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[關(guān)鍵詞] 前盆底重建；生命質(zhì)量；盆腔器官脫垂
[中圖分類號] R711.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（b）-0065-03
盆腔器官脫垂的主要治療方法是手術(shù)[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，新術(shù)式在臨床逐漸被應(yīng)用。相對于傳統(tǒng)術(shù)式，新術(shù)式是指添加網(wǎng)片的前盆底重建術(shù)[2]。很多文獻(xiàn)指出：傳統(tǒng)術(shù)式復(fù)發(fā)率高于新術(shù)式[3]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，經(jīng)陰道網(wǎng)片修補(bǔ)并未優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本文回顧性分析經(jīng)本院手術(shù)治療的120例且隨訪資料完整的患者，對術(shù)后效果、術(shù)前術(shù)后生命質(zhì)量進(jìn)行分析，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。
1資料與方法
1.1 一般資料
選擇2003年9月～2008年8月本院收治并進(jìn)行盆腔器官脫垂手術(shù)且隨訪資料齊全的120例女性患者為研究對象，平均隨訪時(shí)間為40.25（6～102）個(gè)月，其中子宮全切除+陰道前后壁修補(bǔ)76例（傳統(tǒng)術(shù)式組），前盆底重建+骶韌帶懸吊術(shù)44例（新術(shù)式組）。平均隨訪時(shí)間：新術(shù)式組40.05月（6～101個(gè)月）， 傳統(tǒng)術(shù)式組40.55個(gè)月（6～102個(gè)月）。兩組的年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)、住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，兩組的術(shù)前資料情況見表1。
表1 兩組的術(shù)前資料情況（n）
1.2 方法
1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。
1.2.2 傳統(tǒng)術(shù)式組 采用陰道前后壁修補(bǔ)、子宮切除、骶韌帶懸吊手術(shù)執(zhí)行《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第2版標(biāo)準(zhǔn)[5]。在宮頸前后側(cè)陰道黏膜結(jié)合處，環(huán)形切開，然后分離陰道前壁與膀胱底并露出膀胱、子宮，將腹膜反折后剪開，然后分離宮頸與陰道后壁并進(jìn)入子宮直腸窩，牽拉子宮露出左骶、主韌帶，鉗夾并切斷，縫扎骶、主韌帶。分離切開并縫扎子宮上的血管，完成后以相同的方法對另一側(cè)進(jìn)行手術(shù)。把宮底從直腸窩拉出，鉗夾卵巢韌帶、圓韌帶及輸卵管近端，切斷后進(jìn)行結(jié)扎，完成后同樣方法處理另一側(cè)。切下子宮縫合后腹膜，將兩側(cè)主、骶韌帶對應(yīng)縫合，結(jié)扎。切除多余陰道黏膜并褥式縫合，術(shù)后留置尿管3 d。陰道內(nèi)放置碘仿紗條2 d后取出。
1.2.3 新術(shù)式組 采用改良前盆底重建術(shù)，采用美國強(qiáng)生公司Gynemesh聚丙烯網(wǎng)片，按照朱蘭等[6]報(bào)道的步驟執(zhí)行，方法如下：對尿道口及陰道進(jìn)行消毒，以尿管導(dǎo)尿排空膀胱，牽拉宮頸前唇暴露陰道前壁脫垂處，在尿道外口4 cm鉗夾陰道前壁，在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液，在尿道外口4 cm處向陰道頂端縱切前壁黏膜并鉗夾黏膜邊緣，恥骨宮頸筋膜保留在切開的陰道壁上，再分離膀胱陰道間隙，直達(dá)雙側(cè)閉孔內(nèi)?。挥谕怅幾笥腋髯鲀蓚€(gè)切口以放置前、中兩組網(wǎng)帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢1～2 cm處繞過且穿出閉孔牽引網(wǎng)片，放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方，調(diào)整網(wǎng)片的切跡使膀胱頸有相當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，利用宮頸旁前部的掛線縫合固定網(wǎng)片，以重建恥骨與宮頸筋膜的支持并阻滯前壁膨出。調(diào)整網(wǎng)片后緊貼皮膚剪斷網(wǎng)帶，以無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)后以抗生素滴注5 d，陰道放置碘仿紗條2 d后取出，術(shù)后留置導(dǎo)尿管24 h后拔除。密切觀察拔除導(dǎo)尿管后患者陰道分泌物狀況。
1.2.4 生命質(zhì)量評分 采用盆底不適調(diào)查表短表20（PFDI-20）進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容有20個(gè)問題，1～6為對患者生命質(zhì)量影響的相關(guān)問題[盆腔臟器脫垂癥狀調(diào)查表（POPDI-6）]，7～14為腸管脫垂相關(guān)影響[結(jié)直腸困擾量表（CRADI-8）]，15～20為排尿相關(guān)癥狀[排尿困擾量表（UDI-6）]。每題有術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月3個(gè)空格，每個(gè)空格有4個(gè)選項(xiàng)1～4分，分別為，沒有影響1分；輕度影響2分；中度影響3分；重度影響4分，生命質(zhì)量越差則分值越高。
