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全國各中醫藥院校也對此進行了大量的實踐教學改革研究,主要集中在飲片觀摩、上山采藥或開展中藥房實習、門診見習等實踐環節教學活動。這些都從不同側面體現了對學生的臨床實踐能力的培養,但對中藥學相關科研、職業技能訓練的環節和方法,尚未做明確而具體的開展和實施。針對上述現狀和存在的問題,在《臨床中藥學》的實踐教學過程中非常有必要進行改革。教高[2007]1號文件規定,要“大力加強實驗、實踐教學改革,重點建設500個左右實驗教學示范中心,推進高校實驗教學內容、方法、手段、隊伍、管理及實驗教學模式的改革與創新。”
二、實踐教學的改革目標和措施
《臨床中藥學》課程涉及知識面廣,內容龐大,根據專業理論以“必需、夠用”為原則,淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授,集中課時用于《臨床中藥學》實踐環節的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養,側重于實踐技能訓練。因此,我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業兩大技能的實踐培訓,并根據醫藥類專業的不同,靈活選用各種合適的實踐教學模式,各有側重,從而強化學生各種科研創新和職業實訓實踐能力。
1.科研技能。
《臨床中藥學》作為中醫專業基礎課,其教學內容主要體現以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征,要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效,以發揚中醫藥的特色和優勢。考慮到中醫藥專業類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程,為避免重復性實驗,因此在科研技能實踐環節中我們主要強調中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能,是中醫藥理論對中藥作用(主要是功效)性質和特征的高度概括,也是在中醫藥理論指導下認識和使用中藥,并用以闡明其藥效機理的理論依據。中藥藥性實驗研究,是對臨床中藥學總論部分的補充,是整個實踐教學的基礎,對中醫學類專業學生在臨床實踐中有較高的指導性,有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥,提高行醫的能力,同時對中藥學類專業學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中,我們采用啟發式、引導式等實踐教學方法,因材施教,增設緊貼學生相關專業要求的操作簡便、效果顯著的經典中藥藥性實驗,制定中藥性能理論實驗講義,同時也增加部分探索性實驗,在教師指導下,由學生自行選擇規模較小,周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題,由學生獨立完成,增強學生發現問題和解決問題的能力,培養學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創新訓練計劃項目等系列大學生科技創新活動為載體,作為主要指導老師,我們已經指導數名本科生獲得省級和國家級大學生創新科研項目,主要圍繞藥性理論的五方面展開:①四性,如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味,如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發油在辛味“能散能行”(刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環等)的區別。③歸經,如選用示蹤劑,經尾靜脈注入動物體內,不同時間取動物器官組織,測定各器官組織的放射性強度,將其換算成示蹤劑含量,即可反映藥物在體內的定位分布及特點,間接提示其作用于機體內敏感的靶器官,驗證其歸經部位。④升降浮沉,如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性,如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物,觀察其毒副作用。
2.職業技能。
