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為了解我省無證行醫情況,根據《山東省打擊非法行醫專項行動方案》的要求,筆者于2009年9月對濟南市、棗莊市、威海市、臨沂市、菏澤市的無證行醫情況進行調查,現將調查報道如下。
1對象與方法
1.1調查對象對濟南市、棗莊市、威海市、臨沂市、菏澤市以及所屬的19個縣(市、區)24個疾病控制機構進行了調查。
1.2調查方法采取現場調查的方法,按照調查方案,對疾病控制機構所設醫療門診進行調查。
2結果
2.1無證行醫機構分布情況本次調查24個疾病控制機構,共有醫療門診、診所15個。其中市級疾病控制機構5個,有門診部2個,棗莊市、菏澤市各1個;縣(市、區)級疾病控制機構19個,有門診部7個、診所6個,其中濟南市2個、臨沂市3個、棗莊市5個、菏澤市3個、威海市無。從開設醫療門診的疾病控制機構的分布來看,縣級疾病控制機構設立門診部、診所的比例高于市級疾病控制機構,經濟發展水平低的地區多于經濟發展水平高的地區。
2.2開設診療科目情況調查的醫療門診、診所開設的診療科目所占比例較高的為內科53.3%、皮膚科40.0%、性病科占40.0%。無開展醫療美容科目的機構。在皮膚科、性病科、牙科、內科和肝病科目中均有未經核準擅自開展診療科目的機構。結果表明,診療科目設置與市場需求及利潤空間有較大關系。
2.3依法執業情況調查的15家機構,未校驗的機構有1家,占6.7%;未及時變更的機構1家,占6.7%。無未取得《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動的疾病控制機構。執業人員應持有醫師執業證書人數為87人,實際持有醫師執業證書人數為86人,占98.9%。在持有醫師執業證書的人員中,異地執業人數為9人,占10.3%;跨專業執業人數為2人,占2.3%;跨類別執業人數為26人,占29.9%(公衛醫師從事臨床診療);無醫師執業證書人數為1人,占1.1%。跨類別的執業人員均為公衛醫師從事臨床診療活動,此問題較為突出。
2.4出租外包科室情況出租(合作)科室的機構數為2家,占所設醫療門診、診所總數的13.3%。出租科目為皮膚病的2家、性病2家、牙科1家、肝病2家、其他2家。可以看出,出租外包科室的科目有5項,均集中于2家門診,個案調查中,出租外包科室的門診將內科、肝病科、皮膚科、性病科、牙科等全部出租外包經營。
3討論
3.1存在的問題
3.1.1對疾病控制機構所設醫療門診監督力度不夠對疾病控制機構所設醫療門診的監督力度較低。目前,我省有9個市未實行監督體制改革,疾病控制機構與衛生監督機構仍合并辦公,對疾病控制機構所設門診的監督無實際意義,成為監督盲點;其次,對其他疾病控制機構醫療門診的監督頻次及監督力度有待進一步加大。
3.1.2疾病控制機構所設醫療門診存在安全隱患開設的醫療門診大部分以營利為目的。長期以來,政府對疾病控制機構,尤其是縣(區、市)以下機構的投入明顯不足,有的地方連職工工資都不能保障。開設的醫療門診盡管核準為非營利機構,但主要目的還是以營利為目的,一是彌補財政投入不足,二是增加職工福利。
3.1.3疾病控制機構所設醫療門診依法執業方面存在諸多問題調查結果顯示,15家醫療門診普遍存在不規范執業現象,一是將科室出租外包,違法醫療廣告欺騙患者;二是未經核準擅自超范圍開展診療活動;三是執業人員跨專業、跨類別現象較普遍,在疾病控制機構醫療門診的執業人員大部分為公共衛生人員,臨床醫師缺乏,造成執業人員的資質不符合《醫療機構管理條例》及《執業醫師法》等相關法律法規規定,診療服務水平不能滿足國家的有關規定和就醫者的要求。
3.2建議及對策
3.2.1加大對疾病控制機構醫療門診的監管力度長期以來,對疾病控制機構的監督管理主要注重于疾病控制的業務工作,忽視了對所設的門診、診所的監督管理。隨著打擊非法行醫專項整治行動的深入,應加大監督執法的力度。一要嚴把準入關,進一步規范許可審批和執業行為,堅決杜絕“亂審批、亂許可”,狠剎地方和部門保護主義,以及“人情關”、“利益關”,做到“三嚴”,即“審批嚴”、“執法嚴”和“處罰嚴”;二要把日常監督與集中整治相結合,監督與規范相結合,處罰與教育相結合,建立長效機制。對違法違規行為,要嚴厲依法查處,并追究有關領導和人員的責任,決不姑息;三要加強輿論監督,要結合打擊非法行醫,宣傳法律法規,加大典型案例曝光力度,營造輿論監督的良好氛圍。
3.2.2進一步完善法律法規、規章及有關標準《醫療機構管理條例》(簡稱《條例》)及其實施細則是1994年頒布實施的,隨著市場經濟的發展和打擊非法行醫專項整治行動的深入開展,《條例》及其實施細則的有關條款已不能適應新形勢的需要。如在日常的監督管理及本次調查過程中,監督執法人員遇到了一些在《條例》及其實施細則中沒有明確規定的問題,如非衛生技術人員、醫療活動、出租承包科室等概念的內涵無明確界定,在實際工作中難以準確把握;對于醫療機構超范圍執業、未按期校驗、出租外包科室、非衛生技術人員執業等違法行為處罰力度較低,有的無處罰條款,達不到震懾效果;醫師非注冊地執業的現象較多,但《執業醫師法》、《醫師注冊暫行辦法》無醫師多地點注冊執業的規定,應盡快出臺醫師多地點執業注冊管理的有關規定,采取疏堵結合的方法,合理解決醫師多地點執業問題。
3.2.3強化培訓,提高執業人員依法執業的意識多年以來,醫療機構內部管理主要以醫療質量、醫療費用、醫療技術水平等方面為主,忽視《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》等法律法規、規章和有關規范的學習與培訓,有的執業人員甚至連《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等都不清楚,根本談不上依法執業的責任和意識,因此,應加大對醫療機構管理人員和執業人員法律法規知識的培訓,并建立健全考試考核措施,從源頭上杜絕非法行醫和不規范執業的現象。
通過對民族醫藥文化傳承方式進行分析研究,筆者認為,在多樣化的民族傳統醫藥文化中,“活態傳承” 是保持民族醫藥特殊性、可持續性發展的最大保障。為此,本文以分析苗醫藥文化“活態傳承”的內涵和重要性為基礎,研究苗醫藥文化在“活態傳承”中面臨的問題,并積極探尋苗醫藥文化活態傳承的有效途徑。
1 苗醫藥文化活態傳承的內涵
2003 年10月聯合國教科文組織第32屆大會通過了《保護非物質文化遺產公約》,提出非物質文化遺產包括以下五個部分[1]:①口頭傳統和表現形式;②表演藝術;③社會風俗、禮儀、節慶;④有關自然界和宇宙的知識和實踐;⑤傳統的手工藝技能。“代代相傳”、“口口相傳”是非物質文化遺產的傳承特質[2]的方式傳承,故苗醫藥知識與技能通過集體記憶和口頭傳授的方式繼承,故苗醫藥是非物質文化遺產之一。
非物質文化遺產具有活態性[3]。“活態傳承”是非物質文化遺產傳承的重要特征,與用現代科技手段(如:文字、音像、視頻等方式)對非物質文化遺產進行“博物館”式“靜態”保存有明顯區別。在“活態傳承”傳承中,最核心的問題是傳承人,傳承人集中體現了活態傳承的內容、形式與手段。
苗醫藥文化的活態傳承,主要是指那些掌握苗醫藥技藝和知識的人。他們不僅具有高超的醫學技藝,是苗醫藥文化的載體,而且在長期的醫療實踐中,傳承著本地域的行業規矩和信仰禁忌等。“以人為本”是活態傳承的基本內涵,而一定的記錄手段、適宜的活態生存空間是活態傳承的必要補充。
2 苗醫藥文化活態傳承的重要性
2.1 有利于苗醫藥文化傳承發展的可持續性與再創造性 隨著外來醫藥文化的強烈沖擊,我國傳統醫藥的生態環境被破壞,處于弱勢地位的苗醫藥文化受損更甚。在大工化、大市場化面前,苗醫藥文化的基因與脈絡,正成為文化碎片。只有通過活態傳承,不斷重組文化碎片,才能保證苗醫藥文化在新時期可持續生存與發展。同時,苗醫藥文化作為活態的非物質文化遺產,是不斷生長著的文化,會隨著各種因素的變化而不斷地出現新問題、新現象。只有強調苗醫藥文化的活態傳承,才能對發展中的新特點進行把握,對苗醫藥文化進行再創造。
2.2 有利于彌補苗醫藥文化傳承中的嚴重脫節現象 貴州省衛生廳1982年調查,“全省約有民族醫、草藥醫30多萬人”,“民族醫、草藥醫是一支不可忽視的力量”。2009年據貴州省中醫藥管理局不完全統計,全省有民族醫藥從業人員4200人,在縣級以上衛生機構200余人,鄉村民間醫生4000人。從數量上看,貴州民族醫藥從業人員明顯減少。從全國范圍來看,2002年民族醫藥人員占全國衛生技術人員的0.16%,民族醫藥人員占國家衛生人員比例極小,與民族醫藥的歷史地位很不相稱。究其原因,民族地區在執行國家衛生政策與法規時,缺乏因地制宜的實施細則,貫徹法規“一刀切”,缺少對民族醫藥隊伍和民族醫藥資源必要的保護,草醫草藥喪失合法存在的條件,導致民族民間醫藥人員大量消失。在此背景下,苗醫藥的生存環境與群眾基礎也發生了很大改變,苗醫藥文化傳承嚴重脫節,而活態傳承是彌補脫節的唯一方法。
