醫(yī)療保險論文精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險論文范文

1.1按病種付費

這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機構根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構自己承擔。然而從近幾年的單病種結算情況來看，醫(yī)療機構略有虧損。優(yōu)點:患者結算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機構結算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機構的主動規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務質量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產(chǎn)生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機構通常使用轉科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術的開展。

1.2單項定額付費

當前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機構采用單項定額付費主要是針對一次性高質耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)?；颊叩娜司再M率。

1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)

是指治療周期與年限封頂線相結合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟負擔。缺點:治療周期長，需跨年度結算。

2DRGs對保險支付方式的影響

DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學提出的疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標準費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結合，有效提高臨床診斷的準確性;可以促進臨床進行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機構進行合理治療、合理檢查。

3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議

DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:

①完善信息系統(tǒng)建設，醫(yī)保機構和醫(yī)療機構共享信息系統(tǒng)平臺;

②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標準(ICD—10)系統(tǒng);

③物價體系跟進醫(yī)學新技術的發(fā)展;

④強有力的措施，保證DRGS的實施。

4醫(yī)保政策引領參保人員的就醫(yī)趨勢

第2篇：醫(yī)療保險論文范文

社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現(xiàn)形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應用到經(jīng)濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。

（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%

合計政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。

六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經(jīng)濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性??；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

參考文獻：

[1].趙小蘇、王永其、宋余慶、王建宏：“我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風險及其防范”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2001年第8期

[2].陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析”，《新疆財經(jīng)學院學報》，2002年第4期

[3].趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟》，2003年第2期

[4].賀巧知、慈勤英：“醫(yī)療保險道德風險的控制機制”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2003年第6期

[5].張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期

[6].姜新旺、黃勁松：“社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風險的防范與控制”，《軟科學》，2005年第1期

[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險的經(jīng)濟學分析”，《衛(wèi)生軟科學》，2005年第3期

[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風險的我國基本醫(yī)療保險體系中各市場主體行為分析”，《預測》，2003年第1期

[9].鄧超、侯建明：“對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討”，《金融與經(jīng)濟》，2005年第4期

[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范”，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2005年第5期

[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫(yī)療’”，《經(jīng)濟師》，2005年第6期

[12].史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經(jīng)濟問題探索》，2005第2期

--------------------------------------------------------------------------------

[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟》，2003年第2期，第54頁。

[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費用約束機制與醫(yī)患雙方道德風險規(guī)避”，《中南財經(jīng)大學學報》，1997年第1期，第113頁。

[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析”，《新疆財經(jīng)學院學報》，2002年第4期，第35頁。

[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺失及對策”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2005年第6期，第11頁。

[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。

[8]史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經(jīng)濟問題探索》，2005第2期，第62頁。

第3篇：醫(yī)療保險論文范文

（一）適應社會主義市場經(jīng)濟需求隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，形成了多種勞動用工制度并存的格局?；踞t(yī)療保險在用藥種類、診療項目和服務設施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，多形式、多層次的補充醫(yī)療保險制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。

（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險待遇。按照基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費用負擔，吸引和留住人才，調動職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

（三）補充醫(yī)療保險有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結構趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數(shù)每月高達幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險的前提下，企業(yè)盡其所能增加補充醫(yī)療保險的標準，有助于穩(wěn)定職工隊伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。

（四）補充醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實惠。

二、補充醫(yī)療保險的基本原則

根據(jù)企業(yè)的實際生產(chǎn)經(jīng)營狀況受市場經(jīng)濟和政策影響，企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業(yè)制定方案時應遵循遵章守法、量力而行、合理負擔、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平

（一）合法性原則企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要遵守國家的法律法規(guī)，遵循國家勞動保障相關條例，切實保障企業(yè)職工的合法權益，不要以為補充醫(yī)療保險只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。

（二）合理負擔原則企業(yè)補充醫(yī)療保險方案應遵照合理負擔的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費，各自合理分擔，高效利用，也可根據(jù)實際情況由企業(yè)單獨承擔，使其真正發(fā)揮應有的價值。

（三）針對性的原則補充醫(yī)療保險其目的主要是根據(jù)實際情況解決基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費用個人承擔費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經(jīng)濟負擔過重的困境，努力向著醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔的比例應該越低的方向發(fā)展，以達到補充醫(yī)療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。

（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補充醫(yī)療保險方案時，應與地方基本醫(yī)療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權益，提高集體職工醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。

