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【關鍵詞】超聲檢查;急腹癥;臨床價值
【中圖分類號】R445.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-117-1
急腹癥是腹部急性疾病的總稱,主要涉及消化、泌尿、膽道、婦科等系統(tǒng)疾病,在臨床急診工作中最常見,B超檢查具有簡便、快速、無痛、無創(chuàng)、可重復性、診斷率高等優(yōu)點,是目前作為急腹癥較普遍可靠的檢查方法。現(xiàn)將2008年4月～2010年4月對240例因急腹癥就診B超檢查的診斷及臨床應用報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組240例急診患者,男138例,女102例,年齡8歲～85歲,患者均有突然發(fā)作的腹痛,部分伴惡心、嘔吐。發(fā)病到就診時間為1h～4天。全部病例中經(jīng)手術和病理證實162例,其余78例由臨床證實。
1.2使用儀器及方法采用ALKSSD-1700型彩色超聲診斷儀,探頭頻率為3.5～5MHz,SONLNE Adara超聲診斷儀,探頭頻率為3.5～5MHz。本組病例由于是急診檢查,所以無需空腹,檢查盆腔,仍按常規(guī)充盈膀胱,個別急需病例采用生理鹽水灌注膀胱充盈法。
2結果
本組240例中,檢出泌尿系結石共73例,婦科急癥49例,膽系疾病41例,急性闌尾炎39例,閉合性腹腔實質性臟器損傷28例;其他:急性胰腺炎7例,腸梗阻3例。其超聲診斷與臨床及術后診斷符合率為超聲診斷符合率達93.8%(225/240),225例急腹癥患者超聲診斷與臨床及術后診斷符合率。
3討論
急腹癥在臨床上較常見,超聲診斷在急腹癥中起到很大作用,且操作簡便,可反復觀察,無痛苦,能及時給臨床提供診斷依據(jù)。超聲診斷是一種較先進的影像技術,現(xiàn)已成為急腹癥重要的輔助檢查手段。隨著高分辨率彩超的廣泛應用,對急腹癥診斷的準確性不斷提高,大大降低了臨床剖腹探查手術率[1]。
3.1泌尿系結石本組共檢出73例,以臨床最為常見,其臨床典型癥狀為腎絞痛并尿中檢出紅細胞,B超檢查可顯示出一個或多個特殊結石影(強回聲團)、結石大小、結石部位及數(shù)目、梗阻部位、梗阻程度、患者腎結構改變或腎積水情況。超聲在檢查泌尿系結石時,只要了解臟器的解剖如輸尿管的三個狹窄部位[2],運用B超探查技巧,基本上不容易漏診,除輸尿管中段因腸道氣體過多干擾顯示較困難外,如出現(xiàn)這種情況,可囑病人排便排氣后復查,一般可以顯示。
3.2婦科急腹癥宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥,由于超聲影像技術的發(fā)展,為宮外孕早期診斷,選擇治療方案及療效的觀察提供了新的途徑。超聲檢查能直接顯示:(1)附件包塊,其聲像圖在不同階段表現(xiàn)各異,早期未破裂時呈厚壁環(huán)狀高回聲,中心為無回聲,有的可見胚芽和原始心血管搏動。流產(chǎn)或破裂后則呈實液混合性回聲。若破裂出血時間短,包塊回聲偏低。出血時間長,血塊凝結多為實性回聲;(2)子宮內(nèi)膜增厚,宮腔內(nèi)無孕囊;(3)盆腔積液暗區(qū);(4)彩色多普勒顯示部分包塊內(nèi)或周邊有較豐富的血流信號,脈沖多普勒可顯示為低阻力動脈血流。超聲診斷宮外孕簡便、迅速、準確率高。
3.3膽系疾病膽道結石、膽道蛔蟲癥、膽囊炎是引起腹痛的主要原因,超聲檢查可顯示膽囊增大,壁厚呈雙邊,膽道內(nèi)見強回聲團,大部分有明顯聲影。結石的部位、大小、數(shù)目及梗阻引起的肝內(nèi)外膽管擴張程度,均能清晰顯示;膽道蛔蟲癥時,超聲可顯示膽道內(nèi)見兩條平行光帶。本組共檢測出膽系疾病41例。
3.4腹腔閉合性實質性臟器損傷腹部閉合性損傷臨床較多見,聲像圖最先探測到的常常是腹腔積液,根據(jù)腹腔積液的部位及量的多小、結合創(chuàng)傷的部位可提示損傷的臟器及程度。最常見的疾病有:脾破裂超聲檢查所見:①被膜下破裂:包膜完整,包膜連續(xù)性好,包膜下見半月形或似梭形無回聲區(qū),內(nèi)見細小點狀回聲;②脾中央破裂:部分脾臟稍大,實質內(nèi)可無明顯改變,僅有局部回聲呈強弱不均或呈不規(guī)則、邊緣不整、內(nèi)部回聲均質的血腫;③脾真性破裂:包膜連續(xù)性中斷,脾內(nèi)出現(xiàn)局部不規(guī)則無回聲區(qū),并與實質內(nèi)回聲不均質區(qū)相連續(xù),嚴重的破裂脾臟失去正常輪廓。脾周及腹腔內(nèi)可見積液,積液多少視破裂情況而不同。
3.5急性闌尾炎本組共檢測出39例。大部分患者有腹痛、轉移性右下腹疼痛及麥氏點壓痛等癥狀,部分合并有消化道癥狀,如惡心、嘔吐、大便次數(shù)增多等。聲像圖表現(xiàn)為:闌尾變粗,壁增厚,闌尾腔內(nèi)呈無回聲,短軸呈靶環(huán)征,闌尾穿孔時可見闌尾壁連續(xù)中斷,闌尾腔內(nèi)見無回聲區(qū)與周圍無回聲相連續(xù)。超聲診斷闌尾炎還需與胃十二指腸潰瘍穿孔、急性腸系膜淋巴結炎、腸套疊及右側宮外孕、黃體破裂及卵巢腫瘤蒂扭轉等疾病相鑒別[3]。
超聲檢查在急腹癥診斷中為疾病的治療爭取了時間,從而最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生,挽救患者臟器的功能,提高患者的生活質量。超聲檢查對急腹癥的預后估計有指導意義。對急腹癥患者治療后進行超聲復查,可以了解病變的恢復情況、有無并發(fā)癥,從而及時調(diào)整治療方案?？梢?超聲顯像具有安全、簡便、價廉、快速、可重復、無痛苦、無損傷、無需特殊造影劑等特點,對急腹癥的診斷及鑒別診斷,已成為首選輔助檢查方法。
參考文獻
[1] 吳階平,馬永江.實用泌尿外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:212.