2.3 有利于突破苗醫藥文化傳承和保護這一難題 建國以來,國家對民族醫藥采取了多樣化的保護政策。從20世紀70年代后期改革開放開始,各民族不斷發掘、整理、總結、發展自己的民族醫藥,出版發行了一系列的文獻書籍。這種用文獻的方法收集、記錄民族醫藥的方式,對民族醫藥的保護與傳承做出了巨大貢獻。但在實際生活中,特別是近20年來,由于《醫療機構管理條例》和《執業醫師法》等法律法規的約束,不少地方的民族醫生、民間醫生被拒之門外。苗醫藥的實踐者、傳承人也被合法取締。因此,在進行苗醫藥文獻搜集整理的同時,強化對活態傳承方式的研究,有利于解決苗醫藥文化傳承和保護這一難題。
3 苗醫藥文化活態傳承面臨的問題
3.1 《民族區域自治法》的權利未能充分運用,缺乏保護和發展苗醫藥的實施細則 《民族區域自治法》第40條規定,“民族自治地方的自治機關,自主決定本地方的醫療衛生事業發展規劃,發展現代醫藥和民族傳統醫藥。”但大部分民族自治地區和多民族省份并沒有貫徹執行,沒有制定“發展現代醫藥和民族醫藥”的實施細則。《民族區域自治法》第20條規定,“上級國家機關的決議、決定、命令和指示,如有不適合民族自治地方實際情況的,自治機關可以報經該上級國家機關批準,變通執行或者停止執行。”事實上,《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《藥品管理法》的某些條款,明明不符合民族地區民族醫藥事業和民族醫藥隊伍的實際情況,但民族地區并未利用這一條款給予的權利,提出變通執行或者停止執行的意見。民族自治地區和相關省市在制定實施《民族區域自治法》的具體辦法時,大都忽視和回避繼承發展民族醫藥的問題[4],未制定民族醫藥(苗醫藥)的實施細則。
3.2 苗醫藥文化生態環境的改變 一是人文環境改變。隨著經濟的高速發展及信息化時代的到來,苗族地區生活水平不斷提高,封閉式的生活方式發生了改變。“年輕人正在遠離鄉村”,“鄉村只剩下老人和孩子”;二是醫療環境改變。在外來醫藥文化的沖擊下,苗醫藥自身的水平和質量,還不足以“壓倒群芳”,在許多常見病、多發病、疑難病面前缺乏足夠多的比西醫優越的高招,苗藥資源缺乏可持續發展;三是苗醫醫院稀缺。全國沒有一所名符其實的、獨立的苗醫醫療機構,僅貴陽中醫學院一附院辦了一個苗醫門診,黔東南州中醫院有一個苗醫專科,黔南州中醫院有一個苗醫皮膚病專科。除此外,其余大都是民間診所,總體力量十分弱小[5]。苗醫藥文化賴以生存、發展的生態環境令人擔憂。
3.3 苗醫藥文化缺少認定和保護的傳承人 許多民族地區沒有認識到傳承人在活態傳承中的重要性。一是在執行《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等過程中,貫徹“一刀切”思想,把民族民間醫藥人員拒之門外,不得營業。95%以上的苗醫處于非法行醫的境地;二是“村寨年輕人”“因生存壓力,外出打工求學,本土傳統的民族醫藥文化傳承人隊伍日漸縮小”;三是民族醫藥隊伍內部,外向性人才十分缺乏,嚴重制約走向世界的力度和速度。在此狀況下,人們對苗醫藥文化的自信心日漸衰弱,苗醫藥文化的傳承人特別匱乏。
3.4 苗醫藥文化官方教育傳承不夠 在我國55個少數民族中,只有藏醫、蒙醫、維吾爾醫納入了高等教育體系,成立了本科層次的醫學院。其它則是在一些中醫學院開設了民族醫藥學專業,如廣西中醫藥大學的壯醫專業,貴陽中醫學院苗醫藥專業。與此同時,民族醫中的部分名醫則用“師帶徒”的方法培養學生。這些措施,對我國民族醫藥文化“活態傳承”人的培養起了重要的作用。
苗醫藥教育雖納入了高等教育體系,但苗醫藥專業課程科目十分有限,課程專業化程度不高,人才培養目標細化不夠,苗醫藥文化傳承范式尚未全面融入到專業教育體系中。又因《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等法律法規對苗醫藥從業人員的約束,苗醫藥專業教育對“活態傳承”人的培養也受到明顯的影響。
4 苗醫藥文化活態傳承的途徑
4.1 充分利用非遺保護政策及少數民族區域自治特權,頒布與之相應的苗醫藥文化管理和保護制度,從保護機制上實現點面結合 利用國務院非遺“國家+省+市+縣”4級保護政策,啟動苗醫藥遺產保護項目,實施點保護。截止2014年,國家級項目有“苗醫藥(骨傷蛇傷療法)”,省級項目有“苗族醫藥”。然而,申請非遺保護,條件嚴格,數量有限。有些雖然成了保護對象,但苦于經費短缺,活態傳承者們缺乏固定收入,生活遇到困難,無法保證傳承活動的順利開展。
因此,要想實現苗醫藥的長遠保護與全面發展,我省行政部門還要充分利用少數民族區域自治特權,頒布與之相應的《貴州省少數民族醫藥保護與發展條例》或《貴州省少數民族醫藥保護發展實際操作指導細則》,以彌補國家《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》等對苗醫藥從業人員的制約,組建專業的苗醫藥文化保護隊伍,從面上全方位開展管理和保護工作。
4.2 政府對苗醫藥文化活態傳承人的認定和保護 以活態傳承人為基礎,輔以高科技的活態記錄手段保存民族醫藥文化,是“活態傳承”的重要模式。政府及相關部門要充分認識活態傳承人在苗醫藥傳承中的重要性與創造性。
政府及相關部門出臺相應的法律法規,給予苗醫藥文化活態傳承人資格認定,出臺相應措施對活態傳承人開展培訓活動,鼓勵與幫助苗醫藥文化在新時期的傳承及傳播。只有這樣才能確保苗醫藥文化活態傳承機制有效運行。
4.3 官方教育是苗醫藥文化活態傳承教育的主體 目前,整個貴州乃至全國,苗醫藥人才奇缺。政府及相關部門要充分認識到,官方教育是苗醫藥文化活態傳承的主陣地。在保持苗醫藥原生態特點的前提下,一是通過學校培養,大力開設苗(醫)藥專業的本科教育與研究生教育, 增加專業課程科目,深化專業課程內容,在中等中醫藥教育中增加苗醫藥科目;二是深化繼續教育,定期舉辦苗醫藥培訓班,提高苗醫藥人員的理論水平、操作技能與綜合素質,創新繼續教育方式;三是以專題研究為載體,培養苗醫藥文獻整理、臨床、科研的專業隊伍,實現民族醫藥跨越式創新發展。
4.4 結合苗醫藥的民族性、地域性創新其傳承模式 對長期生活在苗族地區,熟練掌握一種或幾種苗族傳統醫藥知識并有較高造詣的苗族民醫,授予“民間醫師”榮譽,納入農村醫療體系,增強他們民族職業自豪感;通過命名一些“苗族傳統醫藥文化鄉”、劃定“苗醫藥種植生態保護區”[6]、編制更多的“苗醫藥民謠”并鼓勵人們傳唱,在全社會大力弘揚苗醫藥文化保護和發展意識,強化理論自信,喚起人們對苗醫藥文化的推廣使用。建立人人有責、全民參與的良性互動活態傳承社會環境,拓展集體傳承模式。重視網絡空間傳播,傳播與傳承是合二而一的。通過網絡傳播,使苗醫藥從“養在深山人未識”變為走出苗山,走進城市,走向世界,進行跨文化交流,以便更多的人關注及重視苗醫藥文化,自覺加入到傳承的行列中來。
5 結語
苗醫藥具有“簡、便、效、廉、奇”的特點。隨著全球“崇尚自然,返樸歸真”、“民族藥效”理念的興起,苗醫藥對苗族甚至整個人類的健康都是一筆寶貴的財富。苗醫藥文化以不公開、保密、口傳心授的方式進行傳承,在外來醫藥文化的強烈沖擊下,其生存空間越來越狹窄,正逐步成為文化碎片。政府及相關部門必須充分認識到活態傳承保護的重要性,把活態傳承作為新時期苗醫藥文化建設的重點項目,保護苗醫藥文化適應新的生存環境。在苗醫藥文化的活態傳承中,不僅需要政府部門的努力,更需要廣大苗族群眾積極參與,樹立民族自信、理論自信。只有這樣,才能確保苗醫藥文化在新時期持續發展下去。
參考文獻
【摘要】 目的:探討在臨床實習帶教中貫穿執業醫師考試內容對提高醫學院校畢業生國家執業醫師考試通過率中的效果。方法:在實習帶教中,將臨床病例與執業醫師考試題有機結合,利用查房或專題講座形式分別進行講解,使學員加深對執業醫師考題的理解。結果:學員普遍反映采用此種學習方法學習效果好,印象深刻、記憶牢固,能夠從臨床和基礎理論上解讀國家執業醫師考題。結論:將執業醫師考試題與臨床病例結合進行學習、講解,對提高學員的認知水平和提高執業醫師考試通過率有很大幫助。
【關鍵詞】 臨床實習;職業指導;醫師資格考試
