醫療事故處理方案精選(九篇)

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第1篇：醫療事故處理方案范文

    2002年9月1日頒行的《醫療事故處理條例》,取消了醫療事故補償,直接規定因醫療事故引起的醫療損害賠償的項目和計算辦法,這使得醫患糾紛的解決有了一個明確的法定賠償標準,更充分地保護了患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益。在下述內容中,我們將以一個實際案例來說明《醫療事故處理條例》關于醫療事故損害賠償的計算辦法,并依此案例告訴讀者應如何計算賠償數額。

    案情介紹:

    北京市海淀區北安河鄉某村的農民趙某(男,54歲)于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北京某醫院胸外科治療。患者胸片及ct片顯示其右上葉巨塊型腫物侵及右肺肺動脈干遠端,纖維支氣管鏡檢顯示的右上葉前段新病理活檢為低分化鱗癌。12月9日患者接受了“右全肺切除+淋巴結清掃術”。12日12時15分即術后72小時,患者因術后大出血、失血性休克導致多臟器功能衰竭,死亡。趙某的家屬認為:趙某死亡是由于醫院在實施醫療行為的過程中存在明顯過失,該過失是導致原告之父死亡的直接原因。兩個理由:一、院方在手術中造成患者大出血并最終導致其死亡,從技術上未能有效防范醫療風險;二、院方在這次手術中的術前準備不足,對患者的病情未盡到充分的注意義務。患者的癌腫已侵及肺動脈,手術方案是“右全肺切除+淋巴結清掃術”,而作為胸外科的大夫應當也能夠預見到手術中可能出現大出血的情況,但術前只配了600毫升血,以致術中出現大出血(胸腔內有積血3000毫升)時,需要重新進行配血,而檢驗室的大夫又逢休息,耽擱了為患者輸血的時間,所以造成患者失血性休克,導致多功能衰竭。

    事后,趙某的家屬與醫院方就賠償問題協商未果,于2002年10月6日直接向法院提起民事賠償訴訟,要求醫院賠償醫療費、陪護費、喪葬費、死亡補償金、死者家屬生活補助費等共計十萬多元。

    依照《醫療事故處理條例》的規定,如果趙某的死亡不屬于醫療事故,醫療機構不承擔賠償責任。如果趙某的死亡被確定為醫療事故,趙某的家屬可能得到的賠償數額應當按本條例第五十條所列的項目和標準來計算,具體內容如下:

    1、 醫療費:按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算,憑據支付,但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的,按照基本醫療費用支付。

    2、 誤工費:患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計算,對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計算;無固定收入的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。

    3、 住院伙食補助費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。

    4、 陪護費:患者住院期間需要專人陪護的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。

    5、 殘疾者生活補助費:根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,自定殘之月起最長賠償30年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。

    6、 殘疾用具費:因殘疾需要配置補償功能器具的,憑醫療機構證明,按照普及型器具的費用計算。

    7、 喪葬費:按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。

    8、 被撫養人生活費:以死者生產或者殘疾者喪失勞動能力前實際撫養且沒有勞動能力的人為限,按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的,撫養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的,撫養20年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。

    9、 交通費:按照患者實際必需的交通費用計算,憑據支付。

    10、 住宿費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算,憑據支付。

    11、 精神損害撫慰金:按照醫療事故發生地居民平均生活費計算。造成患死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年。確定賠償計算辦法之后進行具體計算時,要清楚地了解趙某本人的個人自然情況及其家屬的實際情況。趙某本人生前是農民,沒有固定的月收入,但每年可以從其所在的生產隊獲得部分現金收入;其妻現年52歲,原在家務農,1992年時因病落下殘疾,已喪失勞動能力,生活上一直依靠趙某;其子26歲,已組成家庭獨立生活。趙某入院時繳納了押金7000元,術后三天一直昏迷,只吸食了醫院方以藥方形式開具的價值70的營養汁,沒有其他進食。趙某的兒子和兒媳(均有固定工資收入)全天陪護了三天。趙某的家離醫院很近,來回不需交通費,陪護人員也不需住宿費。雖然上述條例規定了交通費、住宿費等賠償,但對趙某的家屬來說,沒有發生的費用不應當計入賠償項目。因此,趙某的家屬所要求的賠償數額計算標準可以參照如下方式進行計算:

    1、 醫療費:7000元 – 4600元 (趙某手術前所發生的醫療費用)=2400元2、 術后營養費(藥費):70元3、 陪護費:2人*3天*51元(依北京市2001年度職工平均工資)=306元4、 喪葬費:800元(北京市現行的補助標準)

第2篇：醫療事故處理方案范文

筆者認為，目前對于醫療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區：

一、關于醫患關系的法律屬性

醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析，認為醫患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點，認為“在醫患關系中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫患關系不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整，而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同，應當按特殊的衛生部門法來調整”［3］

醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫療糾紛的處理模式，因此，對于醫事法律而言，醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。

醫患關系中，醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的。可以說在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙方在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規和操作常規，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下，很多醫院推出了患者選醫生的制度，患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自。

在我國，醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調整，如衛生行政法律關系歸屬行政法調整，醫患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調整體系。在國外，醫患關系基本都是歸屬民法調整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現實。

二、關于醫療事故鑒定的法律效力

醫療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛生界有相當的代表性。

醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。［4］

之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。

按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規定，醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中，由于醫務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因，又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定，醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：

一級醫療事故：造成病員死亡的。

二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。

三級醫療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。

從上述辦法的規定不難看出，構成醫療事故的，必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫療差錯或醫療意外，不屬于醫療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。

國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故，主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，構成醫療事故的，醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據，不構成醫療事故，則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調整之內。

醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫療侵權行為，是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯，以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此，醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故，兩者是包容與被包容的關系。

也許有人會有疑問，醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯，怎么可能構成醫療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內，所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫療侵權。例如，精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前，按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫療常規，患者出現并發癥時搶救措施正確及時，但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診，診治醫生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權。或者醫務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中，醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故，但按照民法有關侵權的法律規定，都構成了醫療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。

綜上所述，醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，不等于不屬于醫療侵權，醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫療事故，醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。

三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考

醫事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。

部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定。《醫療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定，一級醫療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費，賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系，則醫療糾紛自然就可免受民法調整，醫療部門就可以大大降低開支了。

