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元旦假期臨近,我校參照有關文件精神在2017年12月30日至2018年1月1日放假3天。12月29日(星期五)下午15:00開始放學,1月2日周二正常到校上學。
衛生保健告家長書
尊敬的家長:
您好!最近是流感高發期,我校已采取了如下措施:
1、 每天派專人給所有班級課桌椅、地面、門把手及公共區域噴霧(含氯消毒片)消毒。
2、 室內加強開窗通風,每日通風不少于2小時。
3、 加強晨檢工作。每天由班主任負責動態觀察學生中發熱、咳嗽、頭痛、肌肉酸痛等類流感癥狀者,填寫《學校學生發熱情況統計表》,于上午9:00時前交給衛生老師。
4、 及時隔離和醫學觀察。出現流感樣癥狀的學生應及時告知家長勸其就醫并回家休息,休息期間不參加集體活動,不進入公共場所。
5、 疫情發生期間盡可能暫停全校性集體性活動和使用公共教室,發病班級學生盡可能與非發病班級學生分開活動。
希望家長們配合做好以下幾點:
1、 如遇身體不適,要及時向老師反映。凡體溫超過37.5℃并伴有流感樣癥狀(即咳嗽、咽痛)的,請立刻帶孩子就醫。
2、 出現流感樣癥狀病例要求退熱48小時后或根據醫生建議恢復正常上課。
3、 教育孩子保持健康行為。居室應經常通風,保持居室空氣新鮮;要勤洗手,尤其是在咳嗽或打噴嚏后要以清水和肥皂或者洗手液洗手;在咳嗽和打噴嚏時,應使用紙巾遮掩口鼻,用過的紙巾要扔入垃圾箱;不隨地吐痰;養成“勤洗手,洗凈手,喝開水,勤通風”等良好衛生習慣。
4、 家長自己也要做好自我防護。如有發熱、咳嗽、咽痛等癥狀立即到醫院就診。
5、 家長應指導孩子合理作息,勞逸結合,合理飲食,保持良好的健康習慣,包括睡眠充足、吃有營養的食物、多鍛煉身體。
(一)行走安全
1、在道路上行走,要走人行道,沒有人行道的道路要靠右行走。結伴外出時,不要相互追逐、打鬧、嬉戲。行走時要專心注意周圍情況,不要東張西望,邊走邊看書報或其他事情。
2、在沒有交通民警指揮的路段,要學會避讓機動車輛。
3、穿越馬路,要聽從交通民警的指揮,要遵守交通規則做到:“綠燈行,紅燈停。”
(二)乘車安全
1、乘坐公共汽車,要排隊候車,按先后順序上車,不要擁擠,上下車均應等車停穩后先下后上,不要爭搶。
2、不要把汽油、爆竹等易燃的危險品帶入車內。
3、乘車時不要把頭、手、胳膊伸出窗外,以免被對面來車或路邊樹木刮傷,也不要向車窗外扔雜物,以免傷及他人。
4、拒絕乘坐手續不全的機動車輛。
二、法制教育常識
1、不進三廳、網吧,不看不健康的書籍。
2、不隨便和陌生人說話,不隨便吃拿陌生人的物品,不無故和陌生人外出。
3、人身或財產受到侵害,不要軟弱,要敢于斗爭,確保安全不要驚慌,機智報警或尋求援助。
4、不要加入任何迷信活動,并積極宣傳科學,抵制迷信。
5、遠離,不和有吸毒史的人接觸。
三、旅游安全知識
1、暑期旅游要準備好備品:如太陽鏡、傘、常用急救藥等。做好防暑自救準備。
2、不喝生水,要吃熟食。
3、乘車要遵守交通規則。
4、不要野浴防溺水。
四、用電安全知識
1、要在家長的指導下逐步學會使用普通的家用電器。
關鍵詞:工程投標;工程量;清單報價;策略
中圖分類號:TU723.2文獻標識碼: A 文章編號:
工程量清單計價的報價是指建設工程在施工招標投標活動中, 招標人或其委托具有相應資質的中介機構, 編制擬建工程的分部分項工程項目、措施項目、其他項目的名稱和相應數量的明細清單。由投標人按招標人提供的招標文件工程量清單和設計圖紙,根據項目的具體情況結合市場價格行情和企業的實際管理水平,自主報價,通過市場競爭形成價格的計價方式。
一、工程量清單計價的特點
1、統一計價規范
通過制定統一的建設工程工程量清單計價方法、統一的工程量計量規則、統一的工程量清單項目設置規則,達到規范計價行為的目的。這些規則和辦法是強制性的,建設各方面都應該遵守,這是工程造價管理部門首次在文件中明確政府應管什么,不應管什么。
2、有效控制消耗量
通過由政府統一的社會平均消耗量指導標準,為企業提供一個社會平均尺度,避免企業盲目或隨意大幅度減少或擴大消耗量,從而達到保證工程質量的目的。
3、徹底放開價格
將工程消耗量定額中的工、料、機價格和利潤、管理費全面放開,由市場的供求關系自行確定價格。
4、企業自主報價
投標企業根據自身的技術專長、材料采購渠道和管理水平等,制定企業自己的報價定額,自主報價。企業尚無報價定額的,可參考使用造價管理部門頒布的《建設工程消耗量定額》。
5、市場有序競爭形成價格
通過建立與國際慣例接軌的工程量清單計價模式,引入充分競爭形成價格的機制,制定衡量投標報價合理性的基礎標準,在投標過程中,有效引入競爭機制,淡化標底的作用,在保證質量、工期的前提下,按規定最終以“不低于成本”的合理低價者中標。
二、工程量清單投標報價編制原則和依據
1、投標報價的原則