1.2.5 問卷調(diào)查 電話隨訪回顧術(shù)后1、2、5、7年。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
兩組的POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20評分在術(shù)后1、2、5、7年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1、2年的UDI-6評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第5、7年，新術(shù)式的UDI-6評分優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式（P
3 討論
盆底新術(shù)式隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷涌現(xiàn)。新術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢為臨床所關(guān)注[7]，療效與預(yù)后是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，傳統(tǒng)術(shù)式一般已被廣泛認(rèn)可。傳統(tǒng)術(shù)式已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[8]，但傳統(tǒng)術(shù)式不能完全完成盆底支持組織恢復(fù)和重建，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。隨訪76例傳統(tǒng)術(shù)式患者，只有5.27%患者于術(shù)后5～12個(gè)月感覺陰道有膨出物返院復(fù)查，其生命質(zhì)量明顯提高。對于輕度復(fù)發(fā)的患者，一般不需處理。Hirata等[9]報(bào)道，術(shù)后隨訪3年，患者的生命質(zhì)量得到提高。本文采用國際通用的PFDI-20對76例傳統(tǒng)術(shù)式的效果進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果顯示，術(shù)后2年其UDI-6、POPDI-6、PFDI-20評分得到明顯改善，而第5、7年UDI-6評分升高，且PFDI-20評分較第1、2年增高，可以認(rèn)為，該術(shù)式5年以上的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量呈降低趨勢，患者下尿路癥狀主要表現(xiàn)為尿失禁與排尿不盡，應(yīng)提前采取預(yù)防性方案[10]。骶韌帶高位懸吊術(shù)能夠保持陰道長度，比較適合于輕脫垂女性。Silva等[11]認(rèn)為，此術(shù)式治療穹隆脫垂有效，能改善尿路及。本研究發(fā)現(xiàn)患者的生命質(zhì)量明顯提高，網(wǎng)片置入面積減少不影響陰道長度。盆底修復(fù)術(shù)后常常發(fā)生疼痛的問題是患者極其家屬普遍關(guān)心的，Lowman等[12]報(bào)道認(rèn)為，術(shù)后有9%～35%的患者有疼痛發(fā)生，可能是肛肌在時(shí)產(chǎn)生痙攣引起的；Helstrom 等[13]報(bào)道是手術(shù)形成瘢痕與網(wǎng)片的硬度導(dǎo)致陰道彈性降低，使陰道血液和神經(jīng)受到影響，導(dǎo)致影響到患者的性生活。由于全盆底重建術(shù)治愈率較高，亦有王紅等[14]報(bào)道，全盆底重建術(shù)患者術(shù)后性生活較好。另有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，新術(shù)式用于復(fù)發(fā)性重度盆腔器官脫垂的效果滿意，但對的不良影響不容忽視，所以筆者認(rèn)為，從慎重角度考慮，對于年齡較小的女性以及性生活較為頻繁的女性，應(yīng)該慎重選擇盆底重建術(shù)。
本研究結(jié)果顯示，新術(shù)式的PFDI-20總評分較術(shù)前降低，表明患者術(shù)后的生命質(zhì)量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6評分呈降低趨勢，可能與懸吊部位形成纖維化支持有關(guān)。在排便功能方面，兩種術(shù)式無明顯改善[16]，可能與術(shù)前評分較低有關(guān)。
總之，盆腔器官脫垂治療中加用網(wǎng)片的前盆底重建并行骶韌帶懸吊術(shù)的效果總體上優(yōu)于傳統(tǒng)方式，可在臨床應(yīng)用，但對患者預(yù)后應(yīng)多加關(guān)注。
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Abstract: The coal mine construction peak in recent years not only intensifies the competition between the mine construction enterprise, also has caused the basical balance even excess between the coal supply and demand. Therefore, it is the best choice to implement lean management to enhance sustainable competitiveness and sustainable development ability for coal mine construction enterprise. Taking the Fifth Construction Co., Ltd. of China Coal as an example, this paper discusses the importance and possibilities of the implementation of lean management for coal mine construction enterprises.
