慢病的健康管理精選(九篇)

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第1篇：慢病的健康管理范文

關鍵詞 慢病 健康管理 應用

健康管理是指對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估以及預測和預防的全面管理過程［1，2］。根據國外報道，如果在健康管理方面投入1元，則可以減少3～6元的醫療費用，如果再加上提高勞動生產率的回報，則實際效益更大。現將健康管理在慢病管理中應用的相關研究綜述如下。

健康管理的起源與發展

健康管理的名詞在國內出現約10年，伴隨健康體檢機構的出現，健康管理的理念逐步傳播開來。但是體檢中心只是截取了健康管理服務體系的某個或者幾個環節，并未真正實現健康管理服務的價值。現在，國內已有許多衛生服務機構（主要是社區衛生服務中心）在治已病的同時，開展了以提高病人生活質量、降低醫療費用為目標的健康管理服務。

慢病的健康管理

定義：慢病健康管理是指組織慢病專業醫生及護理人員，為慢病病人提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量并降低醫藥費用的一種科學管理模式。該模式從生物-心理-社會醫學模式出發，全方位、多角度為慢病病人提供健康服務，注重對各種危險因素進行積極干預，傳播醫藥衛生知識，為慢病病人提供科學合理的健康促進、用藥指導以及人文關懷。

實踐研究：①收集信息建檔：收集信息應從生物-心理-社會的醫學模式出發，全面評估病人存在的問題。衛生部印發的《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》對健康檔案的主要內容作出了要求。目前國內外大多采用電子信息化管理慢病病人的健康檔案，如上海市徐匯區采用的中智公司提供的全科醫生工作平臺V2.0，在建立、管理、分析健康檔案的過程中具有較多優勢和便利。相對于傳統的紙質檔案，它可以方便快捷地建立檔案，并可以快速瀏覽和查找信息，便于慢病管理的開展和服務的完善。②進行健康評價：健康評價是根據所收集的個人健康信息預測個人在一定時間發生某種疾病或健康危險的可能性，也有人將其稱為疾病預測，是健康管理的核心部分。③實施健康促進：世界衛生組織前總干事布倫特蘭在2000年的第五屆全球健康促進大會上提出：“健康促進就是要使人們盡一切可能讓他們的精神和身體保持在最優狀態，宗旨是使人們知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做出健康的選擇”。較之一般的健康教育，健康促進內容更廣泛、方式更多樣。

值得注意的是，健康管理是不斷運行的循環過程，即對健康危險因素的監測（發現健康問題）評價（認識健康問題）干預（解決健康問題）再監測再評價再干預。健康管理每循環一周，可以改善生活模式，解決一些健康問題，通過健康管理的不斷循環運行，使管理對象逐漸走上健康之路，實現健康管理的最終目標。

效果評價

對慢病病人進行健康管理后需要評價其效果，目前主要有兩種類型的指標。客觀評價指標一般是通過儀器或者數據統計而獲得，具有可測量的特性，包括實驗室指標如血脂的下降、反映病情變化的量性體征，如血壓血糖值降至正常范圍、身體指標的改變，如BMI至合理范圍，以及包括慢性病經費的有效控制和一些中長期的觀察指標如慢病的有效控制率、發病率和病死率。第二個類型的指標是主觀評價指標，主要通過自行設計問卷來評價近期的觀察目標，如對危險因素的認識程度和疾病知識的知曉度等。

綜上所述，目前我國的慢性病發病率逐年上升，雖然醫療技術水平日趨先進，但慢病導致的傷殘率、病死率居高不下。通過對慢病患者進行系統的健康管理，可以有效改善慢病病人的身心狀況，提高生活質量，減少對醫療資源的利用。

參考文獻

第2篇：慢病的健康管理范文

關鍵詞健康教育社區慢性病

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.312

AbstractObjective:Toinvestigatethesignificanceofhealtheducationonthecommunityforpatientswithchronicdiseases.Methods:select488patientswithdiabetes,highbloodpressureandrelatedchronicdiseases,tostrengthenhealtheducationandstatisticallyanalyzetheindicationchanges.Results:afterintervention,thepatient''smeals,exercise,bloodsugar,bloodpressurelevelswerestatisticallysignificant(P＜0.05).Conclusion:Healtheducationcaneffectivelyimprovethelifestyleandqualityoflifeandhasagreatsignificance.