學員在學完臨床理論課以后要進入臨床實習,以鞏固所學到的理論知識。目前隨著醫療形勢的不斷發展,新的執業醫師法的實施,在我國醫學院校畢業的學生均要參加國家執業醫師考試,只有通過考試的人員才有資格執業行醫,否則就不能成為事實上的執業醫師。因此如何提高學員的考試通過率同樣是每個教員必須考慮的問題,為此我們在臨床帶教實習過程中,將所學理論與臨床病例以及相關執業醫師考題進行結合講解,使實習學員收獲很大,效果較好,介紹如下。
1 基本實施方法
1.1 首先我們將本科常見病例進行總結,并摘選與我科疾患內容相關的執業醫師考試題(試題選自國家正式出版的復習題內容),對來我科實習的學員進行講解,使學員獲得初步印象。
1.2 實施細則。在帶教過程中遇到典型病例則進行詳細講解,比如遇到休克的病例以及搶救的不同時期時,在帶領學員進行搶救休克病情穩定以后,將學員集中到一起,進行本病例過程的講解并隨即選擇試題“糾正外科休克并酸中毒關鍵措施是:A.給予堿性藥物;B.加大通氣量;C.排酸治療;D.改善組織灌注”,或在遇到脫水的病人時,選擇試題“外科病人最易發生哪種體液代謝失調:A.等滲性缺水;B.低滲性缺水;C.高滲性缺水;D.急性水中毒;E.慢性水中毒”等,以及遇到其他類似病例時,教員均要不耐其煩給學員充分的考慮、回答時間,講解中對每個答案都要進行表述(選項和非選項的鑒別點等),當然也要留下疑問,以促使學員能夠看書、討論。諸如這樣的示例在我科已有很多,我們根據時間和事情的安排采取不同的講解形式,有的時候是在搶救病人后進行現場講解,有的時候是在科室交完班后集中講解,抑或在每周的教學例會上進行講解,時間緊張只講一個例題,時間充裕可以多講幾個,總之根據病例和時間的允許度進行安排。
2 結果
通過此種方法實習帶教學員普遍反應學的生動、學的自然,對實習有興趣,而且增加了主動看書討論的機會,使學員自己在臨床實習的同時加深了對相關執業醫師考試題的了解,為以后順利通過考試打下了基礎。
3 討論
采取此種形式的實習帶教雖然增加了教員的工作量用以復習基礎知識和閱讀、篩選執業醫師考試試題,但是對于學員來講,在實習過程中就接觸到執業醫師考試題并與相關理論知識進行結合,應該是一個捷足先登的嘗試。傳統的實習帶教都是教員對病例進行講解,對學員進行提問[12],尚未見到與執業醫師考題進行結合的方法進行帶教。但是我們認為,既然要做好教學附屬醫院的教員,就應該把學員的學習質量放在首位,把學員通過執業醫師考試視為自己的一個教學任務,既真正把相關知識傳授給學員,這樣我們才無愧于教學附屬醫院的教員。當然我們科室內也把實習帶教的水平作為考核每個教員的指標之一,以此來調動教員教學的積極性。
當然學員實習有很多方式進行學習,我們只是根據目前形勢探討了自己的一點體會,目的只有一個,就是使學員學好扎實的理論知識和實踐技能,順利地通過國家組織的執業醫師考試。(注:此實習帶教方式已被中國白求恩軍醫學院附屬第260醫院作為帶教推廣科目)
參考文獻
第一條為了規范醫師執業活動,加強醫師隊伍管理,根據《中華人民共和國執業醫師法》,制定本辦法。
第二條醫師經注冊取得《醫師執業證書》后,方可按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍,從事相應的醫療、預防、保健活動。
執業地點是指醫師執業的的醫療、預防、保健機構及其登記注冊的地址。
執業類別是指臨床、中醫(包括中醫、民族醫和中西醫結合)、口腔、公共衛生。
未經注冊取得《醫師執業證書》者,不得從事醫療、預防、保健活動。
第三條衛生部負責全國醫師執業注冊監督管理工作。
縣級以上地方衛生行政部門是醫師執業注冊的主管部門,負責本行政區域內的醫師執業注冊監督管理工作。
第二章注冊條件
第四條凡取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的,均可申請醫師執業注冊。
第五條有下列情形之一的,不予注冊:
(一)不具有完全民事行為能力的;
(二)因受刑事處罰,自刑罰執行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;
(三)受吊銷《醫師執業證書》行政處罰,自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;
(四)甲類、乙類傳染病傳染期、精神病發病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫療、預防、保健業務工作的;
(五)重新申請注冊,經衛生行政部門指定機構或組織考核不合格的;
(六)衛生部規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。
第三章注冊程序
第六條擬在醫療、保健機構中執業的人員,應當向批準該機構執業的衛生行政部門申請注冊。擬在預防機構中執業的人員,應當向該機構的同級衛生行政部門申請注冊。
擬在機關、企業和事業單位的醫療機構中執業的人員,應當向核發該機構《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門申請。
第七條申請醫師執業注冊,應當提交下列材料:
(一)醫師執業注冊申請審核表;
(二)二寸免冠正面半身照片兩張;
(三)《醫師資格證書》;
(四)注冊主管部門指定的醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表;
(五)申請人身份證明;
(六)醫療、預防、保健機構的擬聘用證明;
(七)省級以上衛生行政部門規定的其他材料。
重新申請注冊的,除提交前款第二至第七項規定的材料外,還應提交醫師重新報廢業注冊申請審核表和縣級以上衛生行政部門指定的醫療、預防、保健機構或組織出具的業務水平考核結果證明;
獲得執業醫師資格或執業助理醫師資格后二年內未注冊者,申請注冊時,還應提交在省級以上衛生行政部門指定的機構接受3至6個月的培訓,并經考核合格的證明。
第八條注冊主管部門應當自收到注冊申請之日起30日內,對申請人提交的申請材料進行審核。審核合格的,予以注冊,并發給衛生部統一印制的《醫師執業證書》。
第九條對不符合注冊條件的,注冊主管部門應當自收到注冊申請之日起30日內,書面通知申請人,或說明理由。申請人如有異議的,可以依法申請行政復議或者向人民法院提起行政訴訟。
第十條有下列情形之一的,應當重新申請注冊:
(一)中止醫師執業活動二年以上的;
(二)本辦法第五條規定不予注冊的情形消失的。
重新申請注冊的人員,應當首先到縣級以上衛生行政部門指定的醫療、預防、保健機構或組織,接受3到6個月的培訓,并經考核合格,方可依照本辦法的規定重新申請執業注冊。
第十一條執業助理醫師取得執業醫師資格后,繼續在醫療、預防、保健機構中執業的,應當按本辦法第六條規定,申請執業醫師注冊。
申請人除提交本辦法第七條第一款規定的材料外,還應當提交原《醫師執業證書》。注冊主管部門在辦理執業注冊手續時,應當收回原《醫師執業證書》,核發新的《醫師執業證書》。
第十二條《醫師執業證書》應妥善保管,不得出借、出租、抵押、轉讓、涂改和毀損。如發生損壞或者遺失的,當事人應當及時向原發證部門申請補發或換領。損壞的《醫師執業證書》,應當交回原發證部門。《醫師執業證書》遺失的,原持證人應當于15日內在當地指定報刊上予以公告。
第四章注銷注冊與變更注冊
第十三條醫師注冊后有下列情形之一的,其所在的醫療、預防、保健機構應當在30日報告注冊主管部門,辦理注銷注冊:
(一)死亡或者被宣告失蹤的;
(二)愛刑事處罰的;
(三)受吊銷《醫師執業證書》行政處罰的;
(四)因考核不合格,暫停執業活動期滿,經培訓后再次考核仍不合格的;
(五)中止醫師執業活動滿二年的;
(六)身體健康狀況不適宜繼續執業的;
(七)有出借、出租、抵押、轉讓、涂改《醫師執業證書》行為的;
(八)衛生部規定不宜從事醫療、預防、保健業務的其他情形的。
注冊主管部門對具有前款規定情形的,應當予以注銷注冊,收回《醫師執業證書》。
第十四條被注銷注冊的當事人如有異議的,可以依法申請行政復議或者向人民法院提訟。
第十五條醫師注冊后有下列情況之一的,其所在的醫療、預防、保健機構應當在30日內報注冊主管部門備案:
(一)調離、退休、退職;
(二)被辭退、開除;
(三)省級以上衛生行政部門規定的其他情形。
第十六條醫師變更執業地點、執業類別、執業范圍等注冊事項的,應當到注冊主管部門辦理變更注冊手續,并提交醫師變更執業注冊申請審核表、《醫師范資格證書》、《醫師執業證書》以及省級以上衛生行政部門規定提交的其他材料。
