企業補充醫療保險精選(九篇)
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第1篇：企業補充醫療保險范文
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
第2篇：企業補充醫療保險范文
【關鍵詞】 補充醫療保險報銷系統;衛生信息管理系統;B/S框架結構;企業職工醫療
一、程序設計及運行環境
以SQL Server 2000 為后臺數據路,存儲容量大、安全穩定,并且容易操作維護。開發工具為PowerBuilder 8.0,實現對程序代碼的編譯與調試。以Windows Server 2000構架服務器,實現程序前臺、數據后臺的網絡化分離,保證數據安全、高效。應用程序可以在Windows XP、Windows2000等主流的操作系統下正常運行。
二、程序結構及流程
1.系統需求分析。系統實施對象:公司所屬南京地區全民所有制單位中已參加基本醫療保險的在職職工、退休職工;征地職工(工齡滿5年不滿10 年)、征地超齡長期合同工(享受保養終身待遇)未進社會統籌人員。系統實施范圍:符合南京市基本醫療保險規定的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施范圍,在南京基本醫療保險統籌支付范圍內的個人自付的住院和門診醫療費用(不含普通門診在藥店的外購藥品費用)。系統設計方式:補充醫療保險報銷系統是基于可靠性、安全性、可移植性的設計思想下,主要實現3個功能目標:基礎數據的錄入,報銷金額的計算,數據打印與查詢。要求在以自然年度為時間段進行可靠的報銷,并對各企業、病種的使用情況進行按月、年的報表統計。要求數據與前臺的網絡分離,實現數據的異地存儲、備份與維護。
2.系統業務流程
(1)基礎數據來源。報銷系統是基于企業職工的,所有基礎數據就是企業職工信息。為保證基礎數據的準確性,將根據職工身份證號產生系統ID來唯一識別碼。對基礎數據進行自動導入、導出,減少建立系統時間,并自動過濾重復數據,相應的指出重復數據方便修改。
(2)基礎數據的錄入。根據其醫保號確定是個人信息,產生其個人的數據。
(3)報銷計算過程。
3.系統模塊的設計。本系統主要分為4模塊:基礎數據模塊,包括基礎的數據的導入,發票信息的判斷與錄入。報銷計算模塊,對人員信息的判斷,計算報銷金額,實現報銷單據的打印。數據查詢統計模塊,實現數據的分時間分性質的可查詢可統計。系統設計模塊,操作人員的維護,基礎參數的設置。
三、系統的建立與實現
1.數據庫的建立。SQL server 2000大型數據庫具有大容量、高效率等特點,能為用戶提供強大的功能支持。系統采用ODBC進行數據庫連接,可以使系統適用于各種后臺數據庫的訪問,便于在異型數據庫之間進行數據存儲訪問。因此,后臺數據庫選擇的是 SQL server 2000。并相應的建立人員信息基礎表,以人員的身份證為主碼,保證人員信息的唯一性和可靠性;人員發票表,以醫保號為主碼,保證個人發表信息的集中合理的管理;報銷明細表,結合時間和發票號碼產生報銷序列號為主碼,詳細記錄每次報銷的明細。此3張表為系統主表,并相應建立操作員表,系統設置表,時間統計表,單位列表,人員性質表等輔助功能表。
2.系統的實現。(系統實現如圖2所示)完成的主要工作是發票數據的錄入保存、發票的報銷與打印、數據信息的查詢與統計。系統是基于網絡版的思想設計,后臺數據與前臺操作實現物理分離,保證數據的安全可靠,也為操作提供簡潔方便的使用,并根據用戶的使用靈活的調整報表,實現數據按年、按月、分病種、分人員、分單位的統計與查詢。
第3篇：企業補充醫療保險范文
關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理
中圖分類號：F272 文獻標識碼：A
企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。
一、企業補充醫療保險的制度建設
根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。
二、企業補充醫療保險運行中的主要問題
（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。
（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。
（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。
（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。
各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。
（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。
三、企業補充醫療保險管理對策思考
（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。
在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。
（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。
加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。
（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。
引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。
（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業技術學院）
第4篇：企業補充醫療保險范文
關鍵詞：社會保險；補充醫療保險；醫療保障體系；保險機構
社會的進步、生產的發展必然離不開醫療保險，醫療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產發展重要保證。醫療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產效率，促進生產的發展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產得到保證。同樣，補充醫療保險在日常工作生活中也發揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫療保險結構不太完善，醫療保險發展困難重重，大力推進發展補充醫療保險，具有重要的現實意義。