投標報價的編制主要是投標單位對承建招標工程所要發生的各種費用的計算。在進行計算時,必須首先根據招標文件進一步復核工程量。作為投標計算的必要條件,應預先確定施工方案和施工進度,此外,投標計算還必須與采用的合同形式相協調。報價是投標的關鍵性工作,報價是否合理直接關系到投標的成敗。
(1)以招標文件中設定的發承包雙方責任劃分,作為考慮投標報價費用項目和費用計算的基礎;根據工程發承包模式考慮投標報價費用內容和計算深度。
(2)以施工方案、技術措施等作為投標報價計算的基本條件。
(3)以反映企業技術和管理水平的企業定額作為計算人工、材料和機械臺班消耗量的基本依據。
(4)充分利用現場考察、調研成果市場價格信息和行情資料,編制基價確定調價方法。
(5)報價計算方法要科學嚴謹簡明適用。
2、投標報價的計算依據
(1)招標單位提供的招標文件。
(2)招標單位提供的設計圖紙、工程量清單及有關的技術說明等。
(3)國家及地區頒發的現行建筑、安裝工程預算定額及與之相配套執行的各種費用定額規定等。
(4)地方現行材料預算價格、采購地點及供應方式等。
(5)因招標文件及設計圖紙等不明確,經咨詢后由招標單位書面答復的有關資料。
(6)企業內部制定的有關取費、價格等規定、標準。
(7)其它與報價計算有關的各項政策、規定及調整系數等。
(8)在標價計算過程中,對于不可遇見費用的計算必須慎重考慮,不要遺漏。
3、 投標報價的編制方法
與標底的編制類似,投標報價的編制方法也可以分為以定額計價模式投標報價和以工程量清單模式投標報價。
三、工程量清單計價模式下投標報價策略
1、 優化結合施工組織設計。
(1)新材料、新技術、新工藝的采用。在滿足招標文件的前提下,針對項目實施過程中可能產生的管理、質量、技術等方面的問題, 制定詳細的攻關課題和方案,通過現場QC 小組活動,積極采用新材料、新技術、新工藝、以提高工程質量,產生社會效益,或降低工程成本形成經濟收益。
(2)依據施工組織設計確定施工方案進行組價,并對確定的施工方案進行有效的技術經濟比較。所以,對具體措施方案的選擇應在技術經濟比較的基礎上,充分考慮合理的低費用措施,使措施項目報價有較大的浮動余地,從而為投標決策提供一定的靈活空間。主要是通過優化設計方案,確定合理的設計概算和施工圖預算,最大限度地滿足和提高使用功能,達到合理、有效控制工程造價的目的。
(3)施工圖設計階段是設計階段的最終成果,是設計目標最終實現與否的關鍵環節,也是工程施工的主要依據。在本階段的重點應放在工程量的控制上。工程量的控制限額采用審定的初步設計工程量,控制工程量一經審定,便作為施工圖設計工程量的最高限額,不得突破。同時,還應加強綜合會審工作, 注意設計人員和現場技術人員的交流,防止設計與施工分離的情況。技術經濟分析人員在本階段要加強分部分項工程的造價分析, 及時向設計人員提出細部設計修改的建議。
2、加強溝通,注重成本控制
在對措施項目進行組價的時候,應加
強成本控制理念, 措施費用是成本的一部分,成本管理是技術與經濟的結合,一個完整的措施項目報價要通過施工組織設計、材料機械詢價、預算組價三方面有機的結合才能完成。這就要求三方緊密配合,加強溝通。需要通過各部門的配合找到經濟、技術和成本間的最佳平衡點,已達到降低風險,并有效達到預定目的。
3、結合企業自身狀況, 對競爭對手充分估計
在措施費用報價中,應充分結合企業自身的現有狀況,合理地降低費用,如周轉設備及施工機械是市場租賃還是企業自有,它是處于等班(庫存)狀態, 還是使用狀態。如不充分利用,同樣也處于折舊狀態,那么是否可以以較低的價格報價。又如大底板混凝土中的鋼筋支架, 應盡量利用庫存的廢舊材料。再如為特殊項目專門制作的設備、機具等,能否稍作修改后在其他工程上使用。在投標報價前應對參加投標的潛在競爭對手進行調查。在作最后的報價決策時,可以針對已調查的資料進行重點分析,找出幾家急于想獲得此項工程的對手,對他們的優點和弱點進行分析。
4、簽訂合同過程中要加強風險防范
工程量清單計價的施工合同,要求簽署合同的承發包雙方當事人注意合同條款的嚴密性, 特別是專項合同條款的制定。合同條款更注重風險的合理分攤、對造價的動態控制、對價格調整以及工程變更索賠等方面的約定。作為施工單位,在簽訂施工合同時要特別注意是:首先是措施項目如何計取; 其次是措施項目是否調整。措施費中模板是否可調,需要根據合同及招標文件的規定。最后,由于甲方提供的資料不完整(如地質勘探報告不準確) ,責任應由誰來承擔,也要在合同中明確。
總之,實行工程量清單計價模式后,建筑施工企業在招投標中的競爭將會更加具有策略性,傳統定額計價的模式將逐漸弱化,同樣給造價人員提出了更高的要求,我們必須不斷學習新的工程施工知識,了解先進的施工經驗,掌握先進的施工方法,做到理論和實際相結合,適應造價變化的發展。以達到建筑施工企業在工程量清單計價模式下投標中,得到高中標率,低成本與高收益的雙贏。
參考文獻:
[1] 董伯靈. 淺析工程量清單計價模式下的投標報價[J]. 浙江冶金. 2010(04)
[2] 王芳. 淺談工程投標書的編制[J]. 科技創新導報. 2011(04)
本文核心在于借助利益輸送這一關鍵路徑理清國有控股企業關聯擔保和企業價值間的關系,得出如下結論:關聯擔保對企業價值有負相關影響;較非國有控股企業而言,國有控股企業的關聯擔保,對企業價值的負相關影響相對較小。筆者認為,國家應進一步完善關聯擔保法律法規,發展專門的商業擔保機構,并在堅持國家控股地位的基礎上,推動股權主體多元化;國有控股企業也應加強內部控制制度建設,做好關聯擔保的風險防范工作。
一、國有控股企業關聯擔保、利益輸送和企業價值
關聯擔保方式中,若被擔保企業出現財務危機,無法償還貸款,就需要擔保方代為承擔責任,因此擔保企業承擔著較大風險。擔保企業可能因此遭遇嚴重財務危機,威脅到企業的生存發展。關聯擔保也許并不能夠給擔保企業帶來附加價值,反而會使企業價值降低,也就是說關聯擔保具有負價值性。
本文通過如下公式進一步解釋此問題:企業進行擔保收取的擔保費為F,需要代為償還欠款的概率為P,若被擔保企業違約,則擔保企業需要代償的凈款額(代償的金額-追償的金額)為L,折現因子為α,則關聯擔保對企業價值造成的影響為:V=F-P×L×α。依現實經驗判斷,擔保方獲得的擔保費F一般較小,而擔保產生的風險發生的概率P較大,這就導致了V≤0的情況占多數,由此可見,企業間關聯擔保對企業價值具有負面影響。
信用擔保作為擔保的一種方式,并不需要企業抵押其財產,僅僅是通過債權人和擔保人的書面承諾,提供名譽上的擔保。信譽資產是一種無形資產,能夠間接為企業帶來未來現金流,同時也是企業信用水平的體現,有助于提升企業融資能力。企業的信譽資產具有獨一性及排他性,即便擔保的發生不同企業的實體資產相聯系,債權人也要依據該企業整體的資信狀況貸出資金,因此企業可以提供的擔保總額并不是沒有限制的。國有控股企業具有政府背景,因此有較好的信譽等無形資產,能夠為其他企業提供更多的擔保金額。國有控股企業對關聯企業進行信用擔保,就是國有控股企業對被擔保方讓渡或提供某種信譽資產,承擔了較大的風險同時,卻沒有獲得或僅獲得很少的擔保回報,致使收益與風險不平衡,降低了國有控股企業的價值。
關聯擔保對企業價值的主要影響路徑之一是利益輸送。我國資本市場有效性低,市場制度不完善,法律對投資者利益保護機制不健全,因此控股股東或企業內部人的利益輸送行為更普遍、更廣泛。筆者認為,在我國國有控股企業至今仍面臨內部治理機構不完善的情況下,存在較多的內部人控制現象,缺乏有效激勵制度,企業內部人有動機、有可能通過關聯擔保進行利益輸送,最終降低企業自身價值,損害廣大投資者信心,嚴重阻礙我國資本市場的發展。由此,筆者試圖以利益輸送作為中間路徑,對國有控股企業關聯擔保和企業價值之間的關系進行探討,彌補國內現有研究的空白。
LLSV(4位經濟學家拉波塔、洛佩茲?西拉內斯、安德魯?施萊弗、羅伯特?維什尼經常一起署名發表文章,學界簡稱LLSV組合。)最早建立了利益輸送行為的理論分析模型。由該模型可以看出,當控股股東持股比例較高時,他們分配的利潤也相應較多;若他們進行利益輸送行為,需花費較多成本,而只能獲得很少一部分利潤份額,因此此時控股股東傾向于按照正常的方式來分配利潤,侵占其他投資者利益的動機相對較小。國內的研究始于李增泉、孫錚和王志偉對上市公司股東占用企業資金和企業股權機構間的關系的研究,發現控股股東資金占用與第一大股東持股比例間存在先正向后反向的非線性關系,但與其他股東的持股比例呈現出嚴格的負向相關關系;此外,還發現國有控股公司的控股股東資金占用情況明顯高于非國有控股的企業。馮根福實證研究發現,相比控股比例較低的企業而言,控股比例較高的企業的擔保行為更加符合企業的整體利益。余明桂等將持股比例大于或等于30%的股東定義為控股股東,研究發現,政府作為上市公司最終控股股東的公司,市場價值要明顯低于家族、外資和集體企業。作為最終控股股東的公司,揭示了國有控股公司的控股股東與小股東之間委托問題更加嚴重,國有控股企業更容易通過關聯擔保等關聯交易方式轉移公司資源,損害企業價值。
在國內外相關研究的基礎上,作者認為,國有企業股權結構相對分散時,大股東的持股比例不高,企業中沒有控股股東,并不能夠以企業來為自身或與自身相關聯的公司提供關聯擔保,所以基本上不存在利益輸送、企業價值轉移的現象;隨著國有企業股權結構的集中企業中出現一些并沒有占據絕對控股比例的大股東,此階段,股東可以通過影響企業決策來為自身或者其關聯企業提供關聯擔保,與利益輸送帶來的收益相比,這種關聯擔保產生的利益輸送的成本并不高,所以大股東有較強的動機通過利益輸送滿足私人收益,掏空企業,致使企業價值下降。但是隨著控股股東股權比例的進一步提高,其控股股東可以分享到企業利潤份額中的很大一部分,自身利益和企業價值逐步趨于一致,進行利益輸送行為需要很高的成本費用,但卻只能得到很小的利潤份額,因此控股股東通過關聯擔保方式損害企業價值、攫取中小股東利益的動機較小。由以上分析可以看出,企業股東占股比例高于某水平時,不會通過關聯擔保轉移公司資產,但是低于某個比例,控股股東有可能通過關聯擔保對企業價值進行轉移。
