醫療糾紛論文精選(九篇)

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第1篇：醫療糾紛論文范文

急診科是醫院的窗口單位，急診工作處于醫院工作的風口浪尖，每一個就診病人都帶來不少的未知數。急診病人不同于門診和病房的病人，門診病人病情較輕，排隊掛號、看病，醫生從容不迫，因而糾紛較少；病房病人多少病情穩定，危重者也已列入搶救對象，已向家屬反復交代病情，同時長時間接觸，已有一種感情因素在里面，即使醫療中有些差錯也容易禰補。而急診病人常于剛發病就來診，來醫院后還會進一步發展，而且急診病人常常患有多種疾病，各種疾病交錯，有時難于肯定以那一種疾病為主。急診病人的一個“急”，使病人家屬也更為焦急，即使是一個癔癥發作，醫務人員雖心中有數，但病人家屬卻可能焦急萬分，同時急診病人由病痛折磨和家屬心情焦急，稍有不如意則易情緒激動，充滿敵意，向醫務人員發泄。對于疾病癥狀一時難以做出明確的疾病診斷，而一旦做出肯定的診斷即覆水難收。

因此，在新形勢急診工作下，防范醫療糾紛更顯迫切，現淺談如下：

一、作為急診醫生，必須根據急診科的特點掌握急診的處理原則。急診處理原則都密切地圍繞贏得時機和挽救生命而展開。急診工作是“治癥不治病”，以搶救生命，穩定生命體征和迅速解除患者痛苦，使之得到進一步治療機會為基本任務，而絕非“分診科”或“中轉站”。另外，要遵循“重病優先”原則，即需要馬上搶救、處理的病人要先搶救，考慮疾病時要先考慮有生命危險或預后較好的。并要掌握會診原則，與其他科室醫生的充分合作。

二、明確哪些病人是有風險的：（1）有敵意和/或好斗的病人。這種病人較難對付，如中毒或高要求的病人，當面對這些病人時要謹慎。（2）有潛在生命危險的病人。對這類病人主要應及時發現或查出其威脅生命的地方或原因，否則輕易放走易造成危險。（3）回頭病人。對這種病人要小心謹慎，要問自己時什么問題促使他又回來了，給這些病人重新診療時要小心。（4）注意相互扯皮的病人。這些病人患多種疾病與各專科均有關，但又均不收，留在急診成為“不管病人”，這種病人最易被忽略。（5）門診各科留觀的病人。急診醫生沒有看或門診醫生交代不詳細，易造成漏診。（6）外地打工者患病怕花錢拖延不及時看病，病情均很危重，加上語言、經濟、無親人照看，來急診就診易出危險。

三、注意在急診中主要誤診而易導致醫療糾紛、概率較多的疾病：（1）急性冠脈綜合癥、心肌炎。（2）誤診誤治腦膜炎或敗血癥。（3）誤診骨折（主要是骨盆或脊柱）。（4）誤診闌尾炎。（5）誤診宮外孕。（6）異物外傷的誤診。（7）外傷時誤診肌腱/神經損傷。（8）顱內出血誤診，特別是頭部外傷伴醉酒的病人。（9）刀扎傷（傷口很小誤為淺）。（10）傷口感染。（11）輔助檢查結果發錯或迷信于檢查結果而誤診漏診等。

四、要重視醫療文件書寫。根據病歷書寫規范及時、認真的記錄，充分反映病人在急診科的檢查和治療情況。

五、病情告知、解釋工作要作好。

六、增強主動服務意識，轉變服務觀念。要注意醫護人員的態度，學會控制自己的情緒，掌握溝通技巧，樹立良好的醫護形象。

第2篇：醫療糾紛論文范文

關鍵詞：醫療糾紛，醫療行為，舉證責任倒置

舉證責任倒置是指提出權利請求和事實主張的一方當事人承擔證據的責任。我國民事訴訟法對舉證責任的分配，通常遵循“誰主張，誰舉證”的原則。2002年4月，最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》（以下稱《規定》）9月份正式實施，其中第四條第八項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”，即醫療糾紛舉證責任倒置。論文百事通該規定實施以來，引起了社會的強烈反應，各界持褒貶不一，有的甚至強烈反對。作者認為，規定的實施，不僅切實維護了患者的權益，對醫療機構也是一個不斷完善、規范的良好契機。

