工傷事故報(bào)告單精選(九篇)

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第1篇：工傷事故報(bào)告單范文

第一條新農(nóng)合報(bào)銷管理本著“公正、公平、公開”的原則，向參合農(nóng)民提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效、準(zhǔn)確的報(bào)銷服務(wù)，使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高農(nóng)民抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)。

第二條為加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)報(bào)銷管理工作，確保新農(nóng)合基金安全有效運(yùn)行，根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施辦法)、《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施細(xì)則)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制訂本辦法。

第三條本市范圍內(nèi)的參合人員及從事新農(nóng)合工作的單位都應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

第二章組織管理

第四條*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡(jiǎn)稱市合管中心）職責(zé)：

（一）新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的受理、審核、報(bào)銷；

（二）特殊病種的審批；

（三）有異議的醫(yī)療費(fèi)用審核、報(bào)銷工作；

（四）協(xié)助市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡(jiǎn)稱市合醫(yī)辦）對(duì)市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)、報(bào)銷等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（五）其他相關(guān)工作。

第五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：

(一)負(fù)責(zé)為參合人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，開通綠色救護(hù)通道，確保病人能得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治。

(二)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),對(duì)符合出院條件的參合人員應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù),參合人員無(wú)故拒絕出院的應(yīng)告知本人自應(yīng)出院之日起的所需費(fèi)用不能報(bào)銷。

(三)加強(qiáng)就診各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《實(shí)施細(xì)則》及本辦法有關(guān)規(guī)定，對(duì)參合人員的身份、診療項(xiàng)目、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審核。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市的《醫(yī)療服務(wù)、藥品報(bào)銷目錄》標(biāo)準(zhǔn)，并與本院收費(fèi)電腦軟件項(xiàng)目對(duì)應(yīng)；嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)、衛(wèi)生等部門制訂的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、用藥、收費(fèi)。

(五)對(duì)診療過(guò)程中需參合人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)在就診當(dāng)中履行告知義務(wù)；向參合人員提供《醫(yī)療服務(wù)、藥品報(bào)銷目錄》外的自費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例不得超過(guò)15%；對(duì)超出新農(nóng)合支付范圍的藥品和醫(yī)療項(xiàng)目,應(yīng)事先征得參合人員或其親屬簽字同意。

(六)負(fù)責(zé)為實(shí)時(shí)報(bào)銷的住院患者提供原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）復(fù)印件、病歷、住院醫(yī)療費(fèi)用清單，及辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)時(shí)需要提供的其他相關(guān)資料；配合市合管中心做好新農(nóng)合工作網(wǎng)絡(luò)設(shè)置、業(yè)務(wù)管理、審核報(bào)銷服務(wù)等工作。

(七)完成市合醫(yī)辦和市合管中心交辦的其他工作。

第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理。

（一）組織建設(shè)。成立新農(nóng)合管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，成員由分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等人員組成；并設(shè)有合作醫(yī)療專管員，專門負(fù)責(zé)新農(nóng)合的報(bào)銷規(guī)范管理、內(nèi)部監(jiān)督等日常工作。明確崗位責(zé)任，實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制和首診負(fù)責(zé)制；制訂出本單位新農(nóng)合管理（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站“六統(tǒng)一”管理制度，即統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置、統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品管理、統(tǒng)一考核分配）、報(bào)銷、合作醫(yī)療政策培訓(xùn)學(xué)習(xí)、監(jiān)督檢查、考核獎(jiǎng)懲等制度；

（二）財(cái)務(wù)管理。健全財(cái)務(wù)管理制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入日?qǐng)?bào)表以電腦數(shù)據(jù)為準(zhǔn)（電腦打印），嚴(yán)禁用手工匯總（如遇停電用手工匯總，院長(zhǎng)簽名除外）；收費(fèi)處的中西藥品收入應(yīng)與藥房消耗的數(shù)據(jù)（對(duì)數(shù)表）相符，應(yīng)每天簽名確認(rèn)；加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)專用發(fā)票管理，嚴(yán)禁收費(fèi)票據(jù)重置。

在收費(fèi)的醒目位置張貼溫馨提示：在合作醫(yī)療報(bào)銷時(shí)請(qǐng)出示您本人的合作醫(yī)療卡、身份證，并保管好發(fā)票；如收費(fèi)人員無(wú)發(fā)票給您，請(qǐng)予舉報(bào)，經(jīng)查事實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將給您一定獎(jiǎng)勵(lì)（并附上舉報(bào)電話）。

