醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的4個(gè)不同

盡管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都屬于社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)，但因一個(gè)是針對(duì)職工，一個(gè)是針對(duì)居民，所以這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在了很多的不同之處，比如：針對(duì)的保障對(duì)象、繳費(fèi)方式、醫(yī)療待遇等。

不同之一：保障對(duì)象

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要針對(duì)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)的所有用人單位職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺(tái)商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位的職工，以及享受退休金的退休人員；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則不同，它所針對(duì)的保障對(duì)象則是處于勞動(dòng)年齡段的未就業(yè)人群、未成年居民，包括中小學(xué)階段學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、學(xué)齡前兒童及其他未滿18周歲的未成年居民、殘疾人一類的低保對(duì)象，此外還包括其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員以及不享受退休金的老年人群。

不同之二：繳費(fèi)方式

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人以一定比例按月共同繳納，個(gè)人繳納部分和單位繳納部分都由單位統(tǒng)一負(fù)責(zé)辦理。一般來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約為個(gè)人收入的2%，而單位給為職工繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用約為職工收入的6%～10%（例如在北京，個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳納部分為收入的2%，然后每月再加3元大病統(tǒng)籌，單位繳納的部分為職工收入的10%）；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則不同，是由參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者自己通過(guò)所在居委會(huì)或?qū)W校（幼兒園）按年繳納，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（以北京為例）為：城鎮(zhèn)學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)金額為每人100元/年，城鎮(zhèn)老年人個(gè)人繳費(fèi)金額為每人300元/年，城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民個(gè)人繳費(fèi)金額為每人600元/年。

不同之三：醫(yī)療待遇

參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)者則可以享受住院費(fèi)用報(bào)銷、統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷以及用于支付住院和門(mén)診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品和家用醫(yī)療器械等費(fèi)用的個(gè)人賬戶待遇3項(xiàng)內(nèi)容；而參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者只可以享受住院費(fèi)用報(bào)銷和統(tǒng)籌病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇2項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)用于支付住院和門(mén)診就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品和家用醫(yī)療器械等費(fèi)用的個(gè)人賬戶待遇則享受不到。同時(shí)因城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率相對(duì)較低，因此無(wú)論在哪一個(gè)地市，同等情況下報(bào)銷的待遇則也往往都低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

不同之四：繳費(fèi)要求

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有繳費(fèi)年限的規(guī)定：男性參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為25年，女性參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限為20年，在達(dá)到國(guó)家法定退休年齡之后不需要再繳納費(fèi)用即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則沒(méi)有繳費(fèi)年限之說(shuō)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者需要1年繳納1次，繳納即享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，否則就享受不到。

除了這些以外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，還有不少的不同之處，比如報(bào)銷時(shí)的起付金額不同、報(bào)銷的比例不同，以及報(bào)銷的金額上限不同等。

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用情況

以北京為例，城鎮(zhèn)居民與城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷情況分別見(jiàn)表1?4。

五類項(xiàng)目不在報(bào)銷之列

無(wú)論就診也好，住院也罷，總有些項(xiàng)目是醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的，那對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)者來(lái)說(shuō)，有哪幾類項(xiàng)目不在報(bào)銷之列呢？一般來(lái)說(shuō)主要分為五大類。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類

出診費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

非治療疾病項(xiàng)目類

各種增胖、減肥、增高項(xiàng)目；各種健美、美容項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種保健性、預(yù)防的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定的項(xiàng)目。

醫(yī)用材料類及診療設(shè)備類

義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具，應(yīng)用正電子發(fā)射型斷層掃描裝置、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。各種自用的按摩、保健、檢查和治療的器械。還有各地物價(jià)部門(mén)規(guī)定不進(jìn)行單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

音樂(lè)療法、氣功療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。近視眼矯形術(shù)；各類器官或組織移植的器官源或組織源，除皮膚、心臟瓣膜、角膜、血管、腎臟、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

其他

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工；醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式；研究

【中圖分類號(hào)】 F842 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-4244（2013）06-109-1

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)，其制度設(shè)計(jì)基礎(chǔ)在于農(nóng)民工的特殊屬性與目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。

從國(guó)家層面來(lái)看，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，主要是在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的基礎(chǔ)上，以省會(huì)城市和大中城市為重點(diǎn)，以農(nóng)民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)等行業(yè)為重點(diǎn)，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工為重點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導(dǎo)，分步實(shí)施，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作；在時(shí)間上，爭(zhēng)取用兩年多一點(diǎn)的時(shí)間，快速實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則是低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、以用人單位繳費(fèi)為主，解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障為重點(diǎn)，積極將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群

各地區(qū)首先是考慮在城市相對(duì)穩(wěn)定的就業(yè)人群，重點(diǎn)推進(jìn)農(nóng)民工較為集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務(wù)業(yè)中與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在市、縣統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成本統(tǒng)籌地區(qū)管理的用人單位建檔工作的基礎(chǔ)上，完成農(nóng)民工較多的用人單位的參保問(wèn)題。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋病種與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了劃分，主要根據(jù)其就業(yè)穩(wěn)定性，因而在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋病種上都存在相當(dāng)?shù)牟町?。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)按照社會(huì)平均工資60%的1%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其繳費(fèi)比例統(tǒng)一調(diào)整為12%，與城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。具體來(lái)說(shuō)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，其中用人單位按照10%的比例繳納，個(gè)人按照2%的比例和每人每月3元繳納。由此，參加醫(yī)保的農(nóng)民工也會(huì)遵從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，建立個(gè)人賬戶、享受醫(yī)療待遇、計(jì)算繳費(fèi)年限。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式

（一）支付方式的定義

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式指那些用于醫(yī)療費(fèi)用支付的途徑和方法。醫(yī)療費(fèi)用支付既涉及保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，也反映社會(huì)保險(xiǎn)的保障程度，又涉及醫(yī)療保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的關(guān)系，是二者之間的經(jīng)濟(jì)紐帶。

（二）支付方式的種類

1.按服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)單元付費(fèi)

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最簡(jiǎn)捷的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。按服務(wù)單元付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床、日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用，按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門(mén)診病人費(fèi)用。

2.總額預(yù)付制

由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來(lái)強(qiáng)制性控制支付，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)范圍中的所有參保人員必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

3.按人頭付費(fèi)

又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門(mén)診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門(mén)診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

4.按病種收費(fèi)

又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式分析

（一）弊端

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的提出，也反映了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式兼容性差的問(wèn)題。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在地區(qū)模式之間、保險(xiǎn)制度之間存在明顯的兼容性不足的問(wèn)題。

（二）對(duì)策

須從兩方面入手解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，分別是對(duì)農(nóng)民工的流動(dòng)特征與醫(yī)療保險(xiǎn)需求進(jìn)行調(diào)查分析、關(guān)注流動(dòng)性強(qiáng)而又不適宜參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工。

1.完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)數(shù)據(jù)的調(diào)查、并完善收費(fèi)制度

我國(guó)目前所采用的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。還應(yīng)該不斷完善項(xiàng)目收費(fèi)制度，如在政府宏觀管理醫(yī)療價(jià)格的基礎(chǔ)上，確立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格體系。

2.選擇適宜的支付方式

醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、支付應(yīng)根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)選擇相應(yīng)的支付方式。根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)選擇適合的支付方式，在具體結(jié)算、支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可以根據(jù)各種醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，選用不同的支付方式。也可以考慮對(duì)農(nóng)民工采取異地支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的方式，這樣對(duì)于流動(dòng)性大的農(nóng)民工也是一種保障。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉婷，張靈子.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探討研究[J].大眾商務(wù)，2009，（7）.