二、政策建議
關聯擔保作為資金融通的重要環節,對我國企業的發展、資本市場的完善起到關鍵性作用,但國有控股企業的關聯擔保仍存在諸多問題,使得企業的生存發展面臨較大的不確定性。筆者提出相應政策建議,意在降低目前我國企業關聯擔保中存在的諸多問題,減少企業面臨的風險,保障投資者的利益,從而進一步促進我國資本市場的發展、完善。
(一)完善法律法規體系,規范關聯擔保行為
關聯擔保作為資金融通的重要環節,對我國企業的發展、資本市場的完善起到關鍵性作用,但國有控股企業的關聯擔保仍存在諸多問題,使得企業的生存發展面臨較大的不確定性。國有控股企業所有權屬于國家,所以應高度重視其關聯擔保行為。要有效防范關聯擔保的風險,需要有國家法律法規對關聯擔保的金額、頻率、方式,關聯擔保公司的資質等方面進行規范或強制性約束,做到有法可依、有法必依,充分保障投資者利益,這樣才能從根本上整頓擔保市場秩序,防范利用關聯擔保進行利益輸送進而轉移企業價值的行為。擔保領域缺乏系統完善的法律體系,只有專門的法律法規,所以應當與時俱進,進一步完善關聯擔保的法律法規,構建完整的關聯擔保法律體系。
(二)強化銀行、商業擔保等金融中介機構在擔保風險控制中的作用
借款人(被擔保企業)、擔保企業、貸款人(銀行)三方組成的擔保體系中,銀行的作用是至關重要的,需要履行對被擔保企業和擔保企業全面調查的責任。在決定是否發放貸款的盡職調查中,銀行應獨立細致地分析被擔保企業和擔保企業的經營成果及財務狀況,以及兩者之間是否具有經濟利益關系,擔保企業是否具有擔保資格,擔保決定是否經過法定程序,得到公司股東大會或董事會的決議。此外,銀行對擔保金額也應嚴格控制,避免過度授信。
商業擔保是以盈利為目的的專門性擔保機構,最初是為了解決中小型企業融資難問題,但隨著商業擔保機構發展和規范,其對整個擔保市場的作用越來越凸顯出來。國有控股企業之間或者國有控股企業對其他類型的企業提供擔保都具有一定的風險,專業性質的擔保公司可以成為這種風險的保險公司,降低關聯擔保風險,一定程度上可防范控股股東通過關聯擔保進行利益輸送、損害企業價值的行為。
(三)推進國有企業股權主體多元化
在堅持國有控股企業控股地位的前提下,股權主體多元化的原則符合國企改制的要求。引進其他類型的企業參股,有利于完善國有控股企業的股權結構,并且還能起到一定的監督規范作用,發揮更大的制衡作用,減小國有控股企業內部人為獲得私人收益而發生違規行為的可能性,促使國有控股企業關聯擔保和企業價值趨向一致。
(四)完善國有控股企業內部治理機制,提高風險防范意識
尼康D7000
在D90兩年之后,尼康終于推出了旗下最新的中端單反――D7000。D7000采用了許多新的技術:金屬外殼、新傳感器、新處理器、新對焦系統、新測光系統……D7000的鎂合金機身緊湊,接縫緊密,外形優雅,握持手感和耐用性極佳;它還配備了新型DX格式CMOS圖像傳感器――EXPEED 2圖像處理引擎、新型2016像素的測光感應器以及39點自動對焦系統等各種先進技術和功能,可拍攝出滿足擁有者各種需求的優質清晰影像。
尼康D7000相機配備的數碼動畫功能還能錄制全高清視頻。尼康D7000不但擁有1620萬像素DX格式CMOS傳感器,ISO范圍更可達到驚人的25600,連拍速度可達6fps。攝像功能方面,D7000可拍攝24幀/秒的1080p全高清視頻(20分鐘),并可直接用相機內置的編輯軟件進行全高清動畫編輯。從這些參數中,我們就不難看出尼康D7000高于D90略低于D300s的性能配置,但同時又擁有高像素、高清視頻等尼康用戶迫切想要得到的元素,捕獲發燒友的心才是尼康D7000面市的真正含義所在。下面我們將結合攝影師蔣先榮春節期間拍攝的貴州風土人情樣照,為您剖析D7000的特色。
D7000雙SD卡插槽設置的實用性其實在菜單中也有所體現,無論額外空間存儲模式、還是備份以及RAW+JPEG分別存儲三種功能,都體現了D7000功能向專業化靠攏的趨勢,這些功能以前只在D3S、D3X這類專業型的單反中出現過。
D7000搭配鏡頭閃光燈推薦
尼克爾55-300mm f/4.5-5.6GED VR
歸功于尼克爾特有的僅靠一塊玻璃鏡片就能獲得比多塊鏡片組合更好光學性能的高折射率鏡片,這款5.5倍的超遠攝變焦鏡頭小巧輕便。它還能提供出色的壓縮效果,加上VRII減震功能一起保證了手持拍攝的穩定。
尼克爾85mm f/3.5GED VR(微距)
DX格式中遠攝微距鏡頭,帶內置減震功能(VRII)以及寧靜波動馬達。85mm焦距的鏡頭小巧、輕便,應用廣泛,適合昆蟲、小動物以及花草的微距拍攝。鏡頭的優異解像力甚至能再現花瓣的細微紋理。
