醫保保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保保險管理制度范文

一、目的

為了加強對易燃易爆危險品的安全管理，預防、控制和消除其危害，保障公司員工的身命安全及財產安全，根據國家《危險化學品安全管理條例》及其它有關法律、法規的規定，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于易燃易爆危險品的購買、存放、出入庫、裝卸、運輸、生產、使用及廢棄處理。

易燃易爆危險品（以下簡稱“危險品”）包括易燃易爆設備和易燃易爆物品等。易燃易爆物品，系指國家標準GB12268—90《危險貨物品名表》中以燃燒或爆炸為主要特性的壓縮氣體、液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機過氧化物以及毒害品、腐蝕品中部分易燃易爆化學物品。易燃易爆設備是指設備工作過程中或停止狀態下可能燃燒或爆炸，最終會對人員、設施、環境造成傷害或損傷。

三、職責

1、供應部負責危險品采購、運輸、裝卸、出入庫、報廢過程中的安全管理以及部門存放的危險品的管理，確保部門所有危險品處于專人管理受控狀態。供應部負責建立危險品臺帳。

2、安全生產管理小組負責制定相關管理制度，每月組織一次危險品的安全檢查，加強對危險品的日常安全管理，

3、各使用部門負責危險品的使用管理和部門存放危險品的安全管理，確保部門所有危險品處于專人管理受控狀態。

四、危險品的采購管理

1、危險品原則上由使用單位提出計劃，供應部統一歸口實施采購。

2、危險品供應商應當具備危險品生產或銷售資質，其提供的產品符合國家有關技術標準和規范。嚴禁向無生產或銷售資質的單位采購危險品。危險品凡包裝、標志不符合國家標準規范（或有破損、殘缺、滲漏、變質、分解等現象）的，嚴禁入庫存放。

3、嚴格控制采購和存放數量。危險品采購數量在滿足生產的前提下，原則上不得超過臨時存放點的核定數量。危險品的存放數量由各部門經理負責核定，嚴禁超量存放。

4、建立危險品管理檔案。供應部應當建立危險品的管理檔案，認真做好物資的檢驗和交付記錄。

5、采購危險品時，必須索取化學品安全技術說明、設備安全操作說明和安全標簽，不得購買無安全技術說明和安全操作說明及安全標簽的危險品。

五、危險品的運輸和裝卸管理

1、在廠區內運輸危險品時，前應仔細檢查包裝是否完好，防止運輸過程中危險品出現撒漏，污染環境或引發安全事故。

2、運輸危險品的各種車輛、設備和工具應當安全可靠，防止運輸過程中因機械故障導致危險品出現劇烈碰撞、摩擦或傾倒。在運輸危險品過程中盡量選擇平整的路面，

控制速度，遠離人群。一旦發生事故，要擴大隔離范圍，并立即向安全部門報告。

3、對不同化學性質，混合后將發生化學變化，形成燃燒、爆炸，產生有毒有害氣體，且滅火方法又不同的化學危險品，必須分別運輸、貯存，嚴禁混合運輸、貯存。

4、對遇熱、受潮易引起燃燒、爆炸或產生有毒有害氣體的化學危險品，在運輸、貯存時應當按照性質和國家安全標準規范，采取隔熱、防潮等安全措施。

5、嚴禁無關人員搭乘裝運有危險品的運輸工具。危險品運輸工具，必須按國家安全標準規范設置標志和配備滅火器材。

6、對裝卸管理人員進行有關安全知識培訓，使其掌握危險品的安全知識，危險品的裝卸作業，必須在裝卸管理人員的現場指揮下進行；

7、搬運危險品時要輕拿輕放，嚴防震動、撞擊、磨擦、重壓和傾倒。

8、人力搬運危險品不能超過人體重量的二分之一，人力車運輸不得超過載重量的二分之一，以防跌倒、翻車、碰撞而發生事故。

六、危險品的存放管理

1、易燃易爆設備和物品必須儲存在固定地點，并由專人負責管理，其儲存方式、方法與儲存數量必須符合國家標準；

2、危險品存放點建筑耐火等級必須達到二級以上，防火間距應符合安全性評價要求和消防安全技術標準規范的要求。

3、危險品的存放應嚴格遵循分類、分項、專庫、專儲的原則。化學性質相抵觸或滅火方法不同的危險品不得同存一庫。

4、危險品存放點應張貼MSDS單（化學品安全技術說明）或設備安全操作說明，標明存放名稱、危險性質、滅火方法和最大允許存放量等信息。

5、危險品存放點應有醒目的安全警示標志，建立完善的安全管理制度，做到帳物相符，發現問題及時處置和上報。

6、危險品存放點應根據其種類、性質、數量等設置相應的通風、控溫、控濕、泄壓、防火、防爆、防曬、防靜電等消防安全設施，并定時定期進行安全檢查和記錄，發現隱患及時整改。

7、危險品的包裝物、容器，必須符合國家有關規定。重復使用的危險品包裝物、容器在使用前，應進行檢查，并作好記錄。

8、儲存時碼放不能過高。泡沫、紙箱類的碼放高度與燈之間的距離應大于0.5米，助焊劑、工業用酒精的碼放高度不能超過兩層。酸類物品，嚴禁與氰化物相遇。

9、危險品出入庫必須嚴格執行收發、登記、清點、檢查制度。

七、危險品的使用管理

1、儲存、使用人員必須熟悉易燃易爆危險物品的性能，掌握個人防護和安全操作方面的知識，防止造成污染或人身傷害.

2、儲存、使用人員在操作過程中，應穿戴好必要的防護用品，并按有關操作規程進行操作。

3、根據危險品的種類、特性，在車間、庫房等作業場所設置相應的安全設施、設備，并按照國家標準和國家有關規定進行維護、保養，保證符合安全運行要求。

4、危險品的使用單位根據生產需要制定需求計劃，說明危險品的存放時間、地點、用量，經主管領導批準后領取。

5、用汽油、煤油、柴油等易燃液體清洗物品時，應在具備防火防爆要求的房間內進行。生產現場臨時清洗場地，應采取可靠的安全措施，廢油用有色金屬盛裝，統一回收存放并加蓋封閉，嚴禁倒入地下溝道和亂存亂放。

6、噴漆場所的漆料、稀釋劑不得超過當班的生產用量，暫存間的漆料、稀釋劑周轉儲量不得超過一周的生產用量。噴漆場所和存放場所應定專人管理，并在通風良好區域進行。

7、易燃、易爆、劇，必須隨用隨領，領取的數量不得超過當班用量，剩余的要及時退回庫房。

八、報廢處理

1、危險品及其用后的包裝箱、紙袋、瓶桶等，必須嚴加管理，統一由供應部負責回收處理。凡不能回收處理的危險品及包裝物由使用單位報安全生產管理小組審核同意后，由供應部聯系具有銷毀資質的企業進行銷毀，嚴禁隨一般生活垃圾運出。