（三）監(jiān)督檢查。對(duì)本單位及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展監(jiān)督檢查，每月至少檢查一次，并留有檢查情況的詳細(xì)書面記錄，作為統(tǒng)一考核分配的重要依據(jù)；

第三章醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理

第七條實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)基本程序：

（一）就診病人參合身份的認(rèn)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)門診就醫(yī)和新入院的住院病人要做好參合身份確認(rèn)，向參合病人索取合作醫(yī)療卡和身份證（戶口薄）進(jìn)行參合身份核實(shí)，對(duì)身份不符的不予報(bào)銷。

（二）審核、結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理系統(tǒng)和新農(nóng)合管理系統(tǒng)的支持下，對(duì)參合病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合信息化系統(tǒng)自動(dòng)審核費(fèi)用明細(xì)，自動(dòng)計(jì)算出報(bào)銷金額，然后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，先行墊付報(bào)銷金額，并由系統(tǒng)將相關(guān)數(shù)據(jù)傳至市合管中心復(fù)核。

（三）申報(bào)核撥。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)后，每月10日前必須向市合管中心申報(bào)核撥上一個(gè)月的實(shí)時(shí)報(bào)銷款（紙質(zhì)報(bào)表住院、門診一式二份），申請(qǐng)核撥表要加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在月底與市合管中心核對(duì)實(shí)時(shí)報(bào)銷數(shù)據(jù)，并對(duì)實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行初審，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、資料齊全后方可申報(bào)。

住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷申報(bào)核撥時(shí)，應(yīng)附參合病人:①原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；②出院記錄復(fù)印件，③身份證（戶口薄）復(fù)印件，④合作醫(yī)療卡復(fù)印件，⑤相關(guān)證明材料及病人聯(lián)系電話。

門診病人醫(yī)療費(fèi)用一次在500元以上的（以上傳市合管中心數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）實(shí)時(shí)報(bào)銷申報(bào)核撥時(shí)，應(yīng)附參合病人的電腦發(fā)票收據(jù)聯(lián)、門診病歷記錄、處方、身份證（戶口?。?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡復(fù)印件以及病人聯(lián)系電話。

（四）復(fù)核：市合管中心應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申撥材料審核；并對(duì)門診或住院（出院）的參合病人發(fā)生的上傳醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以書面形式（或電話通知并記錄）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出整改意見(jiàn)。

（五）支付：經(jīng)市合管中心工作人員核對(duì)，如無(wú)差錯(cuò)，核對(duì)人員簽名后，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批撥付。

（六）資料保管:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好下列實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)憑證的收集與保管，合作醫(yī)療門診處方至少應(yīng)保存2年；住院病歷至少應(yīng)保存15年（合作醫(yī)療報(bào)銷處方應(yīng)蓋上“合醫(yī)處方”字樣印章）。

對(duì)住院實(shí)時(shí)報(bào)銷的發(fā)票，須經(jīng)病人或家屬簽名確認(rèn)，并留有效聯(lián)系方式。

第八條非實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)基本程序

（一）申報(bào)：

1．在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并符合《實(shí)施細(xì)則》報(bào)銷規(guī)定的，參合人員憑原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證（戶口?。?、市內(nèi)個(gè)人結(jié)算存折復(fù)印件，到市合管中心辦理報(bào)銷手續(xù)，或委托參合地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療專管員報(bào)銷，報(bào)銷金額存入?yún)⒑喜∪说膫€(gè)人結(jié)算存折。

2．在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的，并符合《實(shí)施細(xì)則》報(bào)銷規(guī)定的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療專管員將參合人員的原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)），出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)清單、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證（戶口?。?、個(gè)人結(jié)算存折復(fù)印件及相關(guān)證明材料等，送到市合管中心辦理申報(bào)手續(xù)。

（二）受理：合管中心對(duì)申報(bào)材料中的參合人姓名、原始電腦住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、發(fā)票與清單金額、就診病歷（出院記錄）、就診時(shí)間、治療醫(yī)院等相關(guān)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，報(bào)銷材料必須一致，不得涂改，如有改動(dòng)，不予受理；對(duì)符合《實(shí)施細(xì)則》報(bào)銷規(guī)定的材料按要求做好收集、整理、登記，并經(jīng)當(dāng)事人和受理人員簽名后送審核人員進(jìn)行審核。

（三）審核：對(duì)病人的身份材料、病歷、病情、匯總清單的用藥治療情況進(jìn)行審核，與此同時(shí)，按照《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定做好可報(bào)與不可報(bào)的分類匯總，報(bào)銷數(shù)據(jù)經(jīng)審核人員確認(rèn)簽名后送交結(jié)報(bào)人員。