今年6月國務院印發《關于加快發展現代職業教育的決定》,提出以促進就業為導向,引導普通本科學校轉型發展為應用技術型高等學校,加快培養技術技能人才。現代職業教育改革的核心在于注重培養實踐能力的同時,兼顧知識、能力和素質的協調發展,培養全面發展的復合型人才,提高學生的就業競爭力和發展潛力。響應國家號召,我們按社會對中醫藥類技術崗位的要求,采用虛擬和現實相結合的方法,成功建立以培養職業技能為目的的實踐教學模式。首先,考慮到真實工作環境的局限性,我們采用現代創新教育技術的方法和手段,結合《臨床中藥學》課程的特點,建立生動形象的多元化模擬實踐教學環境———互動式模擬中藥房,并配合計算機軟件應用,讓學生身臨其境,就像在真實的工作環境下參與相關工作,真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用,可以大大激發學生的專業興趣,并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構空間布置,將中醫師用藥處方和中藥師調配等一系列過程融為一體,既節省教學時間,又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性,首先在CNK“I中國典型病例大全數據庫”搜集典型病例,把一些真實的典型問題展現在學生面前,“患者”提出所患疾病的不適,“中醫師”推薦正確的中藥,“中藥師”鑒別、炮制等調配和制備中藥。對中醫學類專業學生來說,互動式模擬中藥房是培養臨床應用能力和自主學習能力的好辦法,能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥,使學生提前進入中醫師角色,加深理解選擇用藥的技能,體會到中藥運用的規律性和靈活性。對中藥學類專業學生來說,利用互動式模擬中藥房交互特性,熟悉如何審方,如何規范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等,對中藥的動植物形態、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解,讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環境,真實環境下的社會實踐和畢業實習兩個階段對鍛煉學生的職業技能必不可少。社會實踐階段,主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥,熟悉中藥的形狀和功效,或利用寒暑假時間,組織學生到野外開展中藥資源分布調查,辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫中藥的社會服務實踐平臺,向社會大眾介紹中藥相關的知識,弘揚中藥文化,將知識運用于實踐,并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業實習階段主要指加強與醫藥企業的聯系,開展產學研合作教育,建立校外大學生教育實踐基地,有目的有計劃地安排學生深入到實習基地,使學生在真實的環境下,獲得第一手感性知識,真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用,以進一步提高學生實際工作的能力。最終,通過資源調查研究論文、研究調查報告或者畢業論文的撰寫來評估學生職業技能培訓的實踐教學效果。
三、結語
高校對學生的培養目標因專業而不同,即使相近專業培養側重亦有別。因此,針對不同非醫藥專業,教學側重應有區別。比如,針對高等中醫藥院校非醫藥專業中的市場營銷專業,主要是培養系統掌握市場營銷基礎理論、基礎知識和基本技能,并具備一定的醫藥知識的應用型專門人才。鑒于此,教師在講授中藥學時,應將中藥知識與藥物市場營銷的關聯性有機結合起來,通過生動的案例讓學生感受到一定程度上學好中藥學知識可以提高藥物的市場營銷量,從而激發非醫藥專業學生對中藥學學習的興趣和積極性。又如,針對高等中醫藥院校非醫藥專業中的文化產業管理專業,教師若適當側重對中藥傳統文化背景知識的介紹和描繪,幫助學生理解中藥知識存在深厚的傳統文化底蘊,進而可拉近中藥學課程與學生的專業距離,從而在一定程度上可激發同學們學習中藥學的興趣,提高學習的積極性。再如,針對高等中醫藥院校非醫藥專業中的計算機科學與技術專業,教師在授課過程中,若適當側重介紹計算機科學與技術對中藥發展的影響,并以生動的案例使學生切實體會到計算機科學與技術,已廣泛滲透并應用到中藥多個領域,學好中藥學知識,在一定程度上便可促進計算機科學與技術在中藥現代化進程中的應用水平。
2授課用語應通俗易懂
高等中醫藥院校非醫藥專業,除了中藥學(中醫方藥學•中藥學)課程學時少之外,其他中醫藥相關課程開設時間亦不多甚或不開展,因此非醫藥專業學生的中醫藥知識尤其是中醫基礎理論知識相對薄弱,一定程度上加重了中藥學的學習難度。因此,針對非醫藥專業,教師在授課過程中應以通俗易懂的語言為主,用語做到口語化、形象化,從而使學生容易理解中藥學知識,最終學好中藥學。
3講授藥物數量不宜多,應突出重點
對中藥材的進行炮制之前,一定要清楚的認識中藥材的性質。對含有毒性的中藥材的炮制,根據不同的情況、不同的要求,采取不同的炮制方法[2]。常見的炮制方法有:凈制法、水制法、火制法、水火共制法。
2凈制法
