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關(guān)鍵詞:中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同;醫(yī)療服務(wù)合同;西醫(yī)
中圖分類號:D923 文獻標識碼:A 文章編號:1008-4428(2016)06-103 -02
正如中醫(yī)與西醫(yī)的分野一樣,醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當進一步區(qū)分為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同,由于現(xiàn)實的“西勝中衰”緣故,醫(yī)療服務(wù)合同一般指向的標的為西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在本質(zhì)上的區(qū)別,實為人對事物的認識方法上的區(qū)別在醫(yī)療領(lǐng)域的反映。中醫(yī)屬于“形而上”的宏觀醫(yī)學(xué),西醫(yī)為“形而下”的微觀醫(yī)學(xué),并由此決定了中西醫(yī)對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫(yī)與西醫(yī)既有共性又有個性,因此,不宜一概以“醫(yī)療服務(wù)合同”加以規(guī)制,應(yīng)注重各自特點的不同而區(qū)別對待,實為中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的必經(jīng)之路。從合同的角度看,醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有客體上的差別,依不同標的類型的醫(yī)療服務(wù)合同,醫(yī)療機構(gòu)負有的合同義務(wù)以及注意義務(wù)等方面存有差別。
一、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的特點
正因中醫(yī)與西醫(yī)的分野,決定了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)作為一種獨立類型的醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療服務(wù)合同屬于服務(wù)合同的一種類型,是指患者與醫(yī)療機構(gòu)達成的,旨在為患者治病保健,由醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù),患者支付相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費用的有償服務(wù)合同。以實現(xiàn)治病保健為目標的醫(yī)療服務(wù),由于思維方式及哲學(xué)根底的差異,中醫(yī)通過調(diào)節(jié)人體藏象系統(tǒng)五行場的動態(tài)平衡,其徹頭徹尾為一生命觀念,而西醫(yī)通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)配備復(fù)雜的儀器設(shè)備,中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)主要采取醫(yī)師坐堂望聞問切方式,服務(wù)相對簡便。因診療理論和技術(shù)方法的不同,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同具有獨特的法律特征。
醫(yī)療服務(wù)合同作為諾成、不要式、雙務(wù)以及有償合同,在分析其締約、選擇相對人、內(nèi)容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上,不可無區(qū)分。締約自由,即依當事人的意思決定是否訂立合同,法律不加干預(yù)。謂醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)的不自由:其一,從醫(yī)療保障制度出發(fā),醫(yī)療資源的不合理配置、醫(yī)保覆蓋地域差距以及醫(yī)療費用報銷比例的不統(tǒng)一等因素限制了患者選擇診療服務(wù)機構(gòu)的自由,當然,患者不考慮經(jīng)濟因素而自費醫(yī)療的除外;其二,基于醫(yī)療機構(gòu)治病救人的職業(yè)使命,其負有締約的道德義務(wù),此外,在遇有危急病人時,醫(yī)療機構(gòu)須采取必要急救措施,不得拒絕急救處置。在醫(yī)療保障不均衡的現(xiàn)實下,患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的自由受到限制。醫(yī)療服務(wù)合同以醫(yī)療服務(wù)行為為內(nèi)容,非以病癥的治愈結(jié)果為內(nèi)容,因此,醫(yī)療機構(gòu)提供預(yù)防、保健服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的范圍。就醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容而言,作為患方支付醫(yī)療費用的對價的診療行為具有階段性特點,先采取一定診斷手段確定病情病因,后依不同病情采取適當?shù)闹委煷胧?,檢查、治療措施的采取得由醫(yī)療機構(gòu)向患者作出適當說明后,由患者自行決定是否采納。因此,醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容為醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)患者的訴求作出建議后,由患者最終決定,醫(yī)療機構(gòu)在合同內(nèi)容的確定上具有主導(dǎo)地位,并由此帶來醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上的不確定性。在合同的形式方面,當事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立,醫(yī)療單據(jù)作為證明醫(yī)療關(guān)系存在的證據(jù)以及醫(yī)保報銷憑證,其本身并不表明醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的成立須采取書面形式。基于醫(yī)療服務(wù)的特點,合同成立后履行前,患者可以單方面變更或解除合同,是為醫(yī)療機構(gòu)在確定合同內(nèi)容上的主導(dǎo)地位之矯正,應(yīng)當充分尊重患者的診療選擇權(quán)。
訂約自由作為產(chǎn)生競爭的前提條件,對于促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要作用。中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)藥理論,結(jié)合自身實踐經(jīng)驗,對病癥加以辯證分析,并運用藥物或非藥物治療方法,祛除病癥。就診中醫(yī)的患者大多有選擇中醫(yī)醫(yī)師的傾向,經(jīng)驗豐富、醫(yī)術(shù)水平高、服務(wù)到位的中醫(yī),自然更具有競爭優(yōu)勢。中醫(yī)診療疾病具有同病異治、異病同治的特點,因此,對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定具有更多的選擇,當事人尤其是患方在確定合同內(nèi)容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫(yī)藥立法上的體現(xiàn),如對中醫(yī)診所設(shè)立的限制,有代表建議放開其準入,由中醫(yī)診所提供競爭,能贏得患者信任的中醫(yī)診所會獲得更多的締約機會,反之則淘汰。另外,賦予中醫(yī)診所平等的地位,對于擴大患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的自由以及中醫(yī)藥創(chuàng)新具有重要意義。
二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同當事人的權(quán)利與義務(wù)
(一)患方的權(quán)利與義務(wù)
