藥店管理規(guī)章制度精選(九篇)

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第1篇：藥店管理規(guī)章制度范文

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門(mén): 河北省人民政府

文號(hào): 冀法審[2007]67號(hào)

第一條 為進(jìn)一步 加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理，根據(jù)《國(guó)務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方藥外配和非處方藥購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。

第三條 定點(diǎn)零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點(diǎn)、支持連鎖；引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人員購(gòu)藥和便于管理。

第四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量，一年內(nèi)無(wú)違法、違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，并專(zhuān)業(yè)從事藥品零售業(yè)務(wù)（不含藥品專(zhuān)柜），經(jīng)營(yíng)范圍為各類(lèi)藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準(zhǔn)字號(hào)〕、計(jì)劃生育用品、保健品（國(guó)家衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局健字號(hào)）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號(hào)）、中草藥個(gè)具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關(guān)的商品，不經(jīng)營(yíng)食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術(shù)等商品；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

（四）實(shí)施《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；

（五）開(kāi)業(yè)滿(mǎn)1年（以領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的時(shí)間為準(zhǔn)），實(shí)際營(yíng)業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉(cāng)庫(kù)等附屬用房，省直定點(diǎn)藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專(zhuān)業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應(yīng)職業(yè)資格證書(shū)（醫(yī)藥商品購(gòu)銷(xiāo)員、中藥購(gòu)銷(xiāo)員、中藥調(diào)劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時(shí)購(gòu)藥服務(wù)，并設(shè)有明顯的夜間售藥標(biāo)志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配有必要的專(zhuān)（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相配套的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的零售藥店，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書(shū)；

（二）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（三）同級(jí)食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資質(zhì)的審計(jì)單位出具的審計(jì)書(shū)）；

（五）《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書(shū)復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)及注冊(cè)證原件及復(fù)印件；

（七）本單位職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明，參保人員名單；

（八）營(yíng)業(yè)員及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、職業(yè)資格證書(shū)；

（九）藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書(shū)。

第六條 審查基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格的辦法及程序。定點(diǎn)零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動(dòng)保障廳、設(shè)區(qū)市勞動(dòng)保障局、縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門(mén)分別審批省直、市本級(jí)、縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店資格。勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點(diǎn)零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并按規(guī)定及要求報(bào)送相關(guān)材料。

（二） 勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)報(bào)送的材料進(jìn)行審查，零售藥店提交的書(shū)面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)做出補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)自收到上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定。審查合格的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)以書(shū)面形式通知申請(qǐng)定點(diǎn)的藥店。

（三）對(duì)審查合格符合定點(diǎn)條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店證書(shū)》。

第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點(diǎn)資格的零售藥店中確定定點(diǎn)零售藥店，被確認(rèn)的定點(diǎn)零售藥店必須按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進(jìn)行藥品數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照和調(diào)整的驗(yàn)收工作；驗(yàn)收合格報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店》標(biāo)牌，并向社會(huì)公布。

第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、藥費(fèi)結(jié)算辦法以及藥費(fèi)審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。協(xié)議到期后定點(diǎn)零售藥店應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點(diǎn)零售藥店的定點(diǎn)資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗(yàn)證續(xù)效。定點(diǎn)資格有效期期滿(mǎn)前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)零售藥店可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出續(xù)效申請(qǐng)，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請(qǐng)的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點(diǎn)零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動(dòng)喪失定點(diǎn)零售藥店資格，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條 定點(diǎn)零售藥店的地址、經(jīng)營(yíng)范圍等經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動(dòng)保障行政部門(mén)重新辦理資格審查手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店名稱(chēng)、法人代表等變更的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理備案手續(xù)。

定點(diǎn)零售藥店不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十一條 取得定點(diǎn)資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省有關(guān)藥品管理和藥品價(jià)格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定。公開(kāi)向社會(huì)作出藥品質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價(jià)牌”上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點(diǎn)零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改；定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時(shí)，應(yīng)立即切斷該定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時(shí)報(bào)警，由公安部門(mén)依法進(jìn)行處理。

第十三條 定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)包括處方外配服務(wù)和非處方藥品自購(gòu)服務(wù)。處方藥品外配服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)處方藥品的行為；非處方藥品自購(gòu)服務(wù)是指定點(diǎn)零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導(dǎo)其購(gòu)買(mǎi)使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍內(nèi)非處方藥品的行為。

第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)外配處方進(jìn)行審核，外配處方上的姓名應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。向參保人員提供處方外配服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢?，無(wú)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的，應(yīng)予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購(gòu)服務(wù)時(shí)，應(yīng)有藥師指導(dǎo)并簽字，同時(shí)做好記錄。 定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員用藥服務(wù)的處方及相應(yīng)資料，應(yīng)保存2年以上以備核查。