由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷，醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外（按照《醫療事故處理辦法》的規定，這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項），如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性，則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。

以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫院似乎可以降低賠付數額，而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。

1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動，旨在提高醫院的服務質量，但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫患關系的法律屬性，提高患者在醫療服務中的自，健全醫療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統一，使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。

2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強，法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現醫療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧，對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫院的正常工作，直到醫院拿出錢來么私了才就罷，有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。

眾所周知，醫療行為是一項高風險性的工作，由于醫學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發癥所致，完全屬于醫療意外的范圍，醫院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫療賠償的現有體制下，患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理，醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權，而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。

我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元，過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣，醫療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。

上述法律誤區，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。

參考文獻：

［1］梁慧星，醫療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版

［2］張贊寧，論醫患關系的屬性及處理醫事糾紛的特有原則，醫學與哲學，2000年第4期

［3］胡志強，論醫療行為的法律界定，中國衛生法制，2000第8卷第2期

第3篇：醫療事故處理方案范文

    醫療事故鑒定收費是國家1992年批準收取的，具體收費標準由各省自定。今年4月，國務院重新修訂并頒布了《醫療事故處理條例》，將醫療事故鑒定由原來省、市、縣3級鑒定調整為省、市2級鑒定，并將鑒定工作改由醫學會負責。由于醫學會是社團組織，組織專家鑒定的經費缺口難以通過財政補助來解決，需通過收取醫療事故鑒定費進行補償。

    為此，省物價局對我省2000年至2002年的醫療事故技術鑒定案件中的部分案例進行抽樣調查和測算，并參考省外同類價格情況，擬定了我省醫療事故鑒定費收費標準調整方案。報經省人民政府同意，新標準及相關規定如下：

   （1）省級每例4000元，地市級每例3000元。

第4篇：醫療事故處理方案范文

內容提要: 目前，全國的醫療損害糾紛繼續呈上升態勢，而糾紛處理的法律依據要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權責任法》設立了“醫療損害責任”專章予以統籌解決。對于救濟的渠道，《侵權責任法》應當新設醫療損害糾紛仲裁制度。對于救濟的法律依據，《侵權責任法》應當在過錯的認定、因果關系的證明及司法鑒定與醫學會鑒定之間的法律效力協調等方面作出權威性的規定。《侵權責任法》生效后，可以修訂《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定方式、賠償標準等規定相協調。也可以將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。對于舉證責任，《侵權責任法》生效后，需要具體規范來細化“不必要的檢查”的認定標準。對于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫療責任保險經驗，建立賠償責任的社會化機制，提高單個醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。

2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫療損害責任”，對醫療糾紛的處理予以規制。針對條文設計的 科學 性，本文從以下方面予以研究。

一、《侵權責任法》調整的可行性

《侵權責任法》一頒布，便引起衛生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫療行為本身屬于對人體的干預行為，其產生的損害和傳統的侵權損害是不同的，主要的表現是：第一，醫療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統的侵權行為，除了不當的緊急 避險和不當防衛等少數情況之外，目的就是損害。第三，醫療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫療傷害風險的發生，這與傳統侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫療傷害糾紛既可以滿足現實的需要，也可以從法理上找到一些根據或者啟示。

從現實需要看，全國醫療糾紛目前繼續呈上升態勢，平均每家醫療機構每年發生的醫療糾紛的數量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫療糾紛數量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發生的醫療糾紛多達6000-7000起，86.5％的 醫院 經常發生各類醫療糾紛，70％以上的醫院遭到過聚眾圍 攻，醫務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發生的沖擊衛生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發生上 述現象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫療糾紛作為已演變為影響社會穩定的一個重要問題，需要新的法律規則予以協調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。

從 發展 的角度看，需要制定專門的法律解決醫療傷害糾紛。還必須等到衛生法學發達到一定階段，特殊的醫療糾紛處理法律機制得到傳統法學界的普遍認可時才可實現。就醫療傷害糾紛處理法律規則發展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規則，對醫療傷害糾紛的解決予以規范和闡釋。

從立法借鑒的角度看，

對于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》有關醫療侵權案件的舉證責任分配規定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫療機構或者行醫人員之間存在事實上的醫療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫療機構或者行醫人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，醫療機構或者行醫人員應當提供證據，證明其醫療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫療行為沒有過錯。如果醫療機構拿不出具有合理說服力的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據最近或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫務人員的診療行為造成的，除醫務人員提供相反 證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫療機構和醫療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫療的行為， 《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛生部頒布有關規范予以細化。

五、賠償資金的來源問題

醫療損害區別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫療人人都需要，是公益性的事業，具有活動的社會正當性特點。二是醫療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于 自然 環境條件和醫療方式的固有風險。而且這種風險演變為現實，一般不需要有大的過錯。三是醫療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上。基于此，一些學者目前反對將醫療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫療侵權的規定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現象予 以規范。

無論古今中外，醫療機構和醫務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫務人員在業務上精益求精、優質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫學創新，減輕國家和社會的醫療負擔。但是，現在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和 經濟 上的賠償責任。而醫療機構的經營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫療機構必然根據一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫 療機構平時的運轉監管，也參與醫療糾紛的處理，這會有利于醫療機構運轉的規范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規范地解決了問題，患方也不會到 醫院 鬧事，也保證了醫院的正常工作。

但是，一些條件好的大醫院和醫患關系較好的基層衛生院，因為很少發生醫療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫療事故責 任保險。而這類醫療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫院和醫患關系較差的基層衛生院，因為經常發生醫療糾紛，有的已經難以繼續有效運轉，普遍希望加入醫療事故責任保險來分擔自己的醫療損害賠償負擔。可是，這類醫療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫院和好醫院對醫療責任險的冷 淡，因這項保險業務沒有保險規模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協調下，一些地方已經制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛生局了《關于北京市實施醫療責任保險的意見》，規定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫療機構必須參加醫療責任險。[18]

只有 科學 地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫療事故責任保險涉及保險公司、醫療機構、醫務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估。科學預測保險限額和費率，制定一項穩妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛生行政管理部門和保險監督管理部門聯合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費 計算 合理、保障程度高、具有前期運作經驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫療責任保險的意見》要求醫療責任保險費率要按照醫療風險的大小、保 險經營的大數法則和微利原則進行設計和調整。

