定期考核的日常監督管理,擬定醫務人員考核工作制度,制定考核方案,對醫務人員定期考核工作進行指導和考核結果評定,保證考核工作規范進行。考核領導小組下設辦公室,負責醫務人員定期考核的組織和實施。
第七條醫務人員定期考核包括職業道德評定、工作成績和業務水平測評。職業道德和工作成績由我院考核小組進行考核,業務水平測評由區考核委員會與我院共同負責考核。
第八條醫務人員職業道德考核的基本內容應當包括:醫務人員執業中堅持救死扶傷,以病人為中心,以及醫德醫風、醫患關系、團結協作、依法執業狀況等。
第九條醫務人員工作成績考核的基本內容應當包括:醫務人員執業過程中,遵守有關規定和要求,考核周期內完成工作量和服從衛生行政部門的調遣和本機構的安排,及時完成相關任務的情況。
第十條業務水平包括醫務人員掌握醫療衛生管理相關法律、法規、部門規章和應用本專業的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力以及學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力。按臨床醫務人員的專業、級別考核實際工作能力與水平。
第十一條考核小組根據測評結果對醫務人員做出考核評定,在《醫務人員定期考核表》上簽署意見,并將醫務人員考核結果報區衛生行政部門備案,同時將考核結果通知被考核醫務人員。
第十二條醫務人員行為記錄作為醫務人員考核的依據之一。醫務人員行為記錄分為良好行為記錄和不良行為記錄。良好行為記錄包括醫務人員在執業過程中受到院級以上的獎勵和表彰、完成各級政府部門指令性任務、取得院級以上技術成果等;不良行為記錄包括因違反醫療衛生管理法規和診療規范受到的行政處罰、處分,以及發生的醫療事故等。
第十三條考核結果分為合格和不合格。職業道德、工作成績和業務水平中任何一項不能通過評定或測評的,即為不合格。
第十四條醫務人員在考核周期內按規定通過醫務人員培訓考試考核或通過晉升上一級專業技術職務考試,可視為業務水平測評合格,考核時僅考核工作成績和職業道德。
第十五條被考核醫務人員對考核結果有異議的,在收到考核結果之日起5日內,向院考核小組提出復核申請。考核小組上報區考核委員會對醫務人員考核結果進行復核。
第十六條醫務人員在考核周期內有本辦法規定的不合格情形,及下列情形之一的,考核小組應當直接認定為考核不合格,并在《醫務人員定期考核表》上說明:
(一)在發生的醫療事故中負有完全或主要責任的;
(二)未經批準,擅自在院外進行執業活動的,但緊急情況下,為搶救垂危患者生命,實施緊急醫學措施的除外;
(三)跨執業類別進行執業活動的,但緊急情況下,為搶救垂危患者生命,實施緊急醫學措施的除外;
(四)代他人參加醫務人員資格考試的;
(五)在醫療衛生服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的;
(六)索要或者收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的;
(七)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫療器械等收取回扣或者提成的;
(八)出具虛假醫學證明文件,參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的;
(九)未按照規定執行感染控制任務,未有效實施消毒或者無害化處置,造成疾病傳播、流行的;
(十)故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的;
(十一)考核周期內,有一次以上醫德考評結果為醫德較差的;
(十二)無正當理由不參加考核,或者擾亂考核秩序的;
(十三)違反《執業醫務人員法》有關規定,被行政處罰的。
第十七條醫務人員的考核結果納入所在科室的年終績效考核。
第十八條本制度自之日起實施。
醫務人員管理辦法二1、醫務人員準時上班,不能隨意換班,上班時穿整潔的工作服,上班期間不準玩電腦,聽音樂,少接打私人電話,服務態度熱情周到。
2、認真接待每一位就診人員,接診程序包括詢問病情(病因、用藥情況、有無藥物過敏史)診斷疾病(區分常見病與傳染病)開具處方(發熱、腹瀉病人做好詳細病歷記錄)發放藥物(三查七對)醫囑(服藥時間、飲食注意、疾病衛生宣傳)。
3、醫務人員值班期間應做好預防保健、常見病的防治工作,對診療范圍內的服務項目應處理到位,不能擅自推脫,對診療范圍以外的疾病或急重癥疾病應及時向正規醫院轉診。
4、醫務人員對需要去醫院治療的患病學生,應做好詳細的登記如姓名、班級、發病病因、疾病診斷,醫囑、聯系方式。同時告知其班主任或輔導員老師。