第十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備一名專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)本店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)做好相應(yīng)的管理工作。對(duì)藥品流轉(zhuǎn)及參保人員的藥品費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供參保人員的藥品費(fèi)用等有關(guān)信息。

第十六條 定點(diǎn)零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷(xiāo)廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈(zèng)物、換取購(gòu)物卡、旅游及抽獎(jiǎng)等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的促銷(xiāo)活動(dòng)。

第十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時(shí)可會(huì)同藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)聯(lián)合檢查。對(duì)有下列行為之一的定點(diǎn)零售藥店，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

（一）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和與之對(duì)應(yīng)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時(shí)上報(bào)的；

（二）營(yíng)業(yè)期間無(wú)藥師在崗的，營(yíng)業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書(shū)的；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，擅自更改處方的，無(wú)處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開(kāi)方配處方藥的；

（六）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時(shí)“搭車(chē)配藥”的；

（七）對(duì)醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈(zèng)品等促銷(xiāo)手段，誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷(xiāo)售營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或?yàn)閭€(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點(diǎn)資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡劃卡服務(wù)的； （十一）將定點(diǎn)藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報(bào)、瞞報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （十五）參保人員與非參保人員購(gòu)藥不執(zhí)行同一價(jià)格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為的。

關(guān)聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信備案制度。

（一）定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營(yíng)業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊(cè)及變動(dòng)情況及時(shí)報(bào)本統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)單位違規(guī)違紀(jì)違法的有關(guān)情況報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案；

（三）勞動(dòng)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點(diǎn)的零售藥店，不得重新確定為定點(diǎn)單位。

第2篇：藥店管理規(guī)章制度范文

1庫(kù)表設(shè)計(jì)-規(guī)范

信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，首先要設(shè)計(jì)庫(kù)表，他直接關(guān)系到系統(tǒng)的應(yīng)用與開(kāi)發(fā)，也影響到以后的擴(kuò)展。按在信息系統(tǒng)中的影響，庫(kù)表可以分為：基本表，臨時(shí)表，分析表三類(lèi)，三類(lèi)中重點(diǎn)在基本表。庫(kù)表設(shè)計(jì)除了考慮技術(shù)因素之外，要以社保基金管理為主線(xiàn)，結(jié)合業(yè)務(wù)開(kāi)展，將社會(huì)保障的民生政策轉(zhuǎn)化為實(shí)用便于操作的應(yīng)用系統(tǒng)。社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺(tái)（三版），標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化了社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心的庫(kù)表，規(guī)范參保人員、參保單位基本信息庫(kù)，便于在保障系統(tǒng)或更大范圍內(nèi)共享人員基本信息；統(tǒng)一了二定點(diǎn)、三個(gè)目錄、個(gè)人費(fèi)用明細(xì)、個(gè)人就醫(yī)信息，為實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算提供方便，提高統(tǒng)籌層次做了準(zhǔn)備。統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息庫(kù)，可以數(shù)據(jù)向上集中，服務(wù)向下延伸，也便于對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加工分析，提高數(shù)據(jù)的利用價(jià)值，有利于實(shí)現(xiàn)多險(xiǎn)種數(shù)據(jù)共享。同時(shí)，充分考慮到醫(yī)保信息系統(tǒng)是社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，考慮到“金保工程”和“五險(xiǎn)合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會(huì)保障功能，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助以及將來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療等的整合。對(duì)征繳基數(shù)、結(jié)算方式、費(fèi)率等進(jìn)行參數(shù)設(shè)計(jì)，便于操作，也便于查詢(xún)調(diào)用。但在醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算、總額預(yù)算等多種結(jié)算方式，對(duì)部分特殊病種藥品目錄、項(xiàng)目目錄及用量方面有所欠缺。總的來(lái)講，系統(tǒng)設(shè)計(jì)以為參保人記錄一生服務(wù)一生為目標(biāo)，以基金流為業(yè)務(wù)流程，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)緊密銜接，財(cái)務(wù)接口自動(dòng)生成憑證。

以個(gè)人檔案信息為業(yè)務(wù)起點(diǎn)，個(gè)人信息關(guān)聯(lián)到個(gè)人繳費(fèi)、個(gè)人帳戶(hù)、個(gè)人結(jié)算，以此為基礎(chǔ)，展開(kāi)系統(tǒng)基金流，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)?；鹫魇铡⑷霂な腔鹗杖?，個(gè)人零星報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)院（藥店）結(jié)算是基金支出。個(gè)人費(fèi)用明細(xì)是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數(shù)據(jù)。這樣，規(guī)范了業(yè)務(wù)加強(qiáng)了基金管理，也可以對(duì)參保人員構(gòu)成、對(duì)就診人群、發(fā)病病種、藥品費(fèi)用及構(gòu)成進(jìn)行分析，為醫(yī)保決策提供重要依據(jù)。