醫療事故處理是一項專業技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫療損害責任保險業務的保險公司應成立一個專門的醫療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協調、監管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。

注釋:

[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。

[2]少數情況是依醫生的職責而啟始。

[3]《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》， .cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm ,最后訪問時間：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，醫療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》， .cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm ，最后訪問時間：2009年10月21日。

[5]《建立我國醫事仲裁機制的再思考》， /lawyer 12759/ v iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。

[6]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》， ，最后訪問時間：2009年11月1日。

[7]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》， ，最后訪問時間：2009年11月1日。

第5篇：醫療事故處理方案范文

醫療責任保險又稱為醫療職業保險、醫療業務責任保險。在歐美一些發達國家，投保醫療責任保險幾乎高達100％，而且費用相當昂貴，保險費通常是醫生收入的10％—30％左右。目前美國的醫療責任險的理賠率在80％以上，最高賠償額超過百萬美元，而醫療糾紛發生率僅為7％，其原因是醫生都有醫療責任保險，一旦出現醫療事故或差錯，保險公司就會及時介入，承擔糾紛處理與經濟賠償的責任。醫療責任險屬于行業強制性的、每個醫生必備的常規性保險，它不僅是一項保障，更是一種約束。國外的保險公司對此險種的開辦抱有積極的態度，他們認為這是一種履行社會責任的表現，能保障國家醫療系統的順利運轉，維護醫院、醫生、患者三方的合法權益，對于保險公司來說也是一筆優厚的無形資產。

一、我國醫療責任保險開辦的情況

醫療責任保險，在我國由于受到經濟水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀80年代末期，個別地區開辦了地方性的醫療事故責任保險。真正大規模地開展此項業務，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內推出了“醫療責任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫療機構人員的觀點代表醫療界普遍的想法。

1.醫院地位高，敗訴幾率小

在執行舊的《醫療事故處理辦法》的10多年間，醫療機構一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛生行政部門設置的“醫療事故技術鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫院的專家，鑒定結果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫學的復雜性和專業性使醫患雙方處于嚴重的信息不對稱狀態。醫生在診療過程中出現了技術性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關物證而無法。讓一個外行在短時間內掌握醫學專業知識，還要大量搜集有利于自己的證據，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結果、單證材料又都保存在醫院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫院內部有人向患者通風報信。”第三，司法方面也幫了醫療機構不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫療訴訟也不例外。醫院接觸并提供證據就比患者容易得多，當然就更方便說服法官，也就難怪醫院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫學的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風險可言，投保醫療責任保險也就沒有必要了。

2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在醫療過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”。2002年4月14日由國務院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》，對醫療事故的含義、醫療機構的責任、醫療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫療事故由三級增加到四級；明確和擴大了患者的知情權，病人可以復印病歷；參加醫療事故鑒定的專家，由醫患雙方在處于中立地位的醫學會主持下從專家庫中隨機抽取，進行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認為醫政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規保護了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫患糾紛與事故，使患者的權益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應增加。

2.賠償金額少，風險可自擔

在一起復雜的醫療糾紛中，患者最關心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫療事故賠償標準是根據國務院1987年頒布的《醫療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當時可能還算是一個不小的數字；對于醫院，覺得這一標準也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風險及保險的壓力。例如在2002年新法規公布之前，北京市有179家二級以上醫院，參加醫療責任保險的只有12家；河北省有醫院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫院特別是甲級醫院認為自己的事故率很低，即使發生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫院，其從業人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現。

隨著我國經濟發展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經完全不能滿足解決醫療糾紛的需要，特別是在經濟發達地區。新《條例》中對醫療事故賠償詳細羅列了11項內容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫學界卻掀起了軒然大波。我國的醫療機構多數還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫生掏腰包根本不可能，醫院的經濟負擔也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫務人員帶來了沉重的精神壓力。醫院、醫生恐怕以后再也不會因為賠款少、風險小而無動于衷，畢竟約束醫方的法規已經開始逐步完善，患方尋求權益保護的意識已經普遍覺醒，途徑也越發通暢。

3.風險保障少，保險交費高

根據中國人民保險公司2000年1月實施的《醫療責任保險條款》，在一個保險年度內，醫療事故每人最高賠償10萬元，醫療差錯每人最多承擔5000元的賠款。保險費根據醫院病床數和不同風險崗位的醫務人員數交納。據北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫院負責人介紹，按規定他們醫院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫院才賠了4.8萬元，這就產生了保險是否值當的問題。從保險賠償角度看，醫療機構認為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責任承擔下來。當然，無論是保險范圍還是收費標準，保險公司都是參考了1987年的《醫療事故處理辦法》、新產品初期投入的成本以及其他相關因素而制定的。

隨著新法律法規的出臺，百姓維權意識的提高，加之目前醫療事故與糾紛的日趨增多，醫療損害索賠數額的加大，醫療機構對于自身風險的認識有所提高，化解風險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結了前兩年的保險經營情況并結合了醫療機構、醫務人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進行了適當的修改，新產品將更加貼近市場需求。大概而論，醫療責任保險的主要內容包括：

被保險人：依法設立、有固定場所并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構均可參加此保險。醫院投保后，其正式在職醫務人員將自動獲得保障。

保險責任：被保險的醫務人員在診療護理工作中，因執業過失造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任；此外還承擔一定限額的法律訴訟費用。

責任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規、違紀行為造成的損失；以及明顯不屬于職業責任保險應當保障的范疇的損失。

索賠程序：當發生醫療事故時，患者或其家屬向醫療機構索賠，然后由醫療機構根據保險條款的約定向保險公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫療機構和保險公司三方協商確定；（2）由仲裁機構或衛生行政部門裁定、調解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫院和醫生關心的損害賠償金額也根據新《條例》的規定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。