一、補充醫療保險的概念及其種類
（一）補充醫療保險的概念
我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面很窄，農村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念，基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分。
（二）補充醫療保險的種類
補充醫療保險有以下幾種方式：（1）企業補充醫療保險。（2）大額醫療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務員醫療補助。（5）商業醫療保險。
與基本醫療保險相比，補充醫療保險不經過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫療保險與補充醫療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫療保障服務，進而起到穩定社會、促進發展的作用。
二、補充醫療保險在我國社會保險體系中的發展狀況
第一，補充醫療保障體系框架架構實現基本構成，補充醫療保險在中心大城市發展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業和個人投保積極性很高。但是，在農村的醫療保障水平偏低，加上我國的補充醫療保險發展比較落后，農村在補充醫療保險方面存在著主要問題，補充醫療保險保障的發展水平慢慢要適應社會發展的水平，實現社會主義特色補充醫療保險體系。
第二，補充醫療保險成效初步顯現。相比之下，新農合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發現，新農合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫療保險去治療大病、特種病是不現實的，況且也不符合保險中的關于報銷的相關規定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫療保險發展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫療報銷上都取得了顯著成效。
第三，補充醫療保險社會化管理服務體系的逐步建立，伴隨著基本醫療保險改革的推進，各個省市地區也都相應建立了補充醫療保險經辦機構，充實了經辦人員管理隊伍，并且大部分地區建立了補充醫療保險信息系統，從而實現信息共享和聯網結算。補充醫療保險的發展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫療保險規定68號令“第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。”另外財稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”
三、補充醫療保險在我國發展過程中存在的問題
第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經濟發展產生收入差異，我們國家在補充醫療保險的城鎮方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農村可以說補充保險基本是零，農村現在雖然有一些少量的商業醫療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫療保險畢竟是商業保險，農民要買商業保險的經濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫療保險，補充醫療保險急需大力發展，農村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。
第二，對于控制醫療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰。補充醫療保險與補充養老保險相比，醫療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業保險機構的積極性不大，導致補充醫療保險的第二支柱難以發展起來。
第三，道德風險難以控制服務水平參差不齊保險操作規范不完善。
四、補充醫療保險發展過程中存在問題的對策
第一，通過建立多層次的醫療保障體系，在滿足基本醫療保障基礎上提高補充醫療保障水平。開發適應不同需要的多種補充醫療產品，滿足不同個人和企業多層次醫療保障需求，利用先進的健康管理技術，提高參加保險人員的就醫服務水平，改善參保人員健康狀況。
第二，要完善支付結算方式，確保補充醫療保險基金的安全、有效運行。有關方面，給予商業保險機構在做醫療補充保險的時候一些優惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產、設計，補充醫療保險產品，適應社會的需求這也是商業保險機構的一個新的增長點，既有利于商業保險的發展，又有利于社會的需求，有利于滿足農村的醫療補充保險的需求。
第5篇：企業補充醫療保險范文
關鍵詞：補充醫療保險；管理體制；風險管理補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式。補充醫療保險是基本醫療保險的有力補充，它可以為人們提供更高水平的醫療保障，滿足人們對于醫療保險的多樣化需求。由于我國各地區經濟發展水平高低不一，收入水平也相差懸殊，這使得各地區的醫療保險需求也產生了不同層次，而補充醫療保險的非強制性可以使人們自愿選擇投保與否，從而更加有效滿足人們的不同需求。同時，補充醫療保險的進一步完善將促進我國多層次醫療保障體系的構建。
一、我國補充醫療保險發展現狀
在1994年職工醫療保險改革試點的意見中，我國對補充醫療保險提出了初步論述。而后，隨著基本醫療保險的不斷改革，補充醫療保險的發展也越來越受到重視。政府為了滿足全民醫療保障不同需求，也大力鼓勵發展補充醫療保險。我國補充醫療保險發展至今，在不同省市已分別取得了不同進展和成果。在2010年12月時，廈門市實現了補充醫療保險對全市所有人群的全覆蓋。重慶補充醫療保險自2009年發展以來，發展態勢向好，業務規模迅速擴大。
（一）種類增多，覆蓋面擴大