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

凡在本市境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)都應(yīng)按照規(guī)定為與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工（不包括超過(guò)國(guó)家法定退休年齡的人員）參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)，解決農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題。

二、農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)原則

農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是：屬地參保、低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、用人單位繳費(fèi)、不建個(gè)人帳戶；基金現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、基本平衡、略有節(jié)余。

農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與現(xiàn)行《**地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《實(shí)施細(xì)則（試行）》（**署發(fā)〔**〕23號(hào)）等政策相銜接，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金使用情況確定，并適時(shí)調(diào)整。

三、農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定

用人單位聘用5人以上農(nóng)民工的，要為其參加當(dāng)?shù)刈≡横t(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位以全市上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資為基數(shù)，按2%的比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)按每人每月4元標(biāo)準(zhǔn)繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)。參保后農(nóng)民工可享受住院醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但不建立個(gè)人賬戶和計(jì)算繳費(fèi)年限，不享受門(mén)診大型檢查、治療及門(mén)診特種病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位聘用4人以下農(nóng)民工的，用人單位按照《**市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（**勞社發(fā)〔**〕50號(hào)）為農(nóng)民工繳納住院醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可按半年、全年繳納；也可按合同期、工期一次性繳納。具體繳費(fèi)方式由各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定。用人單位自辦理參保繳費(fèi)手續(xù)次月1日起，農(nóng)民工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止繳費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。農(nóng)民工與單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受至繳費(fèi)期滿為止。

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)核算。

農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和最高支付限額，按現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

四、各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、繳費(fèi)、待遇保障等管理工作。

五、相關(guān)規(guī)定

本《實(shí)施細(xì)則》實(shí)施前農(nóng)民工已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。或者單位按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策為農(nóng)民工參保的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，其務(wù)工期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本規(guī)定支付。用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)、未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或未按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)的，農(nóng)民工可向勞動(dòng)保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)；農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇爭(zhēng)議的，按勞動(dòng)爭(zhēng)議有關(guān)規(guī)定處理。

各統(tǒng)籌地區(qū)要注意做好農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策的銜接。

六、工作要求

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；少數(shù)民族地區(qū)；岫巖地區(qū)狀況調(diào)查

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）28-0135-03

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀與少數(shù)民族地區(qū)實(shí)施狀況

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成的，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分別針對(duì)我國(guó)的農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)適用。其中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)又由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成，國(guó)家逐步取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療模式將其劃入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，因此準(zhǔn)確地說(shuō)我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成是分為三部分的。即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)面向的是沒(méi)有工作的成年城鎮(zhèn)居民以及未成年人和在校學(xué)生，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式運(yùn)行，參保人員屬于非強(qiáng)制性參與。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)雖然屬于國(guó)家強(qiáng)制性參與的保險(xiǎn)，但是相對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保賠來(lái)說(shuō)職工保險(xiǎn)不僅報(bào)銷額度大并且由于實(shí)行的是職工、企業(yè)、政府三級(jí)繳費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)較低，應(yīng)當(dāng)說(shuō)是一種最為有利的保險(xiǎn)。參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民擁有一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡，醫(yī)?？ú粌H可以用來(lái)就醫(yī)而且對(duì)于賬戶中未使用的資金可以購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)取得了很大的成果，城鎮(zhèn)醫(yī)療體系可以說(shuō)已經(jīng)相對(duì)健全，但其還存在著基本醫(yī)療覆蓋面小、弱勢(shì)群體醫(yī)療保障不足以及就醫(yī)門(mén)檻費(fèi)較高、個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方面，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還相當(dāng)落后。少數(shù)民族自治地區(qū)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)除了國(guó)家給予補(bǔ)貼上的加大以外和其他地區(qū)并沒(méi)有太多的變化，總體來(lái)說(shuō)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施還是受到了人民群眾的肯定。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、農(nóng)民自愿加入，國(guó)家、集體、個(gè)人分別出資構(gòu)成的醫(yī)療基金，以“大病統(tǒng)籌”為主的一種農(nóng)村醫(yī)療救濟(jì)制度。新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)取得了巨大的成就，它有效解決了農(nóng)民看病難看病貴的問(wèn)題，但是新農(nóng)合“保大不保小”的運(yùn)行模式不利于農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的建立，“保大病”的模式在新農(nóng)合制度推行之初就被認(rèn)為是一個(gè)制度創(chuàng)新的特點(diǎn)，但是在實(shí)施過(guò)程中其運(yùn)行的成效并不樂(lè)觀，究其原因有以下兩點(diǎn)：一方面，在農(nóng)村地區(qū)最應(yīng)該首先被關(guān)注的是一些常見(jiàn)病、多發(fā)病和地方病的預(yù)防和治療，而制度將目標(biāo)定在保大病，不可能獲得良好的效益。另外一方面，新農(nóng)合過(guò)分強(qiáng)調(diào)以大病為主，往往使人們認(rèn)為大病為主就是“治療為主”，過(guò)分強(qiáng)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的地位，誤導(dǎo)醫(yī)療資源配置布局，形成資金、技術(shù)和人才向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移[1]。

由此，我們可以發(fā)現(xiàn)雖然新農(nóng)合政策幾乎每年都會(huì)更改完善，門(mén)檻費(fèi)不斷降低，報(bào)銷額度不斷加大，但是主要問(wèn)題還未根本解決，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健水平、醫(yī)療人員素質(zhì)依然較低，這也是新農(nóng)合政策一直改革但仍被詬病的原因。少數(shù)民族地區(qū)與其他地區(qū)一樣，也是在不斷的探索中按照國(guó)家關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定逐漸形成和建立了一套符合本地區(qū)情況的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但眾所周知少數(shù)民族地區(qū)，尤其是少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平都是相對(duì)落后的，政府的出資能力有限，農(nóng)民的個(gè)人繳費(fèi)能力更是有限，而國(guó)家除了對(duì)中西部極困難地區(qū)給予相應(yīng)政策優(yōu)惠，其余地區(qū)少數(shù)民族農(nóng)民按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)繳納。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著一定差異，較新農(nóng)合而言差異主要體現(xiàn)在醫(yī)療資源分配上以及報(bào)銷額度上，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)情況猶如城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)水平呈現(xiàn)越拉越大的現(xiàn)象（參見(jiàn)表一）。

上述資料表明，較城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療差異主要體現(xiàn)在就醫(yī)報(bào)銷門(mén)檻費(fèi)高、繳納保費(fèi)數(shù)額大上。

因此，尋求一種相對(duì)公平的統(tǒng)籌性醫(yī)療保險(xiǎn)制度迫在眉睫。國(guó)家賦予了少數(shù)民族地區(qū)一定的自治權(quán)，并且少數(shù)民族地區(qū)大多為落后地區(qū)，城鄉(xiāng)之間的經(jīng)濟(jì)水平差異較大，因此少數(shù)民族地區(qū)利用其相應(yīng)的自制權(quán)限實(shí)施一種新型的統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)不僅有利于保障少數(shù)民族地區(qū)人民的生命健康，而且有利于地區(qū)的穩(wěn)定。

二、遼寧岫巖滿族自治縣醫(yī)療保險(xiǎn)狀況調(diào)查

為了更加深入地了解我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度在少數(shù)民族地區(qū)的實(shí)施狀況以及廣大少數(shù)民族群眾對(duì)于其所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，課題組在指導(dǎo)老師劉靈芝教授帶領(lǐng)下對(duì)遼寧岫巖滿族自治縣進(jìn)行了實(shí)地考察調(diào)研。岫巖滿族自治縣位于遼東半島的北部，面積4 502平方千米，人口50萬(wàn)，縣內(nèi)轄15個(gè)鎮(zhèn)、7個(gè)鄉(xiāng)、2個(gè)辦事處，岫巖鎮(zhèn)為縣政府所在地。岫巖有滿族、漢族、蒙古族、朝鮮族、回族等13個(gè)民族，其中滿族占全縣人口的90%[2]，因此以岫巖為調(diào)研點(diǎn)是極具代表性的。

（一）研究方法

實(shí)地調(diào)研采用問(wèn)卷調(diào)查與實(shí)地走訪相結(jié)合的方式進(jìn)行，課題小組向岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社會(huì)公共場(chǎng)所發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷500份，收回486份，有效問(wèn)卷450份，有效率90%，其中少數(shù)民族376人，漢族74人。調(diào)查問(wèn)卷以“遼寧岫巖地區(qū)醫(yī)療狀況保險(xiǎn)群眾調(diào)查”為主題，設(shè)計(jì)20個(gè)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包括兩部分，第一部分是對(duì)被調(diào)查者的個(gè)人基本信息的調(diào)查，包括7道題（如：您的家庭人口數(shù)量是多少？），剩余17道題是就被調(diào)查者關(guān)于其所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度及建設(shè)性意見(jiàn)調(diào)查包括13道題（如：您認(rèn)為差距的具體表現(xiàn)在哪一方面？）。對(duì)于調(diào)查問(wèn)卷我們采用的是隨機(jī)抽樣無(wú)記名調(diào)查。課題組在實(shí)地調(diào)研期間還走訪了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保局、合作醫(yī)療局，并采訪了其相應(yīng)的主管領(lǐng)導(dǎo)，更加全面地了解了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)政策。