Keywordshealtheducation;Community;Chronicdisease

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高，由于人們快節奏的生活方式和不良飲食結構的加劇，使得像高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害了人們的身心健康。然而人們普遍對以上疾病的危害性，仍有一定的僥幸心理和盲區存在，忽略了致病的最關鍵因素與不合理的生活方式之間的密切關系［1］。因此，增加對患者的健康知識的普及，對提高人們的生活質量，有很重要的作用及意義。本文針對首都師范大學社區488例患有糖尿病及高血壓等疾病的患者，進行相關的健康教育干預，取得了很好的效果。現具體報告如下。

資料與方法

2010年4月首都師范大學社區進行健康體檢時查出的高血壓、糖尿病患者488例，其中糖尿病203例，高血壓285例，在患者的知情同意后，為其建立相關的健康管理檔案。

方法：⑴建立慢性病管理檔案：慢性病的管理檔案包括以下幾個方面：①患者的情況：年齡、性別、身高、職業、聯系方式、家庭住址等。②飲食、運動、不良嗜好(嗜酒、吸煙)等。③遺傳病史、現在治療情況等。④檢查(血壓、血糖、心電圖、常規體檢)，并記錄。⑤問卷調查患者對健康知識的了解及自我保護情況。同時對所有的患者進行相關的健康教育及培訓。⑵健康教育內容：健康教育主要從以下幾個方面進行：①飲食干預。②運動干預。③不良嗜好干預(戒煙、限酒)。④藥物治療干預。方法：由本社區醫生分組對患者進行以上幾方面的健康教育，指導患者合理飲食(少攝取高糖、高脂肪的食物等)；根據患者自身的情況，建立相關的鍛煉計劃(慢跑、快步走、健身操等有氧運動)；對有吸煙和嗜酒的患者，要求其戒煙和限制酒的攝取；幫助患者根據自身的病情，選擇合理有效的藥物。根據患者的家庭及飲食情況，制定相應的教育計劃，定期監測血壓和血糖的情況，并對患者進行1月1次的訪問與督導，隨時提醒患者遵從遺囑，核實患者的用藥情況以及各種要求的完成情況，并做詳細的記錄。于2012年4月即24個月后，對患者的生活方式、遵醫行為以及血壓、血糖的變化情況，與干預前進行統計學分析。

統計學處理：采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±S)表示，采用t檢驗進行分析，計數資料采用X2檢驗或確切概率法進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

不良生活方式、飲食及運動較健康教育干預前有顯著變化(P＜0.01)；患者的血壓、血糖情況與健康教育前相比較，也均有統計學意義(P＜0.01)。見表1、2。

討論

健康教育是指通過一系列有計劃、有組織、有系統的教育活動，使人們自愿采取有益于身心健康的行為以及生活方式，以便減少、改善以及消除導致健康疾病的相關危險因素，降低發病率與死亡率，從而提高人們的生活質量［2］。

隨著人均壽命的延長，提高人們特別是慢性病患者的生活質量，預防并發癥，是現在社區工作的一項重要內容，社區干預可以有效地改善和避免患者的不正確的生活方式，從飲食、運動等方面入手，提高患者的健康意識［3］。其中健康教育必

[CSX]

須要與患者的日常生活緊密結合，逐步滲透到患者的意識當中，同時教育的方式要多樣化，可以成立相應的結構等。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識，從而建立良好的行為生活方式［4，5］。通過相關的健康教育，能有效地幫助人們糾正影響健康的不良行為，通過改善、摒棄這些行為，達到真正意義上的健康。