2、鐵制包裝容器不經徹底洗刷干凈，不得改作它用。任何單位和個人不得隨意傾倒危險品及其包裝物。

3、凡拆除的容器、設備和管道內帶有危險品，必須先清洗干凈，驗收合格后方可報廢。

4、生產、使用過程中所產生的廢水、廢氣、廢渣的排放，必須符合國家有關排放標準。

九、附

則

1、凡違反本制度相關規定的責任人員，公司將視情節給予50-1000元處罰。

2、本制度由安全生產管理小組負責解釋。

3、本制度自頒布之日起施行。

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第2篇：醫保保險管理制度范文

【關鍵詞】現代醫院；國內；管理制度；保障機制

隨著現代醫療衛生服務供求關系的改變，不管是醫療設備和技術的應用，還是對患者的吸引，均是現代醫院重點關注的焦點問題[1]。現代醫院圍繞該焦點問題在醫院發展和管理過程中需不斷建立一套有效管理制度，以便推動現代醫療事業快速且健康的發展。而現代醫院完善的管理制度往往離不開與之配套和協調的保障體制作為支撐。隨著醫藥體制改革的深入，現代醫療市場得到不斷發展，管理制度也得到不斷完善。一方面，我國不斷對公立醫院加大改革力度，提倡公立醫院公益性，將保護大眾健康權益作為醫療服務的首位。國家通過采取管辦分開、政事分開、醫藥分開以及非營利和營利分開的方式，引導公立醫院不斷轉變醫院管理方式，向著現代醫學的方向進行發展，進而提高其在醫療服務市場中的競爭力。另一方面，國家積極提倡社會辦醫，擴寬醫院發展多元化，提高醫療資源利用率。醫院在不斷轉變管理體制的過程中，管理制度并不是作為一個獨立的個體存在，其中高效的管理制度除了與制度的合理性和科學性有關之外，同時還需具有良好的保障體制。但是不容忽視的是，現階段醫院管理制度依然具有一系列尚待解決的問題，如保障機制不完善和健全對現代醫院管理帶來極大影響[2]。

1建立和完善現代醫院管理制度面臨的問題

1.1醫院職能部門協作不良

當下現代醫院管理制度保障機制復雜性較高，在實際管理過程中往往需要多個部門積極參與和共同支持。行政管理機制在醫療服務體系中需多個部門參與，但國內醫院監管部門多而繁雜，這使得職能交叉管理內容繁多、定位不清晰、職責不確定、工作隨意性大、制度不規范，各個部門其工作重心和政策目標有差異，辦事程序繁瑣，部門之間無法有效協助。此外醫院行政隸屬關系復雜，實際管理過程中較易出現管理調控錯位和越位，無法發揮有效的監管作用，使得醫院成本不斷提升，而執行力和約束力不斷下降。甚至行政管理部門在利益驅使下濫用職權，使行業秩序遭到破壞[3]。

1.2補償機制不完善

目前政府財政補助方式不利于醫院管理水平的提升，基于差額補助方式，醫院在收入越少的情況下，其醫療成本將越高，這將極大影響醫療增收節支動力。在各級醫院中，政府財政補助缺少靈活性。財政融資方式以及對醫院投入過少，另外物價管理部門又對基本醫療服務費用進行嚴格限制，醫務人員收入所得無法跟上市場發展步伐，并低于成本水平，這就使得醫院不得以采取“以藥補醫”的方式進行補償，從而造成醫療費用居高不下。在當下醫院總體收入中，藥品加成收入所占的比例較高，僅通過醫療收入無法維持收支平衡。目前公立醫院通過改革，取消了藥品加成，并通過服務收費和財政補助兩種方式進行補償。然而國家財力投入有限，短時間內政府無法加大對公立醫院的補償，而醫療技術服務定價機制尚不明確，保障和補償機制并未同步實施，這對現代醫院管理制度的完善和建立造成嚴重制約。

1.3政府監管不到位

在計劃經濟時代，醫院本身往往不具有自主權和法人產權，這使得醫院經營管理靈活性不強。雖然當下計劃經濟逐漸轉換為市場經濟，然而該種行政管理方式并未有發生根本性的改變，政府對醫院擁有的監管權力過大，醫院管理層完全由上級部門任命，醫院院長負責全面工作，但無法選取副職，管理能力和權力不能正常行使。政府對醫院事務影響程度過大，難以實現衛生資源的有效配置，這必將對醫療衛生服務工作效率和公平性帶來極大影響。政府在調整權責時，考慮權、責和利一致性的要求，需不斷強化責任，然而實際過程中僅僅重視集中鞏固衛生管理部門權力，但對應的責任卻無法有效強化。另外，衛生行政部門作為醫院監督者，與醫院經營者間的信息往往不對稱，無法實時測量醫院經營績效，衛生行政部門在日常監管期間缺少收集信息的積極性和主動性。

2建立確保我國現代醫療管理制度的保障措施

2.1完善醫院內部管理的保障機制

醫院發展的核心在于人才，只有充分調動醫院工作人員的積極性和責任心，才能提高組織運營效率，所以醫院內部管理的保障機制中積極完善人事分配制度十分關鍵。醫院可通過建立科學有效的薪酬制度來體現醫務人員自身價值，同時逐步取消職稱，建立專科醫生制度和住院醫師培訓制度，此外醫院應建立規范的人才評價體系，對進入人員采取公開招聘，并經考核合格后方可上崗[4]。

2.2建立合理科學的補償機制

（1）政府部門加強衛生區域規劃，明確財政補償方向和投入，確保對非盈利性醫院工作人員保險經費以及公立醫院虧損的補助；鼓勵社會捐贈，由地方政府部門出面進行融資，并用于醫療衛生事業發展的投入。（2）政府部門建立基于醫院成本核算的補償機制，加大政府財政補償力度，建立醫保、財政和價格相關部門的聯動機制，對醫療服務價格作出合理調整，增加醫療服務補償力度，降低醫院運行成本。（3）政府部門應消化醫療建設中存在的債務，如由公立醫院將當年的收支結余作為債務償還的一部分，不足的地方由財政補償。（4）政府通過稅收政策調控醫療衛生服務目標，明確界定醫療服務項目價格，規范非營利和營利醫院稅收機制，促進醫院合理發展。

2.3建立完善的外部監管體系

（1）政府部門通過建立完善的監管制度以及相關法律法規，明確監管部門權力、義務以及職責，有效規范監管部門的行為，使得醫療服務監管逐步步入法制化軌道。（2）醫療機構主管部門應加強監管職能，做到政令落實通暢。（3）完善相關政府職能部門績效管理，通過激勵方式確保醫療服務市場運作和外部監管一致性和協調性。

3結語

現階段醫療衛生改革已經步入“深水區”[6]，急切需要一個防治相結合的醫療衛生服務體系，而現代醫院管理體制的建立十分關鍵。所以在現代醫院管理過程中，通過建立和完善合理的現代醫院保障體制，加強不同環節間的互聯和融合，進而確保保障體系能高效運轉。

參考文獻

[1]朱瑜.醫院管理制度的制定與體會.現代醫院,2016,16(10):1413-1417.

[2]饒克勤.解析現代醫院管理制度.中華醫院管理雜志,2014,30(10):728-730.

[3]冉利梅,王華,高歡,等.德國醫院透明管理制度與標準解讀.中國醫院管理,2013,33(4):14-16.