患者作為醫(yī)療服務(wù)合同之一方當事人,享有診療知情權(quán)、診療選擇權(quán)、損害賠償請求權(quán)以及對合同變更與解除的權(quán)利,同時,負擔(dān)支付醫(yī)療費、配合診療的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)就患者的病情、擬將采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患方,對患者提出的疑問應(yīng)及時準確地解答,同時應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明,患者得自愿選擇具體檢查治療技術(shù)。因醫(yī)療機構(gòu)的過錯導(dǎo)致患者遭受損害時,患者享有損害賠償請求的權(quán)利,同時對請求權(quán)的要件事實依法負擔(dān)舉證責(zé)任?;卺t(yī)療服務(wù)合同的特殊性,其內(nèi)容的確立具有時間上先后順序,同時對合同的履行具有及時性特點,因此,已經(jīng)成立的醫(yī)療服務(wù)合同,在合同尚未履行前,可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的,不同于一般合同,醫(yī)療服務(wù)合同中當事人的地位事實上并不平等,賦予患者對合同有限的形成權(quán)實為對不平等狀態(tài)的矯正,同時,基于對人的生命與健康的尊重,應(yīng)保障患者的自主決定權(quán)利,因此,在患者已經(jīng)掛號或支付某項目醫(yī)療費用后,醫(yī)療機構(gòu)不可強制其履行合同。作為有償服務(wù)合同,患者應(yīng)及時支付相應(yīng)醫(yī)療費用,支付方式及數(shù)額依照國家相關(guān)法律法規(guī)及政策確定。醫(yī)療服務(wù)合同以治病保健為目的,患者應(yīng)當積極配合醫(yī)療機構(gòu)的適當診療活動,如實告知病情、遵醫(yī)囑等對合同目的的實現(xiàn)具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時,并由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的,醫(yī)療機構(gòu)可援引為責(zé)任抗辯事由。
(二)醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)
醫(yī)療機構(gòu)依法享有收取醫(yī)療費用的權(quán)利、請求患者配合診療的權(quán)利。有學(xué)者認為醫(yī)療機構(gòu)享有治療主導(dǎo)權(quán),筆者并不贊同此說。醫(yī)療機構(gòu)要求患者做各項檢查、治療時,應(yīng)當充分尊重患者的意見,醫(yī)療機構(gòu)對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導(dǎo)地位,且中醫(yī)與西醫(yī)的檢查、治療各具特色,不宜由單方確定合同的此種內(nèi)容。
醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)合同以及誠實信用原則負有給付義務(wù)、告知說明義務(wù)、保密義務(wù)以及保護義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同的主要義務(wù)為醫(yī)療機構(gòu)提供診療服務(wù)的行為,未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者遭受損害的,醫(yī)療機構(gòu)依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為取得患者有效的承諾,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將患者的病情、檢查手段、醫(yī)療措施以及醫(yī)療風(fēng)險等事宜如實告知患者,并及時準確解答其疑問,同時,應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利影響。遇有患者的病情超出醫(yī)療機構(gòu)所能診治的能力范圍時,醫(yī)療機構(gòu)負有轉(zhuǎn)診指示的說明義務(wù)以及轉(zhuǎn)診運送義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)對其實施診療活動過程中所獲知的有關(guān)患者及其家屬的個人隱私,負有保密義務(wù),不得泄露其個人信息。醫(yī)療機構(gòu)對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務(wù),病例資料的記載應(yīng)當真實、準確、完整。病例資料必須由醫(yī)師親自制作,同時按照規(guī)定予以封存保管,并應(yīng)患者的要求提供相關(guān)查閱、復(fù)制服務(wù)。此外,按照有利于實現(xiàn)合同目的以及誠信原則,醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供安全、安靜、舒適的醫(yī)療服務(wù)空間。
三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任
違約責(zé)任指合同當事人不履行合同約定的義務(wù),或者履行義務(wù)不符合約定時所應(yīng)承擔(dān)的不利后果。醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有不確定性,根據(jù)患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確立原理,醫(yī)療機構(gòu)未將已經(jīng)采取的相關(guān)診療活動提前告知患者,而致使患者遭受損害時,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)醫(yī)療倫理損害的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定以患者的知情與選擇為要件,當患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時,合同雙方當事人的約定并不明確,醫(yī)療機構(gòu)擅自采取未加約定的診療活動時,實為一種侵權(quán)行為,因醫(yī)患雙方的約定并不存在,違約責(zé)任無從談起。
當患者對診療活動的內(nèi)容作出選擇時,醫(yī)患雙方無需就診療服務(wù)的水準加以約定。法律規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡到與當時的醫(yī)療服務(wù)水平相應(yīng)的診療義務(wù),即一般醫(yī)務(wù)人員負有的合理的謹慎義務(wù)。判斷是否盡到診療義務(wù),一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當時的診療規(guī)范的要求,但診療義務(wù)的要求明顯不能被診療規(guī)范所完全體現(xiàn)。在學(xué)理上,將醫(yī)師未盡到診療義務(wù)致使患者遭受損害稱為醫(yī)療技術(shù)損害。由此觀之,可將醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)分為診療義務(wù)服務(wù)與診療能力服務(wù),違反診療義務(wù)致?lián)p時,應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任;不具診療能力時,不承擔(dān)侵權(quán)以及違約責(zé)任。因此,具有較高較好的診療能力的醫(yī)療機構(gòu),自然會備受患者青睞。
在中醫(yī)診療服務(wù)中,因其服務(wù)的“激烈”程度較西醫(yī)輕,對患者產(chǎn)生損害的主要因素為中醫(yī)藥物致害,醫(yī)師對藥物的藥理藥性的把握,在一定程度上依賴于中醫(yī)醫(yī)師的臨床實踐經(jīng)驗,因而中醫(yī)診療的醫(yī)療水平因時因地因人而異。目前,我國存在大量通過師承方式或自學(xué)方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員,醫(yī)術(shù)水平參差不齊,但其從事醫(yī)療活動須遵守基本的診療義務(wù),并應(yīng)努力展現(xiàn)自身的醫(yī)療服務(wù)能力,以求獲得更多的締約機會。
醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)后,患者應(yīng)享有隨時變更及解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利?;颊咦兏⒔獬贤淖杂稍从卺t(yī)療服務(wù)的階段性特征以及對患者人身自的尊重,如掛號后,患者可以要求退號,即醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)合法有效成立,患者仍可單方?jīng)Q定合同的存續(xù),而醫(yī)療機構(gòu)卻不可享有此種權(quán)利?;卺t(yī)療服務(wù)的及時性特點,患者未及時支付相應(yīng)醫(yī)療費用的,醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)合同主張違約責(zé)任?;颊哌`約責(zé)任的承擔(dān)方式原則上限于繼續(xù)履行,一般不涉及賠償損失以及違約金問題。
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甲方:__市__醫(yī)療器械有限公司_____乙方:______________________
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為保護甲乙雙方的合法利益,根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,本著'平等互利、共同發(fā)展'的原則,雙方協(xié)商一致,特訂立本合同。
一、甲乙雙方同意按照本合同內(nèi)容之規(guī)定執(zhí)行
1.甲方授權(quán)乙方作為________ (施、市、縣)區(qū)域總經(jīng)銷商,全面負責(zé)甲方產(chǎn)品______________________等品牌安全套在該區(qū)域的銷售及售后服務(wù)。
2.甲方要求乙方首批進貨不少于_________元,乙方保證合同期內(nèi)向甲方總回款額不少于____元,月平均回款額不少于____元。
3.甲方按區(qū)域總經(jīng)銷價向乙方供貨,具體價格見附表。
4.貨款支付方式:款到發(fā)貨。自簽訂合同之日起七日內(nèi),乙方辦理第一批提貸手續(xù),否則視為乙方自動放棄總經(jīng)銷權(quán)。
5.交貨驗收地點為甲方倉庫或款到后由甲方發(fā)貨至乙方所在地區(qū)的火車站或汽車站。其中長途運費由甲方負擔(dān),短途運費由乙方自行負擔(dān)。
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.對乙方經(jīng)營甲方系列品牌安全套的經(jīng)營活動具有建議和監(jiān)督權(quán)。對乙方違反合同的行為具有追究責(zé)任權(quán),情節(jié)嚴重可直接追究乙方經(jīng)濟法律責(zé)任。
2.甲方應(yīng)確保產(chǎn)品質(zhì)量,并提品銷售所需要的相關(guān)證件。
3.甲方承諾在合同期內(nèi)不直接向乙方總經(jīng)銷區(qū)域內(nèi)其他客商供貨,否則乙方有權(quán)追究甲方經(jīng)濟法律責(zé)任。
三、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方在合同規(guī)定范圍內(nèi)有對甲方系列品牌安全套的自主經(jīng)營權(quán)。對甲方違反本合同的行為具有追究違約責(zé)任權(quán),情節(jié)嚴重可直接追究甲方經(jīng)濟法律責(zé)任。
2.乙方應(yīng)努力做好甲方產(chǎn)品的宣傳和銷售,并及時向甲方反饋市場信息和銷售情況。
3.簽訂合同兩個月內(nèi),乙方必須完成甲方產(chǎn)品在該地區(qū)終端市場80%的鋪貨率,兩個月后,甲方進行市場調(diào)查,乙方必須提供供貨下級經(jīng)銷商及終端明細。
4.乙方保證不向總經(jīng)銷區(qū)域外其他區(qū)域發(fā)貨,如有竄貨行為,按竄貨金額5倍以上給予處罰,并且甲方有權(quán)利取消乙方權(quán)。
5.乙方在給甲方付款時,必須把貨款直接打入甲方指定的銀行帳號或卡號,否則造成貨款流失,由乙方負責(zé)。乙方不得以任何理由從甲方貨款中借支給甲方業(yè)務(wù)人員或其他人員,否則,甲方不予認可。
四、換貨及退貨的有關(guān)規(guī)定
1.乙方在所有甲方產(chǎn)品范圍內(nèi),可根據(jù)實際銷售情況,可向甲方申請貨物調(diào)換。例如可用甲方產(chǎn)品'十二只太陽帽'產(chǎn)品換成同一品牌產(chǎn)品'二十只裝水溶性太陽帽'。
2.雙方在合同解除時,甲方在為乙方降低經(jīng)營風(fēng)險,實行可退貨制度(不包括首批進貨),但乙方退貨總值不超過合同解除前一次購貨總值。
3.乙方須保證退換貨物的申請日期距貨物的生產(chǎn)日期不超過六個月,并確保產(chǎn)品品質(zhì)與包裝外觀完好無損,不影響產(chǎn)品的第二次銷售。
4.在退換貨過程中發(fā)生的運費等相關(guān)費用由乙方承擔(dān)。
五、出現(xiàn)以下情況合同自動終止
1.甲方確認乙方惡意竄貨達2次以上。
2.乙方擅自以低于產(chǎn)品總經(jīng)銷價格向外供貨,造成市場混亂。
3.乙方連續(xù)三個月未能完成指定回款月平均數(shù)的70%。
4.甲乙雙方對自身權(quán)利和義務(wù)有違約而給對方造成損失的情況。
六、合同解除后,乙方應(yīng)對甲方產(chǎn)品經(jīng)營銷售的全部相關(guān)內(nèi)容繼續(xù)承擔(dān)保密任務(wù),并退還甲方所有的文件、資料、授權(quán)委托書、經(jīng)銷牌等,并在半個月內(nèi)清理雙方所有債權(quán)債務(wù)。
七、違約責(zé)任
1、甲乙雙方如有違約,違約方需賠償對方直接經(jīng)濟損失,觸犯法律責(zé)任,具體根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)解決。
2、發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,由甲方所在地人民法院處理。
八、合同生效及期限
本合同自乙方進行首批提貨后即生效,有效期壹年,即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
九、本合同未盡事宜,經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,并以書面形式達成的附件,經(jīng)雙方簽字蓋章后與原件具有同等法律效力。
十、本合同一式兩份,均為正本,雙方各執(zhí)一份。
十一、雙方約定事宜:____________________________
甲方:__市__醫(yī)療器械有限公司_ 乙方:______________________
法人:_________________________法人:______________________
授權(quán)代表:_____________________授權(quán)代表:__________________
_______________身份證號:__________________
合同管理是促使合同雙方當事人為達成項目采購目的,履行所簽訂的采購合同,保護好自己的合法利益和雙方當事人之間的關(guān)系,而進行的管理工作。合同管理首要目的是要促進買賣雙方認真履行各自的合同義務(wù);其次是要充分協(xié)調(diào)好雙方之間的合同行為,交易雙方建立起一種伙伴型關(guān)系,同時要通過嚴格的過程控制使合同實施結(jié)果達到項目采購預(yù)期的效果。
2醫(yī)療設(shè)備合同管理重點
2.1醫(yī)療設(shè)備合同的主要內(nèi)容
(1)合同的名稱:一般內(nèi)貿(mào)合同稱為醫(yī)療設(shè)備購銷合同。外貿(mào)合同稱為醫(yī)療設(shè)備購銷協(xié)議書。合同中產(chǎn)品名稱、數(shù)量、品牌、規(guī)格型號、原產(chǎn)地、單價、總價等必須清楚明晰。(2)合同的買賣雙方:需方(買方)指設(shè)備的最終用戶,一般是醫(yī)院。供方(賣方)指為本合同提供貨物或服務(wù)的公司。(3)合同的價格:在合同中,價格除金額以外還要特別關(guān)注價格后綴條件,外貿(mào)合同中常有兩種報價,一種是CIF(到岸價):合同價中已包含賣方從運出口岸至到達口岸的運費與保險費用,但不包含國內(nèi)運費與保險費。另一種是CIP(到院價):合同價中已包含賣方從運出口岸至用戶目的地的全部運費與保險費用。而內(nèi)貿(mào)合同中價格:指貨物到用戶目的地的價格。(4)合同的付款方式:一般情況是設(shè)備到貨安裝驗收合格后支付80%~90%,余款在設(shè)備運行滿一年后支付。但由部分外貿(mào)合同會在設(shè)備到達口岸時支付80%,設(shè)備安裝驗收合格時支付10%,最后余款在設(shè)備運行滿一年支付。(5)產(chǎn)品的交貨期及包裝與運輸:交貨期由買賣雙方相互約定。賣方應(yīng)按照合同規(guī)定的時間、地點交貨和提供服務(wù)。(6)質(zhì)量標準與驗收質(zhì)量標準:應(yīng)符合賣方所承諾的技術(shù)和性能指標。驗收:指買方對貨物應(yīng)達到的技術(shù)規(guī)格中規(guī)定的指標進行質(zhì)量和數(shù)量的查驗、驗收。在儀器送達交貨地點后,在雙方人員同時在場的條件下進行驗收。