（四）結(jié)報(bào)：在結(jié)報(bào)過(guò)程中對(duì)參合人的姓名、合作醫(yī)療卡、原始電腦住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單金額、疾病名稱、住院時(shí)間、有效申報(bào)時(shí)間、治療醫(yī)院是否屬于可報(bào)醫(yī)院、審核人員分類匯總數(shù)據(jù)、個(gè)人結(jié)算存折的核對(duì)。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)核對(duì)無(wú)誤后，進(jìn)行最后結(jié)算并簽名；及時(shí)編制結(jié)算匯總報(bào)表。

（五）審批、支付：結(jié)報(bào)人員對(duì)結(jié)算匯總報(bào)表核對(duì)無(wú)誤簽名后，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批；財(cái)務(wù)人員開具銀行轉(zhuǎn)帳支票，附上結(jié)算匯總報(bào)表、參合病人個(gè)人結(jié)算存折復(fù)印件送到合作醫(yī)療開戶銀行，由銀行將報(bào)銷款劃撥到個(gè)人結(jié)算存折中。

第九條有異議醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

（一）有異議的醫(yī)療費(fèi)用主要是《實(shí)施辦法》規(guī)定的違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘的參合病人，和因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故等原因發(fā)病的這類參合病人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)這類病人需住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)開展調(diào)查，確定是否可實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)，如果經(jīng)調(diào)查后能確定可報(bào)的，則按規(guī)定進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；如果經(jīng)調(diào)查后確定不可報(bào)的，則按自費(fèi)病人結(jié)帳，告知不能報(bào)銷，并進(jìn)行登記，同時(shí)報(bào)市合管中心備案。如果經(jīng)調(diào)查后確定有第三方責(zé)任的，則先按自費(fèi)病人結(jié)帳，告知病人經(jīng)雙方調(diào)解處理后在下一年的二月底前，將報(bào)銷材料交到本院，經(jīng)確認(rèn)后可報(bào)銷的，再向市合管中心申報(bào)。

發(fā)生交通事故的參合病人，要提供交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、駕駛證及其他有效證明材料，方可申報(bào)依法應(yīng)由責(zé)任者承擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用。

因工傷事故、醫(yī)療事故等原因發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參合病人，要經(jīng)責(zé)任雙方調(diào)解、仲裁、訴訟后，憑相關(guān)有效材料方可申報(bào)依法應(yīng)由責(zé)任者承擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用。

屬于計(jì)劃內(nèi)生育，婚后人工流產(chǎn)等計(jì)劃生育方面報(bào)銷的，要提供有效證明（生育證、結(jié)婚證）方可報(bào)銷。

對(duì)交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故責(zé)任雙方當(dāng)年未經(jīng)認(rèn)定、調(diào)解、仲裁、訴訟的參合病人，應(yīng)在下一年度的二月底前將相關(guān)材料報(bào)市合管中心備案，但調(diào)解、仲裁、訴訟的資料必須在下一年度的四月三十日前提交市合管中心，逾期不予報(bào)銷。

有異議的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷經(jīng)市合管中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村廣泛調(diào)查核實(shí)后，確定是否報(bào)銷；對(duì)不能報(bào)銷的應(yīng)通知當(dāng)事人；可報(bào)銷的應(yīng)在調(diào)查確定后10個(gè)工作日內(nèi)給予報(bào)銷。

（二）證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村或部門單位對(duì)出具的證明材料要經(jīng)過(guò)核實(shí)調(diào)查，按事情發(fā)生的真實(shí)情況出具證明材料，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村經(jīng)手人簽名，蓋上公章，并由村委領(lǐng)導(dǎo)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后方可有效(詳見(jiàn)附件3)。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)病歷規(guī)范書寫的管理，對(duì)初診門診病歷（含住院病歷）的現(xiàn)病史要詳細(xì)寫明病人發(fā)病的原因和詳細(xì)經(jīng)過(guò)，特別是對(duì)外傷、骨傷病人發(fā)病的地點(diǎn)、何物致傷、是否工作時(shí)致傷等情況應(yīng)作詳細(xì)描述，需住院治療的必須填寫《*市新農(nóng)合參合人員意外傷害報(bào)告單》（詳見(jiàn)附件2）。

（四）加強(qiáng)宣傳和相關(guān)解釋工作，對(duì)不能實(shí)時(shí)報(bào)銷或不屬于新農(nóng)合基金報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)向參合病人明確解釋、說(shuō)明。