本研究針對首都師范大學社區488例患有糖尿病及高血壓等疾病的患者，進行相關的健康教育干預，取得了很好的效果，值得向其他相關社區推薦。

參考文獻

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第3篇：慢病的健康管理范文

【關鍵詞】 健康管理；慢性病；高血脂；控制效果

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092

慢性疾病是指包括高血壓、冠心病、腦卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有較高的發病率、致殘率及死亡率， 已成為當前危害人類健康最主要的疾病[1]。隨著人口老齡化現象日益顯現， 不僅對社會經濟發展產生影響， 而且給衛生保健服務帶來了嚴峻的挑戰。因此， 慢性疾病已成為全球共同關注的公共衛生問題[2]。有關研究表明， 對慢性疾病患者實施健康管理， 能夠有效調動多方面的積極性， 利用有限的資源達到最佳的健康效果[3]。本研究通過回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 旨在探討高血脂等慢性病患者應用健康管理的控制效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年3～9月本院內科收治的137例慢性病患者的臨床資料， 其中高血脂45例、高血壓53例、糖尿病39例。本組病例中男43例， 女94例， 年齡42～78歲， 平均年齡（53.79±8.62）歲。所有患者均能配合治療， 排除有運動系統疾患者、精神疾病患者。

1. 2 方法 137例患者均給予健康管理方法：①建立健康檔案：對于前來本院接受治療的慢性病患者均給予較全面的檢查， 對患者的健康狀況進行評估， 并對相關情況記錄在案。②健康知識宣教：請有關專家對患者進行健康宣教， 向患者介紹疾病的癥狀、危害、監測方法， 疾病的預防知識， 并囑咐患者定時定量服藥[3]。③心理健康干預：患者會出現抑郁、焦慮等負性情緒， 醫護人員應積極耐心的與患者進行交流， 了解患者的心理狀況， 針對性的指導患者， 可通過心理咨詢、音樂療法、催眠療法等鼓勵患者樹立正確的治病觀， 積極配合治療。④飲食習慣指導：醫護人員應指導患者少食辛辣、油膩、油炸、刺激等食物， 限制鹽的攝入量， 應以清淡食物為主， 多食新鮮水果、粗糧等， 并且合理安排膳食， 一日三餐應規律。⑤生活方式指導：醫護人員應指導患者改善不良的生活習慣， 包括戒煙、戒酒， 已通過良好的生活方式維護體能， 同時加強體育鍛煉， 增強體質。

1. 3 觀察指標 觀察患者健康管理前后血脂、血糖、血壓控制情況， 慢性病知識和非藥物治療知曉情況。并比較管理前后心理狀況、飲食情況及鍛煉狀況改善情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 健康管理前后相關臨床指標比較 137例患者實施健康管理后與管理前相比， 疾病控制良好， 相關知識知曉率高， 差異有統計學意義（P

2. 2 健康管理前后生活方式指標比較 健康管理后患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況與管理前相比均明顯改善， 差異有統計學意義（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P

3 討論

慢性疾病具有起病隱匿、病程長且遷延不愈等特點， 主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及惡性腫瘤等疾病[4]。國內外研究表明， 高血壓和糖尿病患者均能夠通過健康管理進行預防和控制， 而且患者的血壓、血糖均能夠控制在正常水平， 從而降低并發癥的發生率， 提高患者生活質量[5-7]。健康管理就是運用信息和醫療技術， 在健康保健、醫療的科學基礎上， 建立完善、個性化的服務程序， 針對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程， 其目的是調動個人及集體的積極性， 使患者從社會、心理、營養、生活方式及運動等多個角度得到全面的健康維護和保障服務， 達到控制疾病的發生或發展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的發生、發展過程及其危險因素具有可干預性， 健康管理通過系統檢測和評估可能發生疾病的危險因素， 使患者在疾病形成前進行有針對性的預防性干預， 以達到阻斷、延緩、甚至逆轉疾病的發生和發展進程， 實現維護健康的目的[12-14]。

本研究結果表明， 對患者實施心理健康干預、飲食習慣與生活方式指導、及健康宣教等健康管理措施后， 本組病例的疾病控制良好、服藥依存性良好， 并且患者的心理狀況、飲食習慣、鍛煉情況均明顯改善， 差異有統計學意義（P

綜上所述， 對高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能夠通過改善患者生活習慣和健康宣教， 從而達到控制疾病的目的。

參考文獻

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第4篇：慢病的健康管理范文

方法：選取從2012年8月到2013年8月收治的92位老年慢性病患者，隨機的將所有患者分對照組與觀察組，兩組均有46位患者，對照組患者采取常規護理，觀察組患者在對照組基礎上進行健康教育護理，將兩組患者的護理效果進行對比。