2.2醫(yī)療設(shè)備合同編碼管理
醫(yī)療設(shè)備合同是醫(yī)療設(shè)備檔案管理中最為關(guān)鍵的部分,合同是成交雙方達成一致意見的最終體現(xiàn),醫(yī)療設(shè)備的售后服務(wù)及維修等都與合同的內(nèi)容息息相關(guān)。因此,合同的檔案標準化、規(guī)范化管理對于醫(yī)院引進設(shè)備的后續(xù)工作開展起著重要作用。信息化與自動化的快速發(fā)展促進了醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備檔案管理模式的革新。從設(shè)備的出入庫管理、文件的電子化到設(shè)備維修維護的動態(tài)化管理,都可以通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)。醫(yī)療設(shè)備檔案建檔歸檔及檔案查閱也正逐步實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、自動化、智能化。要實現(xiàn)信息化的管理,首先要對醫(yī)院采購的所有醫(yī)療設(shè)備合同進行整理編碼,按照一定的邏輯理順這些合同。一般的三級醫(yī)院都有大大小小上萬種醫(yī)療設(shè)備,而金額上萬元的設(shè)備都須簽訂采購合同。從醫(yī)院開業(yè)之初到平穩(wěn)運行,醫(yī)療設(shè)備的采購合同成千上萬。如何將這些散亂的合同按照一定的規(guī)律排列起來,方便整理和查閱,成為解決問題的關(guān)鍵。于是我院提出對合同進行編碼管理。合同編碼要體現(xiàn)出幾個重要信息:(1)采購方式:現(xiàn)行醫(yī)療設(shè)備的主要采購方式有國際招投標(機電產(chǎn)品)、政府集中采購和招標公司組織的公開招標,以及醫(yī)院自行組織的院內(nèi)詢價采購。(2)采購時間:采購的年度和招標的月份,以此可以獲知設(shè)備大致的啟用時間。因此采用字母縮寫加數(shù)字的14位編碼方式進行合同的編碼管理是非常方便實用的。前四位字母表示是采購方式,中間的六位數(shù)字表示招標采購的年月,緊接著的3位數(shù)字是流水號,最后一位字母表示是公開招標還是詢價采購。例如ZFCG201509001G,表示是2015年9月政府集中采購并且通過公開招標方式采購的設(shè)備。通過編碼將雜亂無序的上千種設(shè)備的采購合同排列成有序的隊列,通過技術(shù)手段,在信息系統(tǒng)中將固定資產(chǎn)管理與合同編碼一一對應(yīng),方便使用科室和管理職能部門查閱檢索。只要知道設(shè)備的招標方式和大致的采購時間,就能很迅速的檢索出該設(shè)備的相關(guān)信息。同時也為醫(yī)療設(shè)備檔案的動態(tài)管理提供了非常有利的線索。
2.3醫(yī)療設(shè)備合同的審核管理
為確保設(shè)備合同信息的準確無誤,應(yīng)建立健全合同的審查制度,以發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。我院實行的是合同會簽制度。首先由設(shè)備科根據(jù)招標結(jié)果和前期的廠家介紹、科室考察的總結(jié)草擬出合同的初稿,交由設(shè)備科負責(zé)人全面初審,使用科室負責(zé)人審查設(shè)備配置、型號、產(chǎn)地、數(shù)量等,財務(wù)科主要負責(zé)商務(wù)條款的審核,最后由招標管理辦公室終審,確認無誤后,才按照一式多份打印,提交分管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字、蓋章。層層把關(guān),確保信息的準確,減少醫(yī)院不必要的損失和承擔(dān)不必要的風(fēng)險。
2.4合同執(zhí)行管理
合同的管理最終是為了促使雙方按照合同嚴格執(zhí)行。將紙質(zhì)的合同信息電子化管理之后,如何監(jiān)管合同的執(zhí)行力度,也是一項重要任務(wù)??傇涸O(shè)備提出的基于WEB服務(wù)器的系統(tǒng)管理平臺中,其合同執(zhí)行監(jiān)控管理模塊是有效執(zhí)行采購任務(wù)的預(yù)警監(jiān)控模塊,負責(zé)根據(jù)事先定義的預(yù)警機制,為設(shè)備監(jiān)管部門有效防范設(shè)備采購風(fēng)險提供相關(guān)報警數(shù)據(jù)。該系統(tǒng)管理平臺有效的調(diào)動資源進行動態(tài)監(jiān)管合同的執(zhí)行情況,是目前比較先進的管理手段,我院的管理系統(tǒng)也正在逐步建立類似的管理機制。通過記錄和追蹤合同執(zhí)行過程中主要負責(zé)人員的活動和監(jiān)管人員的監(jiān)督活動,以確保合同條款被嚴格執(zhí)行。
3展望
甲方:________________________
住所地:______________________
電話:________________________
郵編:________________________
乙方:________________________
住所地:______________________
電話:________________________
郵編:________________________
甲乙雙方本著誠實信用、平等互利的原則和發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)品、服務(wù)臨床、服務(wù)病人的宗旨,根據(jù)中華人民共和國合同法和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,經(jīng)友好協(xié)商,特訂立本醫(yī)療設(shè)備使用合同,供雙方共同遵守:
第一條 甲方提供__________公司__________型__________標準套一套給乙方,乙方根據(jù)本合同約定的條件無償使用。在甲方根據(jù)合同約定將設(shè)備所有權(quán)轉(zhuǎn)移給乙方之前,該設(shè)備產(chǎn)權(quán)屬甲方所有。
第二條 本合同生效后,由甲方將該設(shè)備交付乙方并負責(zé)安排裝機調(diào)試,同時甲方應(yīng)為乙方提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)及操作培訓(xùn)。
第三條 合同期內(nèi)設(shè)備維修由甲方負責(zé)。
第四條 合同期限為_______年,自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日終止。
第五條 使用期間,乙方應(yīng)作好該設(shè)備的臨床優(yōu)勢宣傳介紹工作;為保證設(shè)備測試結(jié)果的科學(xué)、準確、可靠,乙方必須全套使用本合同附件載明的邁瑞公司專用包裝配套試劑。
第六條 合同期內(nèi),乙方必須每年通過甲方購買_______公司______________價值達_______元以上的產(chǎn)品(購買進度見附件),付款方式為先款后貨(即時結(jié)清貨款),產(chǎn)品價格在合同期內(nèi)按照本合同書附件載明的價格標準執(zhí)行。合同期滿后乙方有權(quán)根據(jù)設(shè)備使用情況自主決定購買試劑的數(shù)量。
第七條 如果乙方完全按照第六條履行了自己的合同義務(wù),則甲方應(yīng)該在本合同期滿后的_______年期滿(_______年_______月_______日)時,將該套設(shè)備的產(chǎn)權(quán)交由乙方所有,甲方不再收取任何貨款。
第八條 違約責(zé)任條款
1.如果乙方按照本合同第六條約定全面履行了自己的義務(wù),而甲方卻沒有按照第八條的約定將該設(shè)備的所有權(quán)轉(zhuǎn)移給乙方的,甲方應(yīng)該依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2.如果在合同期內(nèi)的第_______年期滿(_______年_______月_______日)前,乙方?jīng)]有根據(jù)本合同第六條約定購買足_______元的_______產(chǎn)品(沒有付滿_______元貨款),則雙方自動轉(zhuǎn)變?yōu)橘I賣關(guān)系即乙方必須按照_______萬元的價格標準向甲方購買該套設(shè)備,貨款支付時間為第_______年合同期后_______個月(_______日)內(nèi)。如果乙方?jīng)]有按時支付購買該套設(shè)備的貨款,則乙方除應(yīng)該及時付清貨款外還應(yīng)該按每逾期一天支付_______元的標準向甲方支付違約金。