一、對醫療糾紛的界定

醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件；另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關，但發生的原因不同，前者致害的原因已發生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。

二、醫療界反應強烈

規定實施以前，在醫療糾紛中患者由于種種不能克服的困難，多因舉證不能而敗訴，不能得到相應的賠償，處于舉證劣勢地位。規定的實施，在醫療糾紛中確立了“舉證責任倒置”的證據分配原則，體現了法律保護受害人的立法宗旨。這對醫療界的震驚是不言而喻的，認為這是一種“舉證責任之所在、即敗訴之所在”的證據分配原則。主要有以下幾種意見：

（一）擔心患者沒有了舉證責任后，醫院的醫療糾紛會越來越多。醫院的這種擔心是因多方的誤導產生的，或者說是有“根據”的。《規定》出臺實施以來，很多法院的法官認為只要患者到醫院就醫時與醫療機構發生的糾紛，患者不需要承擔任何證明責任，即所有證明責任均由醫院承擔。這種錯誤的理解誤導了醫院和患者，醫療糾紛案件一時迅速增加，醫院自顧不暇，疲于應付。

（二）醫學科學是一門不斷發展的自然科學，世界各地區醫學水平發展的不平衡，醫療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫療意外，難以避免的各種并發癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。

（三）擔心患者不配合醫院的治療，即由患者自身的原因造成醫院的舉證不能。隱瞞病史、敘述不清造成的誤診、誤治。患者到醫院治療前的情況醫院并不了解，一些特殊疾病的隱匿性，很難通過普通檢查發現，不得不通過CT、核磁及其他先進儀器檢查排除或確診，而稍有癥狀就進行諸如此類的全身檢查，如檢查后患者一切正常，又有增加患者負擔的嫌疑，有的患者根本不配和檢查，造成醫院與患者矛盾的加深、信任危機。這樣醫院就陷于兩難的境地，由此造成的誤診、誤治，醫院也很難舉證。

基于醫院以上的幾點擔心，醫院似乎成了醫療糾紛中的“弱勢群體”，似乎加重了作為當事人的醫院一方的職業責任，加重了醫院與患者的訴訟中的敗訴風險。因此醫療界對最高人民法院的司法解釋中關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的規定持反對意見，建議暫停。具有代表性的是在2003年“兩會”上，廣東省人民醫院院長林曙光代表向大會提交了一份議案，從醫院的種種難度出發，建議暫停醫療糾紛“舉證責任倒置”。這基本代表了證據實施以來醫療界的意見。

三、正確理解醫療糾紛舉證責任倒置

首先，醫院與患者之間發生的侵權糾紛并不都適用醫療糾紛“舉證責任倒置”。司法解釋中明確規定醫療糾紛“舉證責任倒置”僅適用于因醫療行為引起的侵權糾紛，如果醫院與患者之間的糾紛不是因醫療行為引起的，則不適用關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的規定，應該按一般的民事侵權案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據分配原則。

其次，即使是因醫療行為引起的侵權訴訟，醫院的舉證責任也不是完全的“倒置”，司法解釋規定的只是部分舉證責任倒置，患者也承擔一定的舉證責任，即對侵害事實的成立承擔舉證責任。最高人民法院關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的司法解釋頒布后，許多患者對該規定產生了誤解，認為只要是因醫療行為引起的侵權糾紛，均由醫院承擔舉證責任。對此，最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問時明確指出：“第一、患者應當承擔初步舉證責任。在醫療損害賠償訴訟中，患者應當對損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告首先應當證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關系，接受過被告醫療機構的診斷、治療，并因此受到損害。這種證據法理論上”提出證據責任“。如果患者不能提供證據對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。第二、舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。也就是說這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構不能提出具有合理說服力，足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。從這種意義上講，”醫療侵權“的舉證責任并非倒置，而是舉證責任轉移的結果。”由最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問可以看出，即便是因醫療行為引起的侵權訴訟，也并不是完全舉證責任倒置，而是部分的舉證責任倒置。