二、參加醫療責任保險的積極意義

1.轉嫁執業風險，減輕財務負擔

俗話說“人無完人”，即使是醫術再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業當中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產科等具有高風險性科室工作的醫護人員。根據美國保險行業的統計，醫院的婦產科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產科醫生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復雜性，醫生一旦發生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據我國《民法通則》119條規定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應當支付喪葬費、死者生前撫養的人必要的生活費等費用。”國務院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標準；第52條規定：“醫療事故賠償費用，實行一次性結算，由承擔醫療事故責任的醫療機構支付。”新《條例》大幅提高了醫療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫療責任保險可以減輕醫院的財務負擔，醫療機構只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風險保障，從而保障了醫院經營的穩定性和營業秩序的正常進行。

2.解除后顧之憂，提高業務水平

醫生的醫術之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當的經驗，才能做到心中有數，手下有準。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優秀的醫生，不僅在于7年、8年基礎醫學理論的認真學習與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發事件或急診狀態。在新《條例》出臺之前，醫務人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫務界的不少人士表現出了擔憂甚至恐懼的心理。因為有些醫療事故的發生并不是醫生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進行救治就會死亡，但進行救治就可能出現意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫生還愿意再冒風險接收高危病人，嘗試新式療法，醫學何以得到進步？這種情況不得不引起人們的關注。

引進國際通行的醫療責任保險，讓醫生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業，如果醫務人員整天擔心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫療安全意識，勇于知難而上、改革創新，提高業務質量，促進醫學技術水平的不斷發展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫生進行治療，早日康復，畢竟醫患雙方的目的是一致的。

3.減少醫患糾紛，增強公眾形象

醫療糾紛已經成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫療糾紛的大量涌現，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫學院附一醫院的血液病專家王萬林，被他親手醫治的患者，在治療達不到預期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫患矛盾在醫院里一直存在，但演變為殺人事件，是醫生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫患糾紛和保護醫生生命安全敲響了警鐘。

據國外的保險同行介紹，他們的醫生和患者也會有摩擦，但情節很輕，更達不到使用暴力的程度，因為患者來醫院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業已經很完善，醫院買醫療機構責任保險，醫生買醫務人員職業責任保險，患者買醫療、住院意外事故保險。一旦出現問題，彼此都有默契，如果達不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔責任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。

當前國內醫療機構的負擔很重，既要保障自身的生存發展，又要努力提供優質服務，還要承擔事故損害賠償責任，此外牽扯大量精力的醫患糾紛也讓各家院長頭疼不已，不僅嚴重影響了醫院正常的工作秩序，妨礙了醫療衛生事業的健康發展，甚至危及到社會的安定團結。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導向性的報道，也將醫院推向了風口浪尖。保險公司的介入，也就是社會其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫患之間起到一個“緩沖器”的作用。保險公司可以和醫院組成一個事故鑒定小組，一旦發生矛盾，保險公司的有關人員及時參與其中，從第三方的立場做好醫患雙方的協調工作，幫助找到一個既讓保戶（醫院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護醫院、醫生的聲譽，因為作為專業技術人員，他們極其忌諱與職業訴訟聯系在一起；二是漫長的訴訟程序對于任何一方都會造成身心疲憊，而最后的結果可能是兩敗俱傷。只有讓醫院領導、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來，他們才可以將大量精力投入到醫院管理、鉆研技術、提高質量上去。由此為醫院帶來的經濟效益和社會效益是顯而易見的。醫院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫生的工作態度也由消極轉為積極，患者情緒也由抵觸變為合作，這種良性循環，才是醫、患、保共同追求的目標。

第6篇：醫療事故處理方案范文

第一條為全面提高我縣醫療機構的醫療服務質量.嚴防醫療差錯及事故發生。特制定本辦法(以下簡稱《辦法》根據《中華人民共和國執業醫師法》中華人民共和國傳染病防治法》中華人民共和國母嬰保健法》護士條例》醫療事故處理條例》醫療機構管理條例》消毒管理辦法》醫療機構醫療廢物管理辦法》病歷書寫規范》等有關法律法規.保障患者在醫療護理活動中的合法權益不受損害.

第二條本《辦法》所稱醫療服務質量管理是指:衛生行政部門根據社會經濟發展水平和醫學服務模式的需要對醫療服務的及時性、安全性、有效性以及醫療機構對醫務人員在為患者提供的醫療服務的各環節實行的全面質量監控和評估活動。

第三條本辦法適用于縣凡符合《醫療機構管理條例》規定獲得醫療機構準入的各級各類醫療機構。

第四條縣衛生局負責組織()制定本地區的醫療服務質量監控標準、診療規范及相關指導性文件。縣衛生局衛生監督所按照屬地化管理的原則承擔本轄區內醫療機構醫療服務監管（包括醫療機構、醫師）不良執業記錄備案和監督執法工作。

第二章質量控制

第五條各級醫療機構要以醫療服務質量與安全為管理工作的核心.并配備專職人員行使對醫療質量與服務安全的監管和持續改進的權利。醫療機構內部設立醫療服務的質量監督部門。嚴格按照國家法律、法規和衛生行政部門的要求.

第六條醫療機構的法定代表人應按照院長負責制的原則.年末要對本單位各部門及各科室的醫療、護理、醫技質量進行評估.督促整改措施的落實,全面參與醫療質量與安全改造方案的設計、制定和部門協調等工作。醫療機構每年要制定質量控制計劃.報質量考評結果.并從人力物力、技術上給予應有的支持。縣衛生局將根據醫療機構的功能和任務實施具體的質量監控工作,并對醫療質量與安全實行責任追究制度。

第七條各級醫療機構要按照《醫療事故處理條例》相關規定設立質量投訴部門.接受患者日常對醫療服務的投拆與咨詢。發生或可疑發生醫療事故時應立即調查核實。并按照要求在規定時間向縣級衛生行政部門報告。

第八條醫療機構應以提高醫務人員素質為基礎.降低醫療風險.確保病人的就醫安全。加強對醫務人員經常性的三基三嚴”訓練.不斷強化醫務人員的安全意識和質量意識.

第九條醫療機構要把醫療質量作為工作的重點.以基礎質量、環節質量、終末質量為主線.努力降低醫療事故的發生率。以單病種的效率、效益、效果和安全為評估基礎.