在表設(shè)計(jì)中，考慮到退休人員社會(huì)化管理，城鎮(zhèn)職工個(gè)人綜合指標(biāo)中，要有所在社區(qū)、社會(huì)保障卡、開(kāi)戶(hù)銀行及銀行帳號(hào)。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規(guī)情況等。建立特殊病種人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)表，用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。構(gòu)建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項(xiàng)目信息表KA03診療項(xiàng)目編碼。

為提高參保人員待遇，往往費(fèi)用分段計(jì)算報(bào)銷(xiāo)，如區(qū)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療救助，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的實(shí)行二次補(bǔ)償，設(shè)立門(mén)診特殊病種、門(mén)診慢性病并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)，以及正在探索的總額預(yù)算、單病種結(jié)算等費(fèi)用結(jié)算方式，都要體現(xiàn)在費(fèi)用結(jié)算的庫(kù)表中，所以對(duì)(基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24)表進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，便于系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用以及費(fèi)用分析。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表(KC03)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息表KC24為基數(shù)，按財(cái)務(wù)要求建立財(cái)務(wù)收支明細(xì)表，基金、摘要、金額的財(cái)務(wù)模式。

2應(yīng)用系統(tǒng)-效率

計(jì)算機(jī)信息管理是對(duì)傳統(tǒng)業(yè)務(wù)中那些基于手工方式的規(guī)范和科學(xué)處理，是一個(gè)人機(jī)合一的系統(tǒng)，管理人員既是系統(tǒng)的使用者，又是系統(tǒng)的重要組成部分，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)必然要重視信息系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性。在管理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)過(guò)程中，正確設(shè)定工作人員和計(jì)算機(jī)在系統(tǒng)中的地位和作用，充分發(fā)揮人和計(jì)算機(jī)各自的長(zhǎng)處，使系統(tǒng)操作方便性能最優(yōu)。開(kāi)發(fā)中要融進(jìn)現(xiàn)代管理思想和方法，將計(jì)算機(jī)科學(xué)與技術(shù)、應(yīng)用數(shù)學(xué)、管理學(xué)、決策論、運(yùn)籌學(xué)等相關(guān)學(xué)科的思想有機(jī)結(jié)合。針對(duì)業(yè)務(wù)，按《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》和《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線(xiàn)，以數(shù)學(xué)模型為藍(lán)圖，將手工操作交由系統(tǒng)運(yùn)算，有針對(duì)性的開(kāi)發(fā)出適應(yīng)業(yè)務(wù)流程的應(yīng)用系統(tǒng)。系統(tǒng)組成三大模塊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)、二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)，三是醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理。

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)中心管理信息系統(tǒng)

1）基本檔案管理

基本檔案在整個(gè)系統(tǒng)中處于基礎(chǔ)地位，主要是對(duì)參保單位檔案和參保個(gè)人檔案進(jìn)行記錄。本模塊要有系統(tǒng)錄入和從外部獲取數(shù)據(jù)兩種數(shù)據(jù)獲取方式，有效地提高工作效率，對(duì)上報(bào)的各種數(shù)據(jù)要進(jìn)行加工、檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全、一致的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。本模塊對(duì)數(shù)據(jù)錄入要求高，關(guān)健指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量影響大，要求規(guī)范準(zhǔn)確。在個(gè)人基本信息表AC01中個(gè)人編號(hào)、公民身份號(hào)碼要唯一，個(gè)人身份、用工形式、特殊工種標(biāo)識(shí)、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)月數(shù)要準(zhǔn)確，聯(lián)系電話(huà)、地址便于社會(huì)化管理。單位基本信息表AB01中單位編號(hào)、社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼、組織機(jī)構(gòu)代碼、單位名稱(chēng)、單位電話(huà)、地址是對(duì)參保單位管理的需要，單位類(lèi)型、經(jīng)濟(jì)類(lèi)型、隸屬關(guān)系、行業(yè)代碼、主管部門(mén)或總機(jī)構(gòu)繳費(fèi)是費(fèi)用分析所用，開(kāi)戶(hù)銀行代碼、繳費(fèi)開(kāi)戶(hù)戶(hù)名、繳費(fèi)開(kāi)戶(hù)基本帳號(hào)、稅號(hào)、繳費(fèi)方式是基金征收所需要的信息?；緳n案管理的信息是五險(xiǎn)共同的信息，信息一定要全面規(guī)范，多數(shù)字段要采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的代碼。系統(tǒng)要實(shí)現(xiàn)與公安、工商、藥監(jiān)等部門(mén)信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金征繳變動(dòng)。對(duì)變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對(duì)靈活就業(yè)人員操作要講效率，充分利用讀卡設(shè)備采集個(gè)人銀行帳號(hào)信息，用指紋識(shí)別來(lái)進(jìn)行參保人員身份認(rèn)證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個(gè)人信息及變更，數(shù)據(jù)導(dǎo)出及導(dǎo)入(單位人員信息變更)，單位人員調(diào)動(dòng)。