最后，最高人民法院司法解釋中確定醫療糾紛舉證責任倒置是有依據的。首先，根據舉證責任分配的原理，舉證責任公平分配應考慮舉證的可能性，這是由證據距當事人距離的遠近決定的。由于醫療過程的高技術性和信息的不公開性，作為患者的原告距離證據的來源較遠，取的證據的可能性甚微，如果按照“誰主張，誰舉證”的原則，作為原告的患者一方幾乎注定要敗訴。相反，作為被告的醫院，掌握著各種醫療專業知識和技能以及各種診療常規和操作規程，醫務人員可以從多方面來證明自己沒有過錯，要拿出相應的證據并不能，因此由醫院對過錯事實承擔舉證的責任，更有利于查清事實，符合舉證責任的實質分配要件。其次，對醫療糾紛因果關系和醫療過失的認定，涉及醫療領域的專門問題，一般都需要通過醫學會組織專家進行醫學鑒定才能認定。醫療機構所承擔的舉證責任無非是申請醫學鑒定、啟動鑒定程序。這種意義上的舉證責任倒置，對醫療機構而言并沒有明顯加重其負擔，完全沒有必要對這個問題過渡的擔心。

第3篇：醫療糾紛論文范文

摘要：經過多輪的修改，在廣大民眾的無限期盼中，國家新醫改方案終于出臺，并將大學生醫保納入了城鎮居民基本醫療保險范疇。本文就大學生醫療保險的現狀以及目前正在推行的大學生醫療保險制度作了闡述，并就目前該項政策的優缺點及改進措施作了簡要的分析。

隨著高等教育體制改革的深入，高校招生規模顯著擴大，到2007年，全國在校大學生已達到2300萬人，其中包括計劃內招生、計劃外招生以及高職高專學生等。而同時，近年來大學生疾病呈逐年上升的趨勢，且原來的公費醫療及學生平安險遠遠不能滿足治療的需要。我們在網上或身邊的生活中經常會發現許多貧困的大學生因支付不起昂貴的醫療費用而發出求助，學校師生、社會團體以及媒體發起愛心捐助活動。大學生作為國家發展的棟梁，其健康狀況、醫療保障狀況關系到國家的未來。也正是基于此，今年兩會后，經過多輪修改的新醫改方案出臺，其中一個亮點就是將大學生納入了城鎮居民基本醫療保險試點范圍。

一、大學生醫療保險的現狀及存在的問題

直至新醫改方案出臺之前，我國在校大學生并沒有被納入實質性的社會保障范疇，醫療保障也沒有統一的標準。大學生的醫療費用主要來源于兩大方面：

(一)公費醫療

根據勞動保障部的資料，目前我國公費醫療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學生開始享受公費醫療。經費由國家財政按照計劃內招生人數向高校撥發一定數額的包干醫療費用，醫療補貼標準從1994年至今都是60元／年。這部分醫療補貼只針對高校計劃內的學生，計劃外學生(二級學院、擴招及高職高專招收)、自費生以及委培生則不能享受此補貼。由此可見，這種醫療保險制度覆蓋面窄，非計劃內招生的學生一旦得了大病，醫療費用都得自己承擔，而這幾年隨著高校的擴招，計劃外學生所占的比例越來越大，這部分學生的醫療保障也越來越成問題。同時，這種醫療保險制度只對基本的醫療費用進行補償，如常見處方藥品，小額的醫療支出，門診醫療費用等，存在保障范同小、水平低的問題。有人形象地將高校醫療機構比喻為“慈善機構”，渴了給點水，餓了給點飯，無法給予學生全面的醫療服務，對大學生的健康構成很大的威脅。