第十條醫療機構應按照國家法律、法規及規范性文件和診療護理規范.對病歷資料以“正確處理醫療事故.維護醫療秩序,定期監控醫療質量改進情況。保護醫患雙方合法權益.保障醫療安全,促進醫學科學發展”為原則,嚴格醫務人員的病歷書寫和醫院內的病案管理工作,不斷完善各項規章制度,狠抓醫院規章制度的落實。嚴格醫院的二、三級查房、三級醫師負責制和“三查七對”等制度,醫療機構質量監管部門應定期抽查。

第十一條醫療機構有責任如實提供醫院管理的有關統計數及合理用藥、合理檢查等效績指標。努力降低醫療服務成本。第十二條鼓勵醫療機構使用適宜技術為病人提供優質服務.

第十三條醫療機構應實行醫療服務公示制度.做到醫務人員工號、醫院工作制度、質量標準、醫德規范、收費價格“五公開”.盡可能地尊重病人的知情權。并在保護患者隱私的前提下.

第三章質量評價

第十四條縣衛生局定期向社會公布有關的質量控制指標和醫院服務動態信息.為病人及家屬選擇醫院和醫務人員提供必要的信息支持。

第十五條醫療機構必須建立內部質量考評和接受外部同行質量評估制度。定期對科室和醫務人員進行考核.作為業績考核條件之一。

第十六條醫療機構應強化病歷質量的監控工作.及時吸取教訓.持續改進醫療質量管理工作,建立醫療事故、醫院內感染事件等醫療質量缺陷討論制度.制定整改措施.同時按照有關規定報衛生行政部門備案。

第四章監督管理

第十七條縣衛生局應按照醫療質量監督管理要求和分級管理權限.負責本行政區域內醫療機構的質量督查及評估工作。

第十八條縣衛生局質量督察活動應納入醫政工作年度計劃統籌安排。督察工作事先不通知被查單位.不得增加醫療機構負擔。督察意見以書面形式反饋.

第十九條縣衛生局委托行業組織組建質量監督機構.承擔區域內重大醫療過失技術初審及其它醫療技術認定工作。其檢查結果將作為醫院評審的重要依據。負責修訂專業質控標準及進行技術指導和質量監督工作.成立臨床、中醫、檢驗、放射、病案、醫院感染、護理等專業質量管理技術指導組織.

第二十條縣衛生局負責組織對臨床用藥、輔助化驗檢查和部分單病種費用等重點控制項目實行宏觀質量監管.不定期向社會醫療機構單病種的效益、效果、效率、安全等指標。

第二十一條縣衛生局應建立質量監控平臺.接受社會監監督。可采取聘請社會監督員、召開病員座談會、設置醫療質量投訴和舉報電話等多種形式.提高醫療服務水平。不斷聽取公眾意見和建議.

第五章責任和義務

第二十二條醫療機構內部應按照責、權、利一致的原則.將醫務人員質量考評結果與專業技術職務評聘、評優晉級和勞務分配等直接掛鉤。

第二十三條對醫務人員嚴重違反診療常規和技術規范.嚴重傷害了患者合法權益者.還將按照有關法律追究其刑事責任。除按照《醫療事故處理條例》規定處理外.

第二十四條縣衛生局將醫療質量控制工作全面納入院長任期目標責任制進行管理.質量督察結果與醫療機構注冊校驗、藥品收支結余上繳返還比例直接掛鉤。

第二十五條縣衛生局應建立醫療質量責任追究制度.并依法追究單位負責人及當事人的責任。對疏于管理、發生重大質量與安全事故以及發生后隱瞞不報的單位將給與通報批評.

一）對發生醫療事故的依據事故級別責任程度對該醫療機構領導進行通報批評。取消當年評獎資格；對直接責任人依照《侵權責任法》相關規定追究相應賠償責任。

第7篇：醫療事故處理方案范文

關鍵詞：醫療糾紛；舉證責任分配；發展

近年來，隨著人類社會文明的進步、廣大患者相關醫學知識的增加、法治化建設進程中公民權利意識的加強，加之醫學科學本身的特殊性及醫生醫德、服務意識等方面的原因，醫患之間的醫療糾紛不斷出現，且呈現日益上升的趨勢。司法實踐中，醫療糾紛的訴訟案件也日益增多。在醫療糾紛訴訟中，法院要在查明爭議事實的基礎上做出判決，就必然要涉及作為“民事訴訟的脊梁”的舉證責任，[1]（P.63）舉證責任如何分配是包括法學、醫學等社會各界關注的熱點問題，它決定醫療糾紛案件如何發展的根本問題，關系醫院和患者實體利益的分配，對于患者權利的實現及醫患之間的利益平衡意義重大。我國相關法律法規對醫療糾紛舉證責任分配的規定經歷了一個發展變化的過程，筆者根據法律法規的規定分三個階段介紹并進行簡單分析。

一、“誰主張，誰舉證”階段

“誰主張，誰舉證”是我國《民事訴訟法》規定的一般舉證規則。簡單的說，在醫療糾紛中，“誰主張，誰舉證”就是患者主張自己在醫療行為中權利受到侵害，就要提供相關的證據來證明，否則就要承擔對自己不利的后果。從20世紀80年代到90年代末，我國醫療糾紛舉證責任分配以“誰主張，誰舉證”為主，國務院1987年6月29日的《醫療事故處理辦法》是這一階段的標志性法律文件。在《醫療事故處理辦法》中，明確了醫療糾紛中的當事人為醫療機構和患者及其家屬，增加了司法訴訟程序，即醫患雙方對醫療糾紛的處理不滿意的，均可向當地人民法院。《醫療事故處理辦法》的立法宗旨雖然是保護醫患雙方的合法權益，但其在制度設計上更多的是保護醫務人員及醫療機構的權益，患者的權益保護基本被忽略了，即實際上成為了“單保護”，具體體現在醫療糾紛的歸責原則上實行絕對的過錯原則，表現在舉證責任分配上就是“誰主張，誰舉證”。

在醫療糾紛舉證責任分配實行“誰主張，誰舉證”的階段，患者主張自己在醫療行為中權利受到侵害，就要證明醫務人員的診療護理存在過失，并且該過失是造成其人身權利受到侵害的直接原因，醫務人員的診療護理是否存在過失，病歷是重要的證據之一，而按照《醫療事故處理辦法》的規定，醫療機構沒有提供病歷的義務，在這樣的狀況下，對于處于弱者的患者一方來說，其舉證責任是相當大的，幾乎是不可能實現的。因此，當一些醫療糾紛出現后，身心受到傷害的患者開始轉而尋求其他的救濟途徑，如求救于媒體，媒體就成為表達患者心聲的重要場所，各大媒體上登載的各種不同經歷患者的“血淚控訴”，使公眾對醫療機構的服務產生諸多的不滿，加之各地因醫療糾紛不能及時解決導致的一些過激行為不斷見諸報端，醫患關系持續緊張，這不得不讓社會各界開始反思《醫療事故處理辦法》存在的問題。