（五）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本單位就醫(yī)病人有異議的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，并依據(jù)《*市新農(nóng)合參合人員意外傷害報(bào)告單》（詳見(jiàn)附件2）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村的二級(jí)有效證明（詳見(jiàn)附件3）進(jìn)行審核報(bào)銷，市合管中心不再受理。市合管中心負(fù)責(zé)參合病人在市外發(fā)生有異議醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查、核實(shí)、報(bào)銷工作。

第十條門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

（一）參合病人憑本人身份證(戶口薄)、合作醫(yī)療卡，在《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定內(nèi)可報(bào)銷的疾病，可以實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)；但在急診或留觀發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按門診報(bào)銷比例報(bào)銷后,不再列入住院費(fèi)用報(bào)銷；未列入門診報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能將住院前的門診、急診、留觀醫(yī)療費(fèi)用列入住院費(fèi)用報(bào)銷。

（二）由于參合病人未帶合作醫(yī)療卡和身份證（戶口?。┎挥鑼?shí)時(shí)結(jié)報(bào)；普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照可報(bào)金額的百分比計(jì)算。

第十一條特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

符合特殊病種條件的參合人員，可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊病種診斷證明、病歷、有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告、病理切片報(bào)告等相關(guān)資料和兩張1寸免冠照片，并填寫《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》一式二份，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)后，由參合人員報(bào)送市合管中心審批，經(jīng)批準(zhǔn)后參合人員可選擇三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。按批準(zhǔn)可報(bào)銷之日起當(dāng)年所發(fā)生的與特殊病種疾病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金按住院比例報(bào)銷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不列入特殊病種申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)提供:①門診原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；②每次就診的門診病歷復(fù)印件；③身份證（戶口?。?fù)印件一份；④合作醫(yī)療卡復(fù)印件一份；⑤信用社個(gè)人結(jié)算存折復(fù)印件二份；⑥《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》復(fù)印件一份。

符合特殊病種的參合病人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）按門診比例報(bào)銷的，由新農(nóng)合專管員初審后，送到市合管中心以實(shí)際發(fā)生的門診總費(fèi)用按住院費(fèi)用手工審核錄入再報(bào)銷，但實(shí)際報(bào)銷金額必須扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診已報(bào)銷的金額。

第十二條參加市外“五費(fèi)合征”的人員同時(shí)又參加我市新農(nóng)合的報(bào)銷政策。

(一)市外“五費(fèi)合征”人員是指：我市農(nóng)村戶口參加*市外城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)的人員。

(二)市外“五費(fèi)合征”人員以經(jīng)過(guò)社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷的住院原始發(fā)票(收據(jù)聯(lián))報(bào)銷的，按《實(shí)施辦法》文件規(guī)定報(bào)銷。

(三)市外“五費(fèi)合征”人員以住院原始發(fā)票(收據(jù)聯(lián))復(fù)印件報(bào)銷的，復(fù)印件須經(jīng)保存原始電腦發(fā)票(收據(jù)聯(lián))的市外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核對(duì)無(wú)誤后蓋章和經(jīng)手人簽名，并提供報(bào)銷結(jié)算清單一份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村出具的外出務(wù)工證明一份。

(四)市外“五費(fèi)合征”人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的二處實(shí)際報(bào)銷總和不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)用(含特殊病種門診)發(fā)票可報(bào)總額(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷封頂線)。

第十三條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的其他規(guī)定

（一）跨年度參合病人醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷結(jié)算，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每年12月31日對(duì)所有住院治療的參合病人醫(yī)療費(fèi)用都要進(jìn)行結(jié)賬，從次年1月1日起另行結(jié)算。未按規(guī)定時(shí)間結(jié)帳的，所需補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如確實(shí)不能提供分年度清單的，則按日平均數(shù)計(jì)算報(bào)銷；參合人員當(dāng)年住院（特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)截止時(shí)間為下一年度的二月底止，逾期不予報(bào)銷。

（二）聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療服務(wù)、藥品報(bào)銷目錄》，做好新農(nóng)合報(bào)銷醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作。未經(jīng)市合管中心同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄等對(duì)應(yīng)結(jié)果擅自改動(dòng)，更不能用相等價(jià)格藥品或費(fèi)用替代對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，否則，造成差錯(cuò)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)新增（變更）醫(yī)療項(xiàng)目或藥品的對(duì)應(yīng)要向市合管中心申報(bào)，經(jīng)同意后方可對(duì)應(yīng)。