(二)學生平安險(學平險)

學生平安險是在校大學生可以購買的一種商業醫療保險。學平險包括死亡、殘疾給付保險，住院醫療保險和意外傷害保險。對于大學生，患大病的風險越來越高，而原有的公費醫療保障并不能有效地化解這一風險，況且對于很大一部分非計劃內的學生還不能享受公費醫療，所以，大學生購買商業健康險可以作為醫療保障的補充。但學平險也存在很大的局限性。首先由于它是商業險而非社會保險，故要求學生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學生，尤其是貧困家庭的非健康學生是被排出在學平險之外的。其次，對于學平險，各個高校繳納的保費一般是每年20～50元，保費低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬元之間，賠付能力有限，對于重大疾病更是杯水車薪。還有就是學生對學平險的具體條款并不是很清楚，在索賠時會遇到這樣那樣的問題，而且需要自行先墊付醫藥費，事后憑借費用發票、診斷證明及病歷才能得到補償，這也無異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來很大的困難。

二、“全民醫保”下的大學生醫療保險

(一)“全民醫保”下的大學生醫療保險政策概述

當前我國正在積極構建全民醫療保障體系，鑒于大學生醫療保險存在的種種問題，經過長期的調研和研究，借著本次我國新醫改方案出臺的東風，2008年10月25日國務院辦公廳終于下發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(簡稱《指導意見》)，大學生作為社會的一員，被正式納入全民醫保的范疇。該《指導意見》主要提出了以下三點意見：

1．基本原則：堅持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點地區制定具體辦法，對參保學生實行屬地管理。

2．主要政策：(1)參保范圍。各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院校(以下統稱高校)中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。(2)保障方式。大學生住院和門診大病醫療，按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮居民基本醫療保險解決，大學生按照當地規定繳費并享受相應待遇，待遇水平不低于當地城鎮居民。鼓勵大學生在參加基本醫療保險的基礎上，按自愿原則，通過參加商業醫療保險等多種途徑，提高醫療保障水平。(3)資金籌措。大學生參加城鎮居民基本醫療保險的個人繳費和政府補助標準，按照當地中小學生參加城鎮居民基本醫療保險相應標準執行。個人繳費原則上由大學生本人和家庭負擔，有條件的高校可對其繳費給予補助。大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由同級財政負責安排。中央財政對地方所屬高校學生按照城鎮居民基本醫療保險補助辦法給予補助。各地采取措施，對家庭經濟困難大學生個人應繳納的基本醫療保險費及按規定應由其個人承擔的醫療費用，通過醫療救助制度、家庭經濟困難學生體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕家庭經濟困難學生的醫療費用負擔。

(二)“全民醫保”下的大學生醫療保險實施概況

繼《關于將大學生納人城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》頒發以來，各省市積極響應，并根據當地的實際情況制定了各項實施細則。在浙江，《在杭高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行)》9月1號起實施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學生(外國留學生除外)每年只需繳納30元錢(學生個人每年繳納30元，同級財政補貼90元)，住院生大病的醫療費就能報銷，報銷比例在70％一80％，且沒有設定最高支付限額，也就是說，如果大學生在校期間得了嚴重疾病，即便住院醫藥費花了l5萬元或更多，統籌基金始終是他們的堅強依靠，費用至少能報銷80％以上。這個辦法的出臺，意味著杭州實現了真正意義上的“全民醫保”。北京和沈陽兩地對大學生醫保T作也發出了量化通知：北京地區將把北京市各類全日制普通高等學校中，接受普通高等學歷教育的全日制非在職非本市戶籍的大學生，納入到北京市醫療保險制度當中，標準與京籍學生相同。沈陽地區規定2009年級大學新生要100％參保，2008年級以前的在校大學生參保率不能低于40％。參保標準為：每人每年籌資80元，其中政府補助40元，個人繳納40元，醫保基金對每位參保大學生的年最高支付限額為l0萬元，且該地區的參保學生在放假和實習期間都能享受醫保。