經(jīng)典之1：“……后面的婆子們已都下來了，趕上前來……”
這句話中的“趕”字，用得極為精彩。黛玉的轎在前，婆子們的轎在后，中間是有一段距離的。黛玉要下轎，婆子們須打轎簾。而且，主子是等不得的，奴才的步伐必然要快。這就關系到了修飾步伐的詞。那么，是“跑”上前來？還是“追”上前來？或者“攆”上前來？都不夠好。轎間的距離并不遠，“跑”是不必的；黛玉的轎已停了，自然又不必“追”；大戶人家素來注重雍容氣度，更不至于“攆”。如此以來，只有“趕”字最為精當了：不但步伐快了些，還夾帶著一股“不忍心”讓主子久等的迫切心情，又不至于失了體面、風度。這個“趕”字，真真恰到火候，教讀者如見真人嘴臉。
經(jīng)典之2：“……眾婆子上來打起轎簾……”
這句話中的“眾”字，用得頗有韻味。黛玉下轎，婆子打簾――這是主子的“尊榮”，也是奴才的“本分”。然而，若純粹是為“打起轎簾”，則一個婆子也就夠了――即使一邊一個，也至多不過兩個。那么，此處為何用一個“眾”字呢？一個“眾”字，可見去打簾的，必是數(shù)個婆子；且這數(shù)個婆子，又必定爭先恐后――她們刻意表現(xiàn)，存心邀寵，十足的奴才氣，十足的功利味，都在這一個“眾”字中了。
經(jīng)典之3：“……幾個穿紅著綠的丫頭……忙都笑迎上來……”
這句話中的“忙都笑”三個字，最值得讀者把玩。丫頭見了黛玉，固然是要迎的?？墒牵趺磦€迎法呢？曹雪芹筆下的這個迎法，若非斫輪老手，只怕不易拿捏：首先是“忙”，遠來嬌客到了，先要有熱情；其次是“都”，新的主子到了，有誰肯怠慢？再次是“笑”，無“忙”也可，無“都”也可，惟這一“笑”少不得――哪怕與空中小姐、迎賓小姐的笑差不多，卻是做個好奴才的資本，怎么敢吝嗇呢？曹雪芹寫書，妙處一絕如此。讀者也可看看1987年拍攝的電視劇《紅樓夢》，領會一回“丫頭”們把“忙都笑”這三個字演得是何其傳神。
經(jīng)典之4：“……三四人爭著打起簾籠……”
這句話，與上文中的“眾婆子上來打起轎簾”頗有些近似。區(qū)區(qū)一個簾籠，與轎簾無甚迥異，至多兩個人也就“打起了”，何勞這“三四人”下手呢？單是“下手”，也就罷了，又何必“爭”呢？不過見黛玉要進門，欲立功邀寵而已?？梢娙酥呇赘絼莸呐判裕嵌嗝吹膹娏?。黛玉到了賈家，至多也就半個主子，他們尚且這般趨附；那么，對于賈家的真主子呢，又該是怎樣的趨附？所以，曹雪芹嵌了一個“爭”字在此，就留給廣大讀者自己去聯(lián)想、去想象了。
經(jīng)典之5：“……當下地下侍立之人，無不掩面涕泣……”
這句話教人十分哭笑不得：黛玉與外祖母哭，他人也為之“涕泣”。不但涕泣，而且“掩面”；非只掩面，而且“無不”。如此矯情的舉止，能有幾分真情呢？司馬遷的《史記》里，寫竇皇后重逢失散了多年的弟弟，兩人相持而哭，“泣涕交橫下。侍御左右皆伏地泣，助皇后悲。”其中一個“助”字，把“左右”的居心寫得昭然若揭。曹雪芹寫這些“地下侍立之人”，雖無“助”字，卻是與司馬遷的筆法有著同工異曲之妙的。其實，黛玉的幸與不幸，與他們是毫不相干的。然而，又不能少了“好奴才”的招牌，這才“無不掩面涕泣”，所以多少都有些“人在江湖，身不由己”的氣息。
經(jīng)典之6：“……寶玉看罷，因笑道：‘這個妹妹我曾見過的?！?/p>
這句話的節(jié)骨眼，全在“看”與“笑”的順序上。倘使先“笑”而后“看”，寶玉也就不是寶玉了，而是一個舉止錯亂顛倒、神智混沌不清的弱智。倘使且“看”且“笑”，更不合寶玉的身份、性情。只有登徒子、西門慶之流，才會對一個初見的女子且“看”且“笑”。試想寶玉是何等樣人？舉止豈能這般齷齪、猥瑣？因此，只有先“看”而后“笑”，才是“真”寶玉。黃梅戲《梅龍鎮(zhèn)》里有兩句唱詞：“一見就傾心，再見就鐘情?！贝蟮志褪沁@種先“看”而后“笑”的感覺：風情無限，又清純?nèi)缢?；因為賞心悅目，所以暗埋情種。1977年拍攝的電影《金玉良緣紅樓夢》里，林青霞飾演的賈寶玉，可謂把這里的先“看”而后“笑”演絕了。
經(jīng)典之7：“……一面早有熙鳳命人送了一頂藕合色花帳……”
【關鍵詞】 甲地孕酮
【摘要】 目的 觀察甲地孕酮（MA）在腫瘤化療期間及化療后，對食欲、進食況、體重以及全身情況的輔助作用。方法 觀察29例化療加甲地孕酮輔助治療患者與27例單化療患者治療期間及化療后，食欲、食量、體重變化以及全身情況變化比較。結果 治療后MA+化療組79.3%食量增加，55.2%體重增加，KPS評分增加＞10分占75.9%。單化療組11.1%食量增加，7.4%體重增加，KPS評分增加＞10分占14.8%，差異有非常顯著性（P＜0.01）。結論 甲地孕酮輔助腫瘤化療作用明顯，有提高食欲，降低化療胃腸道反應，提高生活質量的作用。
【關鍵詞】 甲地孕酮；腫瘤；聯(lián)合化療；生活質量
腫瘤化療患者常出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應，并引起食欲減退，食量降低，體重相應減低，最終導致全身狀況衰竭。甲地孕酮（MA）作為激素類藥，可以明顯提高食欲，增加體重，改善患者的生活質量?，F(xiàn)將我科29例化療加甲地孕酮輔助治療患者的臨床觀察結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組中晚期癌癥患者56例，治療組29例，對照組27例。治療組：男9例，女20例，年齡32~73歲，平均52歲，其中乳腺癌15例，胃癌6例，大腸癌8例；對照組：男8例，女19例，年齡35~71歲，平均54歲，其中乳腺癌13例，胃癌5例，大腸癌9例。所有病例均經(jīng)病理檢查確診，均無心、肝、腎功能不全及血栓性靜脈炎等。
1.2 方法 對照組化療方案：乳腺癌為CAF方案，環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5-氟尿嘧啶（5-FU），或TA方案，紫杉醇（PTX）+ADM；胃癌、大腸癌均用奧沙利鉑（L-OHP）+5-FU/醛氫葉酸（LV），4周為1個周期，至少化療2個周期；治療組化療方案同對照組，化療開始即服用MA 160mg,2次/d。
1.3 療效評定 記錄化療前后食欲、食量、Karnofsky活動量表（KPS）評分。食量評定標準［1］：（1）增加：每日進食量增加≥100g；（2）無變化：日進食變化＜100g；（3）減少：日進食減少≥100g。治療后KPS積分變化：（1）增加：增加≥10分；（2）不變：變化＜10分；（3）下降：下降≥10分。觀察甲地孕酮的不良反應，如陰道出血、血糖水平升高、血栓性靜脈炎等。
2 結果
2.1 食欲情況 大部分患者在服用甲地孕酮第3天后，食量開始增加。治療組食量增加23例，占79.3%（23/29），減少2例，無變化4例；對照組食量增加3例，占11.1%（3/27），減少15例，無變化9例，兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。
2.2 體重情況 治療組用藥后（4~6周）體重增加16例，占55.2%（16/29），減少4例，無變化9例；對照組體重增加2例，占7.4%（2/27），減少17例，無變化8例。兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。