盡管《醫療事故處理辦法》內容簡單，相關規范不夠完善，可操作性較差，對患者合法權益的保護不夠有力，也不利于我國醫學事業的發展。但作為我國第一部處理醫療事故的專門行政法規，《醫療事故處理辦法》在當時的社會狀況下還是一種進步，是我國醫療糾紛處理向法治化邁進的重要標志，在我國醫療糾紛處理制度發展史上具有重要的地位。

二、舉證責任倒置階段

舉證責任倒置，是指將本來應由主張權利的一方當事人就相關事實的存在承擔的證明責任，改由另一方當事人就相關事實的不存在承擔證明責任。舉證責任倒置多發生在特殊類型侵權案件中，因為此類案件中很多重要證據被對方掌握，原告依通常的取證手段根本無法取得；甚至侵權者為逃避法律責任利用其掌握證據的便利條件故意毀滅證據。如果不考慮這些因素，僵硬的適用舉證責任分配的一般規則，對受害人一方或弱勢一方來說就很不公平，其權利保障就很難實現，也達不到公平正義這一人類社會的最高境界。因此，在一些特殊侵權訴訟中，基于當事人舉證的實際情況，舉證責任倒置規則便應運而生。2001年12月6日的最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項明確規定了醫療糾紛訴訟中實行舉證責任倒置，醫療機構的醫療行為與患者因醫療行為造成的損害結果是否存在因果關系，醫療機構的醫療行為是否存在過錯，這些都由醫療機構承擔舉證責任。在醫療糾紛訴訟案件中，由于醫患雙方的舉證能力、與病歷等重要證據的距離遠近等因素的影響，如果仍然將證明責任按照一般分配原則進行分配，則容易產生不公平。[2]（P.331）

醫療糾紛訴訟中舉證責任倒置規則一出臺，就引起醫患雙方、社會各界的廣泛關注，對于這一規則，可謂褒貶不一。支持者認為，醫療糾紛訴訟中實行舉證責任倒置有利于公民訴權的行使，有利于保護在醫療糾紛中處于弱勢的患者一方，有利于提高醫療糾紛訴訟案件的審判效率，有利于促使醫院的管理規范化，加強醫務人員在醫療行為中的法律意識，提高醫療機構的服務質量，也有利于緩解緊張的醫患關系，從而在醫療糾紛訴訟中實現實體法的實質公平及民事訴訟程序的公正。反對者認為，醫療糾紛訴訟中實行舉證責任倒置存在諸多弊端，它大大降低了患者醫院的門檻，引起醫療糾紛中患者的 “過度維權”，使醫療糾紛訴訟不斷案件增多，過多的占用有限的司法資源，同時，醫學自身的特殊性及患者本身的原因導致醫療機構在訴訟中常常舉證不能，從而承擔不利于自己的后果，這使得醫療機構為了規避風險只得放棄可能治愈患者疾病的新的治療手段或者高風險治療方案而采取防御性醫療，長遠來說這不利于醫學科學的積極發展，最終還是患者的利益受到侵害。

客觀地說，醫療糾紛訴訟中實行舉證責任倒置，是對醫患雙方合法權益保護進行平衡的制度選擇，一定程度上解決了《醫療事故處理辦法》對患者合法權益保護不力的狀況，體現了保護醫療糾紛中處于弱勢的患者的必然要求，有利于實現實質的更大范圍的公平正義。同時，其存在的弊端也不容忽視。因此，如何科學地分配醫療糾紛訴訟中的舉證責任，對于保護人民群眾的生命健康及保障醫學科學的持續發展具有重要的意義。

三、區分類型確定舉證責任階段

2009年12月26日頒布的《侵權責任法》第7章專章規定了醫療損害責任，其中對醫療糾紛訴訟中舉證責任的分配區分類型進行了規定，這標志著我國醫療糾紛訴訟中的舉證責任問題進入了一個新的階段。《侵權責任法》創造性地采用了醫療機構、患者、法院等都比較容易接受的“醫療損害責任”概念，科學確定了醫療損害責任的基本類型，即醫療技術損害責任、醫療管理損害責任、醫療倫理損害責任及醫療產品損害責任，并根據不同侵權類型來確定醫療糾紛中的舉證責任分配問題。

（一）醫療技術損害侵權糾紛舉證責任分配

《侵權責任法》明確規定醫療技術損害侵權責任糾紛適用過錯歸責原則，也就是說，醫療糾紛中，患者要求醫療機構對其損害承擔侵權賠償責任，應當具備侵權責任的一般構成要件，即醫療機構及醫務人員具有違法診療行為、該違法診療行為造成患者人身損害、違法診療行為和患者人身損害之間具有因果關系和醫療機構及其醫務人員在診療活動中有過錯。基于過錯歸責原則，舉證責任的分配實行“誰主張，誰舉證”，患者要對侵權的四個構成要件承擔舉證責任。根據《侵權責任法》第58條的規定，三種特殊情況下，即醫務人員有違反有關規定的治療行為，需要提供與醫療糾紛有關的患者病歷資料時醫療機構隱匿或者拒絕提供，醫療機構偽造患者在診療活動中的病歷資料或者篡改、銷毀患者在診療活動中產生的病歷資料，推定醫療機構有過錯，實行舉證責任倒置。[5]（P.290）

（二）醫療管理損害侵權糾紛舉證責任分配

醫療管理損害責任是楊立新教授基于醫療機構及醫務人員違反醫療管理造成患者損害而提出來的一種獨立的醫療損害責任類型，醫療管理損害侵權屬于一般侵權行為，因此，醫療管理損害侵權責任糾紛適用過錯歸責原則，其舉證責任的分配實行“誰主張，誰舉證”，患者要對侵權的四個構成要件承擔舉證責任。