但經醫療、預防、保健機構批準的衛生支農、會診、進修、學術交流、承擔政府交辦的任務和衛生行政部門批準的義診等除外。
第十七條醫師申請變更執業注冊事項屬于原注冊主管部門管轄的,申請人就到原注冊主管部門申請辦理變更手續。
醫師申請變更執業注冊事項不屬于原注冊主管部門管轄的,申請人應當先原注冊主管部門申請辦理變更注冊事項和醫師執業證書編碼,然后到擬執業地點注冊主管部門申請辦理變更執業注冊手續。
跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的,除依照前款規定辦理有關手續外,新的執業地點注冊主管部門在輸執業注冊手續時,應收回原〈醫師執業證書〉,并發給新的《醫師執業證書》。
第十八條注冊主管部門應當自收到變更注冊申請之日起30日內辦理變更注冊手續。對因不符合變更注冊條件不予變更的,應當自收到變更注冊申請之日起30日書面通知申請人,并說明理由。申請人如有異議的,可以依法申請行政復議或者向人民法院提訟。
第十九條醫師在辦理變更注冊手續過程中,在《醫師執業證書》原注冊事項已被變更,未完成新的變更事項許可前,不得從事執業活動。
第二十條醫師執業注冊主管部門,應當對《醫師執業證書》的準予注冊、發放、注銷注冊和變更注冊等,建立統計制度和檔案制度。
第二十一條縣級以上地方衛生行政部門應當對準予注冊、注銷注冊或變更注冊等,建立統計制度和檔案制度。
第二十二條醫療、預防、保健機構未依照《中華人民共和國執業醫師法》第十六條和本辦法第十五條的規定履行報告職責,導致嚴重后果的,由縣級以上衛生行政部門對該機構的主要負責人給予行政處分。
第五章附則
第二十三條中醫(包括中醫、民族醫、中西醫結合)醫療機構的醫師執業注冊管理由中醫(藥)主管部門負責。
第二十四條醫師范執業范圍另行制定。
第二十五條醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定。
第二十六條本辦法所稱醫療機構是指符合《醫療機構管理條例》第二條和《醫療機構管理條例實施細則》第二條和第三條規定的機構,社區衛生服務機構和采供血機構適用《醫療機構管理條例實施細則》第三條第十二項的規定;預防機構是批《傳染病防治法實施辦法》第七十三條規定的機構。
第二十七條計劃生育技術服務機構中的醫師適用本辦法的規定。
各位領導、各位同事:
根據工作安排,結合工作實際情況,對近年來我院系統工作運行情況進行簡要匯報,有不妥之處,敬請指正批評。
近年來,我院認真落實國家醫改政策要求,深入推進基層醫藥衛生體制改革,在推進過程中發現我院主要存在以下兩方面問題:
一是醫務人員缺乏系統臨床合理用藥知識、對于由于不合理用藥嚴重我還行缺乏深層次的認識與重視,缺乏以病人為中心的理念,服務意識淡薄。利益驅使、醫德醫風不正。
二我院對不合理用藥的監督力度弱,缺乏有效的管理和技術干預措施。
為此我院從內部醫療質量管理入手,重點推進合理檢查、因病施治,合理用藥,減輕患者負擔,為解決人民群眾看病難、看病貴的問題,為促進基層醫療衛生事業持續健康發展作出了積極努力。具體做法有以下幾點:
一是對患者合理檢查、合理治療、合理用藥作為醫療質量管理的主要內容來抓,業務副院長及醫務科作為醫院質量管理的主要責任人,親自抓,常抓不懈。
二是加強對醫務人員的法律、法規、規章和醫德教育,嚴格執行各種制度。特別是抓好《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《處方管理辦法(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規、規章教育及《首診醫師負責制》、《三級醫師負責制》《疑難病例討論制度》《會診制度》等核心制度的學習。
三是制定和完善抗菌藥物臨床應用實施細則,切實搞好抗菌藥物分級使用。使醫院干部職工真正做到以患者為中心,樹立患者第一、服務第一、質量第一、安全第一、社會效益第一的思想,做到依法執業,行為規范。
四是加強醫務人員“三基三嚴”即基礎理論、基本知識、基本技能和嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風訓練,提高“三基水平。尤其要提高病史詢問、體格檢查和病情綜合分析能力以及合理用藥水平
五是在疾病得到初步診斷的基礎上,根據者病情需要,選擇針對性和特異性較強的項目進行檢查,做到有的放矢,避免盲目檢查。
六是醫師對檢查結果必須結合患者的具體情況綜合分析,必要時要與所做檢查的醫師共同討論后做出科學的結論,以指導臨床診治
七是嚴格按照診療常規和技術規范指導和引導患者就醫,為患者制定安全、有效、經濟、便利的診治方案。在選擇藥物時,要根據患者的具體情況,選擇效果好、毒副作用小、價格便宜,本院或當地易購的藥品。
八是充分發揮本院質控組織和藥事管理委員會的管理職能,定期或不定期的對醫囑和處方等醫療文書進行檢查,重點是檢查項目是否合理、診斷是否及時準確、用藥是否合理、安全、經濟,特別是《抗菌藥物臨床應用指導原則》、抗菌藥物的分級使用、《處方管理辦法(試行)》的執行情況。把使用抗菌藥物的適應證、預防用藥的合理性、聯合用藥的正確性、有無配伍禁忌、重復用藥、過度用藥、根據藥敏用藥作為重點。要對醫師用藥進行點評。
1上海市某區民營醫療機構的開辦現況
1.1醫療機構數量
上海市某區取得《醫療機構執業許可證》的民營醫療機構(指由社會資金籌建的民營門診部和醫院,不包括個體診所[1])1984年為1家,1994年為3家,1999年為4家,2001年為10家,2002年為14家,2003年為20家,2004年為35家,2005年為52家。民營醫療機構的數量逐年增多,且近年來增長速度迅速。
1.2醫療機構類別
52家民營醫療機構按《醫療機構管理條例實施細則》第三條的規定來分,其中綜合醫院10家、專科醫院3家、康復醫院1家;綜合門診部11家、專科門診部22家、中醫門診部5家。
1.3醫師情況
截至2005年底,52家民營醫療機構中注冊醫師共有472人,其中以55歲以上、中級職稱、大專學歷者為多(表1)。
2目前醫療機構許可中依據的法律法規
除《行政許可法》外,醫療機構許可中依據的法律法規有:
2.1醫療機構
主要依據《醫療機構管理條例》(1994年9月1日起實施)(以下簡稱《條例》)、《醫療機構管理條例實施細則》(1994年9月1日起實施)(以下簡稱《細則》)、《醫療機構基本標準(試行)》(1994年9月2日起實施)(以下簡稱《基本標準》)、《上海市醫療機構管理辦法》(1997年7月1日起實施)(以下簡稱《辦法》)等法律法規。
主要依據《中華人民共和國執業醫師法》(1999年5月1日起實施)、《中華人民共和國護士管理辦法》(1994年1月1日起實施)、《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》(1993年1月1日起實施)等法律法規。
主要依據《中華人民共和國母嬰保健法》(1995年6月1日起實施)、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》(2001年6月20日起實施)、《上海市母嬰保健條例》(1997年3月1日起實施)等法律法規。
3存在問題
3.1法律陳舊,缺乏依據
目前尚無一部針對民營醫療機構設置執業的法律法規,只能參照《條例》、《細則》、《辦法》、《基本標準》來許可民營醫療機構,而這些法律法規出臺實施距今最長有10年之久,當時民辦醫療機構鳳毛麟角,隨著民辦醫療機構迅速發展,原有的法律法規已不符合目前市場發展需要。如隨著百姓健康意識提高,體檢服務越來越受關注,許多社會辦醫力量準備開辦“體檢中心”,但目前尚無此類醫療機構的設置標準,只能套用《基本標準》中綜合門診部的標準,導致這類體檢性質的門診部和其他門診部在稱呼上毫無區別,且需設置藥房等不必要的醫技科室。
3.2標準籠統,實施困難
由于土地的稀缺性,民營醫療機構征用衛生地塊后開辦的甚少,而絕大部分的民營醫療機構是租用其他性質的房屋來開辦的,但《條例》和《辦法》中對租用何種性質房屋可開辦醫療機構均未提及。故目前民營醫療機構租用房屋基本是工廠、辦公、商鋪性質,而并非是醫療用房。
醫療機構的選址要求也很籠統,如《細則》第十五條“擬設醫療機構的服務半徑”,第十六條“選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系”,均沒有明確規定具體半徑、距離等關系;《辦法》第十條要求“申請設置醫療機構,應當具備有合適的場所”,但對何為“合適”未做詳細解釋。所以目前衛生許可中,只能要求擬設醫療機構與周邊的醫療機構、托幼機構、中小學校、食品生產經營單位、居民保持一定的距離,但無具體規定。