2.3 KPS評分 治療組KPS評分增高22例，占75.9%（22/29），減少3例，無變化4例；對照組KPS評分增高4例，占14.8%（4/27），減少11例，無變化12例，兩組比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。
2.4 甲地孕酮不良反應 治療組20例女性患者，其中有2例出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，1例出現(xiàn)顏面、下肢輕度水腫，1例血糖水平升高，2例轉氨酶水平輕度升高，無血栓性靜脈炎及栓塞者。
3 討論
隨著各種癌癥患者生存率的提高，改善其生活質量日益受到重視。食欲減退、體重下降和惡病質是影響患者生活質量的主要因素，甲地孕酮對改善上述癥狀有明顯作用。甲地孕酮是治療乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌的內(nèi)分泌治療藥物，利用其副作用來改善中晚期惡性腫瘤患者的生活質量，目前的機制是，體重增加的大部分是脂肪儲存，而不是肌肉組織的增加。對癌癥患者來講，造成熱量損失、體質虛弱的主要原因是脂肪損失，脂肪組織增加的同時亦增加體力活動的潛力，進而也可觀察到肌肉組織的增加［2］。本文觀察結果顯示，化療并用甲地孕酮組79.3%食量增加，55.2%體重增加，KPS評分增加＞10分占75.9%。而單化療組11.1%食量增加，7.4%體重增加，KPS評分增加＞10分占14.8%，兩組在食量變化、體重變化、全身情況變化方面差異均有非常顯著性（P＜0.01），顯示本藥可以減少化療胃腸道反應，使食欲增加、體重增加、自覺癥狀好轉，增加對化療的耐受力。
此外，多數(shù)學者認為MA可抑制干細胞的有絲分裂活性及分化，使這些細胞處于靜止的G0期，故可保護它們免受抗癌藥的攻擊［3］。亦有學者認為加用MA可使外周粒細胞數(shù)增加，骨髓內(nèi)粒細胞進入到外周血中，使外周血象保持正常，減輕了化療的毒副作用，增強了化療的耐受性。因而可使化療按計劃進行，對患者的治療有益。
【參考文獻】
1 李京，黎杏群，李家邦，等.扶正保真湯對放、化療患者生活質量的影響.浙江中醫(yī)學院學報，2000，24（3）：23-25.
【關鍵詞】
腹腔鏡；異位妊娠；應用價值
異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠,其中輸卵管妊娠占95%~98%［1］。傳統(tǒng)的治療方法一般采用開腹手術或藥物保守治療。隨著腹腔鏡的廣泛開展和手術器械的發(fā)展,腹腔鏡下手術治療異位妊娠有著明顯優(yōu)勢。為了能夠提高對腹腔鏡在異位妊娠中的臨床應用認識，我們對此進行總結匯報如下：
1 資料與方法
1.1 入選標準 所有病例均有停經(jīng)史；陰道不規(guī)則出血、腹痛,術前尿妊娠試驗陽性,B 超提示：子宮稍大,宮腔內(nèi)未見孕囊,附件區(qū)有大小不等包塊,腹腔有或無液性暗區(qū)；血液動力學穩(wěn)定。
1.2 臨床資料 本組病例來自2005年1月至2010年6月收治的符合入選標準的482例異位妊娠患者。年齡21~46歲，平均32.6歲。有不孕癥病史69例；放置節(jié)育環(huán)321例；有異位妊娠史10例, 有人流病史者150例，有剖宮產(chǎn)史28例,有輸卵管結扎史16例,有其他腹部手術史25例。
1.3 方法
1.3.1 分組 將符合入選標準的482例異位妊娠患者依據(jù)手術方式分為腹腔鏡手術組280例，開腹手術組202例，兩組在年齡、胎次、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。
1.3.2 腹腔鏡手術方法 腹腔鏡手術組術前禁食水,留置導尿管,患者取頭低足高仰臥位。所有病例均采用全身麻醉，使用德國Wolf 公司腹腔鏡及配套的手術器械。取臍孔下緣皮膚切口約1 cm, 穿入氣腹針,確定氣腹針進入腹腔后注入CO2氣體,氣腹充氣量2 L~3 L, 壓力設置為11 mm Hg, 臍下緣置鏡孔為10 mm, 左右髂嵴至臍連線中外1/3 交界處無血管區(qū)穿刺孔分別為5 mm 和10 mm。依次檢查子宮、雙卵巢、雙輸卵管、闊韌帶、子宮直腸窩,明確診斷后根據(jù)孕囊部位決定術式［2］。 輸卵管線性切開取胚術：主要適用于輸卵管未破裂及流產(chǎn)型, 要求保留生育功能的病例, 于輸卵管妊娠部位中央單極電針縱形切開輸卵管肌層達管腔,切口長度根據(jù)妊娠包塊大小而定,擠出妊娠物,取凈腔內(nèi)絨毛。輸卵管創(chuàng)面出血者用雙極電凝止血；輸卵管切口如無出血不縫合。輸卵管切除術：主要用于無生育要求的經(jīng)產(chǎn)婦或輸卵管破裂、充血水腫無法修復者, 用雙極電凝從輸卵管傘端開始至輸卵管峽部電凝輸卵管系膜, 用組織剪沿電凝部位將輸卵管切除, 系膜出血用單極電凝止血。輸卵管傘部妊娠物擠出術：固定傘部后采用無損傷組織鉗擠壓輸卵管傘端使妊娠物完全排出,或抓鉗鉗出絨毛組織和血塊, 電凝鉗電凝傘端管腔殘余絨毛,滲血者鉗夾壓迫止血。術后徹底沖洗盆腹腔,吸凈腹腔積液和積血,放出氣體,拔出套管,縫合切口。切除組織送病檢。
1.3.3 觀察內(nèi)容 觀察腹腔鏡手術組，開腹手術組兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、平均住院時間進行統(tǒng)計并進行比較。
1.3.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)，以P
2 結果
兩組病例均順利完成手術，腹腔鏡手術組280例，無1例中途轉開腹手術，采取輸卵管線性切開取胚術108例，輸卵管傘部妊娠物擠出術32例，輸卵管切除術140例。對兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、平均住院時間進行統(tǒng)計并進行比較，具體見表1。
表1
兩組觀察內(nèi)容統(tǒng)計并比較(x±s)
例手術時間(min)術中出血量(ml)排氣時間(d)平均住院時間(d)
腹腔鏡組30.67±10.26135.67±30.551.85±0.222.81±0.45
開腹組41.96±12.56156.69±50.233.45±0.455.55±0.75
注：經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組手術時間、術中出血量比較P>0.05無顯著差異性；排氣時間、平均住院時間比較P
3 討論
異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠,其中輸卵管妊娠占95 %~98 %。傳統(tǒng)的治療方法一般采用開腹手術，創(chuàng)傷大,出血多,術后易粘連,恢復慢,住院時間長等缺點［3］。