[4]閔銳,汪瓊,張霄艷,等.我國現代醫院管理制度的保障機制研究.中國醫院管理,2014,34(10):10-12.

第3篇：醫保保險管理制度范文

[關鍵詞]個人賬戶部分基金制社會保險稅

一、回顧我國養老保險近年來取得的成就

一是實現了由國家包攬費用向國家、企業、職工個人三方面共同分擔養老保險費用；形成了費用合理負擔和基金穩定籌集的新機制，減輕了國家、企業負擔，增強了職工的投保、繳費、積累等自我保障意識。

二是實現了由“企業自保”向“社會統籌互濟”轉變，在較大范圍內實現了社會互濟，體現了分散風險和均衡負擔的“大數原則”。

三是實現了由“平均主義”、“大鍋飯”向“效率優先，兼顧公平”轉變。新制度確立了社會統籌與個人帳戶相結合的原則，其中個人帳戶體現的是勞動者的貢獻大小相聯系的效率原則，而社會統籌部分則是貫徹了公平原則，以保護勞動者的基本生活權利，將效率原則和公平原則有機地結合起來。

二、我國養老保險制度存在的問題

（一）覆蓋面太窄，農村的社會成員不能融入到社會保障體系中

中國是一個農業大國，農村人口約占全國人口的80%左右，但是長期以來，農民并未被納入到社會保障的范疇中去，相較于城市人口的社會保障由國家和社會承擔，農村人口則由農村家庭和農村集體經濟承擔。然而隨著經濟的發展，人們的價值觀念和道德觀念發生了一系列的變化，青年婚后與父母分家已成為普遍現象。同時，土地不再是維系家庭的主要生產對象，一些青壯年常年在外打工，種種原因使得身在農村的老年父母的生活出現了困難。幾千年遺留下來的“養兒防老”的家庭保障體系已難以適應社會發展的需要。而農村的集體經濟只能在有限的范圍內提供保障，很難滿足農民養老的需要。

（二）資金的籌集和管理存在漏洞

養老保險主要有三種模式：一種是用一部分在勞動者退休期間正在工作的一代人創造的財富來支付養老金，由此形成現收現付制；一種是勞動者通過在工作期間的收入積累一筆基金，交由某個機構集中管理，在其退休后以投資所得向其支付養老金的完全基金制，還有一種是介于前兩種模式之間的部分基金制，即當期繳納的養老保險一部分用于當期養老金的支付，另一部分劃入到繳納者的個人賬戶當中去。但是當前實施部分基金制面臨的一個主要問題就是空賬問題，即不光企業繳納的社會統籌基金用來支付當期退休人員的養老金，就連個人繳費也被用于發放養老金，個人帳戶有名無實，是空帳戶。

另外，養老保險基金在籌集上缺乏法律保障，方式不夠規范，各地區的籌資等級和籌資比例各有不同，造成了不同地區之間負擔水平懸殊，不利于人力資源的有效配置。由于缺乏應有的法律保障，在籌資過程中，拖欠、不繳或少繳統籌金的現象比較普遍。由于資金管理上存在著漏洞，使得養老保險資金不能真正做到專款專用，經常被挪用，為部分管理者的腐敗創造了條件。

三、完善我國養老保險制度的主要措施

（一）擴大養老保險的覆蓋范圍，解決廣大農村人口的養老問題

首先，應該繼續維護家庭養老這一傳統。雖然隨著社會經濟的發展、計劃生育政策的推行和家庭結構的變化，家庭養老的功能有所弱化，但是無論是幾千年文明古國的優良傳統還是我國現行的法律的規定，子女贍養老人都是一種美德，一份義務。因此，在養老保險制度未健全之前，仍應該努力維護家庭養老這一傳統，加強青少年尊老孝敬的思想教育，維護良好的社會道德規范，保障老年人的權益。其次，推行社會養老保險制度。按照城鎮人口的模式給農民建立個人賬戶，讓農民為自己投一份養老保險，資金來源可由集體、個人和國家三方負擔。這樣的好處在于，當農民喪失勞動力時，如果子女有能力履行贍養義務時，參加養老保險可使農民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，養老金可向老人提供基本的生活費用，使老人能夠安度晚年。第三，發揮商業保險的儲蓄功能，鼓勵農民中收入較高的群體參加商業保險。

（二）做實養老保險的個人賬戶

隨著我國進入老齡化社會的高峰期，養老保險的負擔日益增大，如果按照現行的養老保險制度的規定，即繳費8%和企業繳費的3%全部進入養老保險的個人賬戶，做實個人賬戶必然是困難重重。可以選擇一種折中的做法：將人繳費的8%部分做實，進入個人賬戶，企業繳費的3%可以進入社會統籌基金，應付當期退休人員的養老金的支付。減輕政府的壓力。

（三）健全籌資模式，進行多渠道投資

首先，將現行的社會保險費改為社會保險稅。我國的養老保險資金籌集主要依靠政府的行政手段，法律強制力不夠。企業拖欠、拒交和隱瞞職工工資的問題嚴重，而通過開征社會保險稅的方式籌集資金比繳費具有更強的約束機制，也更能體現出養老保險資金籌集的嚴肅性和強制性。其次，變賣部分國有資產充實養老保險基金。第三，開征一些新稅種，如遺產稅、贈與稅、奢侈品的消費稅等，不但可以充實養老保險基金，還可以防止兩級分化、縮小貧富差距，促進社會公平和穩定，能夠更好的完成財政的收入分配功能。此外還可以考慮發行一些長期國債補充養老保險資金的不足。

參考文獻

[1]穆光宗，中國傳統養老方式的變革和展望，中國人民大學學報200005

[2]葉響群，中國社會養老保障：困境與抉擇，社會科學文獻出版社2004.11

[3]彭曉峰，養老保險改革：現狀、困境與選擇，，2006.11

第4篇：醫保保險管理制度范文

應日、韓兩國制藥工業協會的邀請，中國社會保險學會醫療保險分會組織的由分會、國家發改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關人員組成的代表團，于2005年10日至21日赴韓、日進行了為期10天的訪問，參觀考察了韓國國民健康保險公團、日本厚生勞動省、日韓制藥工業協會、日本順天堂醫院、藥品研發企業等有關部門，聽取了有關方面的介紹，并與有關人士座談，重點考察了兩國醫療保險制度改革情況尤其是老年人醫療保險問題和兩國藥品定價及管理辦法。

一、韓國醫療保險制度和藥品定價

（一）韓國醫療保險制度

韓國健康研究中心所長李相二教授為代表團介紹了大韓民國國民健康保險制度。該制度實施于1977年7月1日，最初僅納入擁有500個以上職工的企業，以后逐步擴大參保對象，歷經12年，實現了全民醫保。

1.韓國現行醫療保險制度的主要內容

1.1韓國國民健康保險的適用范圍

據2004年提供的數據：韓國總人口為48.2百萬，其中健康保險適用人口占96.9％，另有3.1％為醫療保護人口，是健康保險的補充部分。

健康保險適用人口分為兩部分，一部分是企業職工參保者（包括企業勞動者及被撫養者、公務員/教職員及被撫養者兩類），占總人口的52.6％；另一部分是地區參保者（包括農村和漁村地區私營業主及世代源、城市地區私營業主及世代源兩類），占總人口的44.3％。