主要是指藥材通過凈制的處理過后,使毒副作用祛除。例如:白首烏的外皮含有劇毒,經過加工之后,大大降低了何首烏的毒性。又如:巴戟天的木質心中含有大量的鉛,祛除木質心過后,使鉛的含量大大降低。再如蘄蛇:因頭部有個毒腺,并且含有大量的溶血性毒和出血性毒[3],當人畜被咬傷之后,即內臟出血,所以必須要祛除該蛇的頭部,祛除毒性。
3水制法
水中祛毒,毒性溶解于水中,降低毒性的含量。常用的方法有:洗、泡、漂、浸、潤、水飛等。下面介紹兩種。
3.1浸泡法
長時間的將藥材放進流水中浸泡,已達到祛除毒性的目的。例如:生天南星,該藥含有劇毒,在進行炮制之前,必須要用水浸泡上10天,并且每天都要換水,一直到該藥材沒有白心,口試稍帶麻辣感覺。檳榔的炮制也需置水中浸泡,每日換水,約浸3~5d,撈起置容器內,經常淋水,潤透,切薄片干燥
3.2水飛法
藥材通過反復的研磨,使其成分溶于水的毒性被祛除,從而達到祛毒的目的。例如:雄黃,有效成分As2S2是不溶于水中,但是劇毒成分的As2O3則溶于水;經過水飛制成了極細的粉末,并反復的操作,使其有毒成分逐漸溶于水,降低毒性。一般雄黃:水=1:500以內,水溫大于90℃,除去As2O3的效果最好。
4火制法
借助外力火處理藥材的方法。本法是使用最廣泛的,常見的方法有:炒、炙、煅、煨等。下面介紹兩種常用法。
4.1炒法
4.1.1清炒法
該方法主要是為了降低毒性增強療效。例如:蒼耳子,性溫,味較苦、辛;有毒。將干凈的蒼耳子放進鍋內,使用中火清炒,直至成焦黃色即可,然后碾去刺,篩干凈。該藥經過清炒之后,毒性降低,止痛、祛風濕,并且還能通鼻竅。槐花炭190℃以前制備的,其止血作用隨制炭溫度升高而增強,以190~195℃制成的槐花炭止血作用最強。所以有些藥材清炒時,對溫度的掌握很重要。
4.1.2米炒法
米炒主要是為了矯正臭味,降低毒副作用。例如:斑蝥,性熱,味辛;含有大毒。將米放進鍋中,中火加熱直到冒煙,再放斑蝥混合清炒,直至將米炒成黃棕色再取出,祛除米、頭、足、翅,晾干即可。炮制后的斑蝥,降低了毒副作用,氣味也得到了矯正,并可以內服。
4.2炙法
該方法包括多種:酒炙法、醋炙法、鹽炙法、姜炙法、蜜炙法等。
4.2.1醋炙法
該方法能夠引藥進入肝臟,從而增強活血止痛的功能,降低藥材的毒副作用,緩和藥材的性質,還能矯正臭味。例如:延胡索,性溫,味苦、辛;歸于脾臟和肝臟;能活血、止痛、行氣等。用定量的米醋讀延胡索進行悶潤,直至米醋被吸收完,然后將延胡索放進鍋內用文火炒干,然后取出晾干即可。一般醋炙法100千克藥物,用米醋20~30千克,最多不超過50千克。
4.2.2蜜炙法
該方法能夠降低副作用,矯正辛臭氣味,潤肺止咳、益氣補脾,緩和中藥材的性能等。例如:甘草,性平、味甘;先用水稀釋蜜,再將稀釋好的蜜汁倒入甘草中,攪拌悶潤,放進鐵鍋中使用文火炒至黃色,不粘手的時候再取出晾干即可。蜜炙后的甘草性溫,調和諸藥,和胃益氣等。蜜炙法每100kg凈藥材,用煉蜜25kg。
5水火共制
利用水和火共同炮制藥材,降低或者是消除藥材的毒副作用。通常使用的方法是:煮、蒸、淬等。
5.1煮
將藥材放進適當的容器之中,加上適量的清水煮,用以祛除藥材的毒副作用。例如:川烏,該藥材毒性較大,通過蒸或者是煮4~6h之后,能夠降低毒性。清半夏在炮制的過程中先清水浸泡(夏7天,冬14天左右),日換水1~2次,泡至稍有麻辣感,再加白礬煮透,或加白面制團切薄片干燥,即得清半夏。
5.2淬
將藥材煅燒紅后,迅速將其放進涼水或者是在醋中,使其達到酥脆。例如:醋淬自然銅(每100千克自然銅用醋25~30千克)。
目前,QAMS法研究和應用已經涉及到幾十種中藥材,如五味子、秦皮、人參、大黃、苦參等。對其中的多個指標成分進行質量監控,主要化學成分包括木脂素類、香豆素類、醌類、生物堿類、萜類、有機酸、黃酮類、皂苷類、糖與苷類,以及其他類的成分如苯酚類、酯類等,幾乎涉及所有中藥材中的藥效成分種類。通過10批以上的藥材測定,與其他的定量方法對比,均表明此方法能的應用于多種中藥材中的多種成分的定量控制,準確、重復性良好、多組分,其優勢不言而喻,其中黃連QAMS法多指標成分的質量控制被收載于2010版藥典[18]。研究結果概述如下參閱相關研究,發現仍有較多的中藥材的質量控制研究尚未涉及QAMS法;同時,由于該法要求待測的各種成分必須其對照品,并不是所有的藥材都適合使用一測多評法進行質量控制;且中藥材中定量的各個組分,必須達到一定的含量限度,同時滿足一定的色譜條件;這就限制了該方法在一些中藥材多組分的定量控制中的應用。
2一測多評法應用于中成藥制劑的研究概況