腹腔鏡對異位妊娠是早期診斷異位妊娠的重要手段［4］,它能直視盆腔,直接觀察妊娠部位、組織破壞程度、盆腔內(nèi)出血量和大體解剖當高度懷疑又難確診時,腹腔鏡是最佳選擇。
腹腔鏡手術損傷小,在密閉的盆腔內(nèi)進行操作, 不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境,避免了臟器在空氣中的暴露及手套、紗布對組織的損傷,減少了輸卵管周圍粘連的發(fā)生,保證了輸卵管通暢, 術后很少發(fā)生腸粘連,感染機會少,機體恢復快,住院時間短,無明顯手術瘢痕。且腹腔鏡下病灶視野被放大數(shù)倍, 視野開闊且清晰,容易清除掉絨毛及血塊,更少損傷正常輸卵管組織,所以更適宜于未生育患者，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他細小病灶,如卵巢小囊腫,子宮小肌瘤,小的子宮內(nèi)膜異位病灶等,將其一并處理。腹腔鏡手術術式可以根據(jù)病情及患者對生育的愿望與要求而定，根據(jù)輸卵管妊娠部位不同,風險的程度不同,所采取不同的手術方式［5］。
在腹腔鏡操作時應格外謹慎小心,要充分估計其困難程度。因為其與周圍組織廣泛粘連,大量的陳舊血塊使得解剖關系模糊,術中難以辨認,加之組織水腫、壞死、機化變脆,在處理和套扎時容易斷裂引發(fā)再次活動性出血。
由于腹腔鏡特殊的以及氣腹可引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負擔加重,如已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克,麻醉及手術風險會增加,以往認為腹腔鏡手術僅適合那些輸卵管未破裂或者輸卵管已經(jīng)破裂但血液動力學尚穩(wěn)定的病例。我們認為是相對的，即使在較大量出血合并休克的情況下,積極輸血糾正休克,使血液動力學趨于穩(wěn)定,在麻醉醫(yī)生配合下仍可行腹腔鏡手術，但必須做好轉開腹手術的準備。
通過對兩組病例進行觀察，腹腔鏡手術組與開腹手術組在手術時間和術中出血量比較無明顯差異，說明腹腔鏡手術方式不增加異位妊娠出血量，不增加手術時間；但排氣時間、平均住院時間腹腔鏡手術組明顯優(yōu)于開腹手術組。總之，腹腔鏡手術針對異位妊娠具有，明確診斷，創(chuàng)傷小，痛苦小, 術后恢復快,住院時間短等優(yōu)點，是治療異位妊娠理想的手術方式。
參 考 文 獻
［1］ 冷金花,郎景和.腹腔鏡在異位妊娠診治中的應用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4)：204.
［2］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學.人民衛(wèi)生出版社,2001：347.
［3］ 林秋華.腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的幾個相關問題.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11)：664.
［4］ 顧金云.電視腹腔鏡手術在治療輸卵管妊娠方面的價值.工企醫(yī)刊,2007，20(4)：16.
1資料與方法
1.1臨床資料本組88例,孕周37~42周,無妊娠并發(fā)癥和合并癥。隨機分為觀察組和對照組各44例,觀察組年齡2O一27歲25例,28~35歲19例;學歷:初中及以下14例,高中17例,大專及以上13例;孕周37—4O周27例,41—42周17例;初產(chǎn)婦36例,經(jīng)產(chǎn)婦8例。對照組年齡20—27歲26例,28—35歲18例;學歷:初中及以下12例,高中18例,大專及以上14例;孕周37~4O周29例,41~42周15例;初產(chǎn)婦34例,經(jīng)產(chǎn)婦1O例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2方法對照組給予常規(guī)護理,但不給予心理護理。觀察組根據(jù)其心理狀態(tài)給予針對性的以強化心理護理為主的護理,具體內(nèi)容:①創(chuàng)造良好的環(huán)境:新人院的臨產(chǎn)婦,尤其是初產(chǎn)婦,對醫(yī)院環(huán)境容易產(chǎn)生陌生感,而陌生感又會引發(fā)恐懼、焦慮等情緒反應。因此,在臨產(chǎn)婦初次人院時,醫(yī)務人員應當保持儀表端莊、態(tài)度親切和藹。首次接觸臨產(chǎn)婦時,要熱情耐心地向其詳細地介紹醫(yī)院的環(huán)境情況,介紹與分娩有關的儀器設備及相關作用。臨產(chǎn)婦做每項檢查時應仔細解釋檢查的目的及作用,以過硬的職業(yè)態(tài)度來取得產(chǎn)婦的信任與配合。此外,待產(chǎn)室及分娩室的環(huán)境應保持和諧美觀,讓產(chǎn)婦產(chǎn)生溫馨的感覺。醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理②建立和諧的護患關系:醫(yī)護人員的言談舉止是影響臨產(chǎn)婦心理狀態(tài)的重要因素,如果得不到醫(yī)護人員的理解和認同,易引起臨產(chǎn)婦不良情緒,如焦慮、孤獨、恐懼等。因此,醫(yī)務人員必須強化自身的職業(yè)素質,以愛心、憐憫心、耐心、細心來為臨產(chǎn)婦提供親情化的服務,以微笑的神情、親切的語言、精湛的技術來安慰臨產(chǎn)婦,消除其焦慮和孤獨感。a.進入分娩期后,護理人員應及時進行心理疏導。護理人員應盡量地滿足產(chǎn)婦身心的需要,主動與她們溝通,以通俗易懂的語言向其講述妊娠、分娩的過程及育兒注意事項,對她們的疑問應及時、耐心地給予回答,并應及時解決她們的需要,這樣可以增進護患關系的和諧,減輕不良心理情緒的影響,樹立自然分娩的信心。b.產(chǎn)程中應做好陪護工作。指導臨產(chǎn)婦制定個性化的飲食方案,鼓勵她們進食高熱量、高維生素、易消化的食物,每日保證攝入足夠的水分,從而使人體保持精力充沛,縮短產(chǎn)程,使產(chǎn)婦分娩的痛苦減輕。當臨產(chǎn)婦的宮縮反應越發(fā)強烈時,由于宮縮疼痛而產(chǎn)生焦慮和恐懼心理,此時,護理人員應在宮縮間歇時通過與產(chǎn)婦談心、照顧起居、鼓勵情緒等使其產(chǎn)生信賴感和安全感,從而分散其注意力,減輕痛苦。
1.3評價方法和指標護理前使用漢密頓焦慮量表(總分24分)進行評定,并自行設計臨產(chǎn)婦對護理工作的滿意度調(diào)查問卷,待護理結束后由產(chǎn)婦或其家屬填寫對護理的滿意度,并進行統(tǒng)計分析。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%.1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以X±S表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用X檢驗。檢驗水準a=0.05.