第九條 本合同經(jīng)雙方簽字并加蓋公章后生效,至約定的合同期滿時自動失效。
第十條 合同履行中如果發(fā)生糾紛,應(yīng)該本著誠實信用和平等互利的原則協(xié)商解決,協(xié)商不成任何一方希望通過訴訟方式解決糾紛的,都應(yīng)該向______________人民法院提起民事訴訟。
第十一條 本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,具同等法律效力。
甲方(公章):_____________________ 乙方(公章):_____________________
1.醫(yī)療責(zé)任保險的保險責(zé)任。
(1)因被保險人或其工作人員的醫(yī)療失誤造成病人人身傷亡而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括受人已經(jīng)治療和正在治療的醫(yī)療費用、受害為此而延長病期的誤工工資、營補助及死亡、殘廢賠償金等。注意:只有那些在保險單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療責(zé)任保險的責(zé)任范圍。
(2)因被保險人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任,但只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的,并且只是使患者受到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的訴訟、律師費用及其它事先經(jīng)保險人同意支付的費用。
2.除外責(zé)任。
責(zé)任保險及職業(yè)責(zé)任保險的共同除外責(zé)任之外,還有:
(1)被保險人任何犯罪、違法及觸犯法律與法令的行為。
(2)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療手段。
(3)被保險人采用的不是為治療所必須的醫(yī)療措施與手段,如整容手術(shù)。
(4)當病人處于全麻情況下采取的醫(yī)療措施所造成的損害,但在指定的醫(yī)院所做的手術(shù)不在此條之列。
(5)在發(fā)生意外時為緊急救護所支付的費用,因為緊急救護是醫(yī)療機構(gòu)理所當然的義務(wù),保險人不負責(zé)償付該項費用。
(6)被保險人及工作人員所受到的人身傷害和財產(chǎn)損失不在保險人負擔(dān)人列。
3.保險費率及保險費計算。
保險人在厘定醫(yī)療責(zé)任保險費率時應(yīng)考慮的因素:
(1)投保單位(醫(yī)療機構(gòu))的性質(zhì)是盈利性的還是大量盈利性的。
(2)投保醫(yī)療單位規(guī)模大小,包括門診病人數(shù)量;醫(yī)療機構(gòu)的種類;醫(yī)院的平均病床數(shù)量;醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備性能等情況。
(3)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和責(zé)任心。
(4)投保單位的管理水平,以往醫(yī)療事故次數(shù)及處理情況。
(5)賠償限額及共它條件。
保險費的計算方法有:
(1)按投保單位為治療病人而雇傭的醫(yī)務(wù)人員的數(shù)字而定。
(2)按投保單位的的醫(yī)生數(shù)字而起。
(3)按專家的單獨保險費而定。
(4)按病床數(shù)而定。
論文摘要:社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的第三方購買者,代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù),確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。由于種種原因,我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前,國家正在開展把大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點范圍,我們應(yīng)該以此為契機,理順關(guān)系,創(chuàng)造條件,充分利用醫(yī)療服務(wù)合同為大學(xué)生提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù),并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后,應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同,明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù),為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。
一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定
醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障,確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能,就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后,醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力,成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的購買者,它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù),有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為,確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關(guān)系,具有如下性質(zhì)特征:
1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中,大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù),合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起,他們就是債權(quán)人,享有獨立的權(quán)利,在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不履行合同時,可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利,也可以拒絕接受該權(quán)利,但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利,合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更,為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進行,并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行,必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益,向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權(quán),高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。