QAMS法除了用于中藥材多組分的質量控制,同時被應用于中藥制劑中多指標成分的定量測定,目前研究報告的中藥制劑有雙青咽喉片、新清寧片、銀、一清顆粒、熱痹消顆粒、元胡止痛膠囊、銀杏葉膠囊、玳玳黃酮自微乳化軟膠囊、清熱解毒口服液、雙黃連口服液、濕疹軟膏,涉及中藥制劑中片劑、顆粒劑、膠囊劑、口服液、軟膏劑,結果都表明此方法應用于中藥制劑的質量控制,快速、準確、可行,且成本低廉。相關研究報道概述如下,見表2。此外,一次多評法還用于丸劑[30]、酒劑[31]、酊劑[32]、注射劑等各種中藥制劑的多指標成分的質量控制,對于多成分、多組分、多靶向的中藥制劑來說,此法能更科學、全面、經濟地反映和控制中藥制劑質量,進一步促進中藥現代化發展。同時,仍有較多的中藥制劑并沒有此法的研究報告,如中醫藥最經典、最常用的湯劑,湯劑的一測多評法的相關研究尚未見報告;目前該法在中藥制劑的研究應用僅僅局限于某制劑中的一種藥材的多種組分,并沒有中藥制劑中多味中藥材的不同組分的研究報道。
3一測多評法應用于色譜技術研究概況
目前,對于一測多評法的研究應用,更多地集中在高相液相色譜法,如吳笛、臧忠良、王德勤等[33]以丹參酮ⅡA為內標物采用一測多評法和HPLC技術測定復方丹參片中4種丹參酮類成分:相對校正因子重現性良好,采用相對校正因子計算的含量與外標法實測值無顯著性差異,說明HPLC技術和一測多評法定量的結合使用。但對于其他的色譜技術應用一測多評法定量的研究報道較少,如GC法(國內僅有兩篇)的一測多評法研究,馬敏、馬鑫[34]以逍遙丸中揮發性成分為研究對象,樣品經揮發油提取,采用氣相色譜法測定,對處方中薄荷、白術及當歸進行一測多評法的質量控制。結果說明此法可較好地用于逍遙丸質量評價。同時對于其他的一些色譜技術,如毛細管電泳色譜技術、GC-MS技術、UPLC—MS技術等,還沒有關于一測多評的研究應用報告。
4一測多評法其他方面的研究概況
此外,一些研究者對一測多評法的基礎理論問題和其內在的科學合理性進行了相關的研究,如相對校正因子、專屬性、峰定位、不同系統之間的tR不穩定性、校正模式、評價模式。但目前我們都相對的集中到相對校正因子和專屬性的研究[1],主要是針對不同色譜系統[5]、不同儀器、不同色譜柱、不同實驗室、不同人員操作等成熟的、中國藥典規定項基本理論上的研究;同時是在多種多批次中藥材及中藥制劑上,與外標法相比較,驗證一測多評法的內在科學性、合理性、實踐性。但其它一些關鍵的問題研究相對較少,如校正模式、峰定位等。何兵、楊世艷、張燕[28]對一測多評法中的待測成分的校正模式和色譜峰定位方法的問題作了探索研究,采用3種校正方法(多點校正、斜率校正、定量因子校正)建立雙黃連口服液中綠原酸與11個活性成分(新綠原酸、隱綠原酸、咖啡酸、連翹酯苷A、野黃芩苷、異綠原酸B、異綠原酸A、異綠原酸C、黃芩苷、連翹苷及漢黃芩苷)之間的相對校正因子,同時采用線性回歸法定位色譜峰,實現12個成分同時定量。研究表明,以3種校正方式所得校正因子計算結果與外標法或線性回歸法并無顯著性差異,且重現性好、準確可靠、更簡便快捷,相比相對保留時間線性回歸法定位色譜峰更準確。用斜率和定量因子校正控制中藥質量是可行、準確的。同時,還有關于結合指紋圖譜或特征圖譜的技術手段[35]對一測多評法相關的研究;還有對照品替代法和一測多評法的應用機理探討,如逄瑜、孫磊、金紅宇等[36]對其在國內外應用情況進行的分析和歸納。
5總結與展望
1.1引入中藥諺語和典故[4]中藥的認識來自生活實踐,中藥知識傳播由最初的“師學相承”、“口耳相傳”發展到文字記載,其間流傳了許多中藥諺語、中藥典故、民間傳說等。如果加以運用,不但能使學生輕松地學習醫學基礎知識,還可使他們從中體味中國傳統文化的無窮魅力。長時間聽課或內容確實枯燥容易感到疲勞,簡單有趣的故事可以極大地吸引學生的注意力,激發學生的學習興趣,如講解中藥紫蘇時,可以穿插華佗的故事。紫蘇是名醫華佗發現一只水獺吃螃蟹中毒后打滾,就近找到一株紫色的草,服后癥狀消失,因該草服后能讓人舒服,故名“紫舒”,久而成“紫蘇”,通過故事吸引學生,還使學生當即記住紫蘇“解魚蟹毒”的功效。又如諺語“三月茵陳四月蒿五月六月當柴燒”,形象地介紹了茵陳的采集時間與藥用價值問題。此外,有些內容作為中藥傳統文化知識,在教學中恰當引用,可激發同學們的求知欲和民族自豪感。當然,對于中藥諺語、典故的引入適可而止,不能濫用。
1.2成立中藥興趣社團如我校學生成立的百草社,學生自發組織中草藥圖片攝影展、藥用植物花卉栽培等,取得了較好的效果,不但加深了對藥物的認識,還陶冶了情操、增進了友誼。
2歸納比較教學法
中藥學教學中注重以主要功效為主線,在共性的基礎上把握個性,或以共有的功效主治、相同的來源、相同的病證(癥狀)等,通過把零亂的中藥學知識歸納比較,使同學們在循序漸進的學習過程中逐漸在頭腦中形成了一個較為系統的中藥學知識網絡,就可以把厚厚的一本《中藥學》課本變薄、學透。
2.1以功效為主線,比較相似功用辨析機理領悟中藥藥性如生姜、藿香、半夏均有止嘔作用,可治療嘔吐。但是生姜多溫中止嘔,藿香祛濕止嘔,半夏則降逆止嘔。
2.2比較藥物不同炮制品的作用,掌握炮制前后性能功用的變化如生黃連善清心火,清熱解毒;酒黃連善清頭目之火;姜黃連善清胃、和胃、止嘔。再如生地黃清熱涼血,熟地黃滋陰補血;生首烏解毒截瘧通便,制首烏補肝腎,益精血,烏須發。