結果：在抑郁度、焦慮度以及睡眠情況方面，將兩組進行對比，觀察組明顯優于對照組，其差異有統計學意義（P

結論：對于老年慢性病患者來說，在常規護理的基礎上進行健康教育，能使患者的不良情緒得到緩解，提高患者的睡眠質量，有助于患者的康復。

關鍵詞：健康教育老年慢性疾病康復護理應用觀察

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0355-02

在我國人口中，老年人所占的比例較大，發生慢性病的概率較大，這些慢性疾病不僅會出現各種癥狀，同時也會對患者的生理以及心理造成嚴重的影響[1]。本文主要對健康教育在老年慢性病人康復護理中的應用效果進行觀察，具體分析如下。

1資料與方法

1.1資料。選取從2012年8月到2013年8月收治的92位老年慢性病患者，隨機的將所有患者分對照組與觀察組，兩組均有46位患者。在觀察組的患者中，有23位男性患者，23位女性患者，患者的年齡在60歲到76歲之間，患者的平均年齡為（59.53±3.32）歲；有6位患者為慢性阻塞性肺疾病，有8位患者為高血壓，有12位患者為糖尿病，有20位患者為冠心病。在對照組患者中，有24位男性患者，22位女性患者，患者的年齡在61歲到77歲之間，患者的平均年齡為（60.53±3.59）歲；有5位患者為慢性阻塞性肺疾病，有9位患者為高血壓，有11位患者為糖尿病，有21位患者為冠心病。將有精神病史、功能障礙以及器質性病變較為嚴重的患者排除[2]。將兩組患者的年齡、性別等一般資料進行對比，P>0.05，其差異具有統計學意義。

1.2方法。對照組患者采取常規的護理方式，治療的各項操作要 按照醫囑以及相關的操作程序進行，確保基礎護理工作，使患者的需要得到滿足。觀察組在此基礎上對患者采取健康教育的有關護理。在患者住院期間，醫護人員要將患者的習慣、飲食以及病情等進行記錄，并且建立成冊，患者以及醫護人員手中各有一份。在患者的檔案中，要將聯系方式寫清楚。針對目前存在的問題幫助患者進行分析，對患者加強健康教育，使患者對疾病的相關知識有一定的了解，同時要注意對患者的健康指導以及心理護理，取得患者家屬的配合，對患者進行全面的護理。在患者出院時，醫護人員要在患者的檔案上將護理的時間、內容等記錄清楚，避免出現失誤[3]。對患者的家庭環境進行指導，患者生活的環境中盡量不要出現危險物品，這樣能在一定程度上使風險降低。在患者出院以后，醫護人員要通過隨訪的形式，對患者進行定期的健康教育。通過隨訪，對患者的的癥狀、使用藥物情況進行了解，并向患者講解遵醫囑使用藥物的重要性，對于情況較好的患者要予以肯定，一些情況不好的患者，醫護人員要耐心的講解。在隨訪的過程中，還可以讓患者的家屬參與進來，多同患者以及患者的家屬進行交流，與隨訪的情況相配合，對患者進行全面系統的評價。將兩組患者的抑郁度、焦慮度以及睡眠情況進行對比。使用抑郁自評量表對患者的抑郁情況進行評定，100分是滿分，患者的得分大于50分，即為抑郁，分數越高患者情況越嚴重。使用焦慮自評量表對患者的焦慮情況進行評定，100分是滿分，患者的得分大于50分，即為焦慮，分數越高患者情況越嚴重。

1.3統計學分析。數據的統計與分析使用SPSS19.0 軟件，采取t檢驗，當P

2結果

通過護理干預，在抑郁度、焦慮度以及睡眠情況方面，將兩組進行對比，觀察組明顯優于對照組，兩組之間的差異具有統計學意義（P

3討論

本文主要在常規護理的基礎上，對患者進行健康教育的相關護理，在出院以后對患者進行持續的護理工作，主要是通過隨訪的形式展開護理工作，使患者能得到有效的護理[4]。對于老年慢性疾病的護理比較特殊，通常情況下患者需要長時間的使用藥物，并且在家中進行治療的情況比較多，這樣醫護人員就沒有辦法及時的進行監督以及護理，再加上患者長時間受到疾病的折磨，生活習慣會產生一定的變化，容易使患者出現負面的心理情緒，這會降低患者的生活質量。本組研究結果顯示，通過護理干預，在抑郁度、焦慮度以及睡眠情況方面，將兩組進行對比，觀察組明顯優于對照組，兩組之間的差異具有統計學意義（P