2結果
2.1兩組臨產(chǎn)婦產(chǎn)程比較。
2.2兩組護理滿意度比較。
3討論
分娩的順利進行與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及心理因素這四個方面的相互協(xié)調(diào)性密切相關。在臨產(chǎn)時,產(chǎn)道和胎兒因素相對而言屬于客觀因素,產(chǎn)力因素則主客觀皆有,產(chǎn)力是分娩的主要動力醫(yī)學教育|網(wǎng)搜集整理,而心理因素則能夠在一定程度上對產(chǎn)力施加影響。恐懼、焦慮情緒能使機體產(chǎn)生一系列應激反應,有研究認為,產(chǎn)婦的心理因素與分娩期的生物學指標關系密切。產(chǎn)婦如果產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂,使體內(nèi)兒茶酚胺的釋放不斷增加,從而抑制子宮收縮,使產(chǎn)程延長。焦慮是臨產(chǎn)婦分娩時最常見的心理反應之一,適度的焦慮可以適度激活交感神經(jīng)系統(tǒng),從而提高人體對于環(huán)境的適應能力,而過度的焦慮則可增強交感神經(jīng)一腎上腺髓質系統(tǒng)及下丘腦一垂體一腎上腺皮質系統(tǒng)的活動,去甲腎上腺素可增強子宮收縮能力,然而去甲腎上腺素與焦慮情緒呈負相關,疼痛與皮質醇之間呈正相關.因此,焦慮情緒可以引起子宮收縮力減弱,對疼痛的敏感性增加,由此可見心理護理的重要性。
通常情況下,大多數(shù)的產(chǎn)婦及家屬心理狀態(tài)都處于異常,只不過程度有差別而已,故護理人員應當真誠地與其溝通。對他們提出的問題應給予耐心細致的解答,鼓勵產(chǎn)婦正確面對分娩過程,并及時開展產(chǎn)前宣教,解釋分娩的各個過程及影響分娩的各種因素,從而使產(chǎn)婦及時做好心理準備,積極面對即將來臨的生產(chǎn)。同時護理人員應當提高業(yè)務能力,操作時應保持輕柔、鎮(zhèn)靜、嚴謹,態(tài)度應保持和藹可親,儀態(tài)應保持端莊大方,積極爭取產(chǎn)婦的信任,及時建立和諧的護患關系。此外,了解每例臨產(chǎn)婦及家屬的心理狀態(tài),實施個性化護理方案,促使產(chǎn)婦盡快擺脫不良情緒的影響,是護理人員都應當做好的心理護理工作,也是心理護理的最終目的。
【關鍵詞】 超聲檢查；中醫(yī)婦科；診斷與治療1 資料與方法1.1一般資料
選取了2009―2011年，由中醫(yī)科申請的婦科超聲檢查193例，年齡在16-50歲之間。1.2儀器
百勝DU-4彩色多普勒超聲儀1.3方法
囑患者適當充盈膀胱后，將探頭置于下腹部，掃查按一定的順序，一般先采用縱切面，以子宮矢狀面為中心，探頭緩慢向兩側滑行，通常情況下子宮在盆腔內(nèi)稍偏左或稍偏右，古標準斷面縱切時探頭應稍左斜或右斜，這樣才能顯示子宮的真正最大縱斷面；然后改為橫切面掃查，其標準斷面為宮體部最寬處，與縱徑垂直；從上到下或從下到上平行連續(xù)掃查；掃查范圍要廣，掃至雙唇卵巢外上方；必要時可適當加壓掃查。2 結果
這193例婦科病患者中，因月經(jīng)不調(diào)做婦科B超檢查者98例，不孕不育者（監(jiān)測卵泡）23例，不全流產(chǎn)者33例，子宮肌瘤者39例3 討論
通過對上述病例的超聲檢查，筆者總結歸納了以下幾點：
（1） 可作為月經(jīng)不調(diào)患者的常規(guī)檢查。閉經(jīng)患者根據(jù)中醫(yī)辨證,多屬氣滯血瘀,往往用活血化瘀進行治療,雖然有些內(nèi)膜增生較厚者可能會來月經(jīng),但往往療效不佳。
經(jīng)用B超檢查后,發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)有以下幾種情況：
①雖然幾個月不來月經(jīng),但卵泡在1.2 cm以上。此時治療應促卵泡繼續(xù)發(fā)育,多用補腎活血法,1周后若B超顯示卵泡大至1.8 cm時可用活血行氣促排卵,排卵后10余天,月經(jīng)多能來潮。②卵巢囊腫：筆者發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫雖然有些是生理性的,但需要通過B超檢查來確定囊腫的數(shù)量、大小，采取相應的中醫(yī)辨證治法較為合理。③卵泡一直不大或只有小卵泡，閉經(jīng)2個月以上如B超顯示卵泡在1.0 cm以下,往往說明卵巢功能不佳,卵泡發(fā)育不良,此時多用補腎活血行氣等方藥促使卵泡發(fā)育。如0.5 cm左右的卵泡大于10個,說明此病即為多囊卵巢綜合征,可用補腎活血、清肝活血等法治療,一旦B超檢測卵泡增大并且排出,表明治療成功。④無排卵,或雖有2個以上大卵泡卻難以排出,以致子宮內(nèi)膜增生。此時治療應以涼血清經(jīng)、縮宮脫膜為法,使子宮收縮加強內(nèi)膜脫落,以減少出血量,以后治療當以促排卵為要。⑤卵巢無卵泡而縮小(早衰),治療則當補脾滋腎、活血行氣。如治療后有卵泡發(fā)育,說明卵巢功能已在恢復。
（2） 可以檢驗用藥療效
B超檢查除卵泡監(jiān)測外，其他益處有：
①如閉經(jīng)患者經(jīng)治療1周后B超檢查卵泡仍不發(fā)育,說明辨證立法不對或用藥需增減,故用中藥治療1周后,B超測卵泡若沒有變化,即說明需要改方。②卵巢囊腫在服藥后1周內(nèi)如果未縮小或消失,或繼續(xù)增大,則說明藥方無效,需改變治法和方藥。③確診早孕,一般超過月經(jīng)周期2周后 ,B超檢查胚囊在子宮內(nèi)即可排除宮外孕。④B超檢查還可決定用藥天數(shù),一般處方多為7 d,但如療效顯著,用藥2～3 d即可；以往一直無排卵者,可活血行氣促排卵,并觀察基礎體溫情況及B超檢查,看卵泡是否排出,如已排卵即可停藥。中藥治療后的遠期療效可通過排卵次數(shù)判斷。此外,當患者看到治療后B超顯示卵泡增大或排卵,或基礎體溫升高,往往會對治療充滿信心,肝氣條達也可使氣血通達,有利于卵泡發(fā)育及排卵,從根本上治療月經(jīng)不調(diào)。⑤對于子宮肌瘤的患者，B超檢查的正確率在90%以上。不僅能較準確測量子宮大小、肌瘤大小，而且能通過多方位、多斷面檢查確定其部位、數(shù)量、與正常子宮組織的關系。子宮肌瘤在中醫(yī)中認為是氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等原因造成，一般采用活血化瘀，軟堅通絡的方式治療。在治療的過程中，可采用B超了解肌瘤的變化以便隨證加減。⑥對于流產(chǎn)不全的患者，再次行刮宮術往往會給患者帶來很大的痛苦，增加子宮的損傷。若用中醫(yī)療法，可減少患者的痛苦，中醫(yī)認為流產(chǎn)不全是瘀滯不下，可采取活血化瘀的辯證療法。如中醫(yī)治療不成功，患者的宮頸在服藥的過程中已經(jīng)變的柔軟，對于最終的清宮術有很大的幫助。
（3） 可幫助診斷,提供用藥依據(jù)
【關鍵詞】 中醫(yī)抗癌扶正法； 惡性腫瘤； 臨床價值
【Abstract】 Objective：To study the clinical value of treating malignant tumor of TCM anticancer and strengthening vital energy method.Method：100 patients with malignant tumor were selected in our hospital from June 2013 to June 2014 as research objects，they were randomly divided into observation group and control group，50 cases in each group.The control group was given routine symptomatic and supportive treatment，the observation group on the basis of control group was given the Shenmai injection and Hua Chan Su injection treatment， therapeutic effect of two groups were compared.Result：The total effective rate，clinical symptoms remission rate and KPS score effective rate of observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Traditional Chinese medicine anticancer and strengthening vital energy method； Malignant tumor； Clinical value