（二）相關(guān)問(wèn)題的調(diào)研結(jié)果以及分析

1.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)研分析。課題小組通過(guò)走訪岫巖鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清涼山鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩個(gè)具有代表性的定點(diǎn)醫(yī)院以及通過(guò)對(duì)岫巖縣合作醫(yī)療局相關(guān)人員的采訪得出以下結(jié)論。（1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療有利于患者的就醫(yī)，政策實(shí)施以來(lái)本地就醫(yī)量增加了30%，新農(nóng)合的參保率達(dá)到了90%，就醫(yī)門(mén)檻費(fèi)較低，政府每年預(yù)留一定的風(fēng)險(xiǎn)基金。同時(shí)根據(jù)2012年的調(diào)研我們知道當(dāng)時(shí)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療收費(fèi)額為每人每年50元，報(bào)銷額可達(dá)11萬(wàn)元，參與報(bào)銷的基本藥物大約有507種，并且已經(jīng)有了提高報(bào)銷限額到13萬(wàn)元的計(jì)劃。同時(shí)，岫巖縣2011年利用剩余的農(nóng)合基金，具體針對(duì)參與人員進(jìn)行了二次報(bào)銷。綜上我們可以得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合的實(shí)施狀況總體上還是達(dá)到了預(yù)期效果，農(nóng)村居民的就醫(yī)狀況得到了明顯的改善，每人每年50元的參保費(fèi)用也是在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民的可接受范圍內(nèi)。（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療在岫巖地區(qū)實(shí)施過(guò)程中也遇到了許多問(wèn)題。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)顯示，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民中有85%對(duì)其所參與的醫(yī)療保險(xiǎn)中的相關(guān)政策幾乎一無(wú)所知，就醫(yī)后的報(bào)銷等問(wèn)題大多需要親自前往有關(guān)部門(mén)去詢問(wèn)，大多數(shù)群眾屬于被動(dòng)參加。新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院存在采購(gòu)藥品困難、醫(yī)學(xué)人才不足、醫(yī)療保健器材嚴(yán)重匱乏的現(xiàn)象。由此課題組得出結(jié)論：岫巖地區(qū)新農(nóng)合政策的宣傳普及尚未達(dá)到目標(biāo)，政策中明確規(guī)定的自愿參加在許多地區(qū)變?yōu)閺?qiáng)制性參加，違背了新農(nóng)合的基本要求；藥品、醫(yī)療器材采購(gòu)困難，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才的嚴(yán)重匱乏使農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系建立困難，未從根本上解決農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保健問(wèn)題；無(wú)法可依，缺乏監(jiān)督，單純地依靠制度并不能完全地杜絕實(shí)施過(guò)程中的違紀(jì)問(wèn)題。

2.關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)研分析。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，現(xiàn)今采取國(guó)家規(guī)劃范圍，具體由縣級(jí)統(tǒng)籌，地方財(cái)政統(tǒng)一支持支付的方式建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。未成年居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為80元，其中普通未成年居民個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元；低?；蛑囟葰埣驳奈闯赡昃用駛€(gè)人繳納10元，政府補(bǔ)助70元。成年居民18周歲以上非從業(yè)居民每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為280元，其中男60周歲以下、女50周歲以下成年居民個(gè)人繳納230元，政府補(bǔ)助50元；男60周歲以上、女50周歲以上老年居民個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助100元；低保或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年居民個(gè)人繳納50元，政府補(bǔ)助230元。①城鎮(zhèn)職工繳納費(fèi)用基本在280―350元之間。我們所知道的“門(mén)檻費(fèi)”是指基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，岫巖縣城的門(mén)檻費(fèi)是400元，各鄉(xiāng)地區(qū)是200元，外來(lái)人員轉(zhuǎn)入需要門(mén)檻費(fèi)700元，報(bào)銷費(fèi)用封頂是21萬(wàn)元，一些特殊病報(bào)銷比例可達(dá)80%?？傮w看來(lái)，岫巖的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷范圍上與其他地區(qū)基本持平，同時(shí)也存在著就醫(yī)門(mén)檻費(fèi)過(guò)高、繳費(fèi)金額相對(duì)于新農(nóng)合來(lái)說(shuō)過(guò)高的問(wèn)題。

3.調(diào)研結(jié)論。（1）新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)均處于無(wú)法可依的狀態(tài)，現(xiàn)階段我國(guó)尚未出臺(tái)一部正規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)法，這就導(dǎo)致了醫(yī)保制度實(shí)施過(guò)程中監(jiān)督管理不足，容易滋生腐敗。（2）由于合作醫(yī)療局與醫(yī)保局屬于分別辦公，兩機(jī)構(gòu)缺乏一定的溝通，這就出現(xiàn)了“兩頭參?！钡那闆r，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。（3）岫巖滿族自治縣作為少數(shù)民族自治地區(qū)并未享有任何政策上的優(yōu)惠而是和遼寧其他地區(qū)一樣實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃，而其自治權(quán)利并未得到充分的利用，岫巖縣經(jīng)濟(jì)水平在遼寧排名靠后，這也極大限制了醫(yī)療基金的構(gòu)成。（4）根據(jù)以前的研究成果以及本次調(diào)研成果，我們可以看出農(nóng)村與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)均具有各自的優(yōu)勢(shì)但又存在著嚴(yán)重的不足，因此利用好當(dāng)?shù)刈灾螜?quán)吸收借鑒兩者各自的優(yōu)勢(shì)以及國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)建立一種新型的統(tǒng)籌型醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)被提上日程。

三、建立少數(shù)民族地區(qū)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

（一）民族地區(qū)完善立法，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度有法可依

“法律的目的是創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的、可以理解的行動(dòng)結(jié)構(gòu)，在這個(gè)結(jié)構(gòu)中個(gè)人能夠執(zhí)行其計(jì)劃并多少意識(shí)到可能產(chǎn)生的結(jié)果?！盵3]一項(xiàng)制度只有在擁有法律的規(guī)范制約下才能真正地貫徹實(shí)施，少數(shù)民族自治地區(qū)可以根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況制定自治條例和單行條例。因而少數(shù)民族自治區(qū)域應(yīng)當(dāng)運(yùn)用這項(xiàng)權(quán)利完善本地區(qū)的醫(yī)療立法，使醫(yī)療保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)有法可依。

（二）建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險(xiǎn)制度

總結(jié)分析我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施狀況中的經(jīng)驗(yàn)和不足，借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)體系案例，課題小組提出建立一種“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌型醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的方案，少數(shù)民族自治區(qū)域由于擁有一定的自治權(quán)可以進(jìn)行試點(diǎn)工作。下面分別從繳費(fèi)、基金管理、報(bào)銷、宣傳四個(gè)方面介紹該方案。

1.采取級(jí)別繳費(fèi)方式?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)，農(nóng)村地區(qū)與城鎮(zhèn)地區(qū)、城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)金額都是不同的，其中城鎮(zhèn)地區(qū)的繳費(fèi)金額要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)。因此筆者及課題組提出建立一種“統(tǒng)一的級(jí)別繳費(fèi)方式”，即將參保費(fèi)用分為上中下三級(jí)，下級(jí)參保費(fèi)用的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照新農(nóng)合繳費(fèi)進(jìn)行劃定，上級(jí)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)劃定，中級(jí)標(biāo)準(zhǔn)取兩者中間值。同時(shí)，為參保人發(fā)放醫(yī)療卡，并將一定標(biāo)準(zhǔn)以上所繳納的保費(fèi)劃入該醫(yī)療保險(xiǎn)卡，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)地區(qū)情況由醫(yī)保管理部門(mén)劃定。不同級(jí)別的參保所得到的報(bào)銷額度也是不同，報(bào)銷額度按照級(jí)別分為11萬(wàn)、16萬(wàn)、25萬(wàn)三個(gè)級(jí)別。農(nóng)村合作醫(yī)療局與醫(yī)保局實(shí)行統(tǒng)一辦公，這將有效杜絕兩頭參?，F(xiàn)象，同時(shí)也有利于效率的提高。