雖然各類醫療機構的總面積在《基本標準》中有要求,但具體科室設置除性病、美容、康復有參考標準外,其他科室面積、設施設備甚至醫院的門診和住院面積比例,病房設置基本要求均無參考標準。造成目前民營醫療機構門診特別是侯診區域寬敞舒適,處處體現人性化服務意識,但住院用房卻相當擁擠,出現6~8個床位且沒有衛生設施的大病房,與以人為本的服務理念相矛盾。
醫療機構人員配備總數在《基本標準》中有規定,但對各類不同層次的醫務人員的比例不做要求,造成目前民營醫療機構中出現年齡大、職稱高、學歷低的人員配備不合理、人才梯隊不整齊的現象。
3.3限制過多,不利競爭
隨著我國加入WTO,國內醫療服務市場的競爭必將日益加劇,目前大多數民營醫療機構在人才、設備、醫保等方面與公立醫院相比已處于弱勢[2],且政府部門對民營醫療機構的限制較多。如民營醫療機構未被獲準開展招生體檢、招工體檢等體檢類服務;市衛生局文件規定助產技術、節育手術和終止妊娠技術等母嬰保健技術服務基本設置在政府辦醫療機構內;目前被確定為醫療保險定點的民營醫療機構為數甚少。種種限制在客觀上使民營醫療機構在競爭中處于不利地位。
3.4尚未納入衛生規劃,辦醫規模小型居多
雖然鼓勵社會資金開辦有特色的民營醫療機構,但尚未納入區域衛生規劃。對民營醫療機構的發展速度和規模沒有限制性,造成目前已開設的民營醫療機構以投資成本少、贏利快的口腔門診部、小型綜合醫院居多的局面。
4建議
4.1完善相應法律法規
政府應盡快建立和完善與民營醫療機構相關的政策法規,使民營醫療機構的發展有法可依、有章可循,保證其健康發展[3]。如制定體檢中心等符合市場需求的醫療機構設置標準;補充《條例》和《辦法》中對民營醫療機構的租用房屋性質、選址與周邊醫療機構、學校、食品生產經營場地的距離、具體科室設置標準、人員結構標準等要求。
4.2細化區域衛生規劃
區域衛生規劃應詳細設置區域內各級各類醫療機構,引導醫療衛生資源的合理配置,避免重疊和遺漏。在鼓勵社會資金開辦確有專長的民營醫療機構同時,可引入每千人口床位數、千人口醫師數等指標進行宏觀調控,以促使民營醫療機構向農村化、專科化發展。
4.3積極引入競爭機制
[論文摘要] 鑒于醫療的高復雜性,醫療行業是一種高風險的行業。在醫療實踐中,醫務人員對疾病的診斷、治療都受醫學發展水平的限制,不少檢查、診斷和治療方法都有不同程度的風險性。盡管如此,醫療事業的發展卻不能因危險的存在而停滯。因此,可以在醫療過失中適用容許的危險理論來減輕或免除行為人的過失責任,以確保醫療活動的正常進行和醫學事業的發展。
按傳統過失理論,行為人在明知某種行為對存在威脅的前提下而實施該行為,導致危害結果發生的,應負過失責任。但在醫療行為中一味適用傳統的過失理論會有所不妥。如在緊急情況下,醫生為挽救生命、治愈疾病,在采取通常措施都未能達到目的時,冒著對法益侵害的風險,實施諸如截肢或采血等行為而造成不良后果的,要不要承擔法律責任。是藥三分毒,麻醉隨時可能發生意外,手術會發生失血危險,如果這些醫療風險和醫療意外均要醫師承擔責任,顯然是違背法律的公平正義原則。因此,在處理醫療過失時適用容許的危險理論具有重要的現實意義。
一、容許的危險理論
“容許的危險”最初是由德國學者馮巴爾提出的,后被作為阻卻或減輕刑事責任的理由而采用。該理論的提出是科技社會發展的產物。近代科技的迅猛發展,在極大地推動社會進步的同時,也給社會帶來了巨大的危險源。例如,公路鐵路的發展方便了交通運輸,但每年死于車禍的人數卻是驚人的;航空事業的發展縮短了世界的距離,但機毀人亡的事件卻時有發生;醫療事業的發展挽救了無數人的健康和生命,但每年仍有很多人死于手術臺上。一方面,這些事業雖然帶有侵害法益的危險性,但又為社會發展所不可或缺,如因其危險性而禁止,社會生活將陷于癱瘓;另一方面,如果全面允許帶有重大危險性的行為發生,那么這些行為將造成無可估量的損失。如何協調這兩者之間的關系?容許的危險理論就是在這一研究中產生的新的法律概念。
容許的危險關注的核心不是危害結果,而是過失行為本身,它把注意義務的內容限定在一個合理的范圍內,只要行為人客觀上遵守了應有的注意義務,即使容許的危險變為現實,也阻卻或減輕行為人的過失責任。該理論在一定程度上免除了風險業務的組織者、管理者和從事人員的過失責任。
二、容許的危險在醫療過失中的運用
醫療行為是經行為人同意的風險性行為變成的正當行為,個體之間病情的特殊性以及疑難病癥的存在,決定了醫療的高風險性,鑒于醫療事業在社會中的重要性,醫療領域中的危險就屬于“容許的危險”。我國《醫療機構管理條例》規定:在緊急情況下為挽救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的,在現有醫學科學技術條件下發生無法預料或者不能防范的不良后果的,不屬于醫療事故。但是,這并不意味著只要存在危險,都可以根據“容許的危險”來免除行為人的責任。既然是容許的,當然會有容許的條件。筆者認為,在醫療過失中適用容許的危險理論必須具備以下幾方面的條件:
(一)在現有的醫療技術水平下,該醫療行為確實具有危險性
存在危險的醫療活動往往是“非經驗型”的,醫生在診療中缺乏經驗和技能的積累,其注意義務的履行受到現代醫學發展水平的制約。所謂醫學發展水平,是指在實施醫療行為當時被普遍接受的有效診療方法及被臨床實踐廣泛運用的技術。如果某項義務在現代醫學水平下還無法預見或避免不良結果,縱使法律有規定,也不能苛求醫務人員。日本早產兒視網膜癥訴訟案就是確定醫療發展水平與醫療過失之間的關系一個著名的案例。20世紀四五十年代,早產兒視網膜癥突然增多,一些患者因此失明。直至1954年醫學界才明白這種眼病是由于向哺育器中補充氧氣過量所致。由此在日本產生了一系列有關早產兒視網膜癥的訴訟。在昭和49年3月的日赤高山醫院事件中,二審判決認定醫生不存在過失責任。該判詞中指出:從事生命與健康管理事務的人,要負有為防止危險的實際經驗上必要的最善的注意義務,其基準為當時的臨床醫學實踐中的醫療水平。上述判決確定了以醫療水準作為判定醫療過失基準的理論。對此,日本著名法醫學家松倉豐治提出幾點很有見地的意見:第一,作為一種新醫療技術,即使在醫學界小范圍內取得成果,只要在技術上、設備上、使用經驗上尚未得到普及,就不能認為它代表當時的醫療水平。第二,對尚未普及的特殊的技術或方法,只要在學術界有人提倡,而又無其他治療方法的情況下,醫學上應該采取試試看的態度。第三,由于各個醫院的設備、條件及醫師的水平和經驗存在著差別,因此醫療水平達不到的單位,必要時應勸患者轉到其他醫院,這是醫師的治療指導義務。
在我國,衡量某診療行為在技術上是否達到當時的醫療水準,應考慮下列因素:首先,要考慮醫生的執業水平。如果醫生對醫學知識的掌握沒有達到執業醫師資格考試要求的水準,應認定其技術上沒有盡到注意義務,應負技術過失責任。其次,要考慮醫生實施診療行為時醫學所要求的水準及該醫生所處的具體環境和條件,顧及不同地區、不同醫院在醫療條件和診療水準上的客觀差別,顧及不同崗位對醫生職責要求上的差別。這就要求醫生不斷學習醫學新知,掌握最新技術,以提高診療水平。
(二)“危險”不能超過法律允許的范圍
危險行為在容許的范圍內造成一定的損害結果的,屬于正當的行為。如果行為超出了該范圍,造成不應有的損害后果的,則需要負過失責任。這里法律允許的范圍并沒有準確的界限,其判定主要應從醫生的主觀目的角度出發,只有確系為救死扶傷或醫學實驗所必須的危險才屬于容許的危險。例如,醫生在身患不治之癥的病人身上試用一種新藥,通過該藥,病人有可能獲救并通過該實驗可以證明新藥的效力,為不治之癥的攻克創造有利條件。盡管病人服用后病情未好轉甚至在一定程度上加重了病人死亡的,這屬于正當冒險行為。相反,在實踐中,個別醫生為了拼湊某一課題的病例數或探索新的診療方法,全然不顧患者安危,在其身上練操作技術或做實驗,造成嚴重后果,這就超出了法律允許的范圍,應作為責任事故處理,情節嚴重的,應追究其刑事責任。
(三)醫務人員已盡到最善的注意義務
在存在容許的危險的診療行為中,由于醫療活動對患者身體的侵襲性和危險性,義務人員應以更加善良謹慎的態度履行自己的注意義務。那么哪些注意義務應被遵循,哪些可以被免除,對此我國現有的法律法規還沒有具體規定筆者認為,醫生的注意義務應當從其業務的性質,風險程度等實際情況出發。具體來說,診療活動各個階段的注意義務主要來自于每個階段的診療規范、操作常規或技術標準等。雖然我國目前成文的診療規范、操作常規很少,但按照約定俗成的診療規范,醫務人員在提供診療活動的過程中應依據個案患者的具體情況盡最善良的謹慎和關心,積極履行其職責,保護患者的生命健康不受容許以外的危險的侵害。