經濟相對滯后的西北一帶如陜西，根據當地經濟情況，規定大學生醫保的繳費標準為每人每年不高于100元，其中，個人繳費不高于20元。且規定大學生在校期間應當連續參保繳費。畢業后就業的，應參加城鎮職工醫保。大學生在校期間參加城鎮居民醫保的年限，可與其就業后參加城鎮職工醫保的年限合并計算。同時指出，大學生在假期、實習、休學期間，可選擇居住地或實習地定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用，符合基本醫療保險規定的部分，由統籌基金給予報銷。大學生在校期問異地就醫和轉診治療，按照高校所在市(區)城鎮居民醫保的有關規定執行。

三、總結

將大學生納入社會城鎮居民醫保范圍的舉措是一種社會的進步。正如本文所述，在這之前，與大學生醫療保險有關的是國家公費醫療制度和商業險學平險的補充。但是，根據現實情況來看，公費醫療使大學生在校期間得了小病得不到報銷，得了大病時報銷的比例卻又很小，加之此項制度只能報銷一些特定的藥品以及特定的醫院，在形式上具有很大的局限性，且還有相當大一部分大學生未能享受公費醫療。學平險又由于是一種商業險，有在投保資格及理賠標準和程序上的種種弊端，大學生因此從中受惠有限。隨著雞肋似的“公費醫療”轉變為社會醫保，大學生雖然需要自己承擔一部分費用，但是由此而來的方便好處卻是實實在在的。首先，社會醫保覆蓋范同廣，保障高。該項政策惠及所有大學生，且沒有象商業醫療保險那樣的投保資格的審查，這給已經患病的大學生帶來了春天的雨露；同時支付限額較高，甚至有些城市未設定支付限額，這對患嚴重疾病(如白血病等)的學生來說，無疑是生命的延續。其次，保費較低，基本上都在學生和家庭的承受范圍之內，且確實有困難的還可申請其他途徑的免交，真正惠及到了每人每戶。再次，社會醫保系統不同于一般的商業保險，它在時間的延續上和未來的受益方面都要比商業保險更加完善，更加有效。此外，由于社會醫保還可和以后自己工作時間段內的醫療保險、退休后的醫療保障直接掛鉤，這也是普通商業保險所無法比擬的優點。

第4篇：醫療糾紛論文范文

內容提要: 目前，全國的醫療損害糾紛繼續呈上升態勢，而糾紛處理的法律依據要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權責任法》設立了“醫療損害責任”專章予以統籌解決。對于救濟的渠道，《侵權責任法》應當新設醫療損害糾紛仲裁制度。對于救濟的法律依據，《侵權責任法》應當在過錯的認定、因果關系的證明及司法鑒定與醫學會鑒定之間的法律效力協調等方面作出權威性的規定。《侵權責任法》生效后，可以修訂《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定方式、賠償標準等規定相協調。也可以將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。對于舉證責任，《侵權責任法》生效后，需要具體規范來細化“不必要的檢查”的認定標準。對于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫療責任保險經驗，建立賠償責任的社會化機制，提高單個醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。

2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫療損害責任”，對醫療糾紛的處理予以規制。針對條文設計的科學性，本文從以下方面予以研究。

一、《侵權責任法》調整的可行性

《侵權責任法》一頒布，便引起衛生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫療行為本身屬于對人體的干預行為，其產生的損害和傳統的侵權損害是不同的，主要的表現是：第一，醫療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統的侵權行為，除了不當的緊急 避險和不當防衛等少數情況之外，目的就是損害。第三，醫療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫療傷害風險的發生，這與傳統侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫療傷害糾紛既可以滿足現實的需要，也可以從法理上找到一些根據或者啟示。