參考文獻

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第5篇：慢病的健康管理范文

關鍵詞：社區 慢性病檔案 建立 管理

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01

社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。

1 建立和管理慢性病檔案的意義

1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量

慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。

1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治

通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要

全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。

1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系

在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。

1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要

慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。

2 社區慢性病檔案的建立

2.1 通過日常的門診服務建檔

因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。

2.2 通過基線調查建檔

社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。

2.3 通過宣傳健康教育活動建檔

社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。

2.4 通過上門服務、巡診建檔

社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。

3 社區慢性病檔案的管理

在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。

3.1 社區慢性病檔案的管理內容

慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。

3.2 社區慢性病檔案的管理要求

要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。

3.3 完善慢性病檔案管理體系

社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。

在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。

參考文獻

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第6篇：慢病的健康管理范文

【關鍵詞】 農村地區；慢性病；防控

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號：1004-7484（2013）-08-4630-01

隨著社會經濟的不斷發展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習慣的改變，同時，我國逐漸進入老齡化社會，各種慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，尤其是農村地區的醫療衛生水平相對較差，一些常見的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預防和控制已成為當前農村地區重點關注的問題[1]。本文主要針對現階段農村地區慢性病防控現狀進行深入分析，探討原因，并針對現狀提出一些可行性的改善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術史。

1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對我縣海河鎮2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進行分析，探討農村慢性病的流行特點以及慢性病預防、控制不善的原因，再通過客觀分析，總結出應對措施。

2 結 果

2.1 農村慢性病的流行特點 ①近三年中，農村居民部分慢性病的發病率雖然低于城市，但其發病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛生服務總調查結果顯示，城市城鎮居民在高血壓、糖尿病方面的發病率升高了32%、53%，而農村地區則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農村地區居民病發腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農村地區的慢性病的發病風險是隨著年齡的增加而增加的。

2.2 農村慢性病預防、控制現狀 因為農村地區普遍存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善等因素，農村居民在知曉、預防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農村地區成年人對于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。

3 討 論

現階段，我國農村地區的慢性病預防、控制形勢比較嚴峻，存在較多問題，如：存在健康意識缺乏、經濟收入低、醫療保障體系不完善、疾病防治經費投入不足、農村基層醫療機構對慢性病的預防和控制力度不足、缺乏先進的疾病監測體系和專業的防治人才，因此，農村地區關于慢性病的預防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對于慢性的防治控制有著較好的做法，通過開展社區綜合性防治以及管理，目前，我國已有部分經濟發展較好的農村地區，參照了城市慢性疾病管理的經驗，逐漸摸索出一套適合農村地區的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮村，對整個管轄地區進行一次慢性病的基線調查，并據調查資料制定一系列防治規劃、干預方案、監測及評價等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。

本組研究中，針對我縣海河鎮農村地區慢性病的流行特點，客觀地體現了當前蘇北地區慢性病發病的基本特征及防控現狀，及防治現狀對此，可嘗試制定出筆者總結出以下三點防控對策：

3.1 除充分用好國家下撥的基本公共衛生服務項目資金外，衛生行政主管部門應積極爭取當地政府的財政扶持，以獲得充足的防治基金，同時，努力完善農村醫療衛生體系，促進政府基本公共衛生職能的實施，以保障農村居民享有均等的公共衛生服務機會。

3.2 建立以村為單位，以醫、護、防、村醫為組成人員的慢性病防治責任健康團隊，對轄區進行劃分，實施片區負責制，盡量為居民提供個性化的疾病防治服務，嚴格落實疾病的發現、隨訪等環節管理，增強責任意識，積極對居民和患者進行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊、座談、電視廣告等多種途徑，實現慢性病健康知識的普及，努力提高居民的醫學知識掌握程度及增強其保健意識[5]。