（三）醫療倫理損害侵權糾紛舉證責任分配

《侵權責任法》明確規定醫療倫理損害侵權責任糾紛適用過錯推定歸責原則，即醫療機構或者醫務人員在診療行為中違反醫療倫理造成患者損害的，直接推定醫療機構有過錯，應就對患者造成的損害承擔賠償責任，除非醫療機構有證據證明自己的診療行為沒有過失。體現在舉證責任分配上，實行舉證責任倒置。

（四）醫療產品損害侵權糾紛舉證責任分配

《侵權責任法》明確規定醫療產品損害侵權責任糾紛適用無過錯責任原則，患者只需證明醫療機構在診療行為中因使用的醫療器械、消毒藥劑、藥品存在缺陷或者輸入的血液不合格對自己造成了損害即可。

《侵權責任法》在總結以往醫療糾紛舉證責任分配的經驗基礎上，借鑒國外先進的做法，根據我國實際情況提出了區分不同類型侵權確定舉證責任的分配，是我國醫療糾紛舉證責任分配日趨完善，對更好的解決醫療糾紛，構建和諧社會具有重要的意義。我們相信，針對舉證責任分配規則在實施過程中出現的問題，只要立法、司法實務部門、醫學、法學等工作者不斷努力，我國醫療糾紛舉證責任分配規則會更加完善。

參考文獻

[1]張衛平.訴訟的架構與程式[M].北京：清華大學出版社， 2000.

[2]宋英輝，湯維建.證據法學研究評述[M].北京：中國人 民公安大學，2006.

[3]白潔，殷冀鋒.醫療糾紛民事訴訟舉證責任倒置原則 價值探析[J].武漢大學學報（哲學社會科學版）， 2007，（6）.

[4]萬鴻君.試論醫療侵權訴訟舉證責任倒置對醫患雙方 行為的負性影響[J].中國衛生事業管理，2009，（2）.

第8篇：醫療事故處理方案范文

原告：王某，男，22歲，漢族，武警戰士。

被告：南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院

原告因感到右側陰囊疼痛不適，于2004年2月19日晚到被告處就診，被告接診醫生為原告體檢后診斷為右側附睪炎，并給予輸液消炎治療。次日原告在被告處做彩超檢查后于21日和22日在部隊附近衛生院進行輸液消炎治療，因病情未見好轉，原告于23日轉至武警江蘇總隊醫院診治，經檢查確診為右睪扭轉，進行手術治療。因保守治療無效，經原告同意切除了右側、附睪，3月12日出院，花去醫療費2550.81元。經原告申請，宿城區衛生局于2004年4月2 日委托宿遷市醫學會進行事故技術鑒定，鑒定結論為屬于三級丁等醫療事故，醫方承擔主要責任。因被告對該鑒定結論不服，向江蘇省醫學會申請重新鑒定，同年9 月10日江蘇省醫學會作出重新鑒定，分析意見認為“宿遷市人民醫院在王某‘右扭轉’診治過程中，由于患者癥狀不典型，接診醫師對‘扭轉’缺乏足夠認識，喪失了扭轉的診治最佳時機，醫方存在過失，對損害后果承擔次要責任。結論為：本病例屬于三級丁等醫療事故，醫方承擔次要責任”，醫學護理建議為右側隨診。雙方在賠償費用問題上發生爭議，因而成訟。

宿遷市2003年度城市居民人均消費支出為3975元，在崗職工年平均工資為9254元。

庭審中雙方對原告的病例構成三級丁等醫療事故及原告構成九級傷殘無異議，本案爭議焦點為：被告在本案中應當承擔的民事責任以及原告主張的賠償數額應依照何種標準計算。

「審判

宿遷市宿城區人民法院認為：公民享有生命健康權，原告作為患者到被告處診治，與被告形成了醫療服務合同關系，原告在交納了醫療費用后，被告應當正確運用科學知識和技術手段為原告制定治療方案，履行診療護理義務。由于診療護理行為的特殊性，被告在為原告進行治療的過程中還應當遵循高度注意和告知的原則，時刻關心患者的病情變化，并及時采取相應的治療措施，告知患者在治療過程中可能存在或出現的風險及后果。本案中，省、市兩級醫學會均認定原告的病例構成醫療事故，雖然兩次鑒定結論對醫方承擔責任的認定不同，但鑒于在醫患關系中患者處于相對弱勢的地位，被告未能舉證證明其在為原告治療時已盡到了告知義務，其接診醫師對原告的病情亦缺乏足夠認識，使原告喪失最佳治療時機，導致病情惡化，故可適當提高被告的民事賠償責任。具體比例由本院根據本案具體情況酌定。根據相關法律規定，醫療事故案件中的醫療費用應當按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療而發生的費用計算，不應包括原發病醫療費用，故原告的醫療費應以其在武警江蘇總隊醫院支出的費用2550.81元為準；陪護費、殘疾賠償金應按照事故發生地即本市2003年度相關標準計算。對原告主張的交通費828元，結合案情，本院酌情支持500元。對于精神損害撫慰金，原告主張的數額過高，超出相關法律規定的最高標準，但因本次醫療事故確實給原告身心造成嚴重的傷害，故可適當予以支持。依照《中華人民共和國民法通則》第九十八條、第一百零六條、《醫療事故處理條例》第五十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十八條的規定，判決如下：

原告王某醫療費2550.81元、陪護費456元、住院伙食補助費324元、交通費500元、殘疾生活補助費23850元、郵寄費26元，合計 27706.81元，被告市人民醫院承擔70%，即19394.8元，并支付精神損害撫慰金5000元、鑒定費2200元，共計26594.8元，于判決生效之日起十日內給付。

「評析

本案在審理過程中存在幾種不同觀點。

第一種觀點認為，本案經兩級鑒定均構成醫療事故，具備了違法行為、損害事實、因果關系和主觀過錯4個要件，符合醫療事故侵權責任的特征，醫方應當承擔全部賠償責任。

第二種意見認為，本案雖然鑒定為醫療事故，但時同時又認定醫方承擔部分責任，故應當以第二次鑒定結論認定的次要責任確定醫方的民事賠償數額。

第三種意見認為，本案雖然鑒定為醫療事故，但時同時又認定醫方承擔部分責任，鑒于診療服務行為的特殊性及醫患雙方的不同地位，應當突破鑒定結論的認定來確定醫方的民事賠償責任比例。