關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；企業(yè)管理；礦建施工
Key words: lean management；business management；mine construction
中圖分類號：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4311（2011）02-0114-02
0引言
礦建施工點(diǎn)多面廣線長、流動(dòng)性強(qiáng)、控制難度大，如果企業(yè)規(guī)模過大且管理粗放，就會導(dǎo)致高投入、低收益，最終影響企業(yè)的競爭力和可持續(xù)發(fā)展。中煤第五建設(shè)有限公司（簡稱“五建公司”）作為中煤能源集團(tuán)礦建板塊的核心企業(yè)，經(jīng)過30多年的市場開拓，施工規(guī)模、產(chǎn)值和社會綜合效益逐年提升，己進(jìn)入了持續(xù)、快速發(fā)展的軌道，但與同業(yè)相比還存在一定差距。積極實(shí)施精益化管理策略，大力提升系統(tǒng)整體管理質(zhì)量，是打造百年企業(yè)的最佳途徑。
1實(shí)施精益管理是企業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要
精益管理源于豐田公司的精益生產(chǎn)系統(tǒng)。所謂精益管理，就是以精益思想消除企業(yè)經(jīng)營管理活動(dòng)中不創(chuàng)造價(jià)值的業(yè)務(wù)流程，以最小投入創(chuàng)造最大價(jià)值。其核心是通過流程再造實(shí)現(xiàn)過程控制，從而消除浪費(fèi)，降低成本，拓寬效益空間，增強(qiáng)企業(yè)競爭力。
1.1 有助于建設(shè)一流礦建施工企業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)雖然煤炭在我國能源消費(fèi)中的主導(dǎo)地位不可替代，國家對煤炭工業(yè)的重視程度和對煤炭行業(yè)的扶持程度在不斷提高，煤炭消費(fèi)需求也在不斷增長，但礦建市場的競爭對手也很多，必然要求我們不斷改善管理機(jī)制，擁有更先進(jìn)的管理理念和管理模式。精益管理理念追求的企業(yè)管理的高質(zhì)化和精細(xì)化、最佳價(jià)值鏈成本領(lǐng)先戰(zhàn)略、更強(qiáng)的競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力，正是我們追求的最有效管理方式。
1.2 有助于應(yīng)對市場激烈競爭能力的增強(qiáng)煤礦建設(shè)市場是一較成熟的市場，透明度很高。分析其行業(yè)競爭結(jié)構(gòu)可以發(fā)現(xiàn)，同業(yè)競爭者不斷增加，業(yè)主持續(xù)壓價(jià)，施工設(shè)備材料成本不斷增長……這幾種基本競爭力量的狀況及其綜合強(qiáng)度，決定著礦建市場競爭的激烈程度，也決定著獲利的最終潛力。因此，五建公司必須通過實(shí)施精益化管理強(qiáng)化成本意識，加強(qiáng)成本控制，以最低成本打造精品工程。
1.3 有助于持續(xù)發(fā)展優(yōu)勢的形成五建公司具有豐富的國際施工經(jīng)驗(yàn)和礦山工程施工總承包特級資質(zhì)，在立井施工、大斷面斜井機(jī)械化作業(yè)線快速施工等方面形成了自主知識產(chǎn)權(quán)，處于行業(yè)領(lǐng)先地位，這是多數(shù)同業(yè)無法競爭的優(yōu)勢。要把這些發(fā)展成為企業(yè)的核心能力，就要抓住精益管理的核心,運(yùn)用更加科學(xué)的管理辦法，從強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理和執(zhí)行力出發(fā)，夯實(shí)管理基礎(chǔ)，從而形成持續(xù)的競爭優(yōu)勢和可持續(xù)發(fā)展能力。