醫療保護人口是指無能力支付醫療保險費者，這部分人群的醫療費用由國家財政負擔，是醫療保險的受益對象。為提高管理效率，政府將其委托給國民健康保險機構統一管理。

1.2國民健康保險管理經營體系

2000年以來，國民健康保險為單一的管理經營體系，由獨立的國民健康保險公團代替政府管理，其職責就是負責體系的運轉和操作。該體系有五部分組成。其中，保險福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監督國民健康保險公團的作用；健康保險審核評價員為一中立機構，主要接受醫療服務提供者醫保結算的申請，經過審核將結果報告國民健康保險公團；所有醫療機構被依法強制性規定為國民健康保險的服務提供者，為參保人員提供醫療服務，每月向健康保險審核評價員提出結算申請；參保者按規定繳納保險費，至醫療機構就醫時自付一定比例的醫療費用；國民健康保險公團主要執行保健福利部的政策，根據健康保險審核評價員的審核結果將醫保費用支付給醫療機構。

1.3健康保險的資金來源

1.3.1保險費繳納

參加者的保險費分為企業職工繳納保險費和地區參保者繳納保險費兩種。

企業職工參加者保險費繳納按照公式：月保險費＝標準月酬數*保險費率（在月資的8％以內，目前為4.31％）來計算。其中，一般勞動者與公務員的保險費由雇主和被雇傭者各負擔50％，私立學校教職員由被雇傭者、雇主、政府分別負擔50％、30％、20％。

地區參加者保險費繳納按照公式：每戶保險費＝標準收入點數*金額/點（目前每點126.5韓元）來計算，年收入超過5百萬韓元的家庭其標準收入點數根據收入和財產來確定，5百萬韓元以下的家庭其標準收入點數根據經濟活動（如性別、年齡等）和財產來確定。

1.3.2政府補助金

政府補助金主要用于地區參保者醫療費用支出部分的50％，其中40％來源于一般稅收，10％源于煙草負擔金。

1.3.32004年醫療費用支出構成

2004年醫療費用支出中保險費占83％，一般稅收占14％，煙草負擔金占3％，國家財政補助占了較大份額。

1.4國民健康保險本人負擔金制度

對于在綜合性醫院、醫院（小型）或診療所的住院病人需自負住院總醫療費用的20％；對于門診病人則根據就診醫院性質等不同，個人自負的比例和金額也有所不同。綜合醫院由本人負擔醫療費用總額的50％，醫院（小型）由本人負擔40％，診療所由本人負擔30％（總費用不超過15000韓元時，65歲以下者自負3000元65歲及以上者自負1500元）。

2.國民健康保險公團為強化保險者作用所做的努力

國民健康保險公團旨在提高全民的健康水平和社會安全保障水平，主要在預防疾病、提供服務和信息等方面不斷努力和完善。

2.1健康檢查事業

檢查醫療機構的質量管理。提高檢查的時效性和受檢者的滿足度；

對檢查結果進行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結果，反映檢查制度的研究及改善現況，同時還用作后續管理資料，以給參保者提供不斷改進的高質量服務。

2.2增強健康的活動

管理健康需注意的人群。對檢查結果異常的，通過基礎體力檢查，引導個人進行適合自己健康水平的日常健身運動。

發展肥胖者運動管理示范事業。

發展健康運動事業。通過健康運動，在事前消除危害健康的因素，通過長期宣傳，強化預防功能，提高地區居民的健康認識。設立肥胖兒童教室，開展宣傳活動，進行身體成分分析器測量等。

2.3對合理使用醫療條件進行支持活動

支持慢性疾患者進行適當的使用醫療，提高健康水平，以健康保險財政的節減為目的。對特殊病例進行個案管理。

引導合理的醫療使用，減少不必要的使用次數，對高頻率使用者進行就診咨詢管理。

2.4對參保者所遇困難的處理

確認醫療機構對參保者征收的診療費是否適當，通過返還多收取的費用來處理參保者所遇的醫療費難題。

解決醫療使用過程中的困難。對醫院的診療程序等參保者在使用過程中產生的疑問和不便事項，通過談話、介紹等方式來解決。

2.5醫療使用咨詢

提供醫療供應方的情報。立足于參保者對醫療機構選擇和使用上的便利，給參保者提供準確與可信賴的醫療使用上的便利信息。

提供經過選擇的健康、疾病信息，根據參保者醫療使用上的選擇提供便利，以及防止因對疾病的自我判斷導致的健康惡化狀況。

提供健康危險評價服務。根據和健康相關的生活習慣、家庭、環境因素等評價個人的死亡危險度的方法。提供改善健康的資料，目的在于引導生活習慣發生變化，使人保持健康的生活方式。

2.6強化健康保險的保障性

對保險者發展健康保險的功能和作用進行再定義：強化自律性和責任性。

（二）韓國藥品定價和管理

1.基本情況

2000年7月，韓國政府進行了一項重大的改革，即將醫生的開設處方與藥劑師調配藥品的職責分開，也就是所謂的醫藥分業。但醫院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務。處方藥均在醫療保險范疇，部分非處方藥品則根據適應癥等來確定是否劃歸在醫療保險范疇。目前，韓國的處方藥有22000個品種，非處方藥有5000個左右品種。患者手持醫生處方可至國內所有藥店購買處方藥，政府為了減少財政支出，規定藥劑師有權將醫生開具的藥品更改為同類等效且價格更為便宜的藥品，并將兩種藥品差額的30％獎勵給藥劑師。

2.藥品定價

處方藥均由政府定價，政府制定的是最高支付價。對于仿制藥品來說，首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％，第二個至第五個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價以下且最高價的80％以下，第六個仿制藥品的價格定在已登載藥品的最低價的90％以下且最高價的80％以下。進口藥品在韓國定價時需參考英國、美國、日本、意大利、法國、德國、瑞士七國的價格情況。政府為了鼓勵國內企業的制藥開發能力，將國內自行生產的原料制備的國內藥品制劑與國外原研藥定于同樣的價格。

3.藥價調整

除了政府認定的小比例藥品流通機構外，一般制藥企業的藥品均直接銷售到醫療機構。政府組織相關部門每年進行四次藥品流通和藥價銷售情況調查，如發現藥品的政府定價與零售價有差別，則采取價格下調。

二、日本醫療保險制度和藥品定價

（一）醫療保險制度

讓所有的國民都能享受到平等的醫療服務是日本醫療供給體制上的一個重要的特點。1961年，日本在全國范圍內確立了“全民皆保險制度”，使日本的所有國民都成為了醫療保險的被保險者，在法律上均享有醫療保險的權益。日本的社會保障制度發育地比較成熟，根據2000年WHO報告，日本醫療保險制度國際評價和國民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫療保險制度是密切相關的。厚生勞動大臣政務官藤井議員及勞動省有關人員分別為代表團詳述了日本現行醫療保險制度的運營情況，并重點介紹了老年人醫療保險的現狀、困境和進一步改革思路，這對我國的醫保改革也將有所裨益。