我國補充醫療保險體系正逐漸完善，其中的險種也在不斷增加。從最開始的空白到現在已有數種可供人們選擇。我國現行的補充醫療保險包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險。有相當一部分國有企業和福利待遇較好的外資與合資公司實施了企業補充醫療保險項目。商業補充醫療保險主要形式是健康險，目前已有上百家保險公司在經營健康險。與此同時，社會互助的醫療保險項目也越來越多。總的來說，我國的補充醫療保險種類逐漸增多，參保人數日漸上升。
（二）經營方式更加靈活
一是承保方式多樣化。如大額補充醫療保險，較以前單一的商業保險承保來說，現在保險公司在部分區縣采用社保基金托管與保險合同承保相結合的模式開展大額補充醫療保險業務，托管基金不足部分再由商業保險在保險限額內賠付。二是理賠方式更加靈活。以前，被保險人需要到保險公司領取賠款。現在，被保險人出險時，醫療機構受保險公司委托可在收取醫藥費用時直接扣除相應的保險賠款，而后保險公司再與醫療機構結算費用；有時保險公司會通過銀行轉賬匯款的方式直接將賠款支付到被保險人賬戶中，從而提高賠付效率。
二、我國補充醫療保險現存問題
（一）相關法律不健全
至今為止，我國都沒有出臺關于補充醫療保險整體性發展的具體相關法律，只頒布過關于公務員醫療補助和企業補充醫療保險的兩個通知和一項關于多層次醫療保障體系建立的意見。可以看出，我國已頒布的關于補充醫療保險個別種類的相關規定的法律級別也較低。
沒有健全的法律制度會造成相關補充醫療保障形式的管理沒有系統性，大多處于自發性，并且相互之間缺乏交流，基本處于無序的離散狀態。相同的補充醫療保險在不同地區的籌資方式也會有所不同，有的是企業籌集，有的是個人自行籌集。這使得補充醫療保險市場的發展很混亂，沒有統一的規則。
（二）補充醫療保險和基本醫療保險不能有效銜接
補充醫療保險中有相當一部分是保障超出基本醫療保險保障基金支付限額之外的金額，并且設有最高支付限額。這并沒有對基本醫療保險保障范圍之外的風險進行保障，只是擴大了基本醫療保險的保障金額，沒有起到應有的補充作用。
有時，補充醫療保險的保障人群和基本醫療保險保障人群相同，不能對未被基本醫療保險覆蓋的人群提供有效的補充。如職工互助醫療保險，這類保險一般要求以單位團體形式參保，其覆蓋人群基本與基本醫療保險相同。
（三）地區發展差別大
由于不同地區經濟發展水平不同，各地的醫療保險需求層次亦不同。基本醫療保險的強制性使得各地區間差距逐漸縮小，但補充醫療保險的非強制性會受到地區間經濟和文化差異的影響而呈現不同的發展狀態，有的地區仍舊處于空白狀態，有的地區補充醫療保險已達到全覆蓋的狀態。
同時，地區政府對于補充醫療保險的宣傳和政策支持也對補充醫療保險得發展起到相應的輔助和推動作用。由于補充醫療保險的非強制性，并且與政府績效不掛鉤，使得不同政府對補充醫療保險的重視程度不夠，這導致了一些地區發展緩慢。
（四）風險管理困難
補充醫療保險的覆蓋率低會使得逆向選擇的風險加強，使得補充醫療保險的風險管理存在難題。覆蓋率低除了人們對補充醫療保險的不了解和風險管理意識不足等原因，還有一部分源于經營主體經營補充醫療保險的時間還尚短，專業化程度不夠，缺乏相關的專業人才，從而不能對補充醫療保險保障的風險進行有效管理。由于服務質量不高，造成人們投保意愿進一步下降，保障群體縮小，風險進一步積累。
三、我國補充醫療保險存在問題的原因
（一）發展歷史短
我國的補充醫療保險剛剛發展十幾年。并且，在這十幾年中，基本醫療保險處于不斷的變革中，這也使得補充醫療保險一直不能有一個固定有效的發展模式。現在，人們對基本醫療保險的關注度和熟悉度明顯高于補充醫療保險。當基本醫療保險發展愈加穩定時，人們將會更加關注補充醫療保險的具體實施項目。由于補充醫療保險的實施時間短，人們對其的了解和認識不夠，不理解補充醫療保險的社會管理職能，從而對補充醫療保險得相關產品不認可。
（二）“看不見的手”沒有發揮有效作用
我國的社會主義市場經濟體制雖已取得不錯的初步成果，但現階段國有企業在整個經濟中仍然保持著重要的壟斷地位，并且在整個經濟總量中也占據著較大的部分。這使得經濟的發展主要還是依靠政府在其中調節，市場不能完全自發的進行資源的有效配置。不成熟的經濟體制會抑制非強制性保險的發展，補充醫療保險便是其一。
政府會過多地主導資源配置，造成補充醫療保險發展受阻。
（三）補充醫療保險缺乏整體管理
不同的管理機構管理著我國不同的補充醫療保險。我國的人力資源和社會保障部、中國保監會和中國總工會分別管理著公務員醫療補助、健康險和職工互助醫療保險等。補充醫療保險的分散管理造成我國整體管理成本的上升和效率的缺失，同時不同的管理會使不同種類的補充保險發展環境和具體實施產生差異，造成各種補充醫療保險發展的不一致性。
四、完善我國補充醫療保險發展的建議
（一）加大補充醫療保險的宣傳力度
補充醫療保險是多層次醫療保障系統中重要的一部分，尤其是對于我國未來會愈發顯現出的人口老齡化趨勢來說，在基本醫療保險之外，對補充醫療保險的需求會逐漸增大。這應該引起整個社會的高度關注。政府應在發展基本醫療保險的同時，通過媒體或其他更有效的傳播方式大力宣傳補充醫療保險的保障內容和社會保障作用，使人們了解、熟知補充醫療保險，并能夠具有風險管理意識，提高投保意愿。
（二）整合補充醫療保險管理體制
補充醫療保險的整體性管理有助于不同種類補充醫療保險的交流和促進，節省成本并提高效率。不同種類補充醫療保險的交流將促進補充醫療保險內部資源的有效配置。同時，有一個整體性的管理機構將有助于補充醫療保險各種工作的推進，將解決補充醫療保險無序發展的問題，使得各地區都會有統一的實施規則，從而縮小地區間發展差異。
在補充醫療保險發展初級階段，由統一機構管理有助于補充醫療保險得到政府的政策支持，這有利于補充醫療保險的進一步發展。統一機構會對補充醫療保險的發展進行整體規劃，明確界定補充醫療保險和基本醫療保險保障范圍的區別，從而深化對基本醫療保險的補充職能。
（三）提高專業化程度
提高補充醫療保險風險管理程度的必要渠道是提高保險公司或經辦機構的專業化程度。經營者可以通過信息技術建立數據庫對補充醫療保險進行數據分析和相關研究，從而更好地管理補充醫療保險保障范圍的風險并明確風險因子。另一方面，經營者可以引進相關專業領域的人才，提高行業人員整體專業化素質。（作者單位：首都經濟貿易大學）
參考文獻
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第6篇：企業補充醫療保險范文
關鍵詞：大額補充醫療保險；運作模式；合作經營