2）醫(yī)?；鸸芾?/p>

本模塊主要針對(duì)單位和個(gè)人基金征收表，是整個(gè)基金收入部分，所有計(jì)算交系統(tǒng)后成，同時(shí)生成個(gè)人帳戶(hù)和待遇(基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人應(yīng)繳實(shí)繳明細(xì)信息表KC03，基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)信息表KC04)。對(duì)人員及單位變更產(chǎn)生的基金征繳變化要進(jìn)行有效的處理，對(duì)基金征繳情況要實(shí)時(shí)掌握并有預(yù)警功能，對(duì)單位個(gè)人欠繳情況進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，有效地提高基金的征繳費(fèi)率。對(duì)以靈活就業(yè)人員參保的，通過(guò)銀行代收費(fèi)，簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)程序，提高經(jīng)辦效率。本模塊產(chǎn)生征收數(shù)據(jù)，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報(bào)，單位到帳及待遇享受，個(gè)人申報(bào)，個(gè)人銀行代收申報(bào)，個(gè)人申報(bào)入帳及待遇，個(gè)人票據(jù)打印，銀行數(shù)據(jù)接收及待遇享受。

3）審核結(jié)算管理

本模塊是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)上傳的參保人員就診醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行真實(shí)性可行性審核，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療費(fèi)用是否合理，醫(yī)?；鹗欠窨梢灾Ц?。主要功能有基金對(duì)帳，費(fèi)用分類(lèi)功能，基金結(jié)算，費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。

4）零星結(jié)算管理

本模塊是參保人員長(zhǎng)居外地及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、門(mén)診特殊病種、特殊情況零星報(bào)銷(xiāo)，是內(nèi)控點(diǎn)。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據(jù)參保人員提交的就醫(yī)材料，生成報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)。要求按參保人員就診明細(xì)錄入費(fèi)用，按“三目錄”自動(dòng)生成個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付部分，再按“二定點(diǎn)”生成最終結(jié)算數(shù)據(jù)。主要有：費(fèi)用錄入功能，費(fèi)用審核功能，費(fèi)用結(jié)算功能。

5）醫(yī)療管理

本模塊所涉及到的都是基礎(chǔ)庫(kù)表，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的結(jié)算依據(jù)。是對(duì)“二定點(diǎn)”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫(yī)保醫(yī)生管理，項(xiàng)目(服務(wù)設(shè)施)目錄管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)三個(gè)目錄對(duì)照管理，是內(nèi)控的重點(diǎn)。

6）IC卡(社會(huì)保障卡)管理

本模塊是對(duì)IC卡管理，以保證參保人員個(gè)人待遇享受，是實(shí)現(xiàn)“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強(qiáng)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全性能高，為每個(gè)參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時(shí)進(jìn)行身份確認(rèn)。功能有制卡、掛失、解掛和補(bǔ)辦，個(gè)人IC卡加密。

7）決策報(bào)表系統(tǒng)

本模塊所涉及的表都是從基礎(chǔ)表中所生成的決策分析數(shù)據(jù)。主要分析參保人員構(gòu)成，基金征收，基金支付，藥品構(gòu)成等。

8）財(cái)務(wù)管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財(cái)務(wù)收入，從個(gè)人帳戶(hù)支出、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)支出-個(gè)人明細(xì)、個(gè)人報(bào)銷(xiāo)支出、個(gè)人帳戶(hù)利息等生成基金支出。

9）系統(tǒng)維護(hù)

本模塊在整個(gè)系統(tǒng)中有著重要的地位。負(fù)責(zé)政策法規(guī)的調(diào)整及及相關(guān)政策參數(shù)的維護(hù)，系統(tǒng)管理權(quán)限的分配。系統(tǒng)的安全性部分，設(shè)置操作員的權(quán)限級(jí)別，以及各級(jí)別所具有的具體權(quán)限，可以根據(jù)需要增刪更改操作員；對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，防止用戶(hù)的不當(dāng)操作，而導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)丟失。另外，系統(tǒng)用戶(hù)的口令可以實(shí)時(shí)修改，以防非法用戶(hù)盜用密令，而破壞系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全。系統(tǒng)日志可對(duì)每位登入系統(tǒng)的操作員進(jìn)行工作監(jiān)督。主要有操作員權(quán)限，參數(shù)管理(征繳基數(shù)，比例參數(shù)，利率)。