從現實需要看，全國醫療糾紛目前繼續呈上升態勢，平均每家醫療機構每年發生的醫療糾紛的數量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫療糾紛數量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發生的醫療糾紛多達6000-7000起，86.5％的醫院經常發生各類醫療糾紛，70％以上的醫院遭到過聚眾圍 攻，醫務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發生的沖擊衛生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發生上 述現象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫療糾紛作為已演變為影響社會穩定的一個重要問題，需要新的法律規則予以協調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。

從發展的角度看，需要制定專門的法律解決醫療傷害糾紛。還必須等到衛生法學發達到一定階段，特殊的醫療糾紛處理法律機制得到傳統法學界的普遍認可時才可實現。就醫療傷害糾紛處理法律規則發展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規則，對醫療傷害糾紛的解決予以規范和闡釋。

從立法借鑒的角度看，中國環境侵權責任法律規則經過30年的發展，可以為醫療傷害糾紛處理法律規則的發展提供一些啟示：第一，污染排放和生態開發行為一般是為了滿足國家和社會的需要而進行的，具有社會正當性的特點，這與醫療行為開展的目的正當性類似。第二，在現代科技條件下，環境污染和生態破壞具有發生的 高風險性，與現代醫療傷害的高風險性具有一定的類似性。第三，環境侵權糾紛處理所依據的法律規則，如無過錯責任原則、因果關系間接反證原則、舉證責任倒置原則等，都是在傳統部門法律的框架內創新民事法律規范實現的。為了體現這些創新性，各國現代民法都把環境侵權規則體系納入特殊侵權法予以對待。基于此，醫 療傷害糾紛處理法律規則的發展也可以采取這種模式，把醫療傷害作為《侵權責任法》所認可的一種特殊損害對待，把醫療損害責任作為《侵權責任法》所認可的一種特殊侵權責任予以調整。這種模式，是有利于醫療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發展的。

實際上，《侵權責任法》已經考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯方面，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統侵權法的過錯原則，卻為醫務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。例如，《侵權責任法》第58條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯……”在推定過錯的立法確認方 面，《侵權責任法》第6條規定：“根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。”把推定過錯和過錯損害的間接反證原則結合起來了。這些創新，和環境污染侵權責任的規則創新一樣，都是在現代民法框架內進行的。基于此，可以認為，《侵權責任法》把醫療傷害糾紛納入調整范 圍，是符合現代法治科學性、發展性和階段性要求的。《侵權責任法》在有機會修訂時，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產品責任”、“機動車 交通事故責任”、“醫療損害責任”、“環境污染責任”、“高度危險責任”、“飼養動物損害責任”、“物件損害責任”七章納入第二編“特殊侵權責任”中，則有利于對醫療損害侵權責任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救濟渠道的拓展問題

目前，我國解決醫療糾紛主要有當事人直接和解、行政調解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當事人之間直接自行和解糾紛的案件數量最大。好處是當事人能夠 直接地表達觀點和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協商過程中直接接觸，醫患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現情緒不穩的現象，容易引發沖突，或者使沖突升級。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實不清、責任不明的情況下達成，無須也無法堅持法律規則。第三，部分和解是在患方面對巨大的經濟壓力及醫院面對巨大的社會壓力下進行的，存在很多當事方被迫接受和解協議的情況，容易為其他醫療糾紛的和解所仿效。

行政調解屬于形式上的公力救濟，醫療衛生行政主管部門在調解中擔任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產生醫療衛生行政管理機構偏袒其管轄的醫療機構的印象，容易懷疑醫療衛生行政管理機構的中立性。相對而言，患方如果選擇公力救濟，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應的案件受理費，需要聘請律師，另外，面對通曉法律知識的法官，談判要價的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫療糾紛的司法訴訟目前存在兩個方面的不足：一是法官一般不具備醫療方面的專業知識，缺乏審判公正性的專業基礎；二是醫 療糾紛的司法鑒定和醫學會的醫療鑒定關系目前還沒有理順，兩者存在法律依據上的矛盾和鑒定結果的可能不一致性，使得重新鑒定經常進行，既浪費司法資源，又增加訴訟當事人的訴訟成本，延長訴訟時間。另外，對一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項不足，一些學者建議，一是中級以上人民法院可以設立專門審理醫 療損害案件的醫療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應熟悉醫學知識。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫學會的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛生行政部門對醫學會鑒定的干預，維護醫療事故鑒定的獨立性。在雙方協商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。