2.統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)引入商業(yè)保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一管理，將國(guó)家以及地方的補(bǔ)貼統(tǒng)一歸攏在一起，實(shí)行統(tǒng)一分配，對(duì)于企業(yè)對(duì)城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)助，職工可以憑有效憑證減少一定比例的繳費(fèi)金額。對(duì)于統(tǒng)籌型醫(yī)療保險(xiǎn)采取強(qiáng)制性加入，最低額為下級(jí)參保額，最高到上級(jí)參保額，同時(shí)引入商業(yè)保險(xiǎn)，保障報(bào)銷額以外的醫(yī)療支出，參保人員可以自愿加入。

3.試點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷。試點(diǎn)醫(yī)院按照原有劃分級(jí)別進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷額以參保人所參加保險(xiǎn)級(jí)別劃分，商業(yè)險(xiǎn)部分由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。

4.加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及宣傳。醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及每一位公民，它屬于社會(huì)保險(xiǎn)法的范疇之內(nèi)，可以說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)貫穿每一位公民從出生到死亡，制定一種合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以造福每一位公民，因此加大對(duì)醫(yī)保制度的宣傳力度，使每一位公民了解這項(xiàng)制度不僅是對(duì)公民知情權(quán)的尊重，更有利于一項(xiàng)制度的普及。

參考文獻(xiàn)：

[1]高則一.解讀新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：發(fā)展歷程、困境和對(duì)策[J].前沿，2010，（1）.

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

〔關(guān)鍵詞〕基本醫(yī)療保險(xiǎn)；收支缺口；城鎮(zhèn)職工；大連市

中圖分類號(hào)：F8426文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10084096（2015）06004105

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)的社會(huì)保障體系建設(shè)以養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目為核心，先后經(jīng)歷了多次改革，在改革進(jìn)程中我國(guó)的社會(huì)保障事業(yè)得到了快速發(fā)展。其中，社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、深化國(guó)有企業(yè)改革和推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用[1]。近年來(lái)，尤其是“十一五”期間，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，不僅制度體系基本健全，“擴(kuò)面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩(wěn)步提升。目前，我國(guó)已經(jīng)建立起以“企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“失業(yè)保險(xiǎn)”“工傷保險(xiǎn)”“生育保險(xiǎn)”“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”等為主要內(nèi)容的社會(huì)保險(xiǎn)制度體系，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面都在不斷擴(kuò)大?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，經(jīng)歷了“由點(diǎn)到面”“從城市到農(nóng)村”的發(fā)展階段，如今已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到快速發(fā)展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重的背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡問(wèn)題日漸突出[2]?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式是否可持續(xù)，如何調(diào)整完善籌資機(jī)制以確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期良性運(yùn)行是迫切需要解決的問(wèn)題。尤其是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）正面臨著多方面的問(wèn)題，如近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)較快，有的地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象，且赤字不斷擴(kuò)大?；鸾y(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，加劇了部分地區(qū)的收支缺口，并且，個(gè)人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問(wèn)題也十分突出。

無(wú)論是從整個(gè)社會(huì)保障體系所承載的功能角度來(lái)看，還是從實(shí)際的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行角度來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長(zhǎng)期良性運(yùn)行具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，本文通過(guò)構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，對(duì)大連市未來(lái)30年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和缺口等中長(zhǎng)期制度運(yùn)行情況進(jìn)行了細(xì)致測(cè)算，為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)和政策建議。

二、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系解析

全面解析我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠從整體上理清醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展脈絡(luò)和內(nèi)在要義，為未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的提升和完善奠定基礎(chǔ)。本文主要從融資模式、征收、分擔(dān)和支付等方面進(jìn)行分析。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融資模式

1社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制

社會(huì)統(tǒng)籌的現(xiàn)收現(xiàn)付制是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑和統(tǒng)一使用的社會(huì)統(tǒng)籌模式，當(dāng)期收入用于當(dāng)期支出，一般以近年醫(yī)療保險(xiǎn)支出為依據(jù)制定本期的籌資目標(biāo)，再按比例分?jǐn)偟絽⒓痈鞣健＿@也是大多數(shù)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人口結(jié)構(gòu)變化相對(duì)穩(wěn)定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會(huì)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)面臨較大幅度轉(zhuǎn)型與變革的關(guān)鍵時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制往往會(huì)遭遇比較大的困難，尤其是在當(dāng)前我國(guó)人口老齡化程度不斷加深、人口撫養(yǎng)比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時(shí)期，現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式顯然無(wú)法適應(yīng)全部的需要，只能實(shí)現(xiàn)部分社會(huì)統(tǒng)籌的功能。為此，單純依靠現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式不具備現(xiàn)實(shí)可操作性。

2基金積累的個(gè)人賬戶制

基金積累的個(gè)人賬戶制是以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的預(yù)提分?jǐn)偰Ｊ?，?qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和資金的縱向積累，著眼于長(zhǎng)期平衡。在個(gè)人參保期間，按照保險(xiǎn)期全體參保人繳費(fèi)與待遇平衡的原則，測(cè)算繳費(fèi)水平，并對(duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地進(jìn)行管理和運(yùn)營(yíng)。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實(shí)現(xiàn)合理增值，那么對(duì)于合理高效使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金及衛(wèi)生資源具有很強(qiáng)的推動(dòng)作用。當(dāng)然，由于個(gè)人賬戶制的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能相對(duì)比較弱，對(duì)于一些低收入者和沒(méi)有收入來(lái)源的人，往往需要通過(guò)政府與社會(huì)的救濟(jì)來(lái)解決個(gè)人保險(xiǎn)資金的積累問(wèn)題。

3社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合

社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（簡(jiǎn)稱統(tǒng)賬結(jié)合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實(shí)現(xiàn)橫向與縱向的平衡，既有資金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)的功能，又有基金積累、應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期支付風(fēng)險(xiǎn)的功能，還有利于約束衛(wèi)生服務(wù)供需雙方過(guò)度利用衛(wèi)生資源的行為。因此，統(tǒng)賬結(jié)合的籌資模式往往是各個(gè)國(guó)家應(yīng)對(duì)眾多社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)需求不斷增長(zhǎng)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇?，F(xiàn)階段，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的就是統(tǒng)賬結(jié)合的模式。然而，近年來(lái)的相關(guān)實(shí)踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫(yī)療費(fèi)用，甚至?xí)种茖?duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求，降低醫(yī)療基金的使用效率，不利于健康風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、分擔(dān)和支付

1醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式一般有繳費(fèi)和稅收兩種，稅收方式又分為醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅和一般稅收兩種。繳費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個(gè)人工資收入的一定比例繳納，由獨(dú)立的第三方承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。政府一般稅收往往沒(méi)有獨(dú)立的醫(yī)療保障基金，政府通過(guò)財(cái)政稅收手段籌資，以國(guó)家預(yù)算撥款的方式補(bǔ)貼或支付醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只需支付少部分醫(yī)療費(fèi)用，這種方式使個(gè)人得到較高程度的醫(yī)療保障，但國(guó)家財(cái)政不得不面臨高額的醫(yī)療成本，特別是當(dāng)醫(yī)療成本增長(zhǎng)高于財(cái)政收入增長(zhǎng)時(shí)，將產(chǎn)生巨大的財(cái)政壓力，進(jìn)而很難保證制度的可持續(xù)性，我國(guó)現(xiàn)行的行政事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的資金來(lái)源于財(cái)政預(yù)算，但采取差額預(yù)算制的方法，國(guó)家財(cái)政負(fù)責(zé)預(yù)付差額部分。

2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的分擔(dān)方式

為了控制醫(yī)療費(fèi)用水平，在費(fèi)用分擔(dān)上，通常由保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方各承擔(dān)一定數(shù)額或一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強(qiáng)化被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度使用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。在實(shí)踐過(guò)程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔(dān)三種費(fèi)用分擔(dān)方式結(jié)合起來(lái)使用。諸如，在最低限額基礎(chǔ)上按一定比例分擔(dān)，或者在最高限額下按一定比例分擔(dān)。