1.日本現行醫療保險制度的主要內容

1.1醫療保險制度的構成

日本的醫療保險從大的方面來講可劃分為被用者保險、國民保險及以兩者為基礎的老人醫療。

1.1.1被用者保險。

被用者保險包括政府掌管健康保險（面對中小企業，由政府運營）、組合掌管健康保險（由大企業運營）、船員保險、各種共濟組合（國家和地方公務員、私立學校教職員）。

1.1.2國民健康保險

國民健康保險是由市町村運營的，以居住地范圍內的一般居民、自營業者和農民為對象。

1.1.3老人醫療制度

老人醫療制度針對的是加入被用者保險和國民健康保險中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認為殘疾或臥床不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫療對象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。

1.2醫療保險資金來源

1.2.1保險費繳納

企業在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險費，通常是8.2％。其中，個人和單位各承擔50％；國民健康保險的資金繳納，一般與養老保險的繳納合并計算，分ABC三種類型進行測算。類型A：根據各家庭前年度的所得來計算；類型B：一個家庭的繳納數按照其人口平均計算；類型C：不論收入和年齡，根據加入人口數平均計算。

1.2.2政府分擔

為確保國民健康保險能持續運營，國家和地區政府給予財政投入。對低收入者減免的保險費，按照國家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔；對醫療費用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進行費用審核。過高的醫療費，除用保險基金補償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔1/6。

1.3醫療費用個人負擔比例

由于日本急速的少子女高齡化進程、經濟形勢低迷、醫療技術進步、國民健康意識改變等醫療相關環境的變化，醫療費用支出逐年攀升，對國家財政產生了明顯的壓力。2002年，在醫療保險制度的修訂中，對個人負擔比例作了調整。修訂后的個人負擔比例為：70歲以上者自負10％醫療費用（收入在一定水平以上者要自負20％）；3至69歲者自負30％；3歲以下者自負20％。為確保加大個人負擔力度政策的平穩實施，同步還配套實施“高額療養費制度”，即設定月個人支付醫療費的上限，超過上限后的醫療費予以減免。

2.老人醫療

2.1現行老年人醫療費總體情況

日本人口的老齡化進程迅速，而且高齡化趨勢明顯，據日本厚生勞動省提供的數據顯示：目前日本65歲以上人口占全國總人口的20％（預計中國在2040年將達到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，占世界首位。老年人的醫療費支出明顯，占總醫療費的比例高。2002年數據顯示：65歲以下者人均年醫療費用為14萬日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬日元，而75歲以上者人均高達79萬元；75歲以上者醫療費用占總醫療費的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者占23.2％，預計到2025年，75歲以上者醫療費用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫療費用比例略下降到21％。老年人醫療費的增長對國家財政來說確實是一個很大的挑戰，為促進醫療保健事業，政府認為有責任保障醫療制度的平穩運行，同時采取各種措施控制醫療費的過快增長。

2.2老年人醫療費負擔構成

現行70歲以上老年人醫療費構成除個人自負10％外，余下90％部分由保險資金和財政共同負擔。其中，保險資金負擔余下部分的54％，財政負擔余下部分的46％（國家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。

2.3改革現行日本老人醫療制度的初步設想

鑒于目前存在的老年人醫療費增長快、財政負擔重、老人醫療制度的運營主體和責任主體不明確等問題，厚生勞動省正積極研究建立全新的老年人醫療保險制度，確定合理的老年人自負比例，明確醫療費負擔主體和繳納保險費主體，從而不再依賴于年輕人保險費的支撐，也可使年輕人繳納保險費的負擔趨于合理，不致過重。力爭實現年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運營責任主體的明確化。

3.2006年國會提案

在現行的醫療保險制度中，國民健康保險和組合掌管健康保險的財政基礎薄弱，政府掌管健康保險由政府獨自運營，不可能兼顧地區差異而引發矛盾。為了解決這些問題，厚生勞動省考慮在2006年國會提案中將被用者保險、國民健康保險分別以都道府縣為單位軸系軸心進行再編統合，以穩定保險者的財政基礎，發揮保險者功能。

4.醫療機構

為進一步加深對日本醫療保險制度的感性認識和理解，代表團參觀了一家具有一百多年歷史的順天堂私立醫院。該院目前有2273名員工，開設30個科并設立1020張床位。2004年統計數據顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團聽取了院方的基本情況介紹，并實地參觀了門診服務科、掛號處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應倉庫、醫療保險室等部門，對醫院的業務流程有了較為詳細的了解。令人感觸頗深的是：醫院的管理在各方面都真正體現出以人為本的服務理念。醫院在門診設立服務科，由7位高素質的服務人員組成，并配備30臺輪椅，其主要職責是面帶真摯微笑主動詢問患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語胸牌人員提供手語方面的服務；掛號處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無聲，有專人負責建立初診患者的電子病歷、有護士確認患者執行醫囑的過程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結果、有專人協調各科室床位的收治；醫院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫生的處方由計算機系統傳送至藥房，經藥劑師確認后至配藥部門配藥，再經藥劑師審查后送至患者手中。一張處方需經藥劑師兩次確認，從而大大降低了出錯率。據介紹，患者可以根據醫生處方自行選擇在院內藥房（附屬于醫院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內藥房購買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會提供用藥方面的指導從而收取一定比例的費用，但與韓國不同，目前日本藥店的藥劑師無權更改醫生所開具的處方藥品，約有5％的患者會選擇在藥店購買處方藥；醫院的藥品供應倉庫主要負責采購藥品、住院注射劑配制和藥品出庫管理，還配備有突發自然災害所需的急救藥品；醫療保險室的工作也比較繁重，主要負責醫療保險的結算。醫院的醫保費用向審查機構申報結算前，先由該部門5名工作人員和2名醫生進行內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，發現問題及時解決。一旦由審查機構檢查并發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障，因此醫院對此項工作非常重視。據了解，經過醫院的努力，在門診每月60000張處方中可能有200張被拒付，拒付率也較低。醫院按月向醫療保險經辦機構申報前月的醫療費用，經過審核，實際支付時間為三至六個月，期間的醫療費由醫院自行墊付。

（二）日本醫療保險藥品定價和管理

1.總體情況

日本制藥工業協會有關人員向代表團介紹了日本藥品定價方面的有關情況。據介紹，從2000年以來，雖然全國醫療費和藥品費的支出均在增長，但藥品費占醫療費的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發商，實行全國統一藥品零售價政策，不存在不同地區、以及醫院與藥店的價格差異。國家醫療保險制度中的藥品價格，是在國家醫療保險體系下，保險人付給醫療機構的補償價格。醫療機構購買藥品的價格可以通過與批發商協商而低于補償價格，因此在銷售價格和補償價格之間仍存在差價。藥品價格統一由厚生勞動省確定、頒布，一般過程是廠家（公司）申報，厚生勞動省組織相關的專業協會評定，通過評定后頒布實施。各類新藥（包括新的化學結構實體在內）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫療保險藥品目錄，仿制藥品每年一次（7月）進行調整。