2.3根據歸經的不同歸類藥物把握個性特點如清熱燥濕藥中,黃芩善清肺熱,黃連善清心胃火,黃柏善泄虛火,龍膽草則瀉肝膽實火。
2.4歸納同源藥物的不同入藥部位比較作用區別如板藍根與大青葉,肉桂與桂枝,川楝子與苦楝皮,大腹皮與檳榔,麻黃莖與麻黃根,附子與烏頭,桑葉、桑枝、桑皮與桑椹等等[5]。中藥學內容繁雜,知識容易混淆和遺忘,引導學生以列表法把藥物的各種屬性加以類比,同中求異,異中求同,便于知識的系統化、條理化。如將各味毒性藥、貴重藥的劑量列表,強化安全用藥意識;列表比較藥物功效、歸類相似藥名的藥物,易學易記。顯然,列表法比較藥物,形式直觀,條理清晰,其優越性一目了然。
3應用PBL與LBL相結合的教學模式
中藥學課程不僅強調知識的系統全面性,而且也強調知識的靈活應用性。高職高專院校學生的求知欲低,解決問題及自主學習能力較差,這些條件決定了在教學中應以LBL為主,PBL為輔[6]。
3.1總論教學以LBL教學為主,融入PBL思想中藥學總論部分主要介紹中藥的起源和發展、中藥的產地與采集、中藥的炮制、中藥的性能、中藥的配伍等內容,這部分主要采用以問題為引導的講授式教學。
3.2各論部分運用PBL一般中藥學教材內容分為重點講授藥和非重點講授藥。對于“重點講授藥”,性能、功效、臨床應用、用量、使用注意等均詳細講解。下面以重點講授藥為例進行PBL教學:
3.2.1創設情境教師以實物或ppt給學生呈現圖片、視頻以及提綱挈領的文字等學習資源,簡要介紹有關背景,激發學生學習的熱情,從而引出問題情景。
3.2.2設計問題用問題和案例激發學生的好奇心和求知欲。教師可讓學生根據以前的知識提出問題,也可根據生活中的真實情境提出需要解決的問題等。
3.2.3查閱資料學生根據老師提出的問題,充分利用網絡和圖書館的資源收集與該藥材相關的信息。
3.2.4小組討論各組闡述各自的觀點和看法,展開交流辯論,暢所欲言;教師從中啟發和引導,控制討論的節奏,協調各組的關系。
3.2.5教師總結教師對各組的觀點從知識和能力等多方面進行點評,詳細分析有普遍意義或爭議較大的問題,最后總結歸納章節重點、難點知識。
4結語
1.1學科間銜接性較差。
目前,中藥學專業的實驗課程主要包括了專業基礎課和專業核心課。這些課程間聯系緊密,但由于實驗課是隨著理論課開設,各自的實驗項目獨立,聯系不緊密,這就使得學生在完成一個學科的實驗教學后無法將它應用到后面學科的教學過程中,在一定程度上影響了學生對所學專業知識的理解和實驗技術的掌握。例如中藥化學實驗教學中“蘆丁的提取與分離實驗”這一實驗,采用重結晶法對蘆丁進行純化,而這一實驗操作步驟、原理、注意事項在無機化學中就介紹過,但學生在實驗過程中依然存在許多問題,顯然學生不能將無機化學實驗與中藥化學實驗結合,更不能靈活應用。
1.2教學模式缺乏主動性。
傳統的實驗為驗證性、重復性的實驗,這些實驗內容往往陳舊過時、起點低,學生只要按照教師“填鴨式”的講授及實驗指導書上詳細地步驟,即可機械地、被動地、準確地完成實驗內容。這種實驗教學模式能使學生在較短的時間內接觸較多的有代表性的實驗,對學生理解理論知識和掌握基本操作技能有一定的作用,但思維受到束縛,學習完全處于被動地位,阻礙了學生學習的主觀能動性和創新型思維的發展,顯然對于培養高素質應用技術型本科人才是不利的。
1.3實驗教學儀器設備不能滿足教學要求。
中藥學專業的實驗多數需要借助儀器設備才能完成,尤其是專業核心課程的實驗過程(如中藥藥劑學)就離不開一些實驗儀器設備的使用,因而要求學生在實驗的過程對實驗設備的運行原理、基本操作應較為熟悉。而目前中藥學專業的實驗教學中,對于一些簡單、價格低廉的設備如薄層板、顯微鏡、層析缸等,學生一般是3-5人為一組,進行實驗;而對于一些貴重的、專業要求高的現代分析儀器(HPLC、GC、IR等儀器),只能整個班級共用1臺,且學生在實驗過程中僅僅是觀看或簡單進行操作,這導致了學生實際操作能力較差、實踐知識不扎實、滿足不了應用技術型本科人才培養的要求,適應不了今后的實際工作。
2開設綜合性、設計性和開放性實驗的意義
綜合性、設計性和開放性實驗是在教師指導下,學生根據已定的實驗任務書、綜合運用已有的知識、查閱相關資料、提出實驗原理、自行設計實驗方案、制定實驗方法和步驟、自行聯系實驗室、確定實驗時間、自行完成實驗并觀察記錄實驗現象與數據,研究實驗過程中發現的種種問題,并對實驗結果進行分析和討論的一種方式。通過綜合性、設計性和開放性實驗,不僅可將多個相關學科的實驗內容有機整合,還可以實現以學生自我訓練為主的教學模式,充分調動學生主動學習的積極性,還加強學生實驗基本技能的訓練,鍛煉學生思考問題、分析問題、解決問題的能力,培養了學生綜合設計能力、產學結合能力、團隊協作精神及勇于開拓的創新意識,為學生個性發展創造了一個較好的環境,對提高學生的綜合能力和培養學生的科學探索精神有著非常重要的意義。
3綜合性、設計性和開放性實驗的教學轉變
3.1實驗教學方式轉換。