尼克爾16-35mm f/4GED VR
這是一款兼容FX格式的新型尼克爾超廣角變焦鏡頭,內置的減震(VRII)功能,相當于將快門速度提高4檔。它的納米結晶涂層大大降低了鬼影和眩光,配備2片ED玻璃和3片非球面鏡片,像差補償效果優異。
SB700閃光燈
體積小巧卻具備了高端閃光燈的多種功能。快速無線控制模式可控制兩個遙控閃光燈組的閃光輸出,可自動偵測和控制閃光燈頭溫度的上升,還能自動偵測和識別安裝在閃光燈頭的專業硬性彩色濾光片。
尼康D7000換用了以往這個系列相機中沒有的金屬外殼!在外殼里面,單反相機幾大核心硬件:1600萬像素感光元件、EXPEED 2影像處理器、39點對焦系統、2016像素測光系統,甚至超大容量電池,D7000大幅換血,全都比D90強了很多!
在測光系統上,D7000完成了對D300s的一次超越,采用了具備2016像素的測光感應器。誠然,現在即便是卡片相機的測光都已經很可靠了,實際使用中已經非常難以感受到更高級測光感應器的優勢。不過在貴州今年極端嚴寒的環境下,我們感受到D7000全新的測光系統發揮的作用。
尼康D7000的Multi-CAM 4800 DX對焦系統是全新的,同時也是這臺相機重要的賣點之一。39點寬區自動對焦系統讓D7000相對于前作D90的11點Multi-CAM 1000以及競爭對手產品,在對焦點數量上有著非常巨大的優勢。
尼康D90雖然是首臺支持視頻拍攝功能的單反相機,但是該機只能拍攝720p而非1080p。D7000在這方面也有較大的升級,最高支持1920×1080 24fps全高清視頻,并且在拍攝過程中支持實時自動對焦,經過筆者試用發現,該機的實時對焦速度很快,能夠很好地滿足日常拍攝需求。
一、活動前期開展情況
第四屆“書香家庭”“全民閱讀示范單位”評選活動于2019年3月開始籌備,于“4.23世界讀書日”現場啟動,市圖書館組織市廣播電視臺、遂寧日報、遂寧廣播電視報等媒體對活動的啟動進行宣傳報道,并通過新媒體平臺(遂寧文化微信公眾號、遂寧市圖書館微信公眾號等)進行了推送宣傳,組織開展了數字閱讀薦書,通過手機掃描電子書借閱機、電子期刊借閱機等數字資源二維碼,把自己感興趣的書、刊等資源下載到手機中,真正實現“把圖書館帶回家”,培育群眾閱讀習慣,推送基于新媒體的現代新型數字閱讀。
活動截止初評之前,市圖書館共計收到上報書香家庭33戶,申報成員涵蓋退休職工、公務員、企業員工、教師、醫生、學者及自由職業者多個領域;全民閱讀示范單位21家,包括船山、安居、蓬溪、大英、河東、經開、高新等各市縣區級單位,征集范圍廣泛。7月24日,市圖書館組織專家成立初評委員會,對上報材料中的傳統閱讀、新媒體閱讀、閱讀成果等方面,經過客觀、公正、細致的評選,評選出了20個候選家庭和20個候選單位。(附件1)
【關鍵詞】 手術切口分類; 細菌性感染程度; 降鈣素原; 白細胞計數; C反應蛋白
doi:10.14033/ki.cfmr.2016.31.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805(2016)31-0010-03
【Abstract】 Objective:To investigate the clinical diagnostic value of the serum Procalcitonin(PCT),white blood cell count(WBC) and c-reactive protein(CRP),according to the classification of surgical patients,to judge the degree of bacterial infection in patients with, to guide clinical rational use of antibiotics.Method:579 patients with PCT, WBC,CRP data were collected from January 2015 to December in the author’s hospital,grouped according to the classification of surgical patients,the severity of bacterial infection was determined,its relevance was found out,its clinical diagnostic value was evaluated.Result:Classification of patients with incision group Ⅲ PCT,WBC,CRP values were higher than that of groupⅠand groupⅡ, the difference was statistically significant(P0.05). CRP positive of group Ⅲ(81.5%) and groupⅠ(78.8%),groupⅡ(78.2%) was no statistically significant difference(P>0.05). PCT positive group Ⅲ(100%) was significantly higher than that of groupⅠ(19.4%) and groupⅡ(69.9%),the difference was statistically significant(P