2實(shí)施精益管理的主要途徑
一個(gè)企業(yè)就像一只木桶，其實(shí)際容量不僅取決于最短木板的長度，還取決于木板之間的疏密度。如果木板之間存在縫隙或者縫隙過大，即使木板再長，也同樣無法裝滿。因此，精益管理既要求優(yōu)化流程，將短板變得越來越長，還要求狠抓精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)木板之間的無縫對接。圍繞經(jīng)營管理過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱部分，有針對性地采取強(qiáng)化措施，才會使企業(yè)這只木桶越來越密，容量越來越大。
2.1 優(yōu)化流程、提高效率優(yōu)化流程是實(shí)施精益管理的一項(xiàng)核心內(nèi)容，就是把一個(gè)系統(tǒng)的核心業(yè)務(wù)和相關(guān)流程按照主次細(xì)分為一個(gè)個(gè)不可再分的單元，在每一個(gè)流程上下功夫，把小事做細(xì)，把細(xì)事做精。一是優(yōu)化或再造流程。近幾年，五建公司做了大量的核心板塊再造工作，如向與礦建施工性質(zhì)相近的地鐵隧道施工、煤炭生產(chǎn)服務(wù)和國際礦建市場轉(zhuǎn)型，努力拓展主營業(yè)務(wù)板塊，以求系統(tǒng)未來資源效益的最大化。二是加強(qiáng)項(xiàng)目管理，著重增強(qiáng)自我管控和盈利能力，消滅虧損項(xiàng)目。三是優(yōu)化安全管理體系。加大安全管監(jiān)和投入力度，推行“六個(gè)延伸”著力提高職工自主保安能力，努力創(chuàng)建本質(zhì)安全型企業(yè)。四是優(yōu)化資源配置、市場開拓等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如建立工程招投標(biāo)協(xié)調(diào)管理機(jī)制和內(nèi)部激勵(lì)政策以提高中標(biāo)率、搶占市場等。流程優(yōu)化可有效連接企業(yè)內(nèi)部各環(huán)節(jié)，五建公司正是在這種理念下保證了流程的清晰和高效運(yùn)作，從而形成了螺旋式上升的良性發(fā)展。
2.2 關(guān)注難點(diǎn)問題并逐步解決2006年以來，五建公司借用“外腦”對機(jī)構(gòu)和崗位進(jìn)行評估，消除冗員，精簡機(jī)構(gòu)；在所有管理崗位推行競聘上崗，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)危機(jī)意識，提高管理水平；每年吸收部分大學(xué)生充實(shí)各個(gè)崗位，利用“鯰魚效應(yīng)”提高整個(gè)團(tuán)體效率；通過“擇優(yōu)留轉(zhuǎn)”更新和優(yōu)化技術(shù)骨干隊(duì)伍，外聘勞務(wù)工等等，逐漸走上了人力資源高效運(yùn)作的軌道；分別針對工資發(fā)放、勞保用品和資金管理等問題進(jìn)行詳細(xì)調(diào)研和重點(diǎn)解決。針對生產(chǎn)經(jīng)營管理中的全局性、趨向性問題和細(xì)節(jié)組織專家會診，一件事從頭到尾抓出一個(gè)模式，再推而廣之，顯示了五建公司徹底解決阻礙發(fā)展難題的決心和力度，規(guī)范了事關(guān)企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)性工作程序。