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補充醫療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫療保險范圍以內個人自付高額醫療費用的風險，一種是超過基本醫療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規避后一種風險的工具――大額補充醫療保險。大額補充醫療保險是針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫療保險體系的重要部分，也是各種補充醫療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫療保險應該成為當前補充醫療保險的發展重頭。
一、大額補充醫療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》中規定：職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。可見蘇州的大額補充醫療保險是由醫保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳。基金來源為參保職工個人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規定的醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。
2.石家莊――醫保部門與保險公司合作。石家莊市醫保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫療保險的居民作為被保險人，其發生的超過基本醫療保險基金支付最高限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付。凡參加基本醫療保險的居民，應同時參加大額補充醫療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據賠付情況定期調整以保持公平穩定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫療保險保障計劃、職工團體高額補充醫療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫療保險，是工會以團險的形式規模性地向保險公司投保，將職工的大額醫療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據現有的大額補充醫療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫保機構獨立主辦，醫保機構與
保險公司合作舉辦及由工會、行業或企業與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發揮大數法則的效應，使風險更趨于穩定，公平性更高。第二，基本醫療保險和大額補充醫療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫保部門作為政府部門，在與醫院的合作中有著較強的談判能力，在醫療費用控制方面有一定的優勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫療保險變為純粹的政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險賬戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優勢有：第一，有利于提高大額補充醫療保險的管理和服務水平。醫保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發揮自身的專業經營優勢和管理特長，使大額補充醫療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫療機構和醫療服務人員進行有效的監督管理，防范醫療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫保部門與保險公司的優勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業務穩定性不強。該項合作僅是通過雙方協議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫保部門領導的偏好，由于協議期限較短，如果醫保部門負責人發生變動，這項合作能否長期繼續下去便具有很大的不確定性。第二，合作環節的銜接有待理順。保險公司與醫保部門職工信息數據庫沒有建立聯網，公司很難及時掌握病人的醫療費用發生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業協會或企業與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補充醫療保險純商業化運作，最大的優點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規模效應差。一個企業內部職工人數有限，工作環境相同，某些疾病風險有可能大規模出現，醫療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫療保險的無縫銜接，團體醫療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補充醫療保險的合理發展模式和建議