【Key words】 Classification of surgical incisions; Degree of bacterial infections; Calcitonin in the original; White blood cell count; C-reactive protein
First-author’s address:Linshui County People’s Hospital,Linshui 638500,China
外科手術將初期完全縫合的切口分為3類:Ⅰ類切口(清潔切口),指縫合的無菌切口,如甲狀腺大部切除術等。Ⅱ類切口(可能污染切口),指手術時可能帶來污染的縫合切口,如胃大部切除手術等,皮膚不容易徹底消毒部位、6 h內傷口經過清創術縫合、新近愈合的切口需再次切開手術等。Ⅲ類切口(污染切口),切口直接暴露于感染區或鄰近感染區,如闌尾穿孔切除術、腸梗阻壞死腸管切除術等[1]。一般情況下,外科手術患者會面臨細菌感染的風險。臨床醫生習慣利用WBC計數判斷患者細菌性感染性程度,但是有時患者嚴重細菌性感染WBC不會增高反而偏低,說明其針對細菌感染的靈敏度和特異性較差[2]。CRP由肝細胞合成,是第一個被認識的急性時相反應蛋白(APP),在心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術和腫瘤浸潤等迅速顯著增高,為非特異性指標[3]。PCT在1993年被Asslcot等發現,是一種無激素活性的糖蛋白,主要是在細菌毒素和炎性細胞因子刺激下產生,在非感染性炎癥狀態下一般不會升高,目前國內外將其作為細菌或病毒感染靈敏指標之一[4]。筆者將患者的PCT、WBC、CRP進行分析比較,研究其臨床診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2015年1-12月筆者所在醫院部分外科手術患者579例作為研究對象。男326例,年齡7~74歲,平均(40±12.3歲);女253例,年齡10~75歲,平均(43±10.14歲)。根據患者手術傷口分類對應分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組,分別有175例、193例、211例。
1.2 方法
PCT采用固體免疫層析分析技術,儀器和試劑由佰奧達生物科技公司提供。WBC計數儀器和試劑由ABX公司提供。CRP檢測儀器及試劑由金瑞西亞克公司提供。檢測結果采取回顧性統計分析。
1.3 觀察指標
陽性結果判斷標準:PCT>0.5 ng/ml、WBC>10×109/L、CRP>10 mg/L[5]。
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數資料以率(%)表示,采用字2檢驗,P
2 結果
2.1 三組PCT、WBC、CRP結果比較
Ⅰ組PCT濃度大多數正常,WBC、CRP數值部分有異常;Ⅱ組PCT多在2.5 ng/ml左右,WBC、CRP數值升高;Ⅲ組PCT值升高較多,WBC、CRP數值明顯升高;Ⅲ組PCT、WBC、CRP數值均高于Ⅰ組和Ⅱ組,差異有統計學意義(P
2.2 三組WBC陽性率比較
三組WBC陽性率比^差異無統計學意義(字2=3.0788 ,P>0.05),見表2。
2.3 三組CRP陽性率比較
三組CRP陽性率比較差異無統計學意義(字2=0.7523,P>0.05),見表3。
2.4 三組PCT陽性率比較
PCT陽性率Ⅲ組最高(100%),明顯高于Ⅰ組(19.4%)和Ⅱ組(69.9%),差異有統計學意義(字2=277.696,P
3 討論
外科手術患者細菌感染程度與手術切口分類有一定關系,分類級別越高,細菌感染程度越嚴重,由表1結果可以證明。對于細菌感染現象,找到一種有效試驗方法作出準確診斷或鑒別診斷有重要意義,有助于臨床醫生對患者病情盡快作出判斷和及時有效合理治療,取得良好的預后提供有力參考依據[6]。