3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險(xiǎn)人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，然后再?gòu)谋ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償；第二種是由第三方付費(fèi)，即由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)，被保險(xiǎn)人只向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其中自付的部分；第三種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方合為一體，一方面收取保險(xiǎn)費(fèi)，一方面負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的現(xiàn)實(shí)情況如何直接影響未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發(fā)展?fàn)顟B(tài)下，合理分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學(xué)合理的規(guī)劃策略奠定基礎(chǔ)。

（一）支出增長(zhǎng)率高于籌資增長(zhǎng)率

扣除參保人數(shù)增長(zhǎng)因素，2007―2012年，全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（不含個(gè)人賬戶）人均支出年均增長(zhǎng)16%，比人均籌資增長(zhǎng)率14%高2個(gè)百分點(diǎn)。在結(jié)余總量增長(zhǎng)的同時(shí)，統(tǒng)籌基金平均可支付月數(shù)出現(xiàn)下降。全國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金近3年的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)也出現(xiàn)下降，從2009年最高點(diǎn)的2230個(gè)月下降到2012年的1710個(gè)月。

（二）部分地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較低，基金規(guī)模較小，部分地區(qū)因退休人員比例高、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快等原因出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支的情況。2012年，職工醫(yī)保有24個(gè)省份的322個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，比2011年增加24個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，當(dāng)期赤字總額77億元；57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)歷年持續(xù)出現(xiàn)赤字，2012年比2011年增加47個(gè)，累計(jì)赤字總額14億元。

（三）個(gè)人賬戶資金沉淀較多

從2003―2012年的全國(guó)職工醫(yī)保基金決算數(shù)據(jù)來(lái)看，基金總收入的40%左右被劃入了個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個(gè)人賬戶資金按規(guī)定應(yīng)用于門(mén)診費(fèi)用的支付，但在許多地方，個(gè)人賬戶資金可自由使用，常被用于購(gòu)買(mǎi)生活用品等。資金使用效率不高，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余較多，2012年達(dá)到2 587億元，占職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余的36%，累計(jì)結(jié)余率達(dá)到112%。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)

為更加清楚地明確未來(lái)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，本文以大連市為例，通過(guò)構(gòu)建精算模型預(yù)測(cè)未來(lái)30年大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行趨勢(shì)，為大連市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)提供參照依據(jù)。

（一）精算模型構(gòu)建

依據(jù)精算模型設(shè)計(jì)的基本要素和主要參數(shù)假設(shè)，同時(shí)參照肖爭(zhēng)艷[5]的精算模型，本文構(gòu)建出了人口精算模型（包括人口數(shù)、新生兒數(shù)和經(jīng)濟(jì)人口數(shù)）、統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請(qǐng)與作者聯(lián)系。為經(jīng)驗(yàn)測(cè)算奠定理論基礎(chǔ)。

（二）結(jié)果與分析

本文使用大連市的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)精算模型對(duì)大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況進(jìn)行分析與預(yù)測(cè)。

1大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總費(fèi)用和當(dāng)期收支缺口

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入由2010年的3494億元增長(zhǎng)到2040年的16939億元，增加了385倍；醫(yī)療保險(xiǎn)基金總費(fèi)用由2010年的3335億元增長(zhǎng)到2040年的43669億元，增加了1209倍?？傎M(fèi)用的增長(zhǎng)速度明顯快于總收入，而且，在2011年開(kāi)始出現(xiàn)收不抵支，醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收支缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到了-26730億元。

2大連市未來(lái)30年統(tǒng)籌基金收支、當(dāng)期收支缺口和當(dāng)期需要的費(fèi)率

（1）統(tǒng)籌基金收支與缺口

依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)測(cè)模型能夠得出大連市統(tǒng)籌基金收支與缺口。

大連市未來(lái)30年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長(zhǎng)了302倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長(zhǎng)了15倍；醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態(tài)，但是盈余額越來(lái)越小，2013年盈余054億元，從2014年開(kāi)始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-18169億元。

（2）當(dāng)期需要的費(fèi)率

根據(jù)當(dāng)期需要費(fèi)率的計(jì)算模型得到：基年（2010年）城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為010，其中企業(yè)繳納008，個(gè)人繳納002，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率為006。由于在2014年前出現(xiàn)結(jié)余，所以2011―2013年的繳費(fèi)費(fèi)率小于2015年的狀態(tài)。2014年出現(xiàn)收不抵支，為保持當(dāng)期收支平衡需要調(diào)高當(dāng)期城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。從2014年之后，收支缺口越來(lái)越大，當(dāng)期費(fèi)率也越來(lái)越高，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率在2040年達(dá)到了032，其中企業(yè)繳納026，個(gè)人繳納006，靈活就業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)交費(fèi)費(fèi)率達(dá)到019。大連市在未來(lái)30年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度大于靈活就業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率的增長(zhǎng)幅度。

（3）大連市未來(lái)30年個(gè)人賬戶收支、當(dāng)期收支缺口

依據(jù)當(dāng)期收支缺口模型計(jì)算得到：大連市未來(lái)30年的個(gè)人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長(zhǎng)了532倍；個(gè)人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長(zhǎng)了725倍，快于收入的增長(zhǎng)速度；個(gè)人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態(tài)，且在2019年實(shí)現(xiàn)最大盈余，達(dá)到了551億元，從2026年開(kāi)始出現(xiàn)虧損，且缺口越來(lái)越大，在2040年達(dá)到-1883億元。

五、完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本策略

結(jié)合實(shí)證預(yù)測(cè)結(jié)果，為完善我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，需要從完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出、加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理和建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)等策略著手。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制

修訂籌資機(jī)制，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入。主要途徑有：擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、加大醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基礎(chǔ)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、禁止員工提前退休、退休人員適當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他籌資途徑。通過(guò)上述這些籌資途徑可以增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，但從實(shí)際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)很大，所以，通過(guò)擴(kuò)大覆蓋面和增大繳費(fèi)基數(shù)來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入的空間已經(jīng)不大[6]，根據(jù)我國(guó)當(dāng)前的情況，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行起來(lái)也較為困難。鑒于此，增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，抑或是通過(guò)其他籌資途徑來(lái)增加醫(yī)療保險(xiǎn)收入，逐步擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)。根據(jù)前文對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的測(cè)算情況得知，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)期收支平衡的重要因素是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)率。目前，各個(gè)地區(qū)對(duì)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定存在偏差，而且繳費(fèi)基數(shù)包含的范圍偏小，有些地區(qū)以職工工資總額的60%作為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，還有一些地區(qū)以基本工資作為行政事業(yè)單位人員的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)把關(guān)不嚴(yán)、核定偏差導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總體偏低，增長(zhǎng)率也比職工平均工資增長(zhǎng)率低。對(duì)于這一問(wèn)題，我國(guó)可以借鑒法國(guó)、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)中。

適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例。與國(guó)際上通行的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例相比，我國(guó)政府和企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比例過(guò)高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例偏低。國(guó)際上通常是企業(yè)與個(gè)人分別承擔(dān)50%的繳費(fèi)比例，而在我國(guó)的職工醫(yī)保中企業(yè)和個(gè)人承擔(dān)的比例是34∶1。因此，需要適當(dāng)提高我國(guó)個(gè)人繳費(fèi)比例，借鑒國(guó)際通常做法，企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。按照這個(gè)比例，則需將職工個(gè)人繳費(fèi)率提高到4%左右。另外，提高個(gè)人繳費(fèi)比例，還可以強(qiáng)化職工個(gè)人的保險(xiǎn)意識(shí)和費(fèi)用控制意識(shí)，避免制度的福利化傾向。

（二）合理控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出

控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。一是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要改變過(guò)去粗放的管理模式，切實(shí)深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等“打包付費(fèi)”方式；二是加速改革公立醫(yī)院營(yíng)運(yùn)模式，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強(qiáng)個(gè)人費(fèi)用控制意識(shí)，養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，減少濫用醫(yī)療資源的行為[7]；四是加大政府監(jiān)管力度，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)的全方位監(jiān)管體系，促進(jìn)信息公開(kāi)透明，加大對(duì)違法違規(guī)行為的處罰力度。