三、建立企業(yè)集體職工補充醫(yī)療保險的條件

（一）須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納相關費用。

（二）在確保經(jīng)濟效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。

（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇情況下，建立科學的可持續(xù)性的補充醫(yī)療保險體系。

四、補充醫(yī)療保險的基本設想

（一）目前公司試行補充醫(yī)療保險的情況

1、本企業(yè)較早地試行了補充醫(yī)療保險辦法，其籌集標準與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關規(guī)定。本企業(yè)目前的補充醫(yī)療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補充醫(yī)療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關規(guī)定的慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險支付百分之五十，，當年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險制度的作用，因此制定補充醫(yī)療保險制度既具有現(xiàn)實意義又具有長遠的歷史意義。

2、繳費的方式與比例本企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用由企業(yè)繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫(yī)療保險的參保人員。企業(yè)按照國家有關文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補充醫(yī)療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，?？顚Ｓ茫c基本醫(yī)療保險分別建賬，單獨核算。

3、商業(yè)醫(yī)療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。

（二）完善后的補充醫(yī)療保險基金的使用范圍

1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫(yī)療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫(yī)藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負擔，保障其基本生活。

2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險很難解決，原企業(yè)補充醫(yī)療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應對的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學、合理地進行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫(yī)療費用，應對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補充醫(yī)療保險支付方式和標準。五、報銷方式及標準。本企業(yè)補充醫(yī)療保險基金完善后的使用辦法是：

（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標準為：對于未超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的費用，在基本醫(yī)療保險支付后個人負擔的費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；

（二）對于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險支付后個人負擔的醫(yī)療費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為集體職工支付85%。

（三）對于大額疾病門診、住院費用的補充醫(yī)療保險最高支付額可達15萬?？梢罁?jù)地方基本醫(yī)療保險中大額疾病保險的最高額度來調整。

（四）對于不在基本醫(yī)療保險大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業(yè)補充醫(yī)療保險采取限額給付的方式。限額給付標準為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。

第4篇：醫(yī)療保險論文范文

醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險專業(yè)特點

(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學科性和交叉性學科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設置在管理學門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學科和交叉學科特點。如江蘇大學的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學、西方經(jīng)濟學、公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、人身與健康保險、醫(yī)療保險學、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學等課程，其課程設置涵蓋醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、理學等多門學科，而公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療保險學、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學課程具有交叉學科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學專業(yè)，又有別于純社會科學專業(yè)，它是集醫(yī)學專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學相關學科于一體的跨學科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學科性實質上要求學生掌握不同學科的知識與專門技能，而其學科交叉性則要求學生能夠能夠將醫(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學等學科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學、會保險、能管理”的復合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術性很強的業(yè)務項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結構不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務活動的外在要求。

2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型人才主要承擔醫(yī)療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。此外，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉化為制度設計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則;實務型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務流程，依靠熟練實務技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務多樣化、分工精細化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔醫(yī)療保障政策研究與構思、醫(yī)療保障制度設計與政策制定、醫(yī)療保障體系運行監(jiān)管、醫(yī)療服務供給與保障等職責。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務型三個層次的應用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機構、第三方管理機構等。市場方面的職責主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務等。主要需求管理型和實務型層次的應用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務。主要需求實務型層次的應用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應用型人才。

二、醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學理念指導下，通過明確培養(yǎng)目標，設置課程體系，采取一定的教育教學方法使學生具備某種程度的知識、能力和素質的一種教育教學范式。當前，一些醫(yī)學院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學理念與功利性辦學動機，導致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學理念是關系專業(yè)設置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學理念的影響，我國部分醫(yī)學院校存在片面重視醫(yī)學學科，忽視管理與人文學科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓，忽視學生綜合素質的培育;強調科學研究，忽視教育教學質量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標設置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學院校的辦學理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學目標嚴重走樣。比如有些院校追求學科專業(yè)的大而全，開設醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當成擴大招生規(guī)模、獲取辦學預算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學理念使學校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位與發(fā)展方向，疏于教學資源投入，忽視人才培養(yǎng)質量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標設置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴重“同質化”

人才培養(yǎng)目標是對知識、能力和素質培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標的設置是在辦學理念的指導下，根據(jù)辦學主體自身的資源稟賦，結合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質三個層次明確培養(yǎng)要求?，F(xiàn)實中，有些醫(yī)學院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調查和分析，缺乏對自身辦學定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學院校的培養(yǎng)目標就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標的設置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設置培養(yǎng)目標時缺乏周密的調研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設置的培養(yǎng)目標容易忽視學校類別、辦學定位、辦學資源、辦學能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴重的人才培養(yǎng)“同質化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學課程缺乏設置標準與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學學科優(yōu)勢

醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設醫(yī)學課程，培養(yǎng)學生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學素質，是非醫(yī)學院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學課程由醫(yī)學教學部門設置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學教材，并對教學內(nèi)容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、能力和素質相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學課程掌握程度進行調查，發(fā)現(xiàn)應屆畢業(yè)生的醫(yī)學課程知識的掌握程度并未達到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學院校的醫(yī)學課程數(shù)目與類別、教學課時與學分設置差異性大(表1)，缺乏科學依據(jù)與標準?？傊?，目前醫(yī)學院校的醫(yī)學課程設置不夠科學合理，教學內(nèi)容、教學課時與學分設置比例與醫(yī)療保險業(yè)務要求不協(xié)調、不匹配［4］。醫(yī)學課程設置缺乏設置標準與依據(jù)，使醫(yī)學院校難以將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學生未能掌握必要的醫(yī)學知識與技能，將導致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學體系存在缺陷，學生實踐能力不強、綜合素質不高

實踐教學是驗證理論知識，培養(yǎng)學習興趣，訓練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學過程［5］。實踐教學是對理論教學的鞏固和發(fā)展，是拓展素質教育的基本途徑，在整個教學體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學課時嚴重不足，如江西中醫(yī)藥大學醫(yī)學課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學方案與具體的制度建設，也缺乏專門負責醫(yī)療保險實踐教學的組織機構和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系缺乏系統(tǒng)性，教學項目和教學環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學在形式、內(nèi)容和教學安排上缺乏關聯(lián)性和銜接性，如保險學課程實踐教學中缺乏有關醫(yī)學知識、技能在疾病風險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務活動中具體運用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進度上存在時間差，使學生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會?？傊t(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系存在的種種缺陷是導致學生綜合素質總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策

1．樹立正確的辦學理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學動機

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)?！贬t(yī)學院校要端正辦學思想，祛除功利化辦學動機，扭轉“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質型人才培養(yǎng)模式邁進，把學生的思想道德素質培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學科、交叉性學科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設置與教學體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學學科優(yōu)勢，加大教學資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學生的發(fā)展狀況，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎上，醫(yī)學院校通過優(yōu)化重組學?，F(xiàn)有的辦學資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領域、教育界和實務界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標與培養(yǎng)規(guī)格設置的科學性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學要求，教學型醫(yī)學院校應著力于應用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學院校承擔研究型人才培養(yǎng)任務。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學效益，體現(xiàn)不同瘄辦學特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學合理地設置醫(yī)學課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力

無論是將醫(yī)學課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學院校自身特有的醫(yī)學學科與醫(yī)學資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設置醫(yī)學課程，設置多少門課程，各門課程的課時、學分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、技能、素質的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學專業(yè)，忽視醫(yī)學課程設置的重要性。此外，醫(yī)學課程設置應依循職業(yè)———課程的設置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務崗位、業(yè)務環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學知識、技能和基本素質的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務部門(如醫(yī)?？?、保險機構、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學學科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學課程設置的依據(jù)和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學教材以及與醫(yī)療保險相關崗位相適應的醫(yī)學技能培訓手冊?？傊诼殬I(yè)特征的醫(yī)學課程設置能夠使教學內(nèi)容緊密結合醫(yī)療保險業(yè)務的實際需要，才能將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。

4．完善實踐教學體系，培養(yǎng)動手能力強、綜合素質高的醫(yī)療保險專業(yè)人才

第5篇：醫(yī)療保險論文范文

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經(jīng)濟體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫(yī)療保險制度作為社會保障系統(tǒng)的一個重要子系統(tǒng),并以相對獨立的保險體系而存在,其運作模式好壞直接關系到社會的穩(wěn)定和改革的進程,關系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況及發(fā)展趨勢。

【關鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢

隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)保基金收支總體平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)保稽核等重點工作,以構建和諧醫(yī)保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結余155721萬元,其中一次性繳費結余122660萬元,占結余總額的78.8%,實際結余33061萬元,占結余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結余金額33061萬元,人均累計結余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。

2具體做法

為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結合實際制定了實施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫(yī)療的運轉基金。審:加強醫(yī)療費用審核稽核工作。包:加強醫(yī)療費包干制。