人類白細胞有抵御和消滅外來病菌的作用,機體發生炎癥或其他疾病都可引起白細胞總數及各種白細胞百分比發生變化,檢查白細胞總數及白細胞分類計數已成為細菌感染疾病輔助診斷的一種傳統手段。目前廣泛使用血細胞計數儀,其白細胞分類計數不很準確,只能通過瑞氏染色人工分類進行復檢,但耗時較長、麻煩,限制了在臨床上廣泛應用[7]。并且,人類WBC計數要受生理狀態影響:運動、勞動、冷熱水浴、酷熱、嚴寒等出現一過性增高;一日之內最高值與最低值可相差1倍[8],這樣可能會誤導臨床醫生對患者病情的估計,造成抗生素過度使用。從表2看出3個組WBC計數陽性率比較差異無統計學意義,所以WBC計數用于細菌感染診斷特異性不夠,有局限[9]。
C反應蛋白(CRP)是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(急性蛋白)。CRP的主要生物學功能是通過與配體(凋亡壞死細胞、入侵微生物的磷酰膽堿)結合,激活補體和單核吞噬細胞系統,將帶有配體的病原體或病理性細胞清除。當機體發生感染、組織損傷和炎癥疾病時,CRP水平迅速升高,可至上千倍,并不受年齡、性別、體溫及貧血等因素的影響,被認為是鑒別細菌感染與病毒感染的一個首選指標[10]。在疾病治愈后,其含量急速下降。CRP檢測常用于評估感染或慢性炎癥疾病風險[11]。但是,表3各組CRP陽性差異無統計學意義,證明CRP檢測特異性不很高。針對細菌性感染疾病診斷,臨床上迫切需要找到一種檢測結果更特異的試驗方法。
PCT是血清降鈣素(CT)的前體物,116個氨基酸糖蛋白,在正常人和非細菌感染者血清中含量極低,甚至檢測不到[12-13]。血清PCT的升高與細菌感染密切相關,在全身系統性嚴重感染中PCT早期會升高,經抗生素治療后PCT會下降。在病毒感染及局部細菌感染無全身表現患者僅輕度升高。表1、表4統計結果證明PCT的檢測特異性最高。PCT已被用作全身感染或敗血癥時重要觀察指標[14]。
綜上所述,外科手術患者PCT、WBC、CRP檢測值一般都會增高,但是PCt值與患者切口分類、細菌性感染程度關系更密切,其特異性更高。因此根據外科手術患者切口分類情況,檢測PCT比檢測WBC、CRP的診斷價值要高,能及時判斷細菌性感染程度,對抗生素合理應用有很強指導意義。
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方法:2010年1月—2011年10月來我院治療的患者進行跟蹤治療分析,分別對其進行保守治療和單純修補術后加潰瘍正規治療兩種方法,前者為對照組,后者為治療組。4周后對患者進行隨訪,將兩組患者的痊愈程度進行統計,并將統計結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗,α=0.05。
結果:對照組的治愈率為81.63%,治療組的治愈率為97.01%。
結論:單純修補術后加正規療法的療效優于保守治療,是治療胃、十二指腸急性穿孔性潰瘍的有效方法。
關鍵詞:胃、十二指腸潰瘍 急性穿孔 保守治療 單純修補術 臨床研究
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)09-0004-01
胃、十二指腸潰瘍是消化自身胃黏膜所致。疾病產生的主要原因是胃酸和胃蛋白酶。現代醫學普遍認可是胃彎曲桿菌感染所導致的潰瘍[1]。臨床上,胃潰瘍發病率低于十二指腸潰瘍,是臨床上常見的疾病。二者復合型疾病的發病率在5%左右。胃、十二指腸潰瘍合并急性穿孔是嚴重的急腹癥,如果治療不及時,危及生命。在胃、十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方法上本院主要針對保守治療加潰瘍正規療法和單純修補術后加潰瘍正規療法進行臨床分析。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料。2010年1月—2011年10月來我院治療的胃、十二指腸潰瘍患者116例,其中胃潰瘍穿孔患者45例,十二指腸潰瘍穿孔患者68例,胃、十二指腸復合潰瘍穿孔者3例。男性93例,女性18例,平均年齡45歲,年齡范圍14—53歲。在臨床上患者在經過胃鏡檢查,組織切片HP呈陽性,尿素酶實驗陽性。患者的表現大同小異,均有腹痛,其中32例腹腔積液、29例檢查出游離氣體。將116例患者分成兩組,對照組和治療組。兩組患者在身高、年齡、體重、性別方面在數學統計學上無明顯差異(P>0.05)。
1.2 臨床方法。
1.2.1 臨床治療方法。對照組患者49例,采用保守治療,患者在治療前禁飲食,留置胃管進行胃腸減壓,給予患者甲硝唑0.2g/次,3次/天,口服奧美拉唑膠囊20mg/次,1次/天,連續服用枸櫞酸鉍鉀0.23g/次。2次/天,在此期間靜脈補充營養及體液。治療組患者67例,采用單純修補術,患者采用頭高腳低位,實施硬脊膜外阻滯麻醉方法,在患者的右上腹部切口,清除腹腔積液以及胃病變溢出物質,分離粘連部位,找出穿孔位置,進行常規取活檢。用可惜首先進行切口縫合,用大腹膜覆蓋。最后用常溫的生理鹽水沖洗腹腔。術后靜脈注射奧美拉唑54mg/天。待患者能正常進食時,對患者采用三聯清除方案對幽門螺旋桿菌進行清除,即:奧美拉唑、克拉霉素、阿司匹林聯合清除,一周為一療程。每組患者連續治療4周,四周后對每組患者進行隨訪,并統計每一位患者的康復狀況。