建立激勵(lì)和制約機(jī)制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級(jí)醫(yī)院是在短期內(nèi)造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫(yī)療費(fèi)用膨脹的長(zhǎng)期原因。通過(guò)降低住院率、減少住院時(shí)間或分散住院病人到其他醫(yī)院等途徑來(lái)解決降低醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。而降低住院率和減少住院時(shí)間的有效辦法是實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，讓不該住院的患者在門(mén)診解決就醫(yī)問(wèn)題。提高其他醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是分散三級(jí)醫(yī)院住院人數(shù)的前提條件，尤其是要扶持基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

實(shí)現(xiàn)均次住院費(fèi)用合理化。均次住院費(fèi)用的價(jià)格取決于住院時(shí)間和醫(yī)療成本，醫(yī)療成本取決于醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)量。隨著疾病的變化和經(jīng)濟(jì)水平的提高，均次住院費(fèi)用的合理增長(zhǎng)屬于常態(tài)。但是，如果人為增加醫(yī)療成本就會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。從目前醫(yī)院管理體系來(lái)看，醫(yī)療成本高、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

（三）加快醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革。從世界范圍來(lái)看，通過(guò)改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是各國(guó)的普遍選擇。改變目前各統(tǒng)籌地區(qū)各自為戰(zhàn)的狀況，加強(qiáng)國(guó)家層面的指導(dǎo)和規(guī)范，就各種付費(fèi)方式的適用范圍、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算、考核獎(jiǎng)懲、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控等制定具體可操作的政策，方便地方參照?qǐng)?zhí)行。

探索建立復(fù)合付費(fèi)體系。實(shí)踐表明，各種付費(fèi)方式都各有利弊，復(fù)合付費(fèi)方式可以實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率。在具體的組合方式上，對(duì)門(mén)診可主要采取按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式，對(duì)住院服務(wù)可主要采取按病種付費(fèi)和總額預(yù)算相結(jié)合的付費(fèi)方式。

（四）引入商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障管理

市場(chǎng)機(jī)制的廣泛運(yùn)用是競(jìng)爭(zhēng)思路在基本醫(yī)療保障管理中的具體體現(xiàn)。一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平目標(biāo)，各國(guó)均強(qiáng)化政府在籌資和服務(wù)監(jiān)管方面的責(zé)任。通過(guò)加大政府投入、建立政府醫(yī)療保障或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障服務(wù)的監(jiān)管，減少因信息不對(duì)稱對(duì)參保人的損害。另一方面，注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和促進(jìn)供給方之間、需求方人之間的競(jìng)爭(zhēng)，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督制約[8]。委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理是基本醫(yī)療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫(yī)療保障經(jīng)辦管理的全部或部分業(yè)務(wù)委托專業(yè)性的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，改善醫(yī)療保障管理的治理結(jié)構(gòu)，努力解決公共醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)動(dòng)力不足的問(wèn)題。同時(shí)，構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體是基本醫(yī)療保障管理的有益探索。德國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保障基金之間引入競(jìng)爭(zhēng)；美國(guó)則直接允許商業(yè)保險(xiǎn)公司提供政府醫(yī)療保障產(chǎn)品，與政府管理機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)；瑞士由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷售標(biāo)準(zhǔn)化的基本醫(yī)療保障產(chǎn)品。盡管多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的基金管理主體有可能會(huì)增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，難以最大限度地發(fā)揮控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，將會(huì)導(dǎo)致更大的效率損失。

（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)精算系統(tǒng)

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)估。按照“短期評(píng)估重收支，長(zhǎng)期評(píng)估重趨勢(shì)”的原則，設(shè)計(jì)出不同的方案，運(yùn)用精算方法對(duì)其進(jìn)行定量評(píng)估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實(shí)施方案。在方案實(shí)施過(guò)程中，還要定期評(píng)估實(shí)施效果，最終提交精算報(bào)告。制定醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本分析。通過(guò)預(yù)測(cè)未來(lái)若干年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總額，據(jù)以測(cè)算需收繳的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用總額以及國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)水平。

強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)管理。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能發(fā)生的不確定因素或面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，如籌資不足、人口波動(dòng)、疾病譜變化、醫(yī)藥成本變動(dòng)和收入變動(dòng)等做出準(zhǔn)確的評(píng)估[9]，進(jìn)而獲得詳盡的信息，確保醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃建立在穩(wěn)定的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)之上。

參考文獻(xiàn)：

[1]何立春新型城鎮(zhèn)化、戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展[J]財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究， 2015， （1）： 48-52

[2]彭俊， 宋世斌， 馮羽人口老齡化對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金影響的實(shí)證分析――以廣東省珠海市為例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11

[3]林毓銘醫(yī)療保險(xiǎn)的核心機(jī)制：醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡分析[J]中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2001， （12）： 10-14

[4]羅健， 郭文我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問(wèn)題及對(duì)策[J]湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， （4）： 84-88

[5]肖爭(zhēng)艷精算模型[M]北京： 中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社， 2010

[6]李卓繁， 張健明完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J]勞動(dòng)保障世界（理論版）， 2010， （9）： 42-45

[7]韓劍輝，王振醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究[J]中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2014， （2）： 16-19

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

1、理論定義不同。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國(guó)社會(huì)保障的一部分，我國(guó)農(nóng)業(yè)人口占全國(guó)總?cè)丝诘?3．91%，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，可以使廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠，同時(shí)也是社會(huì)保障的一項(xiàng)重要內(nèi)容，更是我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)之一。社會(huì)保險(xiǎn)是指一種為喪失勞動(dòng)能力，暫時(shí)失去勞動(dòng)崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)和經(jīng)濟(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)的主要項(xiàng)目包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)。

2、繳納費(fèi)用和方式不同。農(nóng)村醫(yī)保繳納的費(fèi)用一年幾百元，而社保繳納費(fèi)用一年幾千甚至上萬(wàn)，相比之下農(nóng)村醫(yī)保的費(fèi)用低很多；而且，農(nóng)村醫(yī)保是由參保人負(fù)擔(dān)全部費(fèi)用，而社保是由職工和公司一起承擔(dān)費(fèi)用的。

3、包含項(xiàng)目不同。農(nóng)村醫(yī)保只包含了醫(yī)保，但是社保除了包含醫(yī)保還包括養(yǎng)老、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)。

（來(lái)源：文章屋網(wǎng) ）

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充

中圖分類號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）09-0-01

一、相關(guān)概念

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，營(yíng)利性的醫(yī)療保障方式。消費(fèi)者按一定數(shù)額交納保險(xiǎn)費(fèi)，遇重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人可自愿參加。國(guó)家鼓勵(lì)用人單位及個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：是指國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的，由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病時(shí)，可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險(xiǎn)制度。勞動(dòng)者患病時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其所支付的醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)的補(bǔ)貼或報(bào)銷，使勞動(dòng)者恢復(fù)勞動(dòng)能力和健康，盡快投入到社會(huì)再生產(chǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，一般由各級(jí)政府承辦，政府借助經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段強(qiáng)制實(shí)行并進(jìn)行組織管理。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別

1.兩者屬性不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)公司運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段經(jīng)營(yíng)的險(xiǎn)種之一，屬于社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)范疇，由保險(xiǎn)人和投保人之間按自愿原則簽訂合同來(lái)實(shí)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司可從中營(yíng)利。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法規(guī)定，為保護(hù)以及增進(jìn)勞動(dòng)者身體健康而設(shè)立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，由國(guó)家或者地方通過(guò)立法強(qiáng)制執(zhí)行，不取決于個(gè)人意志，同時(shí)具有社會(huì)性和非營(yíng)利性質(zhì)。

2.保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是自然人，其作用在于當(dāng)投保人因意外傷害或疾病而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可獲得一定的經(jīng)濟(jì)賠償以減輕損失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要以社會(huì)勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)或其委托的單位給予基本的保障，目的是維護(hù)社會(huì)公平和有利于社會(huì)安定，其實(shí)質(zhì)是國(guó)民收入再分配的一個(gè)方面。