在診療中,還存在“超越承載過失”,該過失是指行為人明知自己的特殊注意能力不夠,在欠缺特定業務活動所必須的知識和技能的情況下,仍冒險承擔超越其個人能力的事務。前蘇聯學者把這種過失列為一種與疏忽大意、過于自信并列的特殊類型的過失。這種理論對于認定醫療過失也有借鑒意義。例如,某不具備麻醉技術的醫師,為了盡早給患者實施手術,在麻醉師不在時,在患者“飽胃”的情況下,為患者靜脈實施硫噴妥鈉等復合全麻藥物全身麻醉,致使患者因麻醉中毒窒息而死。盡管上述醫師在手術中盡職盡責,但這種危險并非屬于容許的危險,所以醫生仍要承擔過失責任。
(四)該醫療行為為病人所承諾
刑法理論中的受害人承諾行為,是指行為人在被行為人同意的前提下實施的損害其權利的行為。這種行為在符合一定條件的情況下能阻卻行為的違法性。在醫療實踐中,患者的承諾對解釋醫療行為的正當性具有重要意義。因為知情同意是尊重病人自主權的體現,是化解醫患沖突,減少醫療糾紛的重要環節。在德國、美國等國家,沒有知情同意的治療是非法行為,必須承擔法律責任;德國也認為未得同意之專斷治療,不論有何等的適當性,也不論對患者的健康是否有益,均論以傷害罪;美國實務上認為未得到患者同意而徑行的醫療行為,即使在醫學的觀點來看及其成功,亦成立暴行及傷害罪。
我國《醫療機構管理條例實施細則》規定:醫療機構應當尊重患者對自己的病情、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時應當向患者做必要的解釋。尤其在做有較大風險的診治項目前,必須遵照《中華人民共和國執業醫師法》向患者或者家屬介紹病情。醫師的說明義務主要有:患者的癥狀、預定實施的醫療行為及其內容、預想的成果和伴隨的危險以及如果該醫療行為不予進行時可能帶來的后果、有無可以替代的其他診療方法、診療過程中的注意事項等等。《中華人民共和國執業醫師法》強調:未經患者或其家屬同意,不得對患者進行實驗性的臨床醫療。特別約定承諾意味著患方了解診治項目的風險,并同意接受可能出現的危險。此外,我國《醫療機構管理條例》也規定:醫療機構實施手術、特殊檢查或特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意簽字。
當然,在某些特殊情形下,如搶救或患者昏迷需采取緊急措施時,依一般人的正常社會意識均會同意實施醫療行為,此時雖無患者自身的同意也不認為醫療行為屬于違法行為。這種情況在法理上稱為“推定的承諾”。此外,在強制治療,說明會對患者產生惡性影響等情況下,醫生也可以不經患者承諾而直接實施。
(五)該危險行為具有社會意義
容許的危險的出發點在于調和公眾生命、健康、財產安全與社會生活、現代化建設事業之間的矛盾,縮小過失成立的范圍。行為人所實行的行為對社會的價值越高,其被容許的危險也就越高。醫療是幫助患者防治疾病,恢復健康的行為,只有在醫療容許的危險對患者的生命健康有重要意義,或者某項帶有失敗風險的實驗性診療對醫學的發展具有深遠影響時,才允許危險存在,也只有對這種情況下所產生的不利后果,才能免除醫生的過失責任。同時,在進行危險性診療活動時,必須具有科學根據,存在著成功的可能性,醫師在行為之前應經過理性的分析和充分的準備,力求將預期的風險控制到最低限度。
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[4]鄭軍譯.怎樣處理醫療糾紛 [M] .北京:法律出版社,1982.
醫療安全責任書范文(一)
20**年是衛生院管理年,為切實加強和提高醫療服務質量,公共衛生服務質量和婦幼衛生工作的質量,更好地實行科學、規范、安全管理,防范減少醫療事故的發生,確保人民群眾安全就醫,根據衛生局有關文件,結合我院實際情況,特制定醫療質量和醫療安全管理方案和簽訂責任書。
一、成立醫療質量與醫療安全管理小組
組長:張建花
副組長:尹筱建吳剛
成員:門診在崗衛生技術人員
二、根據各業務技術崗位的實際工作情況,每一位醫療服務人員都應時刻把醫療質量和安全放在首要位置,嚴格操作規程,熟練技術業務,各自履行各項職責,服務熱心,診療明確,分工合作,杜絕醫療事故的發生。
三、遵守紀律和規定,堅守工作崗位,實行24小時值班制,具體時間操作由各組商定并報院長同意,院內群眾急診就醫,要隨叫隨到,對特殊的病例和傷員較多的情況,門診部要協作。及時救治,必要時可轉診。
四、醫療診療工作實行首診負責制,嚴重病例和疑難病例,要進行醫師會診,嚴格執行三級查房制度,早晚班知會,醫護協同,以準確的診療,熟練的護理,減少病人的疾苦。
五、藥房、藥劑人員要遵照醫師開出的處方,準確無誤地調配好每一張處方,嚴把藥品質量關,對中、西藥的劇毒藥品實行專柜、轉賬保管、登記,劃價準確,操作熟練,服務熱情。
六、對不按規程辦事和個人在診療工作中因不負責任而產生的醫療事故及差錯,所產生的賠償費用,由當事人負擔所發生費用的40%,當事人所在科室30%,醫院30%,比例承擔,并及時上報縣衛生局和有關直接主管部門,所要承擔的法律及刑事責任,由上級主管部門處理。
本方案一設兩份,院方及職工各一份。
單位法人代表簽章:
業務組成員簽章:
醫療安全責任書范文(二)
療安全,院方特與各科室簽訂20**年醫療安全管理責任書:
一、科室要組織全體工作人員認真學習貫徹《中華人民共和國侵權責任法》《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》等法律法規,不斷增強醫務人員法律意識。使每一位醫務人員學法、懂法、守法,依法行醫。
二、認真執行各級各類人員崗位責任制,嚴格遵守操作規程;醫務人員必須堅守工作崗位,確保各類醫療設施和設備處于正常備用狀態,做好急救藥品、防護用品、消毒用品等相關設備的儲備,保證人員、環境處于良好狀態,能夠隨時出診、應診和應對突發事件。
三、嚴格規范診療技術操作程序,嚴格按照《湖北省綜合醫院評審標準實施細則(試行)》規范各項技術操作;認真執行核心制度,如首診醫生負責制度,值班、交接班制度,“三查七對”制度,術前、術后及疑難、危重病歷討論制度等,認真書寫、保存各種醫療文書,為應對可能發生的醫療侵權責任提供全面、有效的法律依據。
四、做到規范職業,不超范圍職業、不串收病人,但對院內急診就醫要做到隨叫隨到,全院協作,必要時及時轉診。
五、加強醫患溝通,講究談話藝術,優化醫患關系,認真履行告知義務,尊重患者的知情權。完善醫生與患者、家屬的溝通談話制度、收費溝通制度,全面實施醫藥收費明碼標價,各種知情同意書填寫完整、真實、通俗、精確、合法。
五、加強醫務人員的職業道德教育,樹立高尚的醫德醫風,堅決杜絕“紅包”、“回扣”、“開單提成”等違紀行為,真正做到合理檢查、合理用藥、依規收費。
六、建立健全醫療質量安全管理制度,層層實行責任制與責任追究制。建立院、科、個人三級醫療安全責任制,認真落實安全責任書的內容,一級抓一級,一級帶一級,真正把各項安全管理制度和措施落到實處。
七、對醫療安全工作要做到“四抓”“三不放過”,即抓重點科、抓重點人、抓事故苗頭、抓事故隱患;對問題未查清楚不放過、當事人未處理到位不放過、防范措施未落實不放過。
八、科主任為本科室醫療安全工作第一責任人,每位職工要對本崗位的醫療安全工作負直接責任,堅持“誰主管、誰負責;誰在崗、誰負責;誰失職、誰擔責”的原則,建立起嚴格的責任追究制度,認真落實醫療安全責任追究處罰規定。形成人人講安全,人人重安全,人人保安全的良好氛圍,依法運作,按章執行。
九、如出現醫療事故或醫療糾紛,經上級醫療事故鑒定機構認定為醫療事故的,剔除保險公司賠償之后,其余部分70%由科室或個人承擔,30%由院負責。同時與科室及個人年度考核、評優、評先掛鉤。
十、本協議書一式二份,雙方各執一份,自簽定之日起生效。有效期為一年。
院方(蓋章):
科室:
年月日
代表簽字:
簽字:
年月日
醫療安全責任書范文(三)
為使全院醫務人員牢固樹立“以病人為中心”,救死扶傷,全心全意為人民服務的思想,強化質量意識、醫療安全意識,職業風險意識,消除醫療隱患,杜絕醫療差錯、事故”。“醫療事故處理條例”及“執業醫師法”等精神,制定醫療安全責任書如下:
一、各科應建立健全以崗位責任制為中心的各項規章制度,認真執行三級醫師查房制與手術分級管理制。按醫院優質服務、承諾服務的規定進行工作,做到按章辦事,違章必究。