3.3 建立農村地區慢性疾病監測體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網絡，進一步強化對村級醫生的計算機操作及綜合業務能力的培訓，實現縣、鎮、村三級網絡防治、管理與考核，對患者的資料實現網絡共享，同時，進一步規范做好居民健康檔案的隨訪與管理，以方便對慢性病患者疾病信息的查詢、監測等活動。

總的而言，上述提出的各項對策是否能夠順利在農村實施，并獲得成效，需要在各級公共衛生及醫療機構中做進一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設，全方位做好農村地區慢性疾病的防控工作。

參考文獻

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[2] 李立明，呂筠.中國慢性病研究及防治實踐的歷史與現狀[J].中華流行病學雜志，2011，32（8）：741-745.

[3] 井珊珊，尹愛田，孟慶躍.農村居民慢性病患者的就醫選擇行為研究[J].中國衛生經濟，2010，29（2）：32-34.

第7篇：慢病的健康管理范文

關鍵詞　小康社會　慢性病管理　社區衛生服務　健康教育　全科服務團隊

中圖分類號：R197.1　文獻標識碼：B　文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03

上海已經進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區衛生服務目標設計的科研目標，對本轄區內具有小康特點的社區，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發展要求。

1　資料和方法

1.1資料

選擇上海市浦東新區上鋼社區內4個社會基本結構相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。

1.2方法

采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結構相似的干預組和對照組。調查人員均經過統一培訓，并進行了逐級質量控制。還進行了前后對照和組間對照。

1.3研究內容

研究內容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數和患病天數的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。

1.4干預措施

1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區防治指南的要求，規范治療，實現用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數據，輸入檔案；7)開發健康信息管理系統，加強社區全科醫生工作站的信息平臺建設，實現慢性病管理信息化、檔案化和程序化。

1.5統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行統計分析。

2　結果

2.1一般情況

本次課題研究共調查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調查人數的24.4％和21.8％。

本課題中的慢性病診斷均以二級醫院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。

2.2慢性病的患病情況

在調查中發現，接受調查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。

2.3健康教育情況

健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。

2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較

1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。

2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。

3　討論

慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。

1)建設高效的全科服務團隊：社區開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發展逐漸出現了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結構的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區健康教育參與率偏低和不穩定的現象。

在搭建社區全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結合后，能夠形成點面結合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩定的有效管理創造了條件。

2)授人以魚不如授人以漁：在社區衛生服務中建立規范的慢性病管理體系，通過深入、持續開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏

掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。

健康教育在社區衛生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區衛生服務中經常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產出的道理，已經眾所周知。在社區慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區衛生工作的重點。在社區充分調動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。

3)在社區建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫學診療規范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內容，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數量而忽視質量。在社區衛生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區特點和疾病特征的，構架在全科醫學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數據，進而達到提高效率、節約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態管理狀態。

各種衛生技術和方法在社區衛生服務的應用，其最終目的就是要控制慢性病在社區的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠遠大于那些用高精尖技術提高個體健康水平的意義。加強社區慢性病的規范管理。是一條適宜社區的成本低廉的有益途徑。在社區衛生服務工作不斷深入的今天，應大力發展全科服務團隊，不斷探索團隊的工作機制和內涵，更新慢性病管理的工作平臺，創新工作手段，將工作重心逐漸從單個病人的治療逐步轉向人群預防，從單病種的疾病管理轉向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應小康條件下日益增長的居民健康需求。

第8篇：慢病的健康管理范文

隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜發生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢，能成為慢性病防治最好的平臺。

賽罕路街道社區衛生服務中心是自治區政府的非營利性公益衛生事業單位。自成立以來，中心秉承著為社區居民提供人性化衛生醫療服務的宗旨，在區衛生局黨工委和上級主管部門的正確領導與大力支持下努力強化設施建設、機制建設、內涵建設和隊伍建設，不斷探索社區衛生服務新思路，轉變服務觀念，改變服務模式，拓展業務內容，最大程度地滿足轄區居民群眾的醫療衛生服務需求。