現(xiàn)階段惡性腫瘤是威脅人類生命健康的一種重大疾病[1]。由于惡性腫瘤在發(fā)病的過程中具有隱匿性，在診斷的過程中很難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)該疾病時已經(jīng)到了晚期[2]，因此失去了治療的最好時期，對腫瘤細胞的擴散很難進行有效控制[3]。通常情況下，中晚期惡性腫瘤患者的體質較為虛弱，難以耐受放化療以及手術治療[4]。研究顯示，中醫(yī)抗癌扶正法在惡性腫瘤的治療上能夠獲得一定的治療效果[5]。為了研究中醫(yī)抗癌扶正法治療惡性腫瘤的臨床價值，本研究以本院2013年6月-2014年6月收治的惡性腫瘤患者100例為研究對象，對其進行對比性研究，具體的研究報告如下所示。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本研究選取2013年6月-2014年6月在本院進行治療的100例惡性腫瘤患者，并將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。觀察組中男28例，女22例；年齡42～76歲，平均（60.8±7.5）歲；5例胰腺癌，4例卵巢癌，6例乳腺癌，8例大腸癌，5例肝癌，10例肺癌，12例胃癌。對照組中男27例，女23例；年齡43～77歲，平均（60.9±7.6）歲；4例胰腺癌，6例卵巢癌，
5例乳腺癌，9例大腸癌，6例肝癌，10例肺癌，10例胃癌。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。兩組患者的年齡、性別等一般資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：年齡42～77歲者；自愿接受研究者；符合惡性腫瘤相關診斷標準者；屬于Ⅱ～Ⅲ期，臨床評定不能采用手術方法進行治療者；惡性腫瘤中晚期者；估計生存期在3個月以上者。排除標準：妊娠者；有嚴重精神障礙者。
1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)對癥支持治療，觀察組在對照組的基礎上采用參麥注射液與華蟾素注射液進行治療，具體治療方法為：給予患者
20 mL華蟾素注射液與250 mL濃度為5%葡萄糖注射液靜脈滴注1次/d，1個療程為2個星期；靜脈滴注50 mL參麥注射液2次/d，1個治療療程為2個星期?；颊咧委?個星期之后停止用藥1個星期，共治療2個療程，對兩組患者的臨床治療效果進行對比分析。
1.3 觀察指標 （1）以WHO對實體瘤的療效判定標準為依據(jù)，將患者的臨床癥狀緩解情況分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）以及進展（PD）4個標準[6-7]。CR：經(jīng)過治療后，患者的腫瘤細胞徹底消失，各種臨床癥狀也消失，這種狀況時間在4個星期以上；PR：經(jīng)過治療后，患者的腫瘤細胞消失一半以上，并且腫瘤細胞沒有出現(xiàn)新的轉移，這種狀況時間至少為4個星期；NC：經(jīng)過治療后，患者的腫瘤細胞減少一半以下，或者腫瘤細胞的擴散小于25%，腫瘤細胞沒有出現(xiàn)新的轉移，這種狀況時間在4個星期以上；PD：經(jīng)過治療后，有新的轉移病灶出現(xiàn)，或者腫瘤細胞在原有的基礎上擴散25%以上?？傆行?CR+PR+NC。（2）以《中醫(yī)臨床研究指導原則》中的癥候積分法對患者的各種臨床癥狀進行評分，其中3分為重度，2分為中度，輕度為1分，無癥狀為0分[8]。然后再根據(jù)患者的中醫(yī)癥候積分，將臨床治療效果評為治愈、顯效、有效與無效4個標準。治愈：經(jīng)過治療后，患者的中醫(yī)癥候積分為0分；顯效：經(jīng)過治療后，患者的中醫(yī)癥候積分為相對于治療前減少了2/3以上；有效：經(jīng)過治療后，患者的中醫(yī)癥候積分為相對于治療前減少了1/3～2/3；無效：經(jīng)過治療后，患者的中醫(yī)癥候積分為相對于治療前減少了1/3以下。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。（3）以KPS評分標準為依據(jù)，對患者的生活質量進行評定，并將其評為顯效、有效、無效三個標準[9-10]。顯效：經(jīng)過治療后，患者的KPS評分增長了20分以上；有效：經(jīng)過治療后，患者的KPS評分增長了10分以上；無效：相對于治療前，患者的KPS評分沒有發(fā)生變化?？傆行?顯效率+有效率。
1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者的臨床癥狀緩解情況比較 觀察組患者的臨床癥狀緩解總有效率為40.0%，對照組為18.0%，觀察組高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組無效為5例，比對照組少20例。觀察組的臨床治療效果總有效率為90.0%高于對照組的50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組患者KPS評分比較 觀察組KPS評分無效為6例，比對照組少24例。觀察組KPS評分總有效率為88.0%，高于對照組的40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
研究顯示，近年來腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢，該疾病對人類的生命健康構成了嚴重威脅[11]?，F(xiàn)階段常用的癌癥治療方法為手術、分子靶向治療以及化療，我國中醫(yī)將癌癥的治療目標定為“扶正抑癌”，在臨床上取得了一定的治療效果[12]。華蟾素注射液是通過將中華大蟾蜍的表皮陰干之后，然后再提取其中的有效成分制作而成的一種針劑[13]。我國中醫(yī)典籍《中華本草》對蟾蜍的功效進行了記載，認為其具有殺蟲消疳、利水消積與散結解毒的功效[14]，并且其中記載了該藥物在癌癥的治療上具有一定的效果，能夠用來治療膀胱癌、肝癌、胃癌以及食管癌等[15]。現(xiàn)代藥理學研究表示，腫瘤細胞中存在的核糖核酸以及脫氧核糖核酸能夠被華蟾素有效破壞掉，它對腫瘤細胞的增殖具有一定的抑制作用[16]。其次，它還能夠促使腫瘤細胞凋亡，對腫瘤細胞基因的表達形成阻礙作用，在很大程度上提高了患者的免疫力[17]。參麥注射是由麥冬與人參提取而成的，它具有固本扶正、生津滋陰以及補益元氣的功效[18]。該注射液中的有效成分能夠將腫瘤細胞中的堿性纖維細胞生長因子與增殖細胞核抗原基因的表達有效降低，最終阻礙腫瘤細胞的轉移，對腫瘤細胞的生長速度進行有效控制[19-20]。
本研究通過對本院100例惡性腫瘤患者進行對比研究分析可知，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，臨床癥狀緩解總有效率高于對照組，KPS評分總有效率也高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，中醫(yī)抗癌扶正法治療惡性腫瘤的臨床價值顯著[21-22]，能夠顯著提高患者的臨床治療效果，緩解患者的各種癥狀，提高其生活質量，在臨床上具有良好的推廣價值。
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[關I詞] 腫瘤；瑞芬太尼；七氟烷；麻醉
[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0134-03
[Abstract] Objective To study the clinical value of remifentanil combined with sevoflurane in the treatment of elderly patients with tumor. Methods Convenient selection 90 cases of elderly cancer patients in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly divided into the control group and the study group， 45 cases in each group. The reference group was given remifentanil combined with propofol target controlled infusion anesthesia， the study group was given remifentanil combined with sevoflurane target controlled infusion anesthesia， compared 2 groups of patients with various cardiovascular indexes and eye opening time and extubation time. Results At the moment， 2 groups of cardiovascular parameters the difference was not statistically significant （P > 0.05）； the study group of patients with open time（5.1±4.1） min， extubation time （9.0 ± 4.2） min， are shorter than the reference group of patients （10.1 ± 4.8），（14.8 ± 4.6） min， The difference was statistically significant （P