二、各級各類醫務人員要注重醫德修養,認真履行崗位職責,堅守工作崗位,在崗時間不干私活,不從事醫療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發生者,當事人承擔全部責任。
三、各級醫師的查房記錄或指示必須在病程記錄中明確無誤地顯示出來,上級醫師簽字認可;各種病歷書寫必須內容真實完整,描述準確無誤,分析科學有序,記錄及時清楚,科主任要嚴格把關,不允許有重要缺陷的病歷歸檔。科室有關人員及病案室管理人員要加強對現病歷及歸檔病歷的管理,防止丟失、遺漏、涂改、偽造、銷毀。不經醫務科或主管院長批準,不得借調、摘抄、復印病歷。否則,引起糾紛,當事人應負全部責任。
四、嚴格執行《醫療技術操作規程》,任何科室或個人不得隨意簡化或更改。一般診療技術操作前,要向病員及其家屬講明操作的目的、意義及操作中可能出現的反應和副作用;對危重病員或在重要器官進行復雜的有創傷性的診療技術操作前,應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性,同意檢查簽字為憑。對違反操作規程而又未向病員或家屬講時上述情況引發的事故、差錯、糾紛,應追究當事人的全部責任。
五、對危重病人的搶救必須及時,救治措施得力,其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論,必須在院方規定的時間內完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現的并發癥要做到心中有數,要及時向病人家屬說明和記錄,必要時需病人家屬在病程記錄中簽字。科主任應定期檢查,組織實施。否則,因此而致事故、差錯、糾紛的發生,除追究當事人的直接責任外,還要追究科室負責人的領導責任。
六、對一些特種檢查(包括CT、MRI等)、特殊治療(包括應用貴重藥品等)醫療費用花費較高時,應及時向病人家屬解釋清楚,取得家屬配合,減少醫療糾紛的發生。
七、凡重大手術和科室開展新業務、新技術、重要臟器切除等手術,必須按規定由科主任簽字后報醫務科、主管院長批準后方可實施;如施行緊急手術又無家屬及關系人在場或其它特殊情況時,應向科主任、醫務科或總值班報告。經授權人批準后實施手術。否則,引起事故、差錯、糾紛,當事人和科室應承擔全部責任。
八、各科室應對搶救設備、器械和藥品要做到專人保管、經常檢查、及時維修,保證能隨時滿足搶救病人的需要。如因搶救器械、藥品不到位而引起事故、糾紛,當事人和科室應負全部責任。
九、新上崗人員不經崗前培訓不得進入科室。科室對新上崗人員應抓好繼續學習、業務培訓及管理工作,經科室考核,確能單獨勝任工作時,由所在科室寫出申請,醫務處批準,方享受處方權單獨值班,遇有疑難問題時,應及時報告上級醫師共同處理。否則,引起事故、差錯、糾紛,除追究當事人的直接責任外,上級醫師和科主任也應負一定責任。
十、各種手術后切除的組織,應及時送病理檢查,明確診斷,術前談話內容應詳細、全面,各種并發癥及危險因素應交待清楚,并履行簽字手續。術中需要更改手術方式,須向科主任請示,其次要再次向病人家屬談話,談話內容須簽字。輸血前應作五項檢查,輸血同意書應履行簽字手續。否則,引起事故、差錯及糾紛,當事人應負主要責任。
十一、科室必須加強對進修實習人員的管理,進修實習生書寫的各種醫療文件,帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄,其參加手術或進行各項診療操作,必須經帶教老師同意并進行現場指導;帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班,若有違反引發差錯、事故、糾紛,帶教老師或值班醫生作為直接責任人首先予以追究。
十二、門診及病房首診醫師對接診病員的檢查、診斷、會診、處置、病歷書寫、轉科均負有責任。急危重病人到院后,接診醫師必須在5分鐘內開始處置,并迅速報告上級醫師;危重病人需入院,轉送途中必須有醫護人員陪送,科室不得以任何理由拒收病人。若有違反,引發差錯、事故,當事人應負全部責任。
十三、執行保護性醫療制度,對某些嚴重或目前還不能醫治的疾病,應對病員作嚴格保密,以減輕病員的思想負擔,防止意外事件發生。但對家屬、單位要如實反映病情及預后。對病員的隱私應嚴格保密,不得隨意泄露;對其它科室或人員發生的糾紛,有關醫務人員不得將真象隨意、過露給病人或家屬,以避免糾紛擴大、復雜化,否則將追究當事人的責任。
十四、全院各類工作人員要互相支持,團結協助,不相互拆臺,更不能在醫患之間拔弄是非,若借病員之口達報復個人之目的,制造醫療糾紛。否則,同此引發醫療糾紛者,當事人應參與糾紛處理的全過程,并視情節和后果,給予檢查、停職、行政處分等處理。
十五、加強對麻醉科的管理,對各科手術應嚴格執行麻醉操作規程和無菌制度,保證手術器械和設備的完好,發生故障及時維修,對違反麻醉操作規程而引發的事故、差錯、糾紛,追究當事人的全部責任。
十六、認真落實院內總值班和內外科二線值班制度。值班人員應堅守工作崗位,隨叫隨到,積極參加或協調對病員的搶救、治療,對重大災害、意外事件批量傷員和突發事件,必須及時逐級上報,不得拖延,否則引起事故、糾紛應追究當班人員的全部責任。
十七、醫、護、技人員要認真執行各種查對制度,醫囑、處方、藥品、手術、輸血、收集標本以及簽發的各類報告等均按要求認真查對,以達到準確無誤,確保病人安全。護理人員要作好三查七對,嚴格執行醫囑,經常巡視病房,認真觀察病情,書寫護理記錄。及時、準確地向醫師反映病員的病情變化,對病員認真負責,否則引起事故、差錯、糾紛,當事人應負全部責任。
十八、糾紛一經發生,當事科室要妥善保留一份原始資料,如針管、殘存液體、血液制品等,病歷封存上交。任何人不得涂改、調換、銷毀、丟失。違者視情節輕重給予嚴肅處理。
十九、嚴格執行病人入、出院指征,合理分流病人,禁止跨科收住病人或小病大養、嚴格執行轉院制度和雙向轉診制度。
上述十九項規定,各科室要認真討論執行,科主任與院長簽字,以示負責。
院領導(簽字):
日期:
第一條為貫徹落實《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號),加強對城市社區衛生服務機構設置與運行的管理,保障居民公平享有安全、有效、便捷、經濟的社區衛生服務,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規制定本辦法。
第二條本辦法所稱社區衛生服務機構是指在城市范圍內設置的、經區(市、縣)級政府衛生行政部門登記注冊并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務中心和社區衛生服務站。
第三條社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點,開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務,具有社會公益性質,屬于非營利性醫療機構。
第四條衛生部負責全國社區衛生服務機構的監督管理。區(市、縣)級以上地方政府衛生行政部門負責本行政區域內社區衛生服務機構的監督管理。
第二章服務功能與執業范圍
第五條社區衛生服務機構服務對象為轄區內的常住居民、暫住居民及其他有關人員。
第六條社區衛生服務機構提供以下公共衛生服務:
(一)衛生信息管理。根據國家規定收集、報告轄區有關衛生信息,開展社區衛生診斷,建立和管理居民健康檔案,向轄區街道辦事處及有關單位和部門提出改進社區公共衛生狀況的建議。
(二)健康教育。普及衛生保健常識,實施重點人群及重點場所健康教育,幫助居民逐步形成利于維護和增進健康的行為方式。
(三)傳染病、地方病、寄生蟲病預防控制。負責疫情報告和監測,協助開展結核病、性病、艾滋病、其他常見傳染病以及地方病、寄生蟲病的預防控制,實施預防接種,配合開展愛國衛生工作。
(四)慢性病預防控制。開展高危人群和重點慢性病篩查,實施高危人群和重點慢性病病例管理。
(五)精神衛生服務。實施精神病社區管理,為社區居民提供心理健康指導。
(六)婦女保健。提供婚前保健、孕前保健、孕產期保健、更年期保健,開展婦女常見病預防和篩查。
(七)兒童保健。開展新生兒保健、嬰幼兒及學齡前兒童保健,協助對轄區內托幼機構進行衛生保健指導。
(八)老年保健。指導老年人進行疾病預防和自我保健,進行家庭訪視,提供針對性的健康指導。
(九)殘疾康復指導和康復訓練。
(十)計劃生育技術咨詢指導,發放避孕藥具。
(十一)協助處置轄區內的突發公共衛生事件。
(十二)政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務。