5、認真執行傳染病防治制度,加強傳染病知識的學習,對發熱、腹瀉病人應進行傳染病篩查,對疑似傳染病,應送縣衛生防疫站或市八醫院確診。任何個人不能瞞報或漏報。
6、靜脈給藥應嚴格執行注射制度,以防發生醫療事故。對不在規定的輸液時間和攜帶青霉素等皮試藥物要求輸液的患者應耐心地做好解釋工作。
7、嚴格執行一次性醫療廢物的處置制度,高壓消毒制度,無菌操作制度。
醫務人員管理辦法三一、醫務人員在下列情況下應當洗手
1.直接接觸病人前后,接觸不同病人之間,從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時,接觸特殊易感病人前后;
2.接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后,接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后;
3.穿脫隔離衣前后,摘手套后;
4.進行無菌操作前后,處理清潔、無菌物品之前,處理污染物品之后;
5.手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。
二、醫務人員洗手的方法
1.采用流動水洗手,使雙手充分浸濕;
2.取適量肥皂或者皂液,均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫;
3.認真揉搓雙手至少15秒鐘,應注意清洗雙手所有皮膚,清洗指背、指尖和指縫,具體揉搓步驟為:
(1)掌心相對,手指并攏,相互揉搓;
(2)手心對手背沿指縫相互揉搓,交換進行;
(3)掌心相對,雙手交叉指縫相互揉搓;
(4)右手握住左手大拇指旋轉揉搓,交換進行;
(5)彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓,交換進行;
(6)將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓,交換進行;
(7)必要時增加對手腕的清洗。
4.掌心對掌心搓揉
5.手指交叉,掌心對手背搓揉3.手指交叉,掌心對掌心搓揉
6.雙手互握搓揉手指
7.拇指在掌中搓揉
8.指尖在掌心中搓揉
9.在流動水下徹底沖凈雙手,擦干,取適量護手液護膚。
【注意事項】
1.洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。
2.洗手使用皂液、在更換皂液時,應當在清潔取液器后,重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂,應保持肥皂干燥,盛裝肥皂的容器保持清潔。
3.手洗凈后應用一次性紙巾、干凈的小毛巾擦干雙手,或用干手器干燥雙手,小毛巾應一用一消毒。
4.手無可見污染物時,可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
三、醫務人員在下列情況下應當進行手消毒
1.檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前;
2.出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后;
3.接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;
4.雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后;
5.需雙手保持較長時間抗菌活性時。
四、醫務人員手消毒的方法
1.取適量的速干手消毒劑于掌心;
2.嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓;
3.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚,直至手部干燥,使雙手達到消毒目的。
【注意事項】
1、手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后,應當先用流動水沖凈,然后使用手消毒劑消毒雙手。
2、進行侵入性操作時應當戴無菌手套,戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。
五、醫務人員手衛生標準
不同環境下工作的醫務人員,手衛生應達到如下要求:
1、ⅰ類和ⅱ類區域醫務人員的手衛生要求應5cfu/cm%26sup2;。ⅰ類和ⅱ類區域包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房等。
2、ⅲ類區域醫務人員的手衛生要求應10cfu/cm%26sup2;。ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。
3、ⅳ類區域醫務人員的手衛生要求應15cfu/cm%26sup2;。ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。
4、各區域工作的醫務人員的手,均不得檢出致病微生物。
六、手衛生設施和用品的配備
1、處置室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施,手術室、產房、重癥監護室等重點部門應當采用非手觸式水龍頭開關。
一、以提高農民受益水平為目標,狠抓新型農村合作醫療
二、以提高醫療服務質量為重點,進一步加強衛生行業管理
一是加強醫療質量管理,保障醫療安全。以《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》為重點,加強對院長和醫務人員的法制教育,增強醫療安全責任意識。健全醫療、護理、功能檢查、放射、化驗等各個科室、各個診療環節的質量管理制度,制定切實可行的質量目標,實現診療工作的規范化。堅持安全第一、質量優先的原則,嚴格落實各項操作規程,杜絕醫療責任事故。加強基本理論、基本知識、基本技能訓練,不斷提高醫療質量,保障醫療安全。加強監督,定期開展醫療質量檢查,依法依紀落實獎懲。二是努力爭取資金政策支持,進一步提升基層醫療服務能力。積極爭取資金,按照《唐山市鄉鎮衛生院基本裝備標準》的要求,進一步改善衛生院裝備條件。按照《唐山市鄉鎮衛生院管理辦法》的要求,繼續有計劃地開展人員聘用,努力解決基層技術力量不足的問題。三是加強醫務人員教育培訓。重點加強對在職醫務人員的繼續教育,根據臨床需求舉辦3期培訓班,安排80名業務骨干到上級醫院進修,培養急需的業務人才。積極鼓勵職工參加各種形式的學歷教育,支持參加執業醫師、執業藥師和執業護士等資格考試,提高醫務人員文化素質和業務素質。以落實《鄉村醫生基本用藥目錄》為重點,加強鄉醫業務培訓。四是加強干部隊伍建設。積極發現人才、培養人才和使用人才,強化院長隊伍的競爭意識,增強干部隊伍的生機和活力。加強后備干部的推薦、考核和培養,建立一支高素質的后備干部隊伍。圍繞醫院管理的重點環節,有針對性地加強對院長的教育,強化對院長的日常監督和定期考核,努力打造一支有知識、有文化、懂經營、會管理、德才兼備的干部隊伍。五是加強醫院財務管理。嚴格執行《關于加強醫療衛生單位財務管理的若干規定》和《補充規定》,落實固定資產購置處理、開支審批、大宗藥品采購和車輛管理等制度,確保醫院財務管理工作嚴格規范。強化
nn40.com 財務監督和審計,定期組織專項檢查,嚴肅查處違紀行為。針對醫院管理中的關鍵環節,進一步完善財務管理制度,及時堵塞管理漏洞,實現醫院財務管理科學規范、公開透明。 三、加強公共衛生體系建設,提高衛生應急保障能力
四、突出食品安全整治和醫療市場清理兩個重點,加大衛生監督執法力度
一是加強餐飲業食品安全監管。認真履行食品安全管理職責,強化對餐飲業和集體食堂的監督,落實監管責任制,實行責任追究。積極推進食品衛生監督量化分級管理,加強日常監督指導,重點加強對食品從業人員、餐飲單位和食品生產經營場所環境衛生的監管。嚴格落實衛生管理制度,推行食品原料進貨索證索票、驗收等各項衛生管理制度,認真規范從業行為。加大對典型案例的暴光力度,嚴厲查處采購、使用病死或者死因不明的畜禽等及其制品、劣質食用油、不合格調味品或非食用原料和濫用食品添加劑等違法行為。強化宣傳教育,增強從業人員法制觀念,確保餐飲消費環節的食品衛生安全。二是嚴厲打擊非法行醫。加強日常監督執法,嚴格規范社會辦醫的執業行為。重點查處出租承包醫療場所、超范圍行醫、擅自購置大型醫用設備和非法進行胎兒性別鑒定等行為,嚴厲打擊無證行醫和異地行醫,認真清理違法醫療廣告。嚴格執行《執業醫師法》和《護士條例》,嚴肅查處不經審批聘用衛生技術人員的行為。開展技術人員資質情況專項檢查,清理無
nn40.com 資質的上崗人員,嚴肅查處違規醫療機構。結合換發鄉村醫生執業許可證工作,認真規范鄉醫執業行為,查處違紀違規鄉醫。三是強化公共場所和職業衛生監督。加強公共場所的衛生監督,推行量化分級管理,落實衛生管理制度,普及消毒知識。開展生活飲用水水質衛生監測,組織供水人員體檢和培訓。認真執行《職業病防治法》,監督企業落實職業病防治措施,建立和完善防治制度,組織職業健康檢查,嚴肅查處危害勞動者健康的違法行為。對16家放射工作單位開展經常性衛生監督,加強放射工作場所監測,開展個人劑量檢測,確保放射安全。