相對司法訴訟而言，醫療糾紛仲裁不必委托另外的機構做醫療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節約了醫患雙方的時間成本和經濟成本。加上醫患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔任仲裁員的醫學專家比較重視自己的名聲，社會信用比較高，因此仲裁結果比較容易為醫患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）的規定，醫療損害糾紛仲裁委員會由有處理醫療過失損害賠償案件的豐富經驗的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規對這一方式卻缺乏規定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫師會設立的 醫療糾紛處理委員會就是專門處理醫療事故的醫事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）特別強調仲裁在醫療糾紛處理機制中 的重要性。[7]

我國的《侵權責任法》屬于實體法，不可能對程序性的責任追究渠道作出專門規定。但從性質上看，既然《侵權責任法》把醫療糾紛作為民事性質的侵權責任來規定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫療糾紛仲裁條例》，明確醫事仲裁的法律地位，在衛生行政部門內或者專 門的仲裁機構內設立醫事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫學專家、法學專家等公信度高的專業人士組成。[8]

三、法律條款的適用問題

目前，通過行政調解的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有《醫療事故處理條例》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫療事故分級標準》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《最高人民法院關于參照（醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于參照＜醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》沒有協調好，現實中出現了賠償依據二元化的局面。按照《醫療事故處理條例》第2條的規定： “本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”也就是說，過失是構成醫療事故的前提條件，無過失則不構成醫療事故。構成醫療事故的，患方按照該條例第49條的規定向醫療機構索賠。但是，《最高 人民法院關于參照審理醫療糾紛民事案件的通知》第1條規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”也就是說，醫療機構非過失造成醫療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應當按照《醫療事故處理條例》來處理，而應按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據，且其第1條規定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償 義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理”并沒有把有無過錯作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫療事故處理條例》，因此，在審理醫療糾紛案件時，只要當事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫療機構有無過錯，損害是否構成醫療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的賠償標準遠高于《醫療事故處理條例》第49條規定的賠償標準，因此，在醫療糾紛審 判活動中，一些法院在社會壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，給經濟上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導致二元化賠償的局面出現。[9]另外，“二元化”賠償機制還存在一個問題，即按照《最高人民法院關 于參照＜醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知》的規定，人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定；而因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫療糾紛案件，以醫療事故為由提起訴訟的，醫療事故司法鑒定交由條例所規定的醫學會組織進行；以侵犯人身權為由提起訴訟的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。該規定既導致了究竟是適用醫學會鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導致了對鑒定報告采信的混亂。[10]現行兩套鑒定體制和賠償標準，是導致目前醫療賠償案件難以處理的核心問題。

雖然《侵權責任法》第7條規定：“行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定。”但是該法對于醫療損害的處理，卻明確設置了醫務人員或者醫療機構有過錯的前提條件。也就是說，醫務人員或者醫療機構因過錯造成患者損害的，醫務人員或者其所屬的醫療機構須承擔賠償 責任。耐人尋味的是，醫務人員或者醫療機構無過錯卻造成患者損害的，《侵權責任法》既沒有規定損害賠償責任，也沒有否定其他責任的發生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權責任法》生效時失效，那么，醫務人員或者醫療機構無過錯造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]

如果《侵權責任法》在有機會修訂時，能夠針對無過錯醫療損害設立相應的法律后果，則可彌補現有的立法不足。當然，《侵權責任法》由于太原則，還需要發揮條例的實施協助作用。《侵權責任法》生效后，建議進一步修改和完善《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定、賠償標準等規定 相協調。如果可能，可將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。