3.兩者權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立在合同關(guān)系上，每一個(gè)具有完全行為能力的公民或法人，按保險(xiǎn)合同規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，即獲得請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，且保險(xiǎn)金額的多少與所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額成正比。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在勞動(dòng)關(guān)系上的，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了其為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就能夠享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇但他們所領(lǐng)取的社會(huì)保險(xiǎn)金與所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并不成正比例關(guān)系。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以做為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充

新出臺(tái)的《醫(yī)療改革方案》明確提出了“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”和“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等指導(dǎo)性的意見(jiàn)。明確了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中需要個(gè)人自費(fèi)部分和超過(guò)封頂線以上部分的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充性的保障。按照國(guó)務(wù)院對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率水平的規(guī)定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額一般在15萬(wàn)元左右，且根據(jù)參保人員醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-30%不等的費(fèi)用，這并沒(méi)有解決少部分需住院治療的大病患者及慢性非感染性重?。ㄈ缧哪X血管病、糖尿病）患者的問(wèn)題。此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目范圍之外的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)及藥品、某些特需治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用均需要參保人員自付。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)滿足這部分城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)療保障高層次的、特殊的需要。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各有各的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，其自身特性決定了它們應(yīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，服務(wù)于不同的需求對(duì)象，向他們提供對(duì)不同醫(yī)療保障水平的需求，進(jìn)而改善全社會(huì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終達(dá)到醫(yī)療資源配置的最優(yōu)。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有極強(qiáng)的公益性，政府的積極作為應(yīng)給予充分肯定。然而，我們必須看到，政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入是一種取之于民、用之于民的方式。全民醫(yī)保絕不是全民免費(fèi)醫(yī)療。政府實(shí)行的這種“公共理財(cái)”方式一是可以化解當(dāng)前政府面臨的財(cái)政壓力；二是想真正解決百姓的民生問(wèn)題。雖然這種想法和初衷是絕對(duì)正確的，但是我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平，以及13億人口，決定了推行“完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的”醫(yī)療保障將是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的長(zhǎng)期過(guò)程。

在這一過(guò)程中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，搞好我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次及不同人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的需求情況，在探索補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)空白的同時(shí)，選擇容易控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的模式，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)以及業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步細(xì)化，不斷豐富醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種，以滿足不同層次人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。

毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)行，需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)潛在市場(chǎng)很大，應(yīng)適時(shí)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和推廣，這將對(duì)我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展與完善起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏華林，林寶清.保險(xiǎn)學(xué)[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政倫，李軍.醫(yī)療保險(xiǎn)[M].中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2000.

[3]盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2003.

[4]何文炯.社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2010（07）：35-39.

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，待條件成熟時(shí)，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)和市本級(jí)（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）實(shí)行分級(jí)管理，分塊運(yùn)作，自求平衡。待條件成熟后，適時(shí)過(guò)渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的征繳、管理和支付。*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、工商、藥品監(jiān)督等部門(mén)按照各自職責(zé)協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費(fèi)率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的規(guī)定計(jì)算。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

第七條職工個(gè)人年工資總額超過(guò)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

新建單位、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國(guó)有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費(fèi)期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

國(guó)有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條從國(guó)有、集體企業(yè)中脫離出來(lái)的流動(dòng)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府行政部門(mén)所屬的勞動(dòng)力（人才）交流機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費(fèi)以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國(guó)務(wù)院《失業(yè)保險(xiǎn)條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時(shí)在冊(cè)的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計(jì)算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營(yíng)、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原繳費(fèi)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開(kāi)戶銀行帳戶等登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實(shí)施后30日內(nèi)，或者取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照及獲準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)自變動(dòng)之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。

第十三條用人單位應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報(bào)上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個(gè)人必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不得拒付和拖欠。首次繳費(fèi)時(shí)須一次繳清三個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后可根據(jù)實(shí)際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)責(zé)令限期繳納；逾期不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。用人單位和職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政供給的事業(yè)單位（原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院）在預(yù)算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和需長(zhǎng)期門(mén)診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費(fèi)用。

第二十條個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。

(一)在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個(gè)人繳費(fèi)的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費(fèi)用為計(jì)算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個(gè)人帳戶。本人退休費(fèi)低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計(jì)算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按第二十條規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會(huì)統(tǒng)籌基金利息納入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立個(gè)人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的憑證之一。

第二十三條個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷手續(xù)，在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個(gè)人帳戶結(jié)余資金無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個(gè)人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡注銷，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒(méi)有合法繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法是：當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。少數(shù)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用，并設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別確定。在職職工三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計(jì)算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見(jiàn)下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須參加職工大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負(fù)擔(dān)一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬(wàn)元以下的大病醫(yī)療費(fèi)(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個(gè)人負(fù)擔(dān)30%)。超過(guò)15萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及社會(huì)救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額包干管理,標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個(gè)人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴(yán)重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件），按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實(shí)施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》中“基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍”的，年內(nèi)首次進(jìn)行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個(gè)人自付比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十七條因公出國(guó)或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費(fèi)用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第三十八條本辦法實(shí)施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的申請(qǐng)，對(duì)其承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的資格進(jìn)行審定，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格證書(shū)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)專門(mén)機(jī)構(gòu)或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實(shí)為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行定點(diǎn)資格年檢制度。每年由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織有關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行考評(píng)審定，合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點(diǎn)資格。

第四十四條參保人員可依照有關(guān)規(guī)定自主選擇3—5家取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。在非定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交住院醫(yī)療費(fèi)用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

參保人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店存在的服務(wù)質(zhì)量等方面的問(wèn)題有權(quán)向勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)投訴或舉報(bào)。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對(duì)參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用采用參保人員IC卡自動(dòng)結(jié)算或個(gè)人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)藥店結(jié)算藥品費(fèi)用。定點(diǎn)藥店應(yīng)于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務(wù)的有關(guān)政策，實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算、分別管理，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥管理部門(mén)要認(rèn)真做好藥品流通體制改革工作，嚴(yán)格藥品價(jià)格管理，使之與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度密切配合，相互促進(jìn)。勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作，完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實(shí)行跟蹤服務(wù)管理。

第六章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級(jí)財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑢?shí)行收支兩條線，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

在起步階段，原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)要分別單獨(dú)列帳管理。

第五十條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，由同級(jí)財(cái)政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制。勞動(dòng)保障行政部門(mén)與財(cái)政部門(mén)，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理；審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)。設(shè)立由政府代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金即將超支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告勞動(dòng)保障行政部門(mén)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報(bào)告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動(dòng)保障行政部門(mén)有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人員、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托，可進(jìn)行與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應(yīng)主動(dòng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺(jué)接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的下列行為進(jìn)行處罰。處罰所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的由本人承擔(dān)，用人單位代追代扣。屬于本單位責(zé)任的由單位承擔(dān)。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，支取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實(shí)填報(bào)參保人員基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責(zé)任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方、虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或自行開(kāi)處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補(bǔ)復(fù)式處方，授意醫(yī)護(hù)售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，還將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，處以不合理費(fèi)用3-5倍罰款，扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店當(dāng)月償付費(fèi)用的5-10%等。對(duì)拒不整改或整改無(wú)效的單位，終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，直至取消其定點(diǎn)資格。對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，并建議單位對(duì)其在3年內(nèi)不得晉級(jí)晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（二）將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，分解收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差的零售價(jià)格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其改正，還將視情節(jié)輕重對(duì)直接責(zé)任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費(fèi)用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（六）、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式范文

第一條殘疾軍人按照屬地管理原則，參加殘疾撫恤關(guān)系所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并享受殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助。

第二條殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策若有調(diào)整，按新的政策執(zhí)行。

（一）有工作單位的殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位和殘疾軍人共同按規(guī)定繳費(fèi)。所在單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納，個(gè)人按上年度本人工資收入的2%繳納,單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得低于全市上年度職工平均工資。其最低累計(jì)繳費(fèi)年限為30周年（含視同繳費(fèi)年限，即2000年12月25日啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前，殘疾軍人在用人單位的連續(xù)工作年限。下同），且連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限在10周年以上達(dá)到法定退休年齡者，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1、殘疾軍人所在單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并為退休殘疾軍人按《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定的過(guò)渡期繳費(fèi)方式繳費(fèi)的，應(yīng)繼續(xù)按過(guò)渡期的繳費(fèi)比例繳滿10年，已繳費(fèi)的年限納入連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。