第9篇：醫療事故處理方案范文

【關鍵詞】病歷檔案;醫療糾紛;作用

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.293文章編號:1006-1959(2010)-08-2266-02

病歷檔案是指病人在醫院中接受一切醫療活動的所有醫療文書資料,是經醫務人員及醫療檔案信息管理人員加工后形成的具備科學、邏輯與真實性相結合的醫療檔案[1]。它不僅是作為醫院研究病情的第一手資料,而且在處理醫療糾紛的法律效應上,更具備舉證之用。

1.法令賦予病歷檔案的法律效應

醫療改革的日趨深入和廣大就醫群眾的法律意識提高,致使病歷檔案在醫療糾紛發揮的作用日趨增大。2002年4月14日,國務院第351號令公布了《醫療事故處理條例》,賦予其更加明確的法律效應[2]。從醫院的角度講,在發生醫療糾紛時,病歷檔案可以作為醫療舉證來呈現,病歷檔案必須具備邏輯性和真實性,不能因為涂改和擅自修改導致病歷檔案信息失真;從廣大就醫群眾的角度講,《醫療事故處理條例》第十條規定了患者有權復印或復制其病歷的一切資料記錄,此充分體現了《條例》在醫療糾紛和醫療事故中賦予患者的合法權益和病歷檔案可以實行醫院和患者之間的客觀共享,同時也為患者提供真實可靠的舉證依據,體現患者對病歷檔案的知情權。由此可見,法令賦予病歷檔案的法律效應對醫患兩者間的舉證依據都十分分明,并依據病歷檔案進行醫療糾紛的判決[3]。

2.病例檔案內容及重要性

病歷檔案是患者病況和醫務人員診治過程的原始真實記錄。它主要包括:①鑒別資料。即基礎資料,如性別、年齡、籍貫、身份證號等;②病史記錄。主要是病人既往病史,病人治療的用藥記錄及有無遺傳、家族病史;③體格檢查表。主要包括病人的體格檢查數據與各大神經系統的檢查記錄;④病情記錄。包括病人病情發展過程及轉歸過程;⑤診斷治療與醫囑。包括病人會診記錄和醫生所診治的方法;⑥醫療通知與病人同意書。包括必要的診治通知與急、危病情通知書與手術同意書等;⑦臨床記錄。包括病人臨床反應的一切現象;⑧檢查室報告書。包括病人臨床所需的檢查報告與各種生化檢驗;⑨醫療結論。包括最后的診斷結果,治療期間的總結及出院建議。從以上內容可看出,每份病歷檔案都是臨床實踐的經驗總結,記錄了醫務人員和病人的一切反應過程,它除了作為病人病情的記錄之外,還即被解決醫療糾紛的標準和直接舉證依據,其重要性不言而喻[4]。

3.病歷檔案在醫療糾紛中的作用

病歷檔案是醫院所有檔案利用率最高,最有價值的檔案,在處理醫療糾紛時具有呈堂證供的法律效應,有著不可替代的作用。那么病歷檔案在醫療糾紛中究竟有何效用呢?下面進行簡單陳述。

3.1在醫療糾紛中提供真實的依據。社會的不斷發展和法律制度的不斷健全,患者的法制觀念和自我保護意識越來越強,病歷檔案的舉證作用就越來越明顯,它能客觀反映病人、醫務人員,乃至院方的一切診治活動,為保護醫院利益和患者權益的重要憑證[5]。比如某些病人在很多年后對當初治療產生質疑,此時,病歷檔案作為當初的原始記錄并成為書面證據就能很好地解決這一醫療糾紛,并從中保護被質方的權益。

3.2在糾紛中保護醫務人員的權益。比如某些病人在術后質疑醫務人員在手術期間在病人體內留置刀、線,或病人拿出病歷檔案復印件在多家診所得出醫務人員擅自開價錢昂貴的醫藥時,訴求院方進行賠償。此時,病歷檔案作為原始記錄,從中可看出醫務人員的手術真實記錄過程,并且查明并無醫療過錯時,病歷檔案此時就發揮著在醫療糾紛中保護醫務人員權益的作用。

3.3在糾紛時保護當事人雙方權益。上文中提到病歷檔案內容包括手術協議書和病人、家屬同意書,假如病人在術后由于某些意外導致病情惡化或死亡,病人及家屬要求院方進行賠償時,病歷檔案中的比如麻醉記錄、手術同意書、病危通知書等記錄,可保護當事人雙方不受侵害,并以此依據可判別究竟是意外還是院方責任,此時,病歷檔案在糾紛中體現作用為保護當事人雙方權益,并判決出現意外的性質和等級。

3.4在糾紛時作為保護病人權益的依據。假如在病人住院期間出現醫務人員的誤診、漏診,導致病人情況惡化或死亡時,由于存在著醫院方的過錯,病人或病人家屬可根據病人的醫療檔案提出訴求,以此依據院方進行給予病人一定的心理或物質上的補償,從而保護病人的權益,以使病人及家屬損失降到最低限度。此時,病歷檔案發揮著在糾紛時作為保護病人權益的作用。

3.5是糾紛時進行司法鑒定的依據。病歷檔案除上述作用之外,還包括病歷檔案是進行司法鑒定的依據,譬如病歷檔案為病人真實的延續性提供可行方案,從而在醫療糾紛時作出公正的司法鑒定。

總之,隨著病歷檔案的利用范圍和利用價值的不斷擴大,勢必要求院方實行病歷檔案的現代化、電子化歸檔。同時隨著法律的不斷健全,也要求臨床醫務人員必須認識到病歷檔案記載的是整個醫療過程對患者的一切記錄,是非常具有法律效應的舉證依據,在處理醫療糾紛時有著不可替代的作用。

參考文獻

[1]陳巧玲.提高病歷檔案質量 有效防范醫療糾紛[J].檔案與建設,2008,(06):56.

[2]《醫療事故處理條例》中華人民共和國國務院第351號令,2002年2月20日通過,第二章第十條.

[3]醫療事故處理條例釋義[M].中國法制出版社,2002,28.