[Key words] Tumor； Remifentanil； Sevoflurane； Anesthesia
隨著人口老齡化問題的不斷加劇，生活方式的不斷變化，老年腫瘤患者越來越多[1]。因為老年患者的生理機能存在不同程度的退行性改變，其手術耐受程度明顯低于中青年患者，因此，手術麻醉質量與安全性對手術效果有著直接的影響，必須予以高度重視。七氟烷作為一種新型吸入性物，對患者的刺激性非常小，同時，瑞芬太尼也具有消除快速、效果良好的特點，臨床應用價值非常高[2-3]。為了進一步探討瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注的臨床麻醉價值，該文主要對該院2014年3月―2016年3月期間手術治療的90例老年腫瘤患者進行研究，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取該院手術治療的90例老年腫瘤患者為研究對象，根據(jù)入院先后順序分為2組，即參照組與研究組，各45例。參照組中，女患者21例，男患者24例；最小年齡是60歲，最大年齡是83歲，平均為（71.5±2.9）歲；最小體質量是54 kg，最大體質量是75 kg，平均為（62.1±5.1）kg；最矮身高是145 cm，最高身高是178 cm，平均為（160.5±10.3）cm。研究組中，女患者19例，男患者26例；最小年齡是62歲，最大年齡是85歲，平均為（72.4±3.5）歲；最小體質量是53 kg，最大體質量是73 kg，平均為（61.8±5.2）kg；最矮身高是143 cm，最高身高是179 cm，平均為（160.7±10.1）cm。對患者上述資料展開統(tǒng)計分析可知，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比。
1.2 納入與排除標準
納入標準[4]：①確診為腫瘤患者；②年齡不低于60歲；③無心、肝、腎等嚴重疾?。虎苌眢w條件良好，可接受手術治療；⑤未長期服用止痛類藥物；⑥無麻醉禁忌證；⑦經(jīng)倫理委員會批準，患者自愿參加，且簽署了知情同意書。排除標準[5]：①合并嚴重心肺功能不全者；②伴有精神病史及老年癡呆癥者；③存在聽力、視力障礙者；④藥物過敏者。
1.3 方法
1.3.1 術前處理 術前建立靜脈輸液通道，且在術前0.5 h給予1 mg長托寧（國藥準字H20020606）靜脈輸注，于橈動脈穿刺置管，之后連接多功能監(jiān)護儀予以監(jiān)測BP、HR、SPO2。
1.3.2 麻醉誘導 給予患者面罩吸氧5 min，之后予以麻醉誘導。2組患者的麻醉誘導方式相同，均為靶控輸注，即靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H20153019 ）2 mg，血漿靶濃度為3 ng/mL的瑞芬太尼（國藥準字H20030200），3 μg/mL的丙泊酚（國藥準字H20030115）。靜注過程中，呼喊患者姓名、推拉患者，如果未給予回應，可注射順阿曲庫胺10 mg。在患者肌肉松弛之后，給予氣管插管，之后進行麻醉機通氣，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，潮氣量10 mL/kg。
1.3.3 麻醉維持 在完成麻醉誘導之后，研究組停止丙泊酚注，給予七氟烷（國藥準字 01727H020）吸入，確保呼氣末七氟烷濃度在0.4～1.0 MAC之間。參照組依然保持瑞芬太尼靶控3 ng/mL。在切皮前，2組患者均給予芬太尼（國藥準字H20003688）靜脈注射，劑量1 μg/kg，手術中，按需給予順阿曲庫胺松弛肌肉，劑量0.05 mg/kg。于手術結束前30 min停用順阿曲庫胺，縫合腹膜后，給予芬太尼靜脈注射，劑量1 μg/kg，同時減少七氟烷、丙泊酚劑量。完成手術后，停用所有物，同時增加研究組氧流量、通氣量。
1.4 觀察指標
觀察比較2組患者麻醉誘導前（T0）、切皮時（T1）、手術結束后（T2）、拔管時（T3）的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、MAP（平均動脈壓）、RPP（二重指數(shù)）、HR（心率）水平，同時記錄2組患者SBP、DBP、MAP、RPP、HR水平的最大值、最小值。此外，記錄比較2組患者的睜眼時間、拔管時間。
1.5 統(tǒng)計方法
向SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件中導入2組患者的觀察數(shù)據(jù)，用（x±s）的形式表示計量資料，并對數(shù)據(jù)予以t檢驗，P
2 結果
2.1 對2組患者的心血管指標情況予以比較
與T0基礎值相比，2組患者在T1、T2、最大值、最小值時SBP、MAP差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；2組患者在T1、T2、T3、最大值、最小值時DBP差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），詳見表1。
2.2 對2組患者的睜眼時間與拔管時間進行比較
研究組患者的睜眼時間、拔管時間均要短于參照組患者，2組對比差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
老年腫瘤患者在接受手術治療的時候，經(jīng)常出現(xiàn)心力衰竭、心肌缺血等癥狀，并且伴有肝腎等器官功能損害的發(fā)生，藥效清除效果不理想，易延長患者蘇醒時間[6]。所以，必須重視麻醉管理，穩(wěn)定患者血流動力學，以免出現(xiàn)劇烈的血壓、心率變化。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果非常好，起效快速，臨床應用非常廣泛。七氟烷屬于吸入性物，具有可調(diào)控麻醉深度、蘇醒快、刺激小等優(yōu)勢，臨床應用價值非常高。有關文獻報道[7]，瑞芬太尼能夠強化七氟烷麻醉效果，減小最低肺泡有效濃度，且七氟烷還可以和肌肉松弛劑、鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。
該文研究結果顯示：與T0基礎值相比，2組患者在T1、T2、最大值、最小值時SBP、MAP差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）；2組患者在T1、T2、T3、最大值、最小值時DBP差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。該研究結果與熊章榮等人[8]的研究報道十分相似，由此說明，在老年腫瘤患者臨床麻醉中，瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注的效果與丙泊酚復合七氟烷靶控輸注的效果無差異，均可推廣應用。此外，該文研究結果顯示：研究組患者的睜眼時間、拔管時間分別為（5.1±4.1）、（9.0±4.2）min，均要短于參照組患者的（10.1±4.8）、（14.8±4.6）min，2組對比差異存在統(tǒng)計學意義（P0.05）。
總而言之，在老年腫瘤患者臨床麻醉中應用瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注的效果與丙泊酚復合七氟烷靶控輸注的效果無差異，但前者清醒速度更快，拔管時間更短，應結合患者的具體情況，選擇適合的麻醉方式，以此提高臨床療效。
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[7] 顧永輝，阮林，黃冰，等.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼應用于老年腫瘤患者全麻誘導的臨床研究[J].醫(yī)學信息，2013，26（4）：187-188.