10）公共服務(wù)

公眾查詢(xún)子系統(tǒng)是對(duì)外開(kāi)放的查詢(xún)系統(tǒng)，可以有多種查詢(xún)方式，營(yíng)業(yè)廳查詢(xún)：可以查詢(xún)辦事流程，醫(yī)保政策文件查詢(xún)，組織機(jī)構(gòu)查詢(xún)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店查詢(xún)，單位查詢(xún)（已繳費(fèi)、欠費(fèi)、滯納金等），個(gè)人查詢(xún)（個(gè)人賬戶(hù)），三個(gè)目錄查詢(xún)。

2.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)收費(fèi)管理系統(tǒng)社區(qū)信息管理系統(tǒng)

定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)管理子系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立通信，對(duì)在此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保病人醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人帳戶(hù)、統(tǒng)籌基金進(jìn)行管理，實(shí)時(shí)將醫(yī)保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。該子系統(tǒng)包括門(mén)診管理、住院管理、醫(yī)院信息查詢(xún)、系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)、系統(tǒng)管理、與醫(yī)保中心進(jìn)行數(shù)據(jù)通信等幾個(gè)模塊。定點(diǎn)藥店收費(fèi)管理子系統(tǒng)對(duì)在定點(diǎn)(刷卡)藥店購(gòu)藥的參保病人提供醫(yī)保待遇享受，以及在藥店與醫(yī)保中心之間建立通信，使參保人員可以實(shí)時(shí)使用個(gè)人帳戶(hù)。分為醫(yī)保藥品收費(fèi)管理、統(tǒng)計(jì)查詢(xún)、藥品信息管理、系統(tǒng)設(shè)置管理、系統(tǒng)通信管理等幾個(gè)功能模塊。本模塊生成參保人員費(fèi)用支出明細(xì)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)結(jié)算費(fèi)用明細(xì)，并及時(shí)上傳至醫(yī)保中心機(jī)房。社區(qū)系統(tǒng)有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費(fèi)，居民繳費(fèi)審核，居民住院。

2.3醫(yī)保中心局域網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)社區(qū)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)(接口)及網(wǎng)絡(luò)管理

C/S/S三層結(jié)構(gòu)，TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)雙機(jī)集群和大容量磁盤(pán)陣列作為醫(yī)保中心的資源數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器；遠(yuǎn)程磁帶備份庫(kù)實(shí)現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)和銀行、稅務(wù)；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)。所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理；接口軟件必須達(dá)到醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)真實(shí)性唯一性、醫(yī)保系統(tǒng)的安全性、高效快捷的性能。