3取得的成效

3.1參保積極,運行機制平穩(wěn):①經(jīng)過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機構全面啟動,展開醫(yī)療基金審核工作,對各級醫(yī)院進行網(wǎng)絡互聯(lián),隨時掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結余等情況。

3.2醫(yī)療費負擔減輕:我們對2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費用進行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費用自己負擔比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來的益處。

3.3強化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫(yī)療基金進行監(jiān)督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫(yī)療機構,真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴防醫(yī)?；鸬拿邦I虛報,有效防止資金的低效使用。

4存在問題及建議

4.1結算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫(yī)保結算都是按項目付費,過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應做好醫(yī)療費用分析工作,研究探索新的結算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費用結算。

4.2擬設置專職稽核科,加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費用安全網(wǎng)的“守護神”,要建設一支思想好,作風硬,業(yè)務精的稽核管理隊伍。可實現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡對接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。

4.3加強定點醫(yī)療機構醫(yī)保網(wǎng)絡建設:定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補隊員”。定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理力量可以彌補醫(yī)保管理機構的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)院、醫(yī)務人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務管理的延伸和補充。

5發(fā)展趨勢

5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時監(jiān)督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設計管理得再好也難持續(xù)。

5.2醫(yī)療保障問題需要照顧到流動人口:每年都有大批的青壯勞力流動在我市打工。流動人口正處在一個醫(yī)療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒資格參加城市醫(yī)療保險,而改革醫(yī)療制度會要求他們返回原住地看病,或者如果他們在務工城市看病,他們只能享受醫(yī)療較低的費用報銷比例。若想要充分發(fā)揮勞動力轉移所帶來的經(jīng)濟利益,確保醫(yī)療能夠跟隨參保戶遷移而流動顯得尤為重要。

第6篇：醫(yī)療保險論文范文

可以說，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是政府與市場經(jīng)濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據(jù)的，并非盲從。

1.商業(yè)保險和社會保險互動理論。

1.1商業(yè)保險與社會保險相互影響。

之所以說商業(yè)保險與社會保險相互影響，是因為在我國經(jīng)濟水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業(yè)保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業(yè)保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業(yè)保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業(yè)保險與社會保險相互融合。

商業(yè)保險與社會保險之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發(fā)生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業(yè)保險發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉變與購買服務理論。

政府職能轉與購買服務理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據(jù)社會發(fā)展和國家發(fā)展實際情況，適當?shù)恼{整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經(jīng)濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的典型經(jīng)驗分析

隨著商業(yè)保險公司參與社會保險醫(yī)療管理的模式被提出，我國一些地區(qū)已經(jīng)積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫(yī)療保險體系。通過此種醫(yī)療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務員補充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業(yè)保險良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開啟的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負責新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費用。這可以使社會保險和商業(yè)保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫(yī)療保險良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險公司負責醫(yī)療保險業(yè)務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內(nèi)首次實施社會保險與商業(yè)保險結合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫(yī)療保險服務更加完善。

三、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據(jù)居民健康需求，對此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫(yī)療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業(yè)保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫(yī)療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業(yè)的服務人員來管理和落實此項醫(yī)療保險業(yè)務，準確的解答居民的問題，合理的處理醫(yī)療服務糾紛，促使大病醫(yī)療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫(yī)療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質的醫(yī)療保險服務。當然，要想使此項醫(yī)療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業(yè)務，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫(yī)療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。

四、結語

第7篇：醫(yī)療保險論文范文

浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的籌資機制主要是有個人和企業(yè)繳納，個人繳納繳費基數(shù)的2%，企業(yè)繳納繳費基數(shù)的6%，其中企業(yè)繳納部分中的30%進入個人賬戶，而財政補貼很少部分，基本可以實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展；但城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度籌資總額中2/3的基金來源于政府補貼，個人繳納額占繳納總額的1/3，過度依賴于政府的補貼。從數(shù)據(jù)來看，2012年浙江省新農(nóng)合籌資總額為138.2億元，支出總額為140億元，基金使用率為101.3%，當期收不抵支，同期城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資總額為371.1億元，支出總額為271.7億元，當期結余基本為100億元②。多種制度導致有的制度結余量過多，有的制度即使過度依賴政府投入依然收不抵支，如果實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化，那么：一方面，減少政府的財政投入壓力；一方面，可以充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”，集中資源，解決目前這種由于制度導致的資金配置的問題，確保醫(yī)療保險制度的健康和可持續(xù)發(fā)展。