大額補充醫療保險由醫保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫療保險先期由醫保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現全員參保，有效避免逆選擇，充分發揮規模效應，讓參保人在一個更高的統籌層次上實現互助共濟。作為一個行政部門，醫保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫療保險和補充醫療保險可能分身乏術，在監管體系不完善的情況下還有可能出現兩者基金相互透支的現象，因此政府在補充醫療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現監管者、仲裁者和推動發展的角色。醫保部門必須強化基本醫療保險與補充醫療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫療費用風險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫保部門在大額補充醫療保險方面尋求與具有專業技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業化運作”的模式是未來主流發展趨勢。[5]工會、行業或企業與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優惠政策的引導、企業保險理念的鞏固而快速發展起來，成為控制大額醫療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發展大額補充醫療保險我們提供如下建議：
（一）關于醫保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風險。隨著醫療技術的不斷發展與提高，醫療費用呈剛性增長，政府應根據情況及時調整基本醫療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩扎穩打，切實增強風險意識，積極參與對醫院的監督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續長遠合作發展打好基礎。
2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫保部門協商，做好職工信息數據聯網和理順規范業務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫保計算機信息系統這一先進的科技手段，開發管理模塊，屬參保患者個人承擔的費用，由患者自行同定點醫院結算，其余費用由保險公司同醫院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續，另一方面及時發現醫院的違規行為，控制不合理醫療費用的支出。
3. 鞏固該業務，帶動其他業務發展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫療保險業務中的角色與地位，進一步穩定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協調，以此業務為突破口，帶動其他業務發展。
4. 積極探索管理創新。建立全國統一的相對集中的繳付系統，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當的整合，可以在一個更大的行政區域內建立大額補充醫療保險基金風險池，提高統籌層次，實現基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫療保險的管理形成一定的集中度，實現“分級管理，統一運營”。可以由醫保主管機構通過招標的辦法選出數家優秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監控資金流向，還可以增強管理的統一性。
（二）關于工會、行業或企業與保險公司合作方面
1. 政府繼續通過稅收優惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業與職工的風險意識和保險理念，培育企業人力資源培養與維護的現代管理理念，逐步引導單個企業與行業的大額醫療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。
2. 保險公司要做得更專業。建立專門的核保核賠體系和專業的精算制度，培養專業化的經營管理人才，開發專業化的信息管理系統，注意積累經驗數據，合理控制風險；提高服務質量。可借鑒國際經驗，實行管理式醫療保健模式，如優先提供者組織等；與醫院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫院的風險；積極開發保費低廉，保障程度高的大額補充醫療保險產品以滿足市場的需求。[7]
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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
第7篇：企業補充醫療保險范文
摘 要 煤炭企業醫療保險已具規模，煤炭企業職工的醫療保險已得到充分保障。但現階段煤炭企業職工醫療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應加強相關管理工作的建議，以提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
關鍵詞 煤炭企業 醫療保險管理 提高
經過多年的醫療改革和發展，煤炭企業初步形成了以基本醫療保險為主，多種補充醫療保險為輔的醫療保障體系，使職工醫療保險工作走向了規范化、程序化。但由于煤炭企業自身特點，醫療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發揮受到了一定限制，所以針對這些問題應加強企業醫療保險相關管理工作，從而提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。
一、煤炭企業職工醫療保險管理工作的重要性
雖然醫療保險工作不是煤炭企業的重點工作，但醫療保險工作與廣大職工切身利益息息相關，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業又是高危行業之一， 相對于其他行業，煤炭行業風險性極高，加上粉塵度高導致礦工發病率高。此外，風濕、腰肌勞損、塵肺病等職業疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產，改善煤炭企業工作環境的同時更應注重企業醫療保險的有效管理，通過加強職工醫療保險管理工作，完善企業職工醫療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業醫療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發揮潛力，安全生產、用心工作，給企業帶來更高的收益，保證了企業、職工利益的統一，更好地實現了企業可持續發展。
二、煤炭企業職工醫療保險管理工作存在的問題