2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先,醫(yī)療服務(wù)合同的一方當事人為醫(yī)療保險機構(gòu),它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu),而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同。其次,醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù),它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次,在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中,醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán),即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán),單方面強制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后,醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進行,即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在簽訂合同時,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同,也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同,并可就訂約內(nèi)容相互之間進行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂,合同當事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查,并行使制裁權(quán)。因此,大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂,簽訂之后能否完全實際履行,經(jīng)辦機構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。
二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因
我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能,保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段,對學(xué)生的就醫(yī)行為進行嚴格的控制,但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前,處于明顯的弱勢地位,沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因,有如下幾點:
1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類,一是大學(xué)生公費醫(yī)療,二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦,還是商業(yè)保險公司費用的報銷,都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用,然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下,學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài),無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。
2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當,未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟環(huán)境下,經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機,在醫(yī)療保險的運作過程中,僅把參保者作為防范對象,沒有對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此,雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡,經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成,但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變,大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后,其購買者的權(quán)力仍然無法實現(xiàn)。
3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟,賣方市場沒有形成,經(jīng)辦機構(gòu)難以進行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求,因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準入門檻過高,限制了民營資本的進入,目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的,還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分,沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力,市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下,公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位,經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地,難以進行對等的談判。
三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用,為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)
要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同,必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系,在政府的參與下,推動大學(xué)生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立契約,在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務(wù)內(nèi)容收費等)的組合,來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡,為學(xué)生爭取最大權(quán)益。
1.健全完善醫(yī)療費用預(yù)付機制,為公共契約的訂立創(chuàng)造條件
預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件,醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供,經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能,迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善,供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度,預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式,訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預(yù)付關(guān)系,為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。
2.加快醫(yī)療體制改革,發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場