在此教學模式下,學生是實驗的主體,具有良好的“主動性”,主動進行資料查詢、方案設計、團隊建立等,而教師在過程中,扮演了顧問和導師的角色,負責答疑解惑、組織學生有序地進行實驗,這充分發揮了學生個人潛能,使學生品嘗到了主動學習的樂趣。
3.2教學內容的優化。
在此教學模式下,應根據中藥學專業人才培養目標的要求和現有的實驗條件,對原有課程的實驗內容進行優化篩選。如把中藥學專業里中藥炮制學、中藥化學、中藥藥劑學、中藥制劑分析學的實驗教學有機結合,學生根據自己的興趣、時間,組建實驗團隊,完成實驗。這在教學內容上體現了實驗技能培養和理論教學相結合,形成了專業能力培養與專業知識學習共進的良好局面。
3.3實驗室管理方式轉變。
在此教學模式下,應將傳統封閉的、分散管理的實驗室管制模式進行轉變,建立教學實驗平臺、大學生科技創新中心和專業科研實驗室管理模式;在實驗室內部實施學校領導下的實驗室主任負責制,包括大實驗室中心主任、各實驗平臺主任、專業科研院系實驗室主任;實行適度的集權與分權原則,從而提供開放實驗室,使學生可以真正進行并完成實驗,以達到提高實驗操作能力的目標。
4綜合性、設計性和開放性實驗的要求
4.1實驗室管理。
進行綜合性、設計性和開放性的實驗教學,實驗室開放時間、實驗室管理制度、實驗室的硬件環境必須有所保障,這樣在實驗室管理需要投入較多的人力、物力和財力。因此加強實驗管理,合理分配實驗資源,保證實驗順利完成。
4.2實驗指導教師水平。
綜合性、設計性和開放性的實驗教學因其涉及多學科知識,因此學生在實驗的過程中也會發現許多非本專業的問題。這就要求實驗指導教師必須不斷提高自身的業務素質,能夠更好地幫助學生提高素質的培養和創新能力。
5結語
(1)中醫藥與現代科學結合,在中醫藥理論指導下,研究中藥臨床治療安全性、有效性、合理性的科學。(2)在中醫藥理論指導下,以患者為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規律的一門綜合性的科學。筆者認為中醫藥理論指導是核心,是靈魂;脫離中醫藥理論指導一切都無從談起。安全有效、經濟合理使中藥在體內發揮最大效用,以確保臨床合理、有效與安全用藥,減少不良反應的發生都是合理用藥的內容,所以定義中合理用藥4字足夠了,如果要強調這部分內容,可以作為中藥臨床藥學的作用或工作內容。合理用藥是中藥臨床藥學的根本目的和目標。為避免內容重復可以這樣定義:中藥臨床藥學是指在中醫藥理論指導下,以患者為對象,研究中藥及其制劑合理使用及應用規律的一門綜合性的科學。有人認為中藥臨床藥學是臨床藥學的一個分支學科,有的稱是中藥學的一個分支學科。本人傾向于后者,既名為中藥臨床藥學,則應重視中醫藥理論指導,具有獨立的研究框架,講究理、法、方、藥,辨證施治,主要研究中藥的合理用藥問題;中藥與西藥雖同屬疾病預防、治療的武器,均存在安全、有效、經濟、合理使用的問題,但其應用指導的理論體系不同,如果把中藥臨床藥學作為臨床藥學的一個分支,沿用西醫藥理論或診療要求來求證中藥臨床應用的合理性,在邏輯上說不通;容易給人誤導,導致研究走入死胡同。
2中藥臨床藥學的特點:
從古至今,幾千年的中醫藥發展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學的過程,人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用,廣義講都歸為中藥臨床藥學的范疇。由于中藥本身的特殊性導致其研究工作較為復雜,難度較大,目前真正開展中藥臨床藥學工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學,是在中醫藥理論指導下進行的,如果不遵守此原則,就會犯大錯誤。以歷史悠久,使用廣泛的人參為例。各高校《中藥學》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認識和使用人參就應讀懂《神農本草經》,就應參悟仲景立方之法。本經記載,人參主補五臟,明目,開心,益智,久服輕身延年。人參主補五臟,以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中,用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中,皆因汗、吐、下之后,亡其津液,取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷,背陽向陰,其質柔潤多液,置于日中一曬便變色,證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應為補陰藥,并非補虛藥中的補氣藥,應用人參產生的很多不良反應多數是由使用不當造成的,造成這種現象的根本原因是脫離了中醫藥理論的指導,反以人參為害。應該在中醫藥理論指導下合理使用人參,中藥臨床藥學就是在中醫藥理論指導下合理使用中藥,如果脫離中醫藥理論指導使用人參就會導致很多不良反應發生。