[8] 熊章榮，蔣燕，鄧永樂，等.靶控輸注瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉用于老年腫瘤患者的臨床評價[J].重慶醫(yī)學，2011， 40（3）：266-268.
【關鍵詞】子宮切除術；陰道式；附件切除術
【中圖分類號】R713.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）06-3761-02
子宮加附件切除術是婦科常見手術之一。通常認為子宮切除術對機體的損傷、干預及影響，自小至大是經(jīng)陰道―內(nèi)鏡―開腹[1]。經(jīng)陰道行子宮加附件切除術，先前認為陰道空間狹小，附件位置高、暴露困難、手術操作難度大而未能推廣應用。近年來隨著微創(chuàng)外科的概念被引入婦科手術領域，陰式子宮加附件切除術重新受到婦科醫(yī)生的重視?，F(xiàn)將我院2000年1月～2008年12月行陰式子宮加附件切除術116例總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2008年1月～2013年12月間在我院因子宮、附件良性病變行陰式子宮加附件切除術116例為A組，年齡50～75歲，其中子宮肌瘤48例，功血19例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（宮頸CIN）Ⅰ～Ⅱ級28例，卵巢囊腫21例。有剖宮產(chǎn)史15例，子宮肌瘤剔除術史8例，附件手術史9例，闌尾手術史5例。術前婦檢及B超檢查子宮大小、活動度、陰道松弛度，排除子宮、宮頸、卵巢惡性病變。對合并內(nèi)科慢性疾病者，根據(jù)不同合并癥請相關科室會診，指導治療，減少手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生。選擇有同樣手術指征的經(jīng)腹全子宮切除術加附件切除術109例為B組。兩組患者的年齡、病種、子宮大小情況基本相同， 兩組臨床資料比較差異無顯著性，具有可比性，見表1。表1 兩組患者的年齡、子宮大小和疾病種類比較（略）
1.2 手術方法
A組采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。手術操作要點：①導尿后用小“S”拉鉤及帶光源的陰道拉鉤拉開陰道壁。于宮頸陰道交界處黏膜下及膀胱宮頸間隙、直腸陰道間隙注射生理鹽水。用電刀沿宮頸黏膜分界處環(huán)行切開，上推膀胱及子宮后壁黏膜。打開膀胱腹膜反折及盆腹膜。分別逆行鉗夾、切斷、縫扎雙側子宮骶骨韌帶、主韌帶。②于宮頸峽部水平下橫斷切除部分宮頸組織。鉗夾、切斷、縫扎子宮動靜脈。將子宮從前穹窿翻出，用陰式子宮肌瘤鉗鉗夾宮底部牽拉子宮。鉗夾、切斷、縫扎子宮圓韌帶。向下牽拉子宮顯露骨盆漏斗韌帶。剪開骨盆漏斗韌帶腹膜，并將腹膜向上向外分離。用兩把長彎胸科鉗緊靠卵巢鉗夾卵巢動靜脈、切斷、縫扎血管殘端。③子宮過大取出困難時可先行肌瘤剜除、子宮對半切開、子宮分碎術縮小子宮體積后取出。卵巢囊腫較大者先行囊腫穿刺，抽液縮小后行附件切除術。④檢查各殘端無滲血，用2-0微喬線連續(xù)縫合陰道殘端。B組采取相同麻醉方式，取下腹部橫切口長8～10cm，按常規(guī)規(guī)范方法行全子宮加附件切除術。
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學方法
2 結果
A組116例陰式子宮加附件切除術全部經(jīng)陰道完成，無一例中轉開腹，無一例盆腔臟器損傷，有1例術后陰道殘端出血，經(jīng)重新縫合、引流治愈。B組5例腹部傷口感染，經(jīng)二期縫合后治愈。兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術后并發(fā)癥情況，見表2。表2 兩組手術情況對比（略）
從表2中得出陰式子宮加附件切除術與腹式手術比較具有術中出血少、手術時間短、術后排氣早、住院時間短、術后并發(fā)癥少等結果。
3 討論
3.1 陰式子宮切除術需同時行附件切除術的處理體會
傳統(tǒng)陰式子宮切除術的禁忌證之一即是需同時切除附件者。隨著技術水平的提高及手術器械的改良，大多數(shù)病例可經(jīng)陰道安全地切除附件[2]。術中使用帶光源的陰道拉鉤及小“S”拉鉤能順隨恥骨聯(lián)合的角度，容易伸入到間隙較小的恥骨聯(lián)合后上方，較好地暴露術野[3]。剪開骨盆漏斗韌帶腹膜并分離腹膜，使韌帶張力降低。用長彎胸科鉗緊靠卵巢鉗夾血管，使血管斷端保留足夠長度，不易滑脫又避免損傷輸尿管，降低手術風險。
3.2 陰式子宮加附件切除術的臨床應用價值
陰式子宮加附件切除術因其微創(chuàng)而具有不干擾腹腔、術中出血少、術后恢復快、腹部不留瘢痕、并發(fā)癥少等優(yōu)點。陰式手術日益受到婦科醫(yī)師的重視，并廣泛應用于臨床。尤其對年老及伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥，對開腹手術耐受性差、術后腹壁切口易發(fā)生感染或可能延期愈合者，陰式手術是一種理想的術式。從開展手術情況來看，經(jīng)陰道手術對特定選擇的婦科良性疾病而言，是一種安全、有價值的手術[4]。
3.3 陰式手術適應證選擇及注意事項
隨著手術者經(jīng)驗的積累、技術水平的提高及手術器械、麻醉方式的改良，有下腹部手術史、盆腔有粘連、子宮大于孕12周、附件囊腫等已非陰式手術的絕對禁忌證。由于陰式手術具有諸多優(yōu)點，使得手術適應證隨之拓寬。而有盆腔粘連、剖宮產(chǎn)史及大子宮、附件囊腫等患者，會增加手術難度及風險。術前需全面了解患者陰道寬松度、子宮體積、形態(tài)、肌瘤位置及盆腔粘連程度，嚴格掌握陰式子宮切除術的適應證，避免困難的陰式手術[5]。術中謹慎分離粘連，使解剖層次清晰，避免損傷膀胱、直腸及輸尿管等。無論采用何種術式應首先根據(jù)患者的自身情況及醫(yī)師掌握的手術技巧來選擇最合適的手術方式，以真正達到微創(chuàng)的目的。
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