第七條社區衛生服務機構提供以下基本醫療服務:
(一)一般常見病、多發病診療、護理和診斷明確的慢性病治療。
(二)社區現場應急救護。
(三)家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務。
(四)轉診服務。
(五)康復醫療服務。
(六)政府衛生行政部門批準的其他適宜醫療服務。
第八條社區衛生服務機構應根據中醫藥的特色和優勢,提供與上述公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。
第三章機構設置與執業登記
第九條社區衛生服務中心原則上按街道辦事處范圍設置,以政府舉辦為主。在人口較多、服務半徑較大、社區衛生服務中心難以覆蓋的社區,可適當設置社區衛生服務站或增設社區衛生服務中心。人口規模大于10萬人的街道辦事處,應增設社區衛生服務中心。人口規模小于3萬人的街道辦事處,其社區衛生服務機構的設置由區(市、縣)政府衛生行政部門確定。
第十條設區的市政府衛生行政部門負責制訂本行政區域社區衛生服務機構設置規劃,并納入當地區域衛生規劃、醫療機構設置規劃。社區衛生服務機構設置規劃須經同級政府批準,報當地省級政府衛生行政部門備案。
第十一條規劃設置社區衛生服務機構,應立足于調整衛生資源配置,加強社區衛生服務機構建設,完善社區衛生服務機構布局。政府舉辦的一級醫院和街道衛生院應轉型為社區衛生服務機構;政府舉辦的部分二級醫院和有條件的國有企事業單位所屬基層醫療機構通過結構和功能改造,可轉型為社區衛生服務機構。
第十二條新設置社區衛生服務機構可由政府設立,也可按照平等、競爭、擇優的原則,通過公開招標等方式確定社區衛生服務機構舉辦者,鼓勵社會力量參與。
第十三條設置審批社區衛生服務機構,應征詢所在街道辦事處及社區居民委員會的意見。
第十四條設置社區衛生服務機構,須按照社區衛生服務機構設置規劃,由區(市、縣)級政府衛生行政部門根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《社區衛生服務中心基本標準》、《社區衛生服務站基本標準》進行設置審批和執業登記,同時報上一級政府衛生行政部門備案。《社區衛生服務中心基本標準》、《社區衛生服務站基本標準》由衛生部另行制定。
第十五條社區衛生服務中心登記的診療科目應為預防保健科、全科醫療科、中醫科(含民族醫學)、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學影像科,有條件的可登記口腔醫學科、臨終關懷科,原則上不登記其他診療科目,確需登記的,須經區(市、縣)級政府衛生行政部門審核批準,同時報上一級政府衛生行政部門備案。社區衛生服務站登記的診療科目應為預防保健科、全科醫療科,有條件的可登記中醫科(含民族醫學),不登記其他診療科目。
第十六條社區衛生服務中心原則上不設住院病床,現有住院病床應轉為以護理康復為主要功能的病床,或予以撤消。社區衛生服務站不設住院病床。
第十七條社區衛生服務中心為獨立法人機構,實行獨立核算,社區衛生服務中心對其下設的社區衛生服務站實行一體化管理。其他社區衛生服務站接受社區衛生服務中心的業務管理。
第十八條社區衛生服務中心、社區衛生服務站是專有名稱,未經政府衛生行政部門批準,任何機構不得以社區衛生服務中心、社區衛生服務站命名。社區衛生服務機構須以社區衛生服務中心或社區衛生服務站進行執業登記,原則上不得使用兩個或兩個以上名稱。
社區衛生服務中心的命名原則是:所在區名(可選)+所在街道辦事處名+識別名(可選)+社區衛生服務中心;社區衛生服務站的命名原則是:所在街道辦事處名(可選)+所在社區名+社區衛生服務站。
第十九條社區衛生服務機構使用統一的專用標識,專用標識由衛生部制定。
第四章人員配備與管理
第二十條社區衛生服務機構應根據服務功能、服務人口、居民的服務需要,按照精干、效能的原則設置衛生專業技術崗位,配備適宜學歷與職稱層次的從事全科醫學、公共衛生、中醫(含中西醫結合、民族醫)等專業的執業醫師和護士,藥劑、檢驗等其他有關衛生技術人員根據需要合理配置。
第二十一條社區衛生服務機構的專業技術人員須具有法定執業資格。
第二十二條臨床類別、中醫類別執業醫師注冊相應類別的全科醫學專業為執業范圍,可從事社區預防保健以及一般常見病、多發病的臨床診療,不得從事專科手術、助產、介入治療等風險較高、不適宜在社區衛生服務機構開展的專科診療,不得跨類別從事口腔科診療。
第二十三條臨床類別、中醫類別執業醫師在社區衛生服務機構從事全科醫學工作,申請注冊全科醫學專業為執業范圍,須符合以下條件之一:
(一)取得相應類別的全科醫學專業中、高級技術職務任職資格。
(二)經省級衛生、中醫藥行政部門認可的相應類別全科醫師崗位培訓并考核合格。
(三)參加省級衛生、中醫藥行政部門認可的相應類別全科醫師規范化培訓。
取得初級資格的臨床類別、中醫類別執業醫師須在有關上級醫師指導下從事全科醫學工作。
第二十四條根據社區衛生服務的需要,二級以上醫療機構有關專業的醫護人員(含符合條件的退休醫護人員),依據政府衛生行政部門有關規定,經社區衛生服務機構注冊的區(市、縣)級政府衛生行政部門備案,可到社區衛生服務機構從事相應專業的臨床診療服務。
第二十五條社區衛生技術人員需依照國家規定接受畢業后教育、崗位培訓和繼續教育等職業培訓。社區衛生服務機構要建立健全培訓制度,在區(市、縣)及設區的市政府衛生行政部門支持和組織下,安排衛生技術人員定期到大中型醫院、預防保健機構進修學習和培訓,參加學術活動。各地政府衛生行政部門和社區衛生服務機構要積極創造條件,使高等醫學院校到社區衛生服務機構從事全科醫學工作的有關醫學專業畢業生,逐步經過規范化培訓。
第二十六條政府舉辦的社區衛生服務機構要實行定編定崗、公開招聘,簽訂聘用合同,建立崗位管理、績效考核、解聘辭聘等項制度。非政府舉辦的社區衛生服務機構,實行自主用人制度。
第二十七條社區衛生服務工作人員要樹立良好的職業道德,恪盡職守,遵紀守法,不斷提高業務技術水平,維護居民健康。
第五章執業規則與業務管理
第二十八條社區衛生服務機構執業,須嚴格遵守國家有關法律、法規、規章和技術規范,加強對醫務人員的教育,實施全面質量管理,預防服務差錯和事故,確保服務安全
第二十九條社區衛生服務機構須建立健全以下規章制度。
(一)人員職業道德規范與行為準則。
(二)人員崗位責任制度。
(三)人員聘用、培訓、管理、考核與獎懲制度。
(四)技術服務規范與工作制度。
(五)服務差錯及事故防范制度。
(六)服務質量管理制度。
(七)財務、藥品、固定資產、檔案、信息管理制度。
(八)醫療廢物管理制度。
(九)社區協作與民主監督制度。
(十)其他有關制度。
第三十條社區衛生服務機構須根據政府衛生行政部門規定,履行提供社區公共衛生服務和基本醫療服務的職能。
第三十一條社區衛生服務機構應妥善保管居民健康檔案,保護居民個人隱私。社區衛生服務機構在關閉、停業、變更機構類別等情況下,須將居民健康檔案交由當地區(市、縣)級政府衛生行政部門妥善處理。
第三十二條社區衛生服務機構應嚴格掌握家庭診療、護理和家庭病床服務的適應癥,切實規范家庭醫療服務行為。
第三十三條區(市、縣)及設區的市政府衛生行政部門要建立信息平臺,為社區衛生服務機構提供本地有關大中型醫療機構專科設置、聯系方式等轉診信息,支持社區衛生服務機構與大中型醫療機構建立轉診協作關系。社區衛生服務機構對限于設備或者技術條件難以安全、有效診治的患者應及時轉診到相應醫療機構診治。對醫院轉診病人,社區衛生服務機構應根據醫院建議與病人要求,提供必要的隨訪、病例管理、康復等服務。
第三十四條社區衛生服務機構提供中醫藥(含民族醫藥)服務,應配備相應的設備、設施、藥品,遵守相應的中醫診療原則、醫療技術標準和技術操作規范。
第三十五條社區衛生服務機構應在顯著位置公示醫療服務、藥品和主要醫用耗材的價格,嚴格執行相關價格政策,規范價格行為。
第三十六條社區衛生服務機構應配備與其服務功能和執業范圍相適應的基本藥品。社區衛生服務機構使用藥品,須嚴格執行藥品管理法律、法規的規定,從具有合法經營資質的單位購入。嚴禁使用過期、失效及違禁的藥品。
第六章行業監管
第三十七條區(市、縣)級政府衛生行政部門負責對社區衛生服務機構實施日常監督與管理,建立健全監督考核制度,實行信息公示和獎懲制度。
第三十八條疾病預防控制中心、婦幼保健院(所、站)、專科防治院(所)等預防保健機構在職能范圍內,對社區衛生服務機構所承擔的公共衛生服務工作進行業務評價與指導。