2.2中藥臨床藥學的發展,明確提出“以患者為中心,以合理用藥為核心”的臨床藥學發展方向。中醫院的臨床藥學工作,由于認識不統一,方向不明確,行業和醫院領導重視程度不夠,人才缺乏,經費投入少,發展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫藥工作者刻苦鉆研中醫藥理論,使用每味中藥得心應手,所有問題迎刃而解。2.3在質量保證、辨證立法準確、選藥得當、組方合理的前提下,用量的適當與否決定療效。古代醫家對于藥物用量十分謹慎,并根據在臨床用藥中的成功或失敗的經驗教訓,提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量,在現行藥典、地方標準和教科書中也規定了常用中藥的一日用量。但部分醫家總有自己的看法,認為規定用量限制了中醫用藥的靈活化裁,許多病癥不用重劑不能療重病,有用200g黃芪治重癥肌無力,用黃連100g治糖尿病者;有的認為當代人耐藥性強,強調現在藥品質量不好;認為現行的中藥常用劑量,僅從保障用藥的安全性考慮,且受傳統思想影響及條件所限,大多數中藥及處方量的量效關系,未經過嚴謹的試驗研究與大樣本的驗證,多以個人經驗或個案經過歸納而載于文獻中,對指導臨床用藥有局限性,故對典籍、教科書提出質疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學依據的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性:患者個體稟賦不同,對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應則不完全一樣。加之,有的患者不按醫囑用藥,或隨意加大、減少劑量,或不按療程用藥,或不按規定服用方法使用等時有發生。解決問題的根本辦法就是以處方為準。
3中藥臨床藥學研究內容:
藥物制劑專業主要培養能夠從事藥物制劑生產、工藝技術改造及其質量管理的高級專門人才,課時安排相對較少,故理論教學內容應側重于藥物制劑方面的基本理論和基礎知識,實驗教學也以具有代表性的實驗項目為主,著力培養學生對藥物提取分離過程的感官認識,加深對理論知識的掌握,提高對藥物基本原理的理解。以此實現教學內容與專業特點及學生層次相適應,有利于培養目標的順利實現。
2多渠道提高教學效果
2.1加強教師自身能力的培養
:教師是教學的主導者,教師教學能力的高低對學生的學習效果會產生極大的影響。而很多教師經常“一本教材、一份教案”面對不同專業、不同層次的學生,達不到應有的教學效果。教師在授課之前應根據專業選擇合適的教材,并進行詳細閱讀,以達到熟練掌握的程度,明確重點、難點,合理分配教學時間。藥物化學與多門課程密切相關,如有機化學、基礎化學、生物化學、分析化學等。這就要求授課教師不僅要掌握扎實的專業基本知識,還要熟悉相關學科的理論知識,注意知識點間的聯系與銜接,使教學內容達到系統化、條理化,便于學生接受。還應注意及時將學科發展新動態、新知識、新技術融入課堂,拓展學生的知識。既要保證學生在規定時間內掌握少而精的知識,又要使其能為將來工作打下良好基礎,同時使教學內容豐富多彩。
2.2靈活運用各種教學方法
藥物化學內容相對枯燥抽象,在教學過程中應嘗試把靈活多樣的教學方法引入課堂,豐富教學形式,提高教學效果。可以采用啟發式、案例式、問題式等現代教學方法。例如,前些年在河南孟州發生的所謂瘦肉精事件,原因是豬吃了含有鹽酸克倫特羅成分的飼料,增加了瘦肉含量。提出問題:①鹽酸克倫特羅為什么會引起瘦肉含量的增加?②為什么人食用含瘦肉精的食物會引起食物中毒?③這一現象給我們帶來怎樣的反思?又如,人體注射過期腎上腺素會引起中毒現象,使學生思考:①腎上腺素為什么會過期變質?②如何防止腎上腺素變質?③過期藥品能否使用,什么樣的藥品能夠使用?通過這些教學方法的靈活運用,使學生感到藥物是實實在在存在于我們的日常生活中,影響著我們飲食和健康的,從而使學生認識到學習藥物化學的重要性,增加學習的熱情。
2.3精心設計多媒體教學課件
多媒體教學是現代化教學的必要手段。在藥物化學講授中藥物的作用機制是課程難點之一,內容抽象,難以理解。針對這一情況可以采用文字、視頻、動畫相結合的方式,圖文并茂。例如講解青霉素G,由于β-內酰胺環上的羰基和氮的未共用電子對不能共軛,所以不穩定,易開環,此內容抽象,學生很難理解。但通過多媒體將青霉素G的空間結構展示出來,學生馬上就明白了。既有利于調動學生學習興趣,促進形象思維能力,又有利于提高教學效果。
2.4注重學生基本技能和實踐技能的培養