市場機制作用的發(fā)揮,在于同行業(yè)之間形成競爭,優(yōu)勝劣汰,迫使每一經(jīng)濟實體不斷改進技術(shù),提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說,占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院,既不是完全財政撥款的福利性單位,又不是以營利為目的經(jīng)濟實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利,又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選,只能接受由他們單方制定的各種條件,毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度,放低醫(yī)療領(lǐng)域準入門檻,鼓勵民間資本進入醫(yī)療領(lǐng)域,實行充分競爭,是克服上述問題的最好良方。通過競爭,讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地,讓那些條件苛刻,經(jīng)營無方,不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場,迫使他們改進和提高服務(wù)水平。
3.落實各方責(zé)任,切實把學(xué)生的利益發(fā)在第一位
1.醫(yī)療責(zé)任保險的保險責(zé)任。
(1)因被保險人或其工作人員的醫(yī)療失誤造成病人人身傷亡而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括受人已經(jīng)治療和正在治療的醫(yī)療費用、受害為此而延長病期的誤工工資、營補助及死亡、殘廢賠償金等。注意:只有那些在保險單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療責(zé)任保險的責(zé)任范圍。
(2)因被保險人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有問題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任,但只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的,并且只是使患者受到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的訴訟、律師費用及其它事先經(jīng)保險人同意支付的費用。
2.除外責(zé)任。
責(zé)任保險及職業(yè)責(zé)任保險的共同除外責(zé)任之外,還有:
(1)被保險人任何犯罪、違法及觸犯法律與法令的行為。
(2)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療手段。
(3)被保險人采用的不是為治療所必須的醫(yī)療措施與手段,如整容手術(shù)。
(4)當病人處于全麻情況下采取的醫(yī)療措施所造成的損害,但在指定的醫(yī)院所做的手術(shù)不在此條之列。
(5)在發(fā)生意外時為緊急救護所支付的費用,因為緊急救護是醫(yī)療機構(gòu)理所當然的義務(wù),保險人不負責(zé)償付該項費用。
(6)被保險人及工作人員所受到的人身傷害和財產(chǎn)損失不在保險人負擔(dān)人列。
3.保險費率及保險費計算。
保險人在厘定醫(yī)療責(zé)任保險費率時應(yīng)考慮的因素:
(1)投保單位(醫(yī)療機構(gòu))的性質(zhì)是盈利性的還是大量盈利性的。
(2)投保醫(yī)療單位規(guī)模大小,包括門診病人數(shù)量;醫(yī)療機構(gòu)的種類;醫(yī)院的平均病床數(shù)量;醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備性能等情況。
(3)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和責(zé)任心。
(4)投保單位的管理水平,以往醫(yī)療事故次數(shù)及處理情況。
(5)賠償限額及共它條件。
保險費的計算方法有:
(1)按投保單位為治療病人而雇傭的醫(yī)務(wù)人員的數(shù)字而定。
(2)按投保單位的的醫(yī)生數(shù)字而起。
(3)按專家的單獨保險費而定。
(4)按病床數(shù)而定。
私法上的訴訟競合規(guī)則,都不再發(fā)揮作用。但相對而言,保險制度在我國還比較落后,醫(yī)療保險體系還不完善。而適用
合同模式解決醫(yī)療糾紛,既可以方便患者明確主張自己的權(quán)利,并使權(quán)利得以較好地實現(xiàn),又可以平衡醫(yī)患雙方的利益。
【關(guān)鍵詞】合同法;醫(yī)患關(guān)系
【中圖分類號】d922.16;r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007~9297(20__)02—0121—03
隨著醫(yī)療糾紛案件的增多,其法律的適用問題成為人們關(guān)
注的焦點。本文通過對一起醫(yī)療糾紛案例的分析,主張此類糾
紛的法律模式選擇不應(yīng)以患者所獲得的利益最大化為標準,而
應(yīng)以法律能否提供切實的權(quán)利救濟和平衡醫(yī)患雙方的利益為標
準,同時分析選擇醫(yī)療服務(wù)合同這種法律模式的合理性,管中窺
豹。
20__年3月11日,國內(nèi)第一樁試管嬰兒糾紛案在南京提起
訴訟。在訴狀中原告稱,試管嬰兒手術(shù)分為第一代和第二代兩
種。第一代主要是針對女方排卵堵塞,男方活力較好的夫
婦;第二代主要適用對象是女方正常,男方不好的夫婦。他
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們和醫(yī)院方口頭約定的是做第二代手術(shù),但醫(yī)院卻擅自施行了
第一代手術(shù),從而導(dǎo)致手術(shù)的徹底失敗。最終,原告選擇《消費
者權(quán)益保護法》(以下簡稱《消法》)來主張自己的訴訟請求,以此
為據(jù)提出“懲罰性”的雙倍賠償醫(yī)療費用。然而,我國制定《消
法》時采用了不是消費者就是經(jīng)營者的“二分法”。借鑒美國懲
罰性賠償制度,規(guī)定《消法》第49條,其立法目的是要動員一切
受欺詐的消費者同經(jīng)營者的欺詐行為做斗爭。“欺詐行為”是指
“當事人一方故意制造虛假或歪曲事實,或者故意隱匿事實真
相,使表意人陷入錯誤而做出意思表示的行為”,其構(gòu)成要件之
一是“須有欺詐的故意”,無“欺詐的故意”,即無所謂“欺詐行
為”。 按照最高人民法院的解釋,“一方當事人,故意告知對方虛
假情況,或者故意隱瞞真實情況,誘使對方當事人做出錯誤意思
表示的,可以認定為欺詐行為”。②可見,在“欺詐行為”須以“故
意”為構(gòu)成要件這一點上,學(xué)理解釋和司法解釋完全一致,當然
應(yīng)作為解釋《消法》第49條的根據(jù)。據(jù)此解釋,則《消法》第49條
所說的“欺詐行為”以“故意”為構(gòu)成要件,只有屬于“故意”才構(gòu)
成“欺詐行為”,“過失”即使“重大過失”也不構(gòu)成“欺詐行為”。③
因此對醫(yī)療行為而言,即便出現(xiàn)了重大醫(yī)療事故,在一般情況下
不能說醫(yī)生從事了故意致病人損害的行為,所以不能適用該條
的規(guī)定。另一方面,這種一加一的賠償在醫(yī)療糾紛里面沒有辦
法確定賠償?shù)幕A(chǔ),究竟是醫(yī)藥費用、手術(shù)費用還是掛號費用
等,訴訟中連原告自己也沒有明細。④那么,本案中患者在訴訟中
的優(yōu)勢并不明顯,其訴訟請求很難得到法院的支持。這也暴露
了《消法》在解決醫(yī)療糾紛時的漏洞,卻正好證明了《合同法》適
用的合理性。
一
、<合同法》適用的基礎(chǔ)
民事糾紛是平等民事主體之間,就財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系不
明確而發(fā)生的一種民事權(quán)益爭議。其中人身關(guān)系包括生命權(quán)、
健康權(quán)、身體權(quán)等關(guān)系。那么醫(yī)療糾紛(主要指由于病員及其家
屬與醫(yī)療單位雙方對診療護理過程中的不良后果及其產(chǎn)生的原
因認識不一致而引起的糾紛)理應(yīng)屬于民事糾紛的范疇,受到民
事規(guī)則的制約和調(diào)整。
且法律主體定位不受資產(chǎn)多少的影響,患者與醫(yī)院只是自
然人與法人或其他組織的關(guān)系,因此雙方的法律地位是完全平
等的。就診時,雙方間存在契約上的權(quán)利與義務(wù),例如:患者有
獲得恰當醫(yī)療的權(quán)利,同時有支付醫(yī)療費用的義務(wù);另一方面,
醫(yī)院有給予患者診治,并根據(jù)提供的醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容收取醫(yī)療
費用的權(quán)利。因此醫(yī)患關(guān)系基本符合“平等、自愿、等價、有償”
的原則。
然醫(yī)院的社會地位具有較強的公益色彩,因此在適用契約