第一條為規范互聯網醫療保健信息服務活動,保證互聯網醫療保健信息科學、準確,促進互聯網醫療保健信息服務健康有序發展,根據《互聯網信息服務管理辦法》,制定本辦法。
第二條在中華人民共和國境內從事互聯網醫療保健信息服務活動,適用本辦法。
本辦法所稱互聯網醫療保健信息服務是指通過開辦醫療衛生機構網站、預防保健知識網站或者在綜合網站設立預防保健類頻道向上網用戶提供醫療保健信息的服務活動。
開展遠程醫療會診咨詢、視頻醫學教育等互聯網信息服務的,按照衛生部相關規定執行。
第三條互聯網醫療保健信息服務分為經營性和非經營性兩類。
經營性互聯網醫療保健信息服務,是指向上網用戶有償提供醫療保健信息等服務的活動。
非經營性互聯網醫療保健信息服務,是指向上網用戶無償提供公開、共享性醫療保健信息等服務的活動。
第四條從事互聯網醫療保健信息服務,在向通信管理部門申請經營許可或者履行備案手續前,應當經省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門審核同意。
第二章設立
第五條申請提供互聯網醫療保健信息服務,應當具備下列條件:
(一)主辦單位為依法設立的醫療衛生機構、從事預防保健服務的企事業單位或者其他社會組織;
(二)具有與提供的互聯網醫療保健信息服務活動相適應的專業人員、設施及相關制度;
(三)網站或者頻道有2名以上熟悉醫療衛生管理法律、法規和醫療衛生專業知識的技術人員;提供性知識宣傳的,應當有1名副高級以上衛生專業技術職務任職資格的醫師。
第六條申請提供的互聯網醫療保健信息服務中含有性心理、性倫理、性醫學、性治療等性科學研究內容的,除具備第五條規定條件外,還應當同時具備下列條件:
(一)主辦單位必須是醫療衛生機構;
(二)具有僅向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放的相關網絡技術措施。
第七條申請提供互聯網醫療保健信息服務的,應當按照屬地管理原則,向主辦單位所在地省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門提出申請,并提交下列材料:
(一)申請書和申請表。申請表內容主要包括:網站類別、服務性質(經營性或者非經營性)、內容分類(普通、性知識、性科研)、網站設置地點、預定開始提供服務日期、主辦單位名稱、機構性質、通信地址、郵政編碼、負責人及其身份證號碼、聯系人、聯系電話等;
(二)主辦單位基本情況,包括機構法人證書或者企業法人營業執照;
(三)醫療衛生專業人員學歷證明及資格證書、執業證書復印件,網站負責人身份證及簡歷;
(四)網站域名注冊的相關證書證明文件;
(五)網站欄目設置說明;
(六)網站對歷史信息進行備份和查閱的相關管理制度及執行情況說明;
(七)衛生行政部門、中醫藥管理部門在線瀏覽網站上所有欄目、內容的方法及操作說明;
(八)健全的網絡與信息安全保障措施,包括網站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度;
(九)保證醫療保健信息來源科學、準確的管理措施、情況說明及相關證明。
第八條從事互聯網醫療衛生信息服務網站的中文名稱,除與主辦單位名稱相同的以外,不得以“中國”、“中華”、“全國”等冠名。
第九條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門自受理之日起20日內,對申請提供互聯網醫療保健信息服務的材料進行審核,并作出予以同意或不予同意的審核意見。予以同意的,核發《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》,公告,并向衛生部、國家中醫藥管理局備案;不予同意的,應當書面通知申請人并說明理由。
《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》格式由衛生部統一制定。
第十條互聯網醫療保健信息服務提供者變更下列事項之一的,應當向原發證機關申請辦理變更手續,填寫《互聯網醫療保健信息服務項目變更申請表》,同時提供相關證明文件:
(一)《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》中審核同意的項目;
(二)互聯網醫療保健信息服務主辦單位的基本項目;
(三)提供互聯網醫療保健信息服務的基本情況。