2.醫療保險藥品藥價核算原則

基本原則是：醫療機構采購價的加權平均值（市場實價）加上穩定藥物流通的調整系數（調整前藥價的2％）所得金額即為新藥價。

特殊原則是：后上市藥品要比已是醫保藥的先上市藥品價格下調4－6％；對市場擴大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價格進行再審核。

3.新藥價格核算

3.1核算方式

3.1.1修正加算

對于在目錄中有同類藥的新藥來說，其價格根據目錄上現有參照藥品的價格進行計算，參照藥品的選擇依據是具有相似的適應癥、化學結構、治療效果等。新藥的價格在參照藥品價格的基礎上根據其創新性、實用性、市場性因素進行不同比例的加價；對于在目錄中無同類藥的新藥來說，沒有參照藥品，則根據成本計算新藥價格。成本主要考慮生產（進口）成本、銷售費、管理費、營業利潤、商業費用等因素。

3.1.2國外平均價格調整

在根據相似療效比較方法、成本價計算方法核算的制度性界限以內，若有同一組分等藥物在國外已經上市，則需用該國外流通價格做一定調整。其中，新收載品如果是對已收載品增加規格，則不做調整。國外平均價格是指參照美、英、德、法四國參照藥的價格算術平均值。如新藥的價格超出國外平均價格1.5倍時需下調，低于國外平均價格0.75倍時需上調，上調幅度限于原新藥價的2倍。

3.2核算程序

新藥經批準后，廠家（公司）即可申請進入藥價收載，由藥價核算組織進行第一次核算，核算后公布核算方案，廠家（公司）如無異議，則由有關部門向審議會報告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見書進行第二次藥價核算，核算后將核算方案向審議會報告，方案通過即可進入藥價收載，每年四次。

4.仿制藥品

首次上目錄的仿制藥品價格是原研藥價格的80％。如果已有其他仿制藥品列在目錄上，再申請進入目錄的仿制藥品的價格只能按照現存仿制藥品中最低的價格確定。如果包含某一有效成分的新批準上市的藥品及已經上市的藥品數量超過 20個，再申請進入目錄的仿制藥品的價格則在現存仿制藥品中最低的價格的基礎上再乘以0.9。

5.藥價調整

日本制藥工業協會為代表團簡單介紹了 藥品上市后的價格調整情況。政府每兩年一次由中央醫藥品協會組織進行藥品市場調查和藥價調整。據粗略統計，2004年對11500左右個藥品進行藥價調整，其中約80％的藥品給予價格下調，僅100個左右藥品經再核定后予以上調。鑒于醫藥市場的特殊性，政府正著手考慮將藥價調整期由兩年一次改為每年一次。

6.藥品研發

據藤井議員介紹，日本醫藥品市場占全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時以加拿大和美國為主的北美醫藥品市場從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵國內制藥行業提升藥品研發能力。本次代表團也參觀了日本田邊制藥位于東京的一個研究所，研究所的環境、工作人員的工作態度、先進的儀器設備、電腦自動化系統等都給代表團留下了深刻的印象。

7.醫藥分業

日本也已實行一定程度的醫藥分業，患者對這一改革的評價也頗高，理由是醫藥分業后對患者提供的醫療服務更好，原本在醫院藥房取藥后便了事，而在藥店取藥后藥劑師會提供更為詳細的用藥說明。

三、考察后的幾點啟發

雖然本次代表團在日韓考察的時間不長，對兩國的醫療體制改革方面的了解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國借鑒的地方。

（一）提升醫療保障的公平性

日韓兩國經過多次的體制改革目前均已實現了全民醫保，使全體國民真正享受到了平等的醫療服務，這其中國家財政所起的作用是不容忽視的。而中國第三次衛生普查結果顯示：44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障。這一數據說明中國醫療保障的公平性是遠遠不夠的。為此，政府應該承擔起國家醫療保障事業的重任，積極擴大醫療保險的覆蓋面，確保制度公平。

（二）加快醫療保險立法

無論是韓國還是日本，醫療保險體系的運行均有法可依。而我國的醫療保險制度缺乏相應的法律支持，面對防不勝防的欺詐騙保現象卻無相應的法律制裁。因此，急需制定和出臺適合我國國情的醫療保險法。

（三）積極應對人口老齡化問題

目前日韓兩國尤其是日本，面臨的一個很大的社會問題就是人口老齡化所帶來的醫療費上漲，國家財政負擔日趨加重，為此兩國政府也積極采取各種措施應對這一難題。這一現象在我國也已引起政府的高度重視，由于我國醫保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費，可否嘗試適當延長在職職工的最低繳費年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢給基金帶來的壓力。

第5篇：醫保保險管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；制度設計；政府責任

一、建立全民醫療保險制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。

1．國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑒工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（NHS），德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度范圍內，又將就業服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。

2．國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫療服務體系的沖突[9]。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現在醫患關系中，醫患關系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對全民醫療保險制度的幾點思考

1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出占GDP的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的個人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。

筆者認為，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。

2．各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成為很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用并不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握著加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。盡管聯邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。

3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。

筆者認為，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀 念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經濟發展與社會發展奠定社會基礎。

4．全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮居民（國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員）；三是農村居民[16]。

第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，并將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會群體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。

第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實現城鄉醫療保險制度一體化。

5．全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫保”的基本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險（商業醫療保險）”四個層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫保”方案進行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現，這無疑將有利于盡快實現構建和諧社會的最終目標。

三、結論

全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

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[17]世界銀行.為發展提供基礎設施[M].北京:中國財政經濟出版社，1994.

第6篇：醫保保險管理制度范文

關鍵詞：采伐限額制度；森林資源；管制強度

中圖分類號：S753.7

文獻標識碼：A 文章編號：1674-9944（2017）13-0172-02

1 實施森林采伐限額管理制度的必要性分析

充足的森林資源具有強大的環境保護功能，可以調節氣候、凈化空氣，同時防止水土流失現象的發生。而我國是一個人口大國，隨著人口的不斷增長和社會經濟的快速發展，在居民生活和城市建設方面對木材資源的需求越來越大，在經濟利益的驅使下，濫砍亂伐現象屢禁不止，由此造成了對森林資源的嚴重破壞。從保護生態環境的角度出發，必需采取有效的措施以控制肆意砍伐對森林資源造成的不良影響，從而減少對生態環境的破環。森林采伐限額管理制度為我國森林資源的有效管理提供了執行依據，通過科學的資源配置和合理的資源利用，規范林業市場的經營，有效杜絕森林資源的大量消耗，保證生態環境的整體平衡。

2 閩清縣基本概況

福建省閩清縣，地處福州市西北部，介于北緯25°55′～26°33′，東經118°30′～119°01′之間。東鄰閩侯縣，西毗尤溪縣，南接永泰縣，北與古田縣交界。地貌類型復雜多樣，山丘廣布，平原狹小，層狀地貌明顯。閩中大山帶戴云山脈和閩北山帶鷲峰山脈在此地交接。閩清縣境內屬于中亞熱帶季風氣候區，年平均氣溫14.8～19.5 ℃，年降水量1200～2100 mm，多年平均降水量為1673.9 mm。