1.2.2 統計學方法。將每組患者的康復結果進行統計,并將統計結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗,以P
1.2.3 療效評價。患者在停藥后4周進行胃鏡復查,以潰瘍愈合情況為指標進行統計學分析。痊愈:潰瘍全部;有效:潰瘍面積縮小50%;無效:潰瘍愈合面積縮小在50%以下,偶有輕微疼痛。
2 結果
2.1 臨床治療結果。116例患者在我院接受治療后,對照組49例,治愈32例,有效21例,無效0例,治愈率為81.63%;治療組患者67例,治愈58例,有效9例,無效0例,治愈率為97.01%。詳細結果見表1。
2.2 統計學結果。將兩組患者的治療結果使用SPSS統計學軟件進行X2檢驗得出P
3 討論
3.1 胃、十二指腸潰瘍的發病因素很多,胃酸和胃蛋白酶是消化性潰瘍的主要的原因。胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染(HP)、胃粘膜保護薄弱、膽汁反流和胃排空延緩、藥物因素、精神因素軍事胃、十二指腸潰瘍的發病原因[2]。在單因素或多因素的作用下胃粘膜的自我保護和地域能力降低,在在治療上,臨床多采用保守治療、單純穿孔修補術、穿孔修補加高選迷走神經切除術、一期胃大部分切除術等先進的治療方法。
3.2 本次臨床研究116例患者的治愈率為100%,單純修補術加潰瘍正規治療方法優于保守治療,保守治療是通過藥物控制胃酸的分泌,根據潰瘍的大小、胃酸分泌情況,在患者潰瘍面積稍小的基礎上進行此方法的治療,本院使用的奧美拉唑是質子泵抑制劑,是目前抑制胃酸最強的藥物。單純穿孔修補術操作簡單,創傷小,是至今廣泛應用的治療方法,在本次臨床研究中的痊愈率達到97.01%。具有一定的臨床應用價值。
3.3 目前隨著醫療器械的發展,腹腔鏡在應用胃、十二指腸潰瘍穿孔治療上也很普遍,馬飛國,喬鳳磊認為腹腔鏡在術中應用可以減少出血量和縮短胃功能的回復時間[3]。治療胃、十二指腸潰瘍穿孔的方法甚多,在選擇方面至關重要。醫生應根據患者的具體病情進行相應的治療。
參考文獻
[1] 陳思蕓.中西醫結合治療胃及十二指腸潰瘍療效觀察[J].實用中醫藥雜志,2011,27(8):532
根據《**嚴厲打擊危險廢物環境違法犯罪和重點排污單位自動監測數據弄虛作假違法犯罪專項行動實施方案》的通知要求,結合我區實際,**生態環境分局認真開展了危險廢物環境違法犯罪和重點排污單位自動監測數據弄虛作假違法犯罪排查整治,現將工作開展情況報告如下:
一、危險廢物違法排查整治情況
(一)領導重視、親自部署。**生態環境分局主要領導親自對危險廢物違法排查整治工作進行部署,**生態環境保護綜合行政執法大隊具體負責,**生態環境分局生態辦協助形成合力,保障專項行動圓滿完成。
(二)建立并完善危險廢物環境重點監管單位。建立并完善危險廢物環境重點監管單位清單,去年,**危險廢物管理系統中產廢單位為225家。通過排查,截至目前在監管系統中新增66家醫療單位(衛生服務中心),4家機動車維修行業。督促產廢單位在安徽省固體廢物管理信息系統中執行管理計劃、申報登記、轉移聯單、經營情況報送等制度情況,督促相關企業如實通過信息系統申報危險廢物產生、貯存、轉移、利用、處置情況。
(三)組織學習,提升業務水平。組織業務科室和執法人員學習新《固廢法》,依據固體廢物污染環境防治違法行為的特點,創新監管手段和機制,嚴格依法查處相關違法行為,提高執法效能和依法行政水平。并組織轄區內危險廢物產生單位開展了《危險廢物規范化管理培訓會》。
(四)開展涉危廢企業專項檢查。2021年1月至9月**生態環境分局共對16家涉危廢企業進行了專項檢查,出動執法人員41人次,發現問題企業1家,罰款19.9萬元。
二、重點排污單位自動監測數據弄虛作假違法犯罪排查整治情況
(一)加強宣傳、提升企業認識。為更好的開展自動監控工作,**生態環境分局于2021年7月8日召開了自動監控數據培訓會,**重點排污單位及所有涉自動監控企業代表參加了會議。會議邀請了市局專家對企業自動監控工作進行了指導。
(二)開展自動監控數據造假專項排查。**生態環境分局根據方案要求,結合**重點排污單位規范化環境管理檢查工作,以企業在線超標數據現場核查為抓手,推進自動監測數據弄虛作假違法犯罪排查整治工作。2021年1月至9月田家庵生態環境保護行政執法大隊共對72家企業進行了污染源自動監控系統專項檢查,出動執法人員163人次;其中根據自動監控系統線索,檢查發現1起涉嫌比對檢測偽造監測數據案件,目前案件正在辦理中。