四、舉證責任的分配問題

舉證責任的科學分配與否，直接影響醫療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”一些學者稱之為“舉證責任倒置”。由于媒體對“舉證責任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫療機構不能正確理解醫療侵權的舉證責任分配，給廣大醫務人員造成了極大的心理壓力。90％的醫療機構和醫務人員認為，在“舉證責任 倒置”的壓力下，為了免責，有必要加強醫生的自我保護，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術做了。[12]這種“辯護性醫療手段”會增加患者的負擔。[13]前幾年一些醫院發生的天價醫療事件，有的甚至達到550萬元，就是典型的例子。[14]

對于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》有關醫療侵權案件的舉證責任分配規定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫療機構或者行醫人員之間存在事實上的醫療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫療機構或者行醫人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，醫療機構或者行醫人員應當提供證據，證明其醫療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫療行為沒有過錯。如果醫療機構拿不出具有合理說服力的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據最近或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫務人員的診療行為造成的，除醫務人員提供相反 證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫療機構和醫療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫療的行為， 《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛生部頒布有關規范予以細化。

五、賠償資金的來源問題

醫療損害區別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫療人人都需要，是公益性的事業，具有活動的社會正當性特點。二是醫療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于自然環境條件和醫療方式的固有風險。而且這種風險演變為現實，一般不需要有大的過錯。三是醫療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上。基于此，一些學者目前反對將醫療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫療侵權的規定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現象予 以規范。

無論古今中外，醫療機構和醫務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫務人員在業務上精益求精、優質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫學創新，減輕國家和社會的醫療負擔。但是，現在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和經濟上的賠償責任。而醫療機構的經營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫療機構必然根據一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫 療機構平時的運轉監管，也參與醫療糾紛的處理，這會有利于醫療機構運轉的規范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規范地解決了問題，患方也不會到醫院鬧事，也保證了醫院的正常工作。

但是，一些條件好的大醫院和醫患關系較好的基層衛生院，因為很少發生醫療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫療事故責 任保險。而這類醫療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫院和醫患關系較差的基層衛生院，因為經常發生醫療糾紛，有的已經難以繼續有效運轉，普遍希望加入醫療事故責任保險來分擔自己的醫療損害賠償負擔。可是，這類醫療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫院和好醫院對醫療責任險的冷 淡，因這項保險業務沒有保險規模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協調下，一些地方已經制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛生局了《關于北京市實施醫療責任保險的意見》，規定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫療機構必須參加醫療責任險。[18]

只有科學地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫療事故責任保險涉及保險公司、醫療機構、醫務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估。科學預測保險限額和費率，制定一項穩妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛生行政管理部門和保險監督管理部門聯合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費計算合理、保障程度高、具有前期運作經驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫療責任保險的意見》要求醫療責任保險費率要按照醫療風險的大小、保 險經營的大數法則和微利原則進行設計和調整。

醫療事故處理是一項專業技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫療損害責任保險業務的保險公司應成立一個專門的醫療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協調、監管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。

注釋:

[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。

[2]少數情況是依醫生的職責而啟始。

[3]《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，醫療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。

[5]《建立我國醫事仲裁機制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。

[6]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。

[7]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。

[8]《醫療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時間：2009年10月25日。

[9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，二元化賠償機制的出現和人民法院的內部認識不統一有關。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。

[10]《論處理醫療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時間：2009年11月2日。

[11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，《侵權責任法》生效后，《醫療事故處理條例》第五章“醫療事故賠償”將同時廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。

[12]《“過度手術”當止》，載《醫師報》2009年10月29日。

[13]劉以賓：《分析：醫生過度治療已成全社會風氣》，載《中國青年報》2005年12月9日。

[14] 《550萬天價醫藥費》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時間：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時間：2009年11月4日。

[16]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。

[17]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。

[18]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。