二、浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化進程中面臨的障礙

實現(xiàn)浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化可以解決多頭管理所帶來的低效率問題，維護不同人群的公平性，同時保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，然而在推進醫(yī)療保險制度一體化的過程中不可避免的存在著一些障礙。

1．不同質制度籌資機制的矛盾

目前浙江省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度這兩種制度在逐漸的并軌當中，一些市縣已經(jīng)完成了并軌，統(tǒng)一更名為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，原主管新農(nóng)合的新農(nóng)合管理辦公室的相關職能全部轉交人力資源和社會保障部門的醫(yī)保中心，這兩種制度并軌比較容易，因為從本質上來講，其屬于同質制度，不存在根本性差異。但如何統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度比較困難，因為兩者在繳費機制上存在著根本性差異，屬于不同質的制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度由企業(yè)和員工個人承擔保費，可以實現(xiàn)制度的收支平衡，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)業(yè)戶口都沒有與企業(yè)有雇傭關系，只能繳納個人部分，沒有企業(yè)部分，同時由于相對于城鎮(zhèn)職工來說，城鎮(zhèn)居民收入較低，農(nóng)民人均純收入又遠遠低于城鎮(zhèn)職工收入，繳費能力較弱，必須依靠政府財政補貼。因此，要實現(xiàn)兩種不同制度的并軌，首要解決如何安排兩種不同制度的籌資機制的統(tǒng)一。

2．政策統(tǒng)一問題

推進浙江省基本醫(yī)療保險制度的一體化，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療政策的統(tǒng)一，不能因為不同的單位屬性或者身份差異出現(xiàn)不同的政策，從而在同一制度內(nèi)形成事實上的碎片化。然而在實施的過程中，總會出現(xiàn)針對不同的群體有不同的政策，公務員事業(yè)單位人員最初享受公費醫(yī)療，然而在社會輿論壓力下進行改革，開始繳費與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險進行并軌，但隨即又出臺專門針對公務員和部分參公的事業(yè)單位的醫(yī)療補助制度，繼續(xù)保持不同群體的不平等。公務員群體作為制度的制定者、利益的既得者，如何保障公平公正的制定政策是面臨的一個問題。

3．管理部門實現(xiàn)真正整合問題

多頭管理存在資源分割、業(yè)務重疊、職能交叉、人員重復、成本高而效率低等問題，因此，推進基本醫(yī)療保險制度的一體化，就要求實行法定統(tǒng)一的主管部門。然而在職能部門整合的過程中，極易形成兩個經(jīng)辦機構的人員辦公地點的集中，成為形式上的整合，并沒有形成真正意義上的整合，管理成本未減少，管理效率未提高。如何理順職能，解決人員冗雜，特別是事業(yè)單位編制人員的去留，從而真正實現(xiàn)減員增效是管理部門整合中要妥善解決的問題之一。

三、推進浙江省基本醫(yī)療保險制度一體化的政策建議

1．分步推進、先行試點、逐步實現(xiàn)統(tǒng)一制度

目前浙江省的一體化進程主要集中在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合制度的合并這一階段，其并軌進程也不盡相同，差異較大，有些市縣剛剛起步、有些正在合并當中，而有的市縣早已合并完成，可以先選擇成熟的地方進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌的試點。比如嘉興市在2008作為我國最早一批進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合合并的試點地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度并軌也早已結束；杭州市在2012年左右也已經(jīng)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的并軌。因此，有條件的地區(qū)可以先行試點，積極探索，總結經(jīng)驗，在浙江省內(nèi)逐步推廣實現(xiàn)統(tǒng)一的制度。