3加強(qiáng)管理-內(nèi)控

計(jì)算機(jī)信息管理對(duì)業(yè)務(wù)中那些手工方式進(jìn)行大膽的規(guī)范和科學(xué)化處理，對(duì)工作人員來(lái)講，就是一次思想解放。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)。社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，要體現(xiàn)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督，防范和化解社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，全面提升社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全的思想。利用信息系統(tǒng)的流程，合理的權(quán)限設(shè)置，結(jié)合業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)章制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、個(gè)人待遇、基金結(jié)算支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)內(nèi)控，一是從規(guī)范業(yè)務(wù)辦理流程，合理分配人員崗位及職責(zé)，二是對(duì)關(guān)健崗位，關(guān)健數(shù)據(jù)進(jìn)行控制，確立審核復(fù)核制度，如參保人員零星報(bào)銷(xiāo)部分、三個(gè)目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業(yè)務(wù)流程公式化，數(shù)據(jù)計(jì)算后臺(tái)化，如基礎(chǔ)檔案、基金征收、費(fèi)用結(jié)算。強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的分析利用。系統(tǒng)中設(shè)置藥品分析模塊，一是分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用，二是分析參保人員費(fèi)用，三是對(duì)整個(gè)醫(yī)保基金支出中藥品分析。要加強(qiáng)人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確及時(shí)，便于醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和監(jiān)督，所有的信息要實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)、社區(qū)同中心聯(lián)網(wǎng)。強(qiáng)化特殊病種人員管理，通過(guò)特殊病種人員定點(diǎn)，特殊用藥使用量的計(jì)算，有效管理醫(yī)?；鹬С觥；鹫骼U環(huán)節(jié)，一是復(fù)核繳費(fèi)基數(shù)，二復(fù)核人員變動(dòng)，三復(fù)核繳費(fèi)到帳率。醫(yī)療費(fèi)用審核是內(nèi)控點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范，專(zhuān)人將費(fèi)用按實(shí)進(jìn)入系統(tǒng)，再有另一人復(fù)核審核質(zhì)量。人員崗位設(shè)置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應(yīng)性、持續(xù)性的原則。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約，確保各崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過(guò)相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。重點(diǎn)的基金財(cái)務(wù)、稽核內(nèi)審、信息技術(shù)系統(tǒng)維護(hù)等工作責(zé)權(quán)應(yīng)分設(shè)在不同崗位。著重規(guī)范參保登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、賬戶(hù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)、稽核監(jiān)督等環(huán)節(jié)的操作流程。建立業(yè)務(wù)審核制度，嚴(yán)格審核相關(guān)報(bào)表、憑證等資料的真實(shí)性、完整性和有效性。建立合理的責(zé)任分離制度，資金收支審批與具體業(yè)務(wù)辦理相分離，信息數(shù)據(jù)處理與業(yè)務(wù)辦理及會(huì)計(jì)處理相分離。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬務(wù)核對(duì)制度，按醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)電算化制度的規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，建立賬務(wù)處理程序控制，保證業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)手段規(guī)范業(yè)務(wù)操作程序，減少操作過(guò)程的人為因素，最大限度地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制自動(dòng)化。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪(fǎng)問(wèn)、使用、保密、維護(hù)的權(quán)限管理制度，業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置業(yè)務(wù)操作、系統(tǒng)維護(hù)的記錄可檢查功能。定期或不定期地對(duì)內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。

第3篇：藥店管理規(guī)章制度范文

第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔**〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)〉的通知》（〔2003〕3號(hào)）、《重慶市人民政府關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（**府發(fā)〔**〕113號(hào)）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大工作的實(shí)施意見(jiàn)》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號(hào)）等文件精神，結(jié)合大足實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保┲贫仁怯烧M織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個(gè)人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則

（一）堅(jiān)持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

（二）堅(jiān)持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

（三）堅(jiān)持多渠道籌資原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政策補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

（四）堅(jiān)持本級(jí)統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（六）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則。

（七）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與各項(xiàng)保障制度相銜接的原則。

第二章參保對(duì)象、權(quán)利和義務(wù)

第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

（一）具有本縣戶(hù)籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶(hù)籍居民，可自愿參保（保費(fèi)由參保居民自己全額繳納）。

第五條合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民享有下列權(quán)利

（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；

（三）享有如實(shí)舉報(bào)違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人和單位。

第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)

（一）按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）保證以戶(hù)為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)；

（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)規(guī)定。

第三章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第七條成立以常務(wù)副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整完善；

（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施，開(kāi)展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；

（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；

（四）協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)；

（五）向同級(jí)政府報(bào)告工作；

（六）向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理和運(yùn)行情況；

（七）根據(jù)國(guó)家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度；

（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。

第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行管理；

（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算管理、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部審計(jì)；

（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理；

（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和協(xié)議管理；

（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；

（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的違規(guī)行為；

（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。

第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由社會(huì)保障服務(wù)所、派出所、財(cái)政所、社會(huì)事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。

設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴(kuò)面、籌資等各項(xiàng)任務(wù)；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、組織協(xié)調(diào)、管理；

（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對(duì)、錄入和上報(bào)參保人員的基本信息；

（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理；

（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組開(kāi)展工作；

（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。

第十條各村（居）委會(huì)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組。明確專(zhuān)職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會(huì)的居民（含集體戶(hù)籍）參保和繳費(fèi)工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。

第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財(cái)政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費(fèi)，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排?？h財(cái)政對(duì)困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第四章籌資與參保

第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)組成

（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金；

（三）集體（單位）和個(gè)人扶持、資助的資金；

（四）社會(huì)捐助的資金；

（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：

一檔：籌資水平為100元/人·年。

二檔：籌資水平為200元/人·年。

各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財(cái)政補(bǔ)助后，剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國(guó)務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條補(bǔ)助辦法

（一）政府對(duì)所有參保居民實(shí)行“普補(bǔ)”。

具體辦法是：財(cái)政按80元/人·年給予補(bǔ)助。其中:中央財(cái)政補(bǔ)助40元，市財(cái)政補(bǔ)助30元，本縣財(cái)政補(bǔ)助10元。