（一）負擔重，壓力大
我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經歷開發、興盛、衰竭、報廢、關閉的過程。對于開發興盛期，煤炭企業的經濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業醫療保險負擔也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業醫療保險的負擔。在這種背景下煤炭企業醫療保險工作負擔較重，增加了企業醫療保險管理工作的壓力。
（二）不易管理，難度大
有的煤炭企業規模大，人數多，下屬礦區多且分散，并且隨著煤炭企業退休職工的增多，退休職工返回故鄉或投靠子女，分布全國各地，致使醫療保險工作不易管理，增加了醫療保險管理工作的難度，不利于企業醫療保險工作的順利開展。
（三）認識不足，重視不夠
有些煤炭企業負責人把生產經營、安全生產看作頭等大事，對醫療保險管理工作認識不足、重視程度不夠，認為企業只要生產效益指標完成好了，就算完成任務。因此，對醫療保險管理工作重視不夠，對醫保管理人員關心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業醫療保險管理工作的整體水平。
（四）工作量大，影響質量
大部分煤炭企業只配備一名醫保管理人員，往往一個人要負責全企業職工的醫療保險管理工作。加上煤炭企業用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質較低，不能較好地理解企業相關醫保政策和信息，所以咨詢量大，醫保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫保管理人員的工作壓力，還影響了工作質量。
（五）補充報銷，效率低下
在不斷完善企業職工基本醫療保險的基礎之上，一些經濟效益比較好的煤炭企業，積極開展了企業補充醫療保險。這些企業在職、退休職工每年都能享受企業補充醫療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發放，大量的醫療費用報銷工作增加了醫保管理人員的工作負荷。并且，企業的補充醫療保險費用報銷大多無專業化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。
三、加強煤炭企業職工醫療保險管理工作
針對煤炭企業職工醫療保險管理工作中存在的問題，應從以下幾方面加強企業醫療保險管理工作：
（一）煤炭企業負責人要加強注重，配好人員，提高醫療保險管理工作整體水平。負責人在抓好企業生產經營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業職工的醫療保險管理工作，充分認識醫療保險管理工作的內容、性質和重要性。關心幫助醫保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數，配備懂業務、素質高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫保工作，把基層單位的經辦人員收歸到社保中心集中管理，以協助醫保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔，提高工作效率，從根本上穩定醫保人員隊伍。
（二）煤炭企業醫保管理人員要加強培訓和服務意識，進而提高工作和服務質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，醫保管理人員要時常掌握醫保新動向，并與相關醫保部門進行業務交流，解讀醫保政策。企業也應加大對醫保人員的教育培訓力度，通過培訓學習，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務意識，要本著對企業負責、對職工負責的態度，在服務中實施管理，在管理中體現服務。
（三）煤炭企業要運用多種渠道加強醫保政策宣傳，以利于醫保管理工作順利開展。針對煤炭企業職工分散的特殊性，企業可以通過局域網、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫保的政策法規、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫保政策，了解自己的權利，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，減少職業病發生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業的負擔，促進企業健康發展。
（四）煤炭企業要制定合理的補充醫療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業要充分考慮實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，根據職工以及企業自身的實際情況確定適當的分擔比例，簡化計算程序，制定合理的企業補充醫療保險報銷方案。并應建立專業化的企業內部職工的補充醫療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導出職工醫保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業務的工作效率和準確程度，而且有效發揮了企業補充醫療保險的作用，進一步提高了企業補充醫療保險的保障性能。
（五）煤炭企業要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業踐行科學發展觀、堅持企業全面發展之路，在工作中應該落實好以人為本的發展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應該繼續廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養老社會保障體系建設，確實解決好廣大職工群眾看病就醫方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業各級領導，只要條件允許都應該積極地密切關注并認真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業創造好良好生活工作條件。
參考文獻：
[1] 匡國紅.企業補充醫療保險現狀分析[J].科學與財富，014（05）.