2、若參保殘疾軍人已達(dá)法定退休年齡而最低累計(jì)繳費(fèi)年限或連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到者,參保單位須按退休殘疾軍人退休當(dāng)年的全市職工社會(huì)平均工資年遞增6%為基數(shù)的6.5%，一次性補(bǔ)繳足其所差年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在補(bǔ)繳足額后該退休殘疾軍人方可享受退休人員的醫(yī)療待遇。

（二）無(wú)工作單位的殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全市上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)2%，財(cái)政負(fù)擔(dān)6.5%。其連續(xù)繳費(fèi)年限在10周年以上達(dá)到60周歲者，個(gè)人和財(cái)政不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受城鎮(zhèn)退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。殘疾軍人已滿60周歲，而連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到10周年者，必須按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分年度補(bǔ)繳足額后，方可享受城鎮(zhèn)職工退休人員的醫(yī)療待遇。

（三）殘疾軍人所在單位無(wú)力參?；驘o(wú)工作單位的殘疾軍人由縣民政部門(mén)統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。其單位繳費(fèi)部分按全市上年度年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障、民政、財(cái)政部門(mén)審核確認(rèn)后，由縣財(cái)政安排資金統(tǒng)一解決。殘疾軍人本人繳費(fèi)部分由縣民政部門(mén)在每年3月底前按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)代收，統(tǒng)一向縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。殘疾軍人本人繳費(fèi)部分確實(shí)有困難的，由所在單位幫助解決，單位無(wú)力解決的、無(wú)工作單位的殘疾軍人，經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障、民政、財(cái)政部門(mén)共同審核確認(rèn)后，由縣財(cái)政安排資金解決。

（四）殘疾軍人必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，每年每人繳費(fèi)95元，有單位的由所在單位繳納，無(wú)單位的或單位無(wú)力繳納的經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、民政部門(mén)審核確認(rèn)后，由財(cái)政安排資金解決。

第三條企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)、改制時(shí)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為退休殘疾軍人一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)無(wú)力繳納的，經(jīng)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障、民政、財(cái)政部門(mén)共同審核確認(rèn)后，由縣財(cái)政安排資金解決。

第四條殘疾軍人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。單位繳納或單位無(wú)力繳納以及無(wú)單位人員由財(cái)政代繳的集體負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的比例為：45歲以下的人員按繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入，45歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計(jì)入，60歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的4%計(jì)入，76歲以上的人員按繳費(fèi)基數(shù)的4.5%計(jì)入（均含個(gè)人繳納的2%）；另一部分用于建立統(tǒng)籌基金由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。

第五條殘疾軍人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其就醫(yī)住院管理和醫(yī)療費(fèi)的支付范圍、結(jié)算辦法等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

（一）殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)主要在個(gè)人帳戶中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一交縣醫(yī)保局審核、報(bào)銷。個(gè)人帳戶不足支付時(shí),按規(guī)定給予醫(yī)療補(bǔ)助。個(gè)人帳戶若有節(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（二）殘疾軍人住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，享受醫(yī)保待遇后的自付部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）按規(guī)定給予醫(yī)療補(bǔ)助。出院后的當(dāng)月交由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一報(bào)縣醫(yī)保局審核、報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自付，也可在個(gè)人帳戶中報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)實(shí)行分段計(jì)算，累加支付的辦法。

年內(nèi)第二次住院及其以上的殘疾軍人起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低50元。實(shí)行住院?jiǎn)尾》N結(jié)算的殘疾軍人的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。住院醫(yī)療費(fèi)年累計(jì)最高支付限額為25000元。參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾軍人，其住院最高支付額按縣醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。

（三）殘疾軍人患病應(yīng)本著就地就近的原則就醫(yī)，若需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，需經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)者(含重慶市)，個(gè)人自負(fù)比例分別提高7%。未辦理審批手續(xù)者，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自費(fèi)。因公出差、探親等急診在異地住院，符合基本醫(yī)療報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院的有效證明材料審核報(bào)銷。參保的異地居住人員，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其居住地指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（費(fèi)用本人先墊支），憑發(fā)票和有效證明材料審核報(bào)銷。

（四）殘疾軍人住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)實(shí)施部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，本人先負(fù)擔(dān)20%以后，再計(jì)入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)。

（五）殘疾軍人患長(zhǎng)期依靠藥物治療的特殊疾?。ň唧w按照醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），在門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶不足支付的，統(tǒng)籌基金可部分支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：統(tǒng)籌基金支付60%，支付總額為年個(gè)人帳戶計(jì)入金額的4-5倍。

第六條殘疾軍人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助辦法按以下規(guī)定執(zhí)行。

（一）住院費(fèi)。殘疾軍人在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院所產(chǎn)生的費(fèi)用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的藥物、診療和服務(wù)項(xiàng)目中由個(gè)人自負(fù)部分，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付額，在醫(yī)療補(bǔ)助封頂線以內(nèi)的給予醫(yī)療補(bǔ)助。1-4級(jí)補(bǔ)助80%，5-6級(jí)補(bǔ)助60%，年最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1-2級(jí)為12000元，3-4級(jí)為10000元，5-6級(jí)為8000元。

（二）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。原則上一至六級(jí)殘疾軍人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付。超出部分中，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的費(fèi)用，給予醫(yī)療補(bǔ)助。1-4級(jí)補(bǔ)助80%，其中1-2級(jí)年補(bǔ)助總額不得超過(guò)個(gè)人帳戶總額的10倍，3-4級(jí)補(bǔ)助總額不得超過(guò)年個(gè)人帳戶總額的8倍；5-6級(jí)補(bǔ)助60%，年補(bǔ)助總額不超過(guò)個(gè)人帳戶總額的5倍。

（三）殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。殘疾軍人所在單位參加了工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付；殘疾軍人所在單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的，由所在單位按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定予以支付；無(wú)工作單位的殘疾軍人按照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)療補(bǔ)助。

（四）殘疾軍人的醫(yī)療補(bǔ)助以縣醫(yī)保局報(bào)帳后的清單為依據(jù)，其門(mén)診、住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中凡符合基本醫(yī)療報(bào)銷范圍規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，按上述規(guī)定予以補(bǔ)助。由縣醫(yī)保局在參保人報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥費(fèi)時(shí)一并審核后，送民政、財(cái)政審定后給予補(bǔ)助。

第七條醫(yī)療補(bǔ)助所需資金由縣民政、勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)根據(jù)全縣經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力、殘疾軍人醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出和醫(yī)療保障水平等因素測(cè)算，經(jīng)縣財(cái)政部門(mén)審核后，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，納入財(cái)政社會(huì)保障資金專戶，實(shí)行專帳管理，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。其使用情況接受同級(jí)審計(jì)部門(mén)審計(jì)，切實(shí)保障殘疾軍人的醫(yī)療待遇。

第八條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由原單位繼續(xù)予以保障。

第九條殘疾軍人因工作、生活需要安裝和更換假肢、義眼、輪椅、配鏡等（限國(guó)內(nèi)產(chǎn)品）的，由縣民政局審核上報(bào)，申請(qǐng)上級(jí)民政部門(mén)解決。

第十條縣民政、勞動(dòng)保障、財(cái)政及相關(guān)部門(mén)要密切配合，制定規(guī)范、合理、便捷的工作程序，切實(shí)履行各自職責(zé)。

（一）民政部門(mén)要嚴(yán)格一至六級(jí)殘疾軍人的審核并提供有關(guān)資料，統(tǒng)一組織無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人辦理參保繳費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作；對(duì)年老體弱行動(dòng)不便的殘疾軍人，各基層民政部門(mén)要對(duì)其就醫(yī)等給予協(xié)助。

（二）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)要做好參保殘疾軍人醫(yī)療保障服務(wù)管理工作，按上級(jí)文件和本細(xì)則規(guī)定保障殘疾軍人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；并對(duì)醫(yī)療保障資金使用情況進(jìn)行分析，對(duì)資金使用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題協(xié)商財(cái)政、民政部門(mén)解決。

（三）財(cái)政部門(mén)要及時(shí)安排資金，并會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)資金使用的監(jiān)督檢查，確保殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助資金?？顚Ｓ煤图皶r(shí)到位。