（二）對(duì)農(nóng)村困難參保居民的特補(bǔ)：選擇一檔參保的，個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對(duì)象由政府全額補(bǔ)助外，農(nóng)村低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)傷殘軍人）、重度（一、二級(jí)）殘疾人由政府補(bǔ)助10元，個(gè)人繳費(fèi)10元；享受農(nóng)村計(jì)劃生育特補(bǔ)政策的獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分按相關(guān)部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為減去財(cái)政普補(bǔ)和按一檔參保的特補(bǔ)后的剩余金額。

（三）對(duì)城鎮(zhèn)困難參保居民的特補(bǔ)：對(duì)屬低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補(bǔ)的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，另30元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，縣財(cái)政補(bǔ)助25%；對(duì)屬城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補(bǔ)”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助5元，另55元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，本縣財(cái)政補(bǔ)助25%。

（四）享受“特補(bǔ)”的城鎮(zhèn)參保居民：

1．選擇一檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)繳納10元/人·年，特補(bǔ)資金補(bǔ)償10元/人·年。剩余“特補(bǔ)”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。

2．選擇二檔參保的，財(cái)政“特補(bǔ)”的資金可全部用于個(gè)人繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。

（五）有條件的用人單位，可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。用人單位給予參保職工家屬的補(bǔ)助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條資金的籌措

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)，每年10月1日至11月30日為繳費(fèi)期，集中收取合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過(guò)期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳存到財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。收取的保費(fèi)開(kāi)具由市財(cái)政局統(tǒng)一印制的基金專(zhuān)用收據(jù)。

第十六條參保方式

（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。

（二）家庭戶(hù)籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶(hù)籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。

第十七條參保資料

城鄉(xiāng)居民參保時(shí)應(yīng)提供戶(hù)口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補(bǔ)對(duì)象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。

第十八條在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)，未參保或沒(méi)有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十條參保居民住院或門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時(shí)自愿選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點(diǎn)醫(yī)院，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)醫(yī)院只能向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專(zhuān)科）提出書(shū)面建議，報(bào)縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民門(mén)診賬戶(hù)只限于在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用。

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，首診定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢(xún)、健康教育、建立健康檔案、免費(fèi)提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。

第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍

（一）按比例支付參保居民的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；

（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)；

（三）按比例支付參保居民的特病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；

（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報(bào)銷(xiāo)（具體辦法另行制定）。

第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)辦法

（一）按第一檔參保的居民，其報(bào)銷(xiāo)辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌賬戶(hù)管理。年累計(jì)最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報(bào)銷(xiāo)：

醫(yī)院類(lèi)別

起付線(xiàn)（元）

報(bào)銷(xiāo)比例

年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

60%

3萬(wàn)元/人、年

中心衛(wèi)生院

100

55%

縣級(jí)醫(yī)院

200

40%

縣級(jí)以上醫(yī)院

1000

25%

（二）按第二檔參保的居民，其報(bào)銷(xiāo)辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1﹒普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：城鄉(xiāng)居民實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌賬戶(hù)管理。年累計(jì)最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。

2﹒住院報(bào)銷(xiāo)：

醫(yī)院類(lèi)別

起付線(xiàn)

（元）

成年人報(bào)銷(xiāo)比例

未成

年人

年累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院

30

70%

75%

成年人：6萬(wàn)元；

未成年人：7.2萬(wàn)元

中心衛(wèi)生院

100

65%

70%

縣級(jí)醫(yī)院

200

50%

55%

縣級(jí)以上醫(yī)院

1000

35%

40%

3﹒特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。起付線(xiàn)按縣級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門(mén)診限額與住院限額合并計(jì)算。

人員

類(lèi)別

病種

年累計(jì)

報(bào)銷(xiāo)限額

報(bào)銷(xiāo)比例

未成

年人

白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)。

7.2萬(wàn)元

按同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行

成年人

惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。

6萬(wàn)元

4﹒連續(xù)繳費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例。連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從第三年起每?jī)赡晗鄳?yīng)提高1%，但提高的報(bào)銷(xiāo)比例最多不超過(guò)5%。中斷繳費(fèi)后再次參保的人員其報(bào)銷(xiāo)比例按新參保計(jì)算。

（三）實(shí)行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請(qǐng)審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如CT、核磁共振、彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等）和臨床用血液費(fèi)（不含血液補(bǔ)償費(fèi)）先自付50%后，剩余金額作為報(bào)銷(xiāo)基數(shù)再按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

（四）特殊疾病報(bào)銷(xiāo)。

1﹒慢性疾病普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類(lèi)風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門(mén)診費(fèi)用按50%的比例給予報(bào)銷(xiāo)。全年每例慢性病人除家庭帳戶(hù)外，每年限額報(bào)銷(xiāo)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)：一檔500元、二檔700元。