第8篇：企業補充醫療保險范文
1）建立了統一的醫療保險管理系統。各煤炭企業均建立了職工基本醫療保險管理部門和各二級單位醫保辦事處，按照統一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權限和范圍。多數煤炭企業醫療保險工作推行計算機網絡管理。醫保機構與定點醫院和藥店聯網。
2）建立了合理醫療保險基金籌措機制。以前患者就醫費用由煤炭企業包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制。而現行醫療保險制度規定：用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內），退休人員不繳費。醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。醫療費的使用由過去的“小病放開、大病統籌”改為個人賬戶和統籌基金分別使用同煤集團社保處文件。
3）建立了醫療費用個人賬戶，制約了不合理的醫療費用支出。以前的醫療制度對醫患雙方缺乏有效地制約機制，醫療費用增長過快，浪費嚴重，一些職工缺乏節約醫療費意識，“小病大養”、免費“搭車”現象嚴重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現象。據有關部門估計，全部醫療費用的20%左右為不合理的醫療費用支出。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度。現行醫療保險建立了個人醫療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結余歸己，超支自負，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉變為自我約束醫療行為。這樣可以很大程度地節約醫療費用。
4）有些煤炭企業在基本醫療保險之外，還建立了大額醫療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫療費。例如：同煤集團醫保從2015年將提高員工大額醫療保險征繳標準和報銷標準。征繳標準由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業承擔；報銷標準由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫療費個人過重的經濟負擔，大大減少了職工家庭“因病致窮”現象。
5）有些地方對醫保門診慢性病醫療費用統籌金做出最高支付限額規定。例如：同煤集團醫保門診慢性病醫療費用統籌金最高支付限額規定：在一個自然年度內門診慢性病醫療費用醫療保險統籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫療費補助在本年度最高支付額基礎上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規定有效地規范了患者的醫療行為，控制了醫療費用不合理支出。
2煤炭行業醫療保險存在的問題
1）山西幾大煤炭集團的職工醫療保險沒有納入社會統籌，一直實行內部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當地市區。對于他們來說，就近就醫較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫院。如果要在市區醫院住院，必須煤炭定點醫院認定、社保辦事機構審批。否則無法報銷醫療費。職工急診醫療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導致保險統籌基金的橫向社會互差，不利于分散醫療風險，沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性。
2）補充醫療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫療保險制度，但補充醫療保險的實際發展依舊面臨著法律法規不健全、政府角色錯位、風險管控困難、與基本醫療保險銜接度低、發展不均衡和參與醫藥衛生服務體系建設能力低下等種種問題。
3）醫療保險發展存在一定的法律缺陷。醫院、醫保辦事處和患者是三個互相關聯的利益主體。醫院想得到最大化的利益。參保患者想得到最優化的醫療服務。有些醫院醫務人員獲得藥品回扣，有的醫務人員故意延長住院時間，有的醫務人員誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。這些現象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關法律法規不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。
4）醫療費用急劇膨脹。醫療服務價格難以科學而準確的確定。醫療服務機構通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用。煤企集團下屬醫院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養醫”的方式來增加醫院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫費用均偏高，也使得醫保經辦機構審查工作量大，管理難度大。
3進一步完善煤炭行業醫療保險制度建議
1）山西幾大煤炭企業應先選幾個市區定點醫院，方便職工就醫。通過逐年過渡最終納入市級統籌范圍。在醫療保險暫未能納入市級統籌之前，可先通過在市區選擇幾所定點醫院，本著方便職工看病就醫原則，將這些醫院視為煤炭職工醫院。病人看病后，按照煤炭集團現有規定進行報銷。然后醫院再和煤炭企業醫保部門審核結算。煤炭集團醫療機構多，職工多，如果一下子放開，那么集團內部的各大醫院一定會存在患者流失和效益風險，甚至倒閉關門也是可能的。因此先選幾個市區定點醫院，然后經過幾年過渡和完善相關措施逐步納入市級統籌范圍。