該縣土地總面積149489.80 hm2，林地面積114467.69 hm2，占土地總面積的76.57%。林地中有林地面積98486.02 hm2，占林地面積86.04%；疏林地3798.75 hm2，灌木林地8706.30 hm2，未成造林地1586.81 hm2，苗圃地76.92 hm2，無林地1812.89 hm2。到2016年末全縣森林蓄積量700.29萬m3，竹林株數137.42萬根。全縣森林覆蓋率66.42%，林地綠化率93.64%。

3 森林采伐限額管理制度具體實施方案

2014年，閩清縣政府根據國家林業局《關于編制“十三五”期間年森林采伐限額編制工作的通知》（林資發[2014]62號）和《福建省林業廳關于開展福建省“十三五”期間年森林采伐限額編制工作的通知》（閩林資[2014]5號）文件的要求，開展了“十三五”期間年森林采伐限額編制工作。編制工作的主要技術參數和測算方法按照《福建省“十三五”期間年森林采伐限額編制實施細則》的相關要求進行。

3.1 指導思想和基本原則

閩清縣政府“十三五”期間年森林采伐限額的編制基于科學的發展觀，以合理承載森林資源能力為基礎，本著遵循分區施策、分類經營以及總量控制、分項管理的原則進行相關工作的開展，旨在實現森林資源可持續的經營目標，科學協調森林的生態環境，逐步建立穩定高效的森林生態系統，從而為發展現代林業、建設生態文明、促進科學發展奠定堅實的基礎，實現生態、經濟、社會三大效益的最大化。編制工作中，國家所有的森林和林木以國有林場為基本編制單位，集體、個人所有的森林和林木以縣為基本編制單位。編制依據以2014年森林資源年度更新數據、補充調查數據、森林經營方案調整數據為測算的主要基礎數據。

3.2 編限范圍

縣內凡采伐胸徑5 cm（含5 cm）以上的林木，必須編制年森林采伐限額。竹林和農村居民自留地、房前屋后個人所有的零星林木以及非林業用地上種植的林木不編制采伐限額。

3.3 測算成果

經測算，閩清縣“十三五”期間年森林采伐限額為18.6303萬m3，其中集體林計14.3800萬m3，國有林場計4.2503 m3。具體情況詳見表1。

4 森林采伐限額管理制度實施作用分析

近年來，為社會經濟的發展加快了城市建設的步伐，興辦很多竹木加工廠，林木的供應量相對不足，有的地方存在無證采伐，少批多砍現象，對生態環境造成影響。此次閩清縣政府實施完善采伐限額管理制度的目的，正是為了逐步提高森林覆蓋率和森林木蓄積量。通過有效執行采伐限額管理制度，自2014年以來的三年時間里，閩清縣堅決實行憑證采伐的政策，確保了每年的森林采伐數量都控制在了森林年采伐限額內，2014年閩清縣森林采伐皆伐約束性指標面積10705畝，實際森林采伐皆伐面積10585畝，采伐蓄積59861 m3。2015年閩清縣森林采伐皆伐約束性指標面積10000畝，2015年森林采伐皆伐面積9992.1畝，采伐蓄積50353.88 m3。2016年福建省統一采用年采伐限額控制年森林采伐量，2016年閩清森林采伐限額14.858萬m3蓄積，實際采伐面積10562.5畝，采伐蓄積量54199 m3。三年時間里，森林資源逐步穩步上升，2014年閩清縣森林覆蓋率為66.02%，森林蓄積650.32萬m3，到2016年閩清縣森林覆蓋率為66.42%，森林蓄積量達700.29萬m3，森林覆蓋率增加0.4%，森林蓄積量增加49.97萬m3。不僅保證了年度木材生產計劃的順利完成，又保證了森林資源的合理、有序利用，同時也為縣內生態系統的休養生息，尤其是生態公益林得到了較好的管理。目前，閩清縣省級以上生態公益林地總面積35499.87 hm2，占林地面積的31.00%。按生態級別分：國家級生態公益林地面積26548.20 hm2，占74.78%，省級生態公益林地8951.67 hm2，占25.22%。以上數據表明，閩清縣在執行森林采伐限額制度后，取得了較好的成績，嚴格控制了森林資源的無節制消耗情況，對當地的生態環境和森林資源的保護起到了一定的作用。由于林業資源的生產周期較長，存在毀損易恢復難的問題，因此需要進一步加強采伐限額管理制度的施力度，并將這一制度長期堅持下去，這樣才能更好的發揮林業資源的經濟效益、社會效益和生態效益。

5 完善森林采伐限額管理制度的對策及建議

目前，閩清縣的總人口數為35萬人，主要以農業生產為經濟基礎，林業為地方經濟的發展和當地居民的生產生活提供了較為優越的資源，森林資源擔負了閩清縣的社會、經濟、生態發展的重任。

5.1 加強公益林建設

公益林在生態環境的保護方面起到了重要的作用，是森林采伐限額制度重點執行的對象。在采伐管理中，只可進行更新采伐、撫育采伐、低產林改造和其他采伐幾種類型的采伐。撫育采伐必需堅持去除病、腐、朽株，以及砍小留大、砍密留疏、砍彎留直的原則，嚴格控制采伐的強度。對于生態效益低下的公益林，可通過補植補造等手段對其進行改造，以使其達到更有效的生態效益。

5.2 提高公益林生態效益補償標準

在M行公益林的管護工作時，由于政府投入公益林界定的補償資金較少，使得公益林補償的標準明顯較低，這使得部分群眾對于公益林管護方面的熱情難以被調動起來。為提高生態環境的質量，相關部門應對公益林生態效益補償標準進行調整，使相關標準達到與同質量商品林年收益率基本持平的水平，讓群眾在保護社會生態環境中受益，這樣才能有效提高其參與熱情，自覺將自己處在重點區位的商品林界定為公益林，并對其進行有效管護。

5.3 放活商品林管理

商品林的作用是創造經濟效益，但商品林在生態環境保護和社會效益的實現方面也具備較高的價值。將商品林的管理納入到更開放的管理環境中，不令有利于商品林經濟效益的實現，同時也能通過促進商品林的發展實現生態建設的目的。

5.4 落實采伐管理新模式

森林采伐限額管理制度的有效實施離不開相關經營者的支持。在進行實際的采伐管理時，應充分尊重森林經營者的自主經營權，對已批復的經營方案應保證相關經營者的合理執行權利，由經營者自行決定采伐的方式、面積、蓄積等，同時對其造林方式和樹種的選擇也應給予其自。這樣可以保證經營者的收益，使其在造林護林方面投入更大的積極性。

5.5 轉變采伐方式

為使閩清的天更藍、山更綠、水更清，提倡主伐皆伐向主伐擇伐轉變，這樣既增加林農的經濟效益，又避免因采伐森林造成水土流失。

6 結語

森林采伐限額管理制度是受《森林法》保護的法律制度，對于保證森林資源的可持續發展具有重要意義。從保護生態環境、實現社會、經濟效益的角度出發，應積極的落實相關制度，并不斷改進其中存在的弊端，這樣才能更好地發揮森林資源生態、社會、經濟作用。

參考文獻：

[1]王艷華，魏志遠，李 娟.實施森林采伐限額管理制度有效保護國家森林資源[J].吉林農業，2015（23）：106.