第十一條《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》有效期2年。需要繼續提供互聯網醫療保健信息服務的,應當在有效期屆滿前2個月內,向原審核機關申請復核。通過復核的,核發《互聯網醫療保健信息服務復核同意書》。
第三章醫療保健信息服務
第十二條互聯網醫療保健信息服務內容必須科學、準確,必須符合國家有關法律、法規和醫療保健信息管理的相關規定。
提供互聯網醫療保健信息服務的網站應當對的全部信息包括所鏈接的信息負全部責任。
不得含有封建迷信、內容的信息;不得虛假信息;不得未經審批的醫療廣告;不得從事網上診斷和治療活動。
非醫療機構不得在互聯網上儲存和處理電子病歷和健康檔案信息。
第十三條醫療廣告,必須符合《醫療廣告管理辦法》的有關規定。應當注明醫療廣告審查證明文號,并按照核準的廣告成品樣件內容登載。
不得夸大宣傳,嚴禁刊登違法廣告。
第十四條開展性知識宣傳,必須提供信息內容的來源,并在明顯位置標明。信息內容要由醫療衛生專業人員審核把關,確保其科學、準確。
不得轉載、摘編非法出版物的內容;不得以宣傳性知識為名渲染性心理、性倫理、性醫學、性治療等性科學研究的內容;嚴禁傳播內容。
第十五條開展性科學研究的醫療保健網站,只能向從事相關臨床和科研工作的專業人員開放。
嚴禁以開展性科學研究為名傳播內容。綜合性網站的預防保健類頻道不得開展性科學研究內容服務。
第十六條提供醫療保健信息服務的網站登載的新聞信息,應當符合《互聯網新聞信息服務管理辦法》的相關規定;登載的藥品信息應當符合《互聯網藥品信息服務管理辦法》的相關規定。
第十七條提供互聯網醫療保健信息服務,應當在其網站主頁底部的顯著位置標明衛生行政部門、中醫藥管理部門《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》或者《互聯網醫療保健信息服務復核同意書》的編號。
第四章監督管理
第十八條衛生部、國家中醫藥管理局對各省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門的審核和日常監管工作進行指導和管理。
省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門依法負責對本行政區域內主辦單位提供的醫療保健信息服務開展審核工作,對本行政區域的互聯網醫療保健信息服務活動進行監督管理。
第十九條各級衛生行政部門、中醫藥管理部門對下列內容進行日常監管:
(一)開辦醫療機構類網站的,其醫療機構的真實性和合法性;
(二)提供性知識宣傳和普通醫療保健信息服務的,是否取得互聯網醫療保健信息服務資格,是否超范圍提供服務;
(三)提供性科學研究信息服務的,其主辦單位是否具備相應資質,是否違規向非專業人士開放;
(四)是否利用性知識宣傳和性科學研究的名義傳播內容,是否刊載違法廣告和禁載廣告。
第二十條衛生行政部門、中醫藥管理部門設立投訴舉報電話和電子信箱,接受上網用戶對互聯網醫療保健信息服務的投訴舉報。
第二十一條衛生行政部門、中醫藥管理部門對上網用戶投訴舉報和日常監督管理中發現的問題,要及時通知互聯網醫療保健信息服務提供者予以改正;對超范圍提供互聯網醫療保健信息服務的,應責令其停止提供。
第二十二條互聯網醫療保健信息服務審核和監督管理情況應當向社會公告。
第五章法律責任
第二十三條未經過衛生行政部門、中醫藥管理部門審核同意從事互聯網醫療保健信息服務的,由省級以上人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門通報同級通信管理部門,依法予以查處;情節嚴重的,依照有關法律法規給予處罰。
第二十四條已通過衛生行政部門、中醫藥管理部門審核或者復核同意從事互聯網醫療保健信息服務的,違反本辦法,有下列情形之一的,由省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門、中醫藥管理部門給予警告,責令其限期改正;情節嚴重的,對非經營性互聯網醫療保健信息服務提供者處以3000元以上1萬元以下罰款,對經營性互聯網醫療保健信息服務提供者處以1萬元以上3萬元以下罰款;拒不改正的,提出監管處理意見,并移交通信管理部門依法處理;構成犯罪的,移交司法部門追究刑事責任:
(一)超出審核同意范圍提供互聯網醫療保健信息服務的;
(二)超出有效期使用《互聯網醫療保健信息服務審核同意書》的;
(三)未在網站主頁規定位置標明衛生行政部門、中醫藥管理部門審核或者復核同意書編號的;
(四)提供不科學、不準確醫療保健信息服務,并造成不良社會影響的;