2）煤炭企業應該積極穩妥地建立和完善補充醫療保險制度。企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。 實行企業補充醫療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫療費用和退休人員需個人負擔的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負費用負擔很重。這就需要補充醫療保險給職工個人負擔的醫藥費用沖抵，減輕職工患者的醫療費負擔。煤炭企業應當根據煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫療保險。建立和完善企業補充醫療保險就需要大家從整體思想上做出轉變。現階段的情況是很多人對補充醫療保險都還欠缺認知，人們需要對補充醫療保險有一定的了解并引起重視。所以相關部門應該做好宣傳普及工作，還應該盡快制定出符合社會民情的補充醫療保險事業推進措施，為補充醫療保險的積極推廣和發展提供堅實的保障，最后要加強補充醫療保險專業隊伍業務能力建設。
3）醫療保險制度應該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應進一步完善相關法律法規，對醫保體系中就醫和報銷流程的各個環節加強監管和規范，強化對醫療機構的管理，努力建立醫療機構和社保部門之間良好的運行秩序，規范醫療機構的工作機制。做到嚴格按照相關規定工作，防止有關人員，侵害職工群眾的合法權益。同時也保護了醫務工作者的權益，使醫療保險事業不斷提升并健康發展。
4）對醫院加強監管，提高醫務工作者的業務素質和職業道德，從而更好地為患者提供醫療服務。醫保部門應該設立專業小組對醫院的醫療行為進行監督，專業小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現象，服務診斷費用不合理現象。同時，還要加強醫務人員的醫德醫風建設，努力使我們的醫務人員思想端正、作風樸實，堅持醫療工作實事求是，一切從病患者實際出發，以正直、誠懇的態度對待病患者，全心全意為患者服務。
4結語
第9篇：企業補充醫療保險范文
很多人都有這樣的困惑:每月都繳納社會醫療保險金,可是一年下來,看病的花銷卻無法報銷。
這是因為,按照規定,社會醫療保險報銷有一個起付標準,也就是俗稱的“門檻費”。例如北京社會醫療保險起付標準為:每年門診1800元;住院治療1300元,第二次650元。
所以,如果在一年的時間里,你的門診花銷沒有超過1800元或者正好1800元,社會醫療保險都不報銷。這就給補充醫療保險提供了滋生的土壤。
補充醫療保險,顧名思義,就是對社會醫療保險的一種補充,包括企業補充醫療保險、商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式。
目前我們講得最多的,多是企業補充醫療保險,也就是已參加當地城鎮職工基本醫療保險的用人單位,按照自愿原則,以單位在職職工和退休人員為團體的形式,參加職工補充醫療保險。這種類型的補充醫療保險不接受個人參保。
那么,投保了補充醫療保險之后,被保險人將享有哪些保障呢?
還以北京市為例。目前有保險公司與北京市人力資源和社會保障局共同推出了“社會基本醫療補充保險”,覆蓋北京市城六區,每年11月至次年3月之間集中投保。保障范圍分為小額門急診補充醫療保險、大額門急診補充醫療保險、小額住院補充醫療保險、基本住院補充醫療保險、大額住院補充醫療保險等部分。賠付項目均按《北京市基本醫療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫療保險醫療設施目錄》及其它基本醫療保險管理規定執行。
保險責任共分六項(以選擇90%報銷比例、400元免賠為例)。
一是門、急診補充保險(基本部分:職工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保險人因疾病在定點醫療機構門、急診就醫,對其所發生的北京市基本醫療保險管理規定中屬于大額醫療互助資金支付范圍內自付部分的醫療費用,保險公司按90%比例給付醫療保險金。
二是門、急診起付線以下補充保險(職工1800元以下;退休人員1300元以下的自付部分)即被保險人因疾病在定點醫療機構門、急診就醫,對其所發生的北京市基本醫療保險管理規定中屬于醫保支付范圍并在門、急診起付線以下部分的醫療費用,扣除絕對免賠額后,保險公司按90%比例給付醫療保險金。
三是基本醫療住院附加住院起付線以下。即基本醫療住院起付線以下(0-1300元)自付部分,保險公司按基本醫療保險報銷范圍內的金額賠付90%。
四是基本醫療住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用(符合基本醫療保險規定范圍的),在基本醫療起付線之上,最高限額以下由職工個人自付的醫療費用,保險公司按90%比例給付醫療保險金。
五是大額互助住院補充保險(高額住院)。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用(符合基本醫療保險規定范圍的),超過基本醫療統籌基金最高支付限額至大額互助資金最高支付限額部分由職工個人支付的醫療費用,保險公司按90%比例給付醫療保險金。
六是超高額住院補充保險。即被保險人因疾病在定點醫療機構住院治療發生的醫療費用超過22萬元至32萬元(大額互助封頂線以上)部分的費用,保險公司按超過部分的90%比例給付醫療保險金。
按這些保險責任,我們舉個例子看看是如何報銷的。