第7篇：醫保保險管理制度范文

【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。

【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度

隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫療保險管理組織

進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。

2醫保質量標準化管理指標

我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監控和考評

為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。

由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。

4．3獎優懲劣

第8篇：醫保保險管理制度范文

關鍵詞:保險管理;醫院醫療;問題;對策

在醫療事業的深化改革發展下，醫療保障制度得到進一步推進發展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫療保險資金的有效利用，并成為我國現階段醫療保險管理工作的重點內容。但是在醫療保險制度制定的過程中出現了一些制約的因素，需要引起有關人員的注意。

一、我國現階段醫院醫療保險管理存在的問題

(一)醫療保險管理機構不完善

醫藥衛生體制改革發展落后于醫療保險體制改革發展，醫療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫院根據醫療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫療服務，但是在實際操作中因醫保資金有限，無法支付醫院的醫療費用，導致醫院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫需要。另外，醫院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮職工、學生醫保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫療保險，不同醫療保險對應不同的需求，在具體的操作執行上存在很多困難，不利于醫院醫保工作的順利開展。

(二)醫院醫保基金的有限性和醫療保險服務無限性之間的矛盾

醫療服務是一種主動和被動結合的醫療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫院醫保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫療保險服務。另外，在醫保制度的深化發展下，醫療患者能夠自己選擇所需要就醫的醫院，具有很強的流動性，和醫保固定化的量化指標之間存在沖突。

(三)醫保政策普及性不夠

醫療保險工作開展的質量對醫院醫療事業的發展具有重要影響意義，需要醫院醫保管理工作人員加強對醫保政策的普及和宣傳，提升醫保在社會上的影響力，從而進一步促進醫保政策制度的貫徹落實。但是在醫療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫療保險政策，加大了醫療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫療保險政策也無法得到有效的宣傳。

(四)醫療保險管理信息系統不完善

在社會信息技術的不斷發展下，信息系統在醫療保險管理工作中發揮了重要的作用，通過完善醫療保險信息系統，能夠減少醫療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫院醫療保險管理信息系統不完善，醫療保險辦公室無法對醫療保險行為進行及時的監控，做不到事中監控、事后監管工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫療保險待遇。

二、完善醫療保險管理的策略

(一)加強對醫療保險管理工作的清醒認識

醫療保險制度在實行之后，醫院醫療保險管理工作涉及到醫院、參保人員、醫療保險組織的共同利益。為了促進醫療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫患人群、對醫療保險管理要求的了解，根據醫院醫務人員醫療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫療保險制度實施之后，醫院內外部經營發展環境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權理念和消費意識，醫院也要重新布置自己的醫療保險管理戰略，積極轉變思想觀念，提升醫護人員的服務意識。

(二)完善醫療保險制度管理機制

第一，完善醫院醫療保險管理組織機構。醫院醫療保險制度要更加規范、有序，實現對醫療保險各項工作的明確分工，根據不同工作職責對不同人員加強監督管理。醫院醫療保險辦公室需要加強學習各項醫療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫院內部全面落實醫療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫院醫療保險制度體系。第二，完善醫院醫療保險各項規章制度，提升醫院醫療保險制度的服務性。醫院醫療保險制度的制定需要實現定點醫療管理和傳統醫療管理服務的結合，構建高效的醫院醫療保險服務管理模式。

(三)加強對醫院醫療保險的政策宣傳

第一，加強對醫院醫療保險最新動態的掌握。醫院醫療保險辦公室需要將最新出臺的醫療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫院發展實際制定出適合醫院建設發展的醫院醫療保險管理制度，優化醫療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫院醫務人員對醫療保險政策的重視。醫院需要提升醫院醫務人員對醫療保險制度的重視，在最大限度上減少醫療保險拒付現象的出現。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫療保險政策、醫療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫療保險事業建設發展。第三，開展醫院醫療保險培訓。加強對醫院全體工作人員的醫療保險政策講座，對醫院全體人員開展全方位的醫療保險政策培訓。

(四)建立完善化的醫院醫療保險信息系統

醫院醫療保險管理部門需要加強對數字化、信息化管理工作的重視，醫療保險管理部門根據醫院發展的實際情況加強對持卡就醫政策、及時結算業務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫療保險管理工作，提升醫療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫院醫療保險事業更好的發展。三、結束語綜上所述，在醫療改革的深化發展下，對醫院醫療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫院發展的過程中，需要有關人員根據自身發展實際情況優化醫療保險管理工作，提升醫療保險工作的管理水平。

作者:張國敏 單位:青州市眼科醫院

參考文獻：

[1]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,02:93-95

第9篇：醫保保險管理制度范文

根據《遷西縣城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》要求，版權所有，全國公務員共同的天地!依據2005年度管理考核辦法、考核標準和有關規定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫院和3家定點藥店執行醫保政策和醫保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結果與12月份費用結算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結經驗，發現問題，兌現獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結果

縣醫院96.5分、中醫院96.5分、新集中心衛生院96分、上營中心衛生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛生院92.3分、三屯中心衛生院91.3分、金礦醫院90分、羅屯中心衛生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛生院85.1分、太平寨中心衛生院85.1分。

二、2005年各定點單位執行醫保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫療改革成果大局出發，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫療需求，為我縣醫療保險制度改革以來連年實現收支平衡做了大量工作。一是領導重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關制度的不斷完善，各級醫療單位對醫保的認識進一步增強，領導重視程度明顯提高。一些醫院及時調整和充實了醫療管理組織,建立了相應的管理制度和處罰辦法。中醫院針對去年檢查中發現的問題及時整改，處罰了相關的責任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫院多次召開會議，組織學習醫保政策，強化內部監督管理。各單位網絡傳輸質量大大提高，按時繳納醫保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫療管理成效明顯。今年以來，各醫院處方用藥和用量明顯規范，特別是全縣醫保工作會議公布門診特殊疾病定點醫療以后，基層醫院顧全大局，嚴格執行政策。定點處方權醫院進一步加強管理，投資改造了軟件系統，增添了設備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據實行專人管理，票據明顯減少。各定點處方權醫院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫保中心，婦幼保健院、中醫院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫療監督。三是住院管理進一步規范。大多數醫院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數醫院能夠嚴把入院關，住院人數與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務站等。縣醫院、中醫院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

盡管我縣的醫療保險管理工作逐步規范，但總的看，在領導重視程度上，管理責任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫院仍然沒有具體的管理制度，違規處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內部考核、分析，以至問題不能及早發現解決。二是個別單位住院把關不嚴，治療費用不合理。個別醫院入院人數增加異常，甚至出現了內部職工住院率過高，不符合現實的問題，有的住院人數大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫院人均費用超過規定幅度較大，衛生院級人均費用比市級綜合三甲醫院還高。基層醫院掛牌住院現象嚴重，一些醫院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎管理不規范，有待進一步培訓提高。版權所有，全國公務員共同的天地!

三、關于對考核情況的獎懲落實