2﹒精神病住院報(bào)銷(xiāo)。精神病人每人每年住院時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。在縣外區(qū)縣級(jí)精神病院住院治療，不予報(bào)銷(xiāo)。

3﹒結(jié)核病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：對(duì)縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核病人，實(shí)行定額報(bào)銷(xiāo)，每人每年500元；報(bào)銷(xiāo)范圍：除免費(fèi)檢查、免費(fèi)藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線(xiàn)抗結(jié)核藥品。

（五）外傷病人住院報(bào)銷(xiāo)：在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定，出具診斷證明并報(bào)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時(shí)由參保居民戶(hù)籍地村（居）委會(huì)和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

（六）對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實(shí)行限額報(bào)銷(xiāo)：完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報(bào)銷(xiāo)100元；住院分娩的限額報(bào)銷(xiāo)400元。

（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)；住院醫(yī)療費(fèi)按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)（住院需在三日內(nèi)電話(huà)告之縣醫(yī)保中心。報(bào)銷(xiāo)須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)（如因路途遙遠(yuǎn)須延長(zhǎng)報(bào)銷(xiāo)期限的，不得超過(guò)次年春節(jié)后30日內(nèi)）。

第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，自付額度仍較大的低保戶(hù)、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及其他困難群眾，可向縣民政局申請(qǐng)城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。

第二十五條以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診搶救除外）；

（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費(fèi)用的；

（七）意外事故手術(shù)材料費(fèi)；

（八）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用；

（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（十）國(guó)家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第六章基金的監(jiān)督和管理

第二十六條基金管理

（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社會(huì)保障專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)置財(cái)政專(zhuān)戶(hù)和支出戶(hù)。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，封閉運(yùn)行，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

（二）實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金又分為大病儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取超過(guò)基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。

（三）基金實(shí)行總量控制、超支分擔(dān)的原則?？h醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。如超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)金支付額度，全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶(hù)籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶(hù)籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補(bǔ)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門(mén)診賬戶(hù)節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。

第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動(dòng)接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。

第三十條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)來(lái)院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對(duì)就診參保人員因病情需要使用“三個(gè)目錄”以外的項(xiàng)目，應(yīng)先征求患者及家屬意見(jiàn)，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)10%，縣級(jí)及以上不超過(guò)5%）。否則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。

第三十一條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行參保居民門(mén)診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^(guò)5種，抗菌素及同類(lèi)藥品不超過(guò)2種。村衛(wèi)生室不超過(guò)15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過(guò)25元（輔助檢查除外）；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)40元。單張門(mén)診處方用藥量一般不超過(guò)3天，慢性病處方用藥量不超過(guò)15天。

第三十二條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。縣衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見(jiàn)病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)和藥品價(jià)格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。

第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，報(bào)賬程序、基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目、參保居民報(bào)賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。

第八章獎(jiǎng)懲規(guī)定

第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長(zhǎng)問(wèn)責(zé)制管理?？h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門(mén)簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查和獎(jiǎng)懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個(gè)人評(píng)選先進(jìn)的重要依據(jù)。

第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對(duì)工作成績(jī)突出者予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人住院使用的；

（二）使用假費(fèi)用單據(jù)，假醫(yī)療文書(shū)套取、冒領(lǐng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）私自涂改醫(yī)療文書(shū)的；

（四）不遵守合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，無(wú)理取鬧引起糾紛或?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常開(kāi)展工作的；

（五）其他騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。

第三十七條各級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員有下列行為之一，由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室視情況輕重給予通報(bào)批評(píng)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員提請(qǐng)相關(guān)部門(mén)給予紀(jì)律處分，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。

（一）弄虛作假、、工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

（二）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）貪污、挪用、套用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，發(fā)生違法違規(guī)行為，影響合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常開(kāi)展的；

（五）不執(zhí)行合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基本用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)患矛盾和基金流失的；

（六）不執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、亂收費(fèi)的；

（七）醫(yī)患雙方采取提供虛假醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、醫(yī)療證明、病歷、處方、變換藥品名稱(chēng)，騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成不良后果的；

（八）未經(jīng)參?；颊呋蚣覍偻猓褂煤献麽t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

（九）采取冒名住院、掛床住院、分解住院等手段騙取合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（十）使用假、劣藥品和醫(yī)療器械受到立案處罰的；

（十一）無(wú)正當(dāng)理由拒收參保患者住院治療的；

（十二）其他違反合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十八條參保居民對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的待遇支付有爭(zhēng)議的，可以依法向縣相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核。

第九章附則

第三十九條本辦法中城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，經(jīng)縣人民政府同意后可作相應(yīng)調(diào)整。