關(guān)系時,醫(yī)院往往處于強制締約的一方。目的是為了履行醫(yī)院
“救死扶傷”的社會義務(wù),其公益性的定位與出租車不得拒載的
規(guī)定是相一致的。
二、<合同法》適用的途徑
一般情況下,醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面的或口頭的合同形式。
在實行掛號制的醫(yī)院中,病人掛號即表示合同成立,不實行掛號
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第2期)
制的醫(yī)院,醫(yī)方一旦有對患者治療的意思表示即成立合同關(guān)系。
據(jù)此可以認為醫(yī)療合同是通過醫(yī)患雙方的行為表現(xiàn)出來的。就
其合同的內(nèi)容,如上所述無論是在掛號或者沒有掛號的情況所
訂立的合同,或因情況緊急,抑或訂立形式簡單,都會造成內(nèi)容
的不明確。在這種情況下根據(jù)我國《合同法》第6l條規(guī)定,“合
同生效后,當事人就質(zhì)量、價款或者報酬、履行地點等內(nèi)容沒有
約定或者約定不明確的,可以協(xié)議補充;不能達成補充協(xié)議的,
按照合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定?!惫P者認為合同雙方承擔(dān)
的主要是種默示的合同義務(wù)。但也不排除醫(yī)患雙方在合同中就
合同的具體內(nèi)容做出約定。
例如本案,雙方當事人在手術(shù)前已就手術(shù)的履行方式、時
間、地點等做明晰的約定,仍可就手術(shù)中出現(xiàn)的違約的情況如何
處理、支付多少違約金等進行約定。患者與醫(yī)院有醫(yī)療服務(wù)合
同作為基礎(chǔ),醫(yī)院在接受患者的醫(yī)療請求和患者提供的醫(yī)療價
金后,就應(yīng)按照合同履行醫(yī)療義務(wù),即醫(yī)院的注意義務(wù)被客觀化
了。在侵權(quán)的情況下,按照以往的處理,醫(yī)療事故的損害賠償必
須以構(gòu)成醫(yī)療事故為前提。按照違約處理,就可以不考慮是否
構(gòu)成醫(yī)療事故的問題。由于合同責(zé)任是一種嚴格責(zé)任,要證明
醫(yī)療單位違反了合同約定,且不具有免責(zé)事由.就可以使醫(yī)療單
位承擔(dān)責(zé)任。例如在本案中當事人雖未因手術(shù)使身體受到什么
損害,但醫(yī)療單位仍因未按約定采用第二 種方案導(dǎo)致手術(shù)失敗
承擔(dān)違約責(zé)任。
而且根據(jù)合同的相對性原理,醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和
患方之間,嚴格約束醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)。若因第三人的過錯
造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù),法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向
患方負責(zé),然后再向第三人追償,而不得以第三人造成損害、自
己無過錯為由要求免責(zé)。而且契約的損害賠償請求權(quán)的時效較
長,我國《民法通則》規(guī)定為2年,并設(shè)有20年的除斥期間,這顯
然更有利于權(quán)利人的權(quán)利行使。
此外,醫(yī)院還可以自主與保險公司簽訂醫(yī)療事故保險合同。
醫(yī)院投保,保險公司承擔(dān)醫(yī)療事故賠償,醫(yī)療事故責(zé)任保險有多
個險種供醫(yī)院選擇。
三、《合同法》適用應(yīng)注意的問題
首先應(yīng)該明白醫(yī)藥科學(xué)對于疾病的認識需要一個循序漸進
的過程,至今仍有大量的醫(yī)學(xué)難題尚未解開,任何手術(shù)、檢查本
身都可能會給病人造成一定傷害,許多疾病和手術(shù)的治愈率和
成功率都不是百分之百,有的甚至很低,風(fēng)險很高,如肝臟穿刺、
心包穿刺等。如果要求醫(yī)院的醫(yī)療行為只能成功,不能失敗,是
違背科學(xué)規(guī)律的。所以一般來說,任何醫(yī)療行為本身均會對患
者的生命、身體健康造成一定的傷害,甚至有些醫(yī)療活動就是以
給病人施加一定的損害才能達到醫(yī)療的效果。那么根據(jù)可容性
危險原則,即指為完成某種有益于社會的行為.對在性質(zhì)上含有
某種侵害法律權(quán)益的抽象的危險行為,若該危險與其有益目的
相比是正當?shù)?,該危險是容許性危險,容許性危險便構(gòu)成“違法
性阻卻事由”之一。依照該原則,醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中預(yù)先履
行了向患者盡詳細說明的義務(wù),診療過程正確無誤,則對出現(xiàn)的
① 參見:佟柔主編,《中國民法學(xué)·民法總則》,第238頁
② 參見:‘關(guān)于貫徹執(zhí)行民法通則若干問題的意見<試行)》第68條
③ 參見:梁慧星,《消費者權(quán)益保護法第49條的解釋與適用》,載于《人民法院報》,20__—03—29
④ 參見:王利明,《消費者的概念及消費者權(quán)益保護法的調(diào)整范圍》,載于《政治與法律》(滬),20__年第2期
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)
不良后果一般不負責(zé)任。①這也是為什么筆者認為我國《合同法》
第53條規(guī)定關(guān)于造成對方人身傷害的免責(zé)條款無效的規(guī)定,并
沒有完全禁止在醫(yī)療過程中使用免責(zé)條款的原因所在。如果禁
止使用免責(zé)條款,則醫(yī)院就會以醫(yī)療手術(shù)會給病人造成損害為
由,而拒絕從事一些必要的醫(yī)療活動,這反而損害病人的利益。②
其次,如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療
衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失
造成患者人身損害,即構(gòu)成醫(yī)療事故的。可適用《合同法》第122
條關(guān)于違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任競合的規(guī)定。因為病人是自己權(quán)利
的最佳評判者,病人可以基于自身的利益考慮選擇對自己最為
有利的補救方式。
此外,近幾十年來大陸法系合同法有擴張適用的傾向。例
如,德國法上存在著“附保護第三人利益的合同”。法國在醫(yī)療
糾紛方面否認責(zé)任競合的原則—— 侵權(quán)行為僅在下列4種情形
下適用:無合同關(guān)系(如醫(yī)生拒絕了對病人的治療或病人未同意
· 123 ·
接受治療);損害與醫(yī)生的義務(wù)并無特定聯(lián)系(病人在候診室滑
倒);屬于刑法調(diào)整范圍;主張損害賠償?shù)氖堑谌?配偶、子
女)。④如上所述,違反合同的債務(wù)人希望的可以一定的財產(chǎn)來矯
正其違反合同的不良后果,使受到損害的債權(quán)人的合法利益得
到恢復(fù)或補償,以實現(xiàn)違約責(zé)任的目的。而現(xiàn)在我國已相繼出
臺一系列法律法規(guī),對造成生命、健康的情況制定了具體的可量
化的標準,受害人可以據(jù)此在合同中細化相應(yīng)的經(jīng)濟賠償。在
實務(wù)中,最高人民法院公布的《民事案件案由規(guī)定(試行)》中明
確,每一個立案理由對應(yīng)著一個或一組民事權(quán)利,只有受侵害或
發(fā)生爭議的民事利益符合“立案理由”中的某個案由的規(guī)定,法
院才能受理立案,給予法律保護,否則將被駁回。同時,其
在服務(wù)合同一編中明確列入了醫(yī)療糾紛一項,便是醫(yī)療糾紛適
一般情況醫(yī)療期內(nèi)是不可以解除勞動合同的,法律有規(guī)定3個月的醫(yī)療期限。
【法律依據(jù)】
《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定,企業(yè)職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫(yī)療時,根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限,給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期。
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