藥物化學實驗教學的目的是通過實驗加深對藥物化學的理論知識的理解,培養學生實踐操作能力。不同專業應選擇突出專業特色與其今后工作相關性較大的實驗內容,盡量減少傳統的驗證性實驗,增加綜合性實驗,使相關學科的實驗內容相互融合。實驗過程中,教師要勤于巡查走動嚴格要求。對實驗中出現的問題、不規范的操作以及重點環節及時給予指導和幫助,務必使學生在實驗過程中的每一個環節都能進行規范熟練的操作。另外,改變傳統的僅以出勤和實驗報告作為實驗成績的主要依據,增加實驗操作考核,三者所占比例分別為10%、20%和70%。實驗操作考核由學生以抽簽方式確定考核內容,獨立完成,再由教師根據操作情況打分。通過這些改革,使得學生更加重視實驗,提高學生獨立操作和分析解決問題的能力。
3及時總結講課效果
積極應訴。常言道,人無完人。在具體服務過程中,出現錯誤在所難免,患者的投訴也是不可避免的。遇到投訴時,要積極應訴,在第一時間及時、正確、妥善處理,切不可“生、冷、硬碰”。
2定位中醫院藥學服務的具體內容
2.1審方
中藥師應在調劑前對中藥處方的格式、內容等逐一校對。根據醫療需要,進一步審核藥品產地、炮制方法、調劑及煎煮方法等,還需根據中醫藥基礎理論對用藥的適宜性、合理性進行審核。例如,柴胡具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效,常見的炮制方法有醋制、鱉血制,而不同的炮制方法有不同的療效,如果醫師在處方上只寫柴胡就欠準確。這時中藥師需要和醫師及時溝通,具體情況具體對待。柴胡生品升散作用強,適于解表退熱,如果強調疏肝解郁就寫醋制柴胡,如果用于骨蒸勞熱及瘧疾就寫鱉血柴胡。態度決定高度,細節決定成敗,決定服務質量和治療效果,切不可小視。
2.2調配
中藥師應該嚴格按照中藥飲片調劑規程及《處方管理辦法》的有關規定進行審方和調劑,掌握劑量、別名、藥名及炮制品等,查看有無配伍、妊娠禁忌等不合理用藥,對需要特殊處理的藥物必須交代清楚。如先煎、后下、吞服、沖服、烊化等,按照醫囑單包,并注明煎服方法。調配含有毒性中藥飲片的處方,每次處方不得超過二日劑量,對處方未注明生用的,應給付炮制品,調配完畢自查無誤并簽字,再交由復核藥師復核,對外用藥物在發藥時要特別交代。
2.3中藥不良反應監測
對藥物誤用、濫用和由此產生的不良反應進行動態監控并尋找原因,可以及時發現藥物研究時未能預測的、嚴重的、罕見的不良反應,提高用藥安全性。通過不良反應監測報告,把分散的不良反應病例資料匯集起來,定期上報給不良反應監測中心。
2.4中醫院藥學信息服務
建立中藥信息的計算機應用平臺,信息內容包括飲片的性味、歸經功能主治、用法用量、配伍禁忌、價格,完善中成藥功能主治、用法用量、規格、價格、用藥禁忌等,建立藥品供應目錄,以備醫師、護士和患者隨時查尋。建立藥品不良反應檔案,編寫本院《藥訊》,調查用藥趨勢及本醫院或本地區用藥情況等。
2.5指導臨床合理用藥
要求藥師向臨床推介新藥,及時解答醫護人員提出的有關藥物治療、相互作用、配伍禁忌等問題,提供咨詢服務,對患者進行用藥指導。
3開展用藥咨詢服務
中醫院藥學人員應利用專業知識指導患者用藥,最大程度提高藥物治療效果,保證用藥安全、有效。中藥房窗口應張貼咨詢服務標志,設立咨詢臺,配備相關藥學、醫學參考資料和書籍以及引導患者合理用藥的科普宣傳單。宣傳內容應涵蓋藥品名稱、適應證、用藥方法、用藥劑量、藥品不良反應、替代藥物、藥品鑒定辨識、貯存、有效期、價格及報銷情況。對中藥湯劑煎煮方法,如先煎、后下、沖服、烊化、另煎等按照醫囑單包,并耐心說明煎服方法,將咨詢內容詳細記錄在案,以備查考。
4加強中藥房質量管理
中藥房管理工作質量的高低,在一定程度上直接決定著中醫院藥學服務工作質量。在具體工作中,要始終貫徹“公正、公開、透明”原則,切實做到責任到人、獎罰分明,充分發揮各級人員的積極性,促使中藥房整體工作呈現團結、嚴謹、有條不紊、蓬勃向上的局面。筆者根據多年中藥房管理工作經驗以及中醫院藥學服務工作的形勢變化,提出提高中藥房工作質量的一些建議。
4.1理順中藥房工作機制
協調好臨床各科室與藥劑科、中醫與中藥、西藥與中藥之間的關系,轉變“重醫輕藥、重西輕中”的觀念,提高中藥房在醫院工作中的地位。隨著醫療技術的發展,中藥不再是中醫的專利,其在醫院的使用應該是全方位的。
4.2強化依法管藥
在嚴格執行藥品管理法規的基礎上,制定一系列行之有效的質量控制指標和管理制度,嚴格實行目標管理。
(1)對藥品質量實行合格驗收制度。由一名主管中藥師專門負責中藥飲片的質量檢驗,杜絕假劣藥品流入醫院。
(2)科學貯存中藥飲片。嚴格按照中藥飲片的養護規程正確養護中藥飲片,不定期抽查,在霉雨季節加大抽查力度,確保藥品質量。
(3)每天對配方人員進行工作抽查,將其配好的3~5貼中藥嚴格按照處方規定要求進行檢查,對其總量和分量的差異各按照±5%的標準做好合格率登記,每月進行評比,并根據評比結果獎優罰劣。
(4)中藥煎藥室所煎藥汁濃度、藥汁量、藥渣煎透情況及包裝衛生、室內外衛生等均納入考核。
4.3重視中醫院藥學人才培養
明確各級中醫院藥學人員的工作職責,滿足中醫院藥學人員的需求,做好做細“走出去參加培訓,請進來舉辦講座”工作,制度化地開展“師帶徒”工作,是提高中藥房工作質量的保證。
5醫院領導的重視和支持