逐步成為集社區預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導為一體的全科醫療機構。

1、賽罕社區衛生服務中心大力推行基本公共衛生服務，全面帶動基本醫療的發展。結合創先爭優活動，在藥品種類少、病員數量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫務人員下社區服務團隊走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區居民建立個人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務等形式，主動找出病人并與他們建立聯系。？ 同時加強了健康教育、免疫規劃、傳染病報告及處理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。

2、賽罕社區衛生服務中心認真組織開展專項工作，組織全體醫務人員認真學習醫療技術，要求黨員干部積極帶頭參與講醫療技術課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓學習，以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳中心服務內容及服務項目，積極營造良好的社區醫療氛圍。

例如：2012年8月18日下午，在自治區賽罕社區衛生服務中心副主任潘文峰的帶領下，與六位工作人員一同前來自治區為老服務中心慰問老人。

在服務中心，他們進行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內容的講座活動。生動講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運動、注意安全防摔到、心理平衡等內容。老人一邊認真聽講一邊心里默默的記著，當老人還在意猶未盡時，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。

慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

3、健康干預與促進（又稱健康改善） 是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

4、社區慢性病健康管理存在的問題

社區衛生服務是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。

社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展；另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎上，結合中心服務特色，將預防與康復作為側重點，期待通過預防措施逐步減少各類慢性病的發病率，社區康復改善患者的生活。

參考文獻：

第9篇：慢病的健康管理范文

1．1干預措施

對照組患者采用常規藥物治療方式，試驗組患者采用社區干預措施，具體包括：

①飲食指導。患者應少食多餐，禁止暴飲暴食，多食五谷雜糧，少食淀粉含量高、糖分高的瓜果類食物，日常生活中適量運動，合理控制體重。

②運動指導。給予患者運動方面的指導，指導患者多進行有氧運動，如慢跑、騎行、散步等，不做劇烈運動。日常生活中通過適量運動減輕體重。

③健康教育。對糖尿病患者實施健康教育，指導患者養成良＃的飲食習慣，教導患者正確進行血糖監測，通過宣傳單頁、報紙等對患者實施糖尿病疾病的教育，鼓勵糖尿病患者及其家屬多參與社區舉辦的健康知識講座，以提高自身及患者對糖尿病的防治知識儲備量。

④心理指導。糖尿病是一種慢性病，治療周期長，患者易出現焦慮、煩躁情緒，護理人員應及時給予患者指導，通過語言輔導以及列舉成功病例等開導患者，降低疾病治療期間的消極因素，幫助患者建立戰勝疾病的信心，促使患者積極面對疾病，耐心觀察患者的情緒變化情況，及時協助患者調節自身情緒’必要時可及時就醫。通過消除患者的不良情緒，防止患者出現代謝紊亂情況，并促使患者積極配合治療，幫助病情好轉。

⑤開展健康體檢。對該社區的糖尿病患者進行匯總并建立健康檔案，社區衛生機構每年為糖尿病患者實施1次體檢，體檢內容包括血壓、體溫、脈搏、血常規、尿常規、血糖、血脂等；社區衛生機構每年定期組織巡診，對納入檔案管理的糖尿病患者進行面對面的隨訪，觀察患者的病情變化，根據患者情況制定個性化用藥措施以及生活指導等，并及時記錄患者病情，將記錄表歸檔。

⑥實施雙向就診。社區管理過程中若發現糖尿病高危患者，應及時轉到上一級醫療機構確診；上級醫療機構將控制效果較好或巳康復的患者轉到社區衛生機構中，反饋患者的基本信息，方便社區對患者進行管理，及時將患者納入健康管理服務中。

1．2觀察指標

比較兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、三酰甘油以及糖化血紅蛋白情況。

1．3統計方法

采用SPSS13．0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用平均數±標準差床表示，用f進行檢驗。計數資料采用x2檢驗，P＜0．05差異有統計學意義。

2結果

兩組患者治療后的空腹血糖、餐后2h血糖、總膽固醇、三酰甘油以及糖化血紅蛋白水平均較治療前改善，但試驗組患者的改善水平明顯優于對照組患者，兩組患者的比較差異有統計學意義（／＞＜0．05）。

3討論