（三）中藥飲片實(shí)時(shí)報(bào)銷管理。由于合作醫(yī)療管理系統(tǒng)不能對(duì)中藥飲片中的單味和復(fù)方進(jìn)行審核，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中要嚴(yán)格把關(guān)，按《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療中草藥報(bào)銷目錄》規(guī)定報(bào)銷（詳見(jiàn)附件1）。從發(fā)文之日起對(duì)中草藥報(bào)銷目錄重新復(fù)核對(duì)應(yīng)。

（四）實(shí)時(shí)報(bào)銷網(wǎng)絡(luò)管理工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專職或兼職網(wǎng)絡(luò)管理員，網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)對(duì)本單位與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)的內(nèi)網(wǎng)（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)網(wǎng)）進(jìn)行日常維護(hù)，定期對(duì)重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份,禁止內(nèi)網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)或其他不安全的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，內(nèi)網(wǎng)的所有服務(wù)器、客戶機(jī)等設(shè)備禁止使用來(lái)路不明的光盤、軟盤、U盤等可移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備，定期升級(jí)殺毒軟件、定期對(duì)內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行病毒查殺，確保系統(tǒng)安全。對(duì)因斷電等原因?qū)е虏荒軐?shí)時(shí)結(jié)報(bào)的，應(yīng)向病人做好解釋工作。

（五）參合人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用已享受商業(yè)保險(xiǎn)賠償?shù)?，如?bào)銷材料原件已交付到保險(xiǎn)公司辦理醫(yī)療費(fèi)用賠償手續(xù)的，應(yīng)提供經(jīng)保存原始單據(jù)保險(xiǎn)公司核對(duì)無(wú)誤后背書蓋章、簽名的電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）復(fù)印件、理賠清單等相關(guān)有效資料。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市合管中心辦理報(bào)銷手續(xù)。

（六）參合病人放棄報(bào)銷的管理。對(duì)住院參合病人已經(jīng)實(shí)時(shí)報(bào)銷，而事后要求放棄報(bào)銷的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將原始發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、身份證（戶口?。⒑献麽t(yī)療卡復(fù)印件各一份及沖減證明報(bào)市合管中心財(cái)務(wù)存檔。截止日期為下一年度的四月三十日，逾期不予受理。沖減證明應(yīng)經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員簽名報(bào)市合管中心財(cái)務(wù)人員審核，經(jīng)財(cái)務(wù)人員審核同意簽名報(bào)中心主任審簽后，工作人員方可辦理沖減手續(xù)。

（七）新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡的管理。市合管中心向新參合的人員免費(fèi)提供一次合作醫(yī)療卡；對(duì)參合人員遺失合作醫(yī)療卡的應(yīng)憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村的二級(jí)證明和本人身份證（戶口本），到市合管中心進(jìn)行補(bǔ)辦。

第四章考核與獎(jiǎng)懲

第十四條各級(jí)新農(nóng)合工作機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)審核工作，防止個(gè)別人員采取弄虛作假、冒名頂替等手段騙取享受新農(nóng)合待遇；市合醫(yī)辦對(duì)全市新農(nóng)合工作進(jìn)行考核，對(duì)新農(nóng)合工作突出的單位和個(gè)人，予以表彰。

第十五條各級(jí)新農(nóng)合工作機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)違紀(jì)行為之一的，由主管部門視情節(jié)輕重分別給予責(zé)任人批評(píng)教育、責(zé)令整改、通報(bào)批評(píng)、或依黨紀(jì)、政紀(jì)作出處分，觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(一)工作失職。出具虛假證明、偽造病歷、違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)事人負(fù)責(zé)追回全額報(bào)銷款，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。

(二)貪污挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的、利用職務(wù)之便索賄、受賄、的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一并造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，造成的損失由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，視情節(jié)輕重，由市合醫(yī)辦責(zé)令限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，取消定點(diǎn)資格，追究相關(guān)人員的責(zé)任，給予2－10倍的經(jīng)濟(jì)處罰。并由主管部門對(duì)單位主要領(lǐng)導(dǎo)、直接責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話、行政處理或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯刑律的移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未參合人員的醫(yī)療費(fèi)用列入?yún)⒑先藛T的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的；將應(yīng)由參合人員自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報(bào)銷的；不按新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開假處方、以及假借參合人員名義開藥或檢查治療的；將參合病人住院與門診醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)換報(bào)銷的；對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品目錄等對(duì)應(yīng)結(jié)果擅自改動(dòng)的；未要求參合人員出示有效身份證明并進(jìn)行門診報(bào)銷的。按造成損失數(shù)額的3－10倍從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申撥款中扣減；