2．積極探索繳費機制

浙江省是經(jīng)濟發(fā)展比較快，同時城鄉(xiāng)收入差距又比較小的省份，因此在推進基本醫(yī)療保險體系一體化時優(yōu)勢比較明顯，因為經(jīng)濟實力比較雄厚、財政資金充裕、同時參保對象又有繳費能力，是實現(xiàn)醫(yī)療保障體系一體化的關鍵。由于醫(yī)療的特殊性，它并不像養(yǎng)老那樣，每個人都會老邁，雖然每個人在一生中都會生病，但生病的病種不同、大小不同、醫(yī)療費用不同、診斷治療難易不同、持續(xù)時間不同，那么每個人從醫(yī)保中獲得的受益程度肯定不同，因此它不能像養(yǎng)老一樣，實現(xiàn)繳費和待遇的關聯(lián)，采用完全積累制。在醫(yī)療保險方面，應該更加體現(xiàn)“大數(shù)法則”，將所有的人包涵在制度框架內(nèi)，集中有限的基金解決大病問題。在繳費機制整合環(huán)節(jié)，其實醫(yī)療保險的公平性主要集中在籌資的公平性方面，每個公民應該有平等的義務來繳納費用，可以以工資水平或收入水平的一定比例繳納；在待遇標準方面，每個參保者就應該擁有同等的機會、實行同等的報銷待遇，因此，筆者認為在醫(yī)療保險制度中，無需過度的強調繳費義務和享受待遇的對等關系。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的繳費機制差異中，無論是企業(yè)繳納的部分還是政府補貼的部分，如果都進入社會統(tǒng)籌，那么也不存在著公平問題，而同樣如果所有的參保者都按照工資（收入）的一定比例繳納，那么無論繳費機制是否一致，其繳費環(huán)節(jié)應該也是公平的。那么問題就是集中在如何核定農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的繳費基數(shù)。

3．統(tǒng)一管理機構，整合經(jīng)辦資源，構建一體化的信息管理系統(tǒng)

第8篇：醫(yī)療保險論文范文

1.1資源分配不合理

當前，行政壟斷現(xiàn)象尚且存在于醫(yī)療保障體系之中，公平、公正的醫(yī)療保障環(huán)境尚未建立。同時，盡管醫(yī)療保險的覆蓋范圍在隨著城鎮(zhèn)職工參與醫(yī)保人數(shù)的增多而逐步擴大，但相比較而言，我國醫(yī)療保險的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業(yè)或個體組織中，尚有未參加醫(yī)療保險的職工。因此，職工醫(yī)療保險存在著資源分配不合理的問題。

1.2缺乏完善的醫(yī)療保險法律體系

當前，國家僅僅就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作制定了基本的管理框架和原則，職工醫(yī)療保險法律體系尚未構建，醫(yī)療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進行指導，醫(yī)療保障執(zhí)行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫(yī)療保險得不到有效保障，醫(yī)療保險工作整體發(fā)展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動而影響到其所參與醫(yī)療保險的正常使用，受到一定的限制。

1.3醫(yī)療保險覆蓋范圍小以及水平低

由于我國職工醫(yī)療保險報銷比例較低，在處理職工醫(yī)療保險問題時，需要職工個人負擔大部分費用。當前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在在覆蓋范圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規(guī)定的醫(yī)保金額低于標準醫(yī)保金額。職工在就醫(yī)過程中就會較多地關注醫(yī)療費用。此外，由于多數(shù)醫(yī)院都存在著高收費現(xiàn)象，直接加重了職工就醫(yī)的費用負擔。

1.4管理隊伍的素質不夠高

當前，我國企業(yè)社保管理工作尚未配置專業(yè)管理人員，管理人員的整體素質和水平偏低，職工報銷醫(yī)療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數(shù)企業(yè)中尚未設立專門的社保部門，社保工作基本由企業(yè)財務或人事部門代為履職，職工醫(yī)保相關政策法律無法真正落實到位。

2建立適應醫(yī)療保險制度的醫(yī)療機構體制

2.1改革醫(yī)療機構體制。對現(xiàn)行醫(yī)療政策進行修訂和完善，改向醫(yī)療機構部分撥款為全額撥款，根據(jù)財政的財力情況對醫(yī)療機構的建設和發(fā)展進行計劃和規(guī)范，從而將醫(yī)療機構管理與醫(yī)保資金的使用同醫(yī)院救死扶傷的人道主義精神及職工醫(yī)保進行結合，有效解決醫(yī)療機構以利益為出發(fā)點而產(chǎn)生的各種問題。此外，要加強對財政資金的宏觀調控，對整個國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進行科學合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫(yī)療資源的浪費，對醫(yī)療費用進行適當控制，進而盡早實現(xiàn)全民醫(yī)保。

2.2加大醫(yī)療保險的管理力度。第一，授權醫(yī)生醫(yī)療保險處方權，構建抽查和獎罰制度；第二，結合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進口藥等使用范圍和價格范圍進行設定；第三，構建家庭病床醫(yī)療體系，對住院治療量進行合理減少；第四，不斷構建和完善監(jiān)督檢測機制。也就是說，所制定的監(jiān)督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫(yī)療機構及醫(yī)保機構間的權力義務以及彼此間關系進行明確。此外，還有組建監(jiān)督檢查隊伍，成員主要由醫(yī)學專家及醫(yī)學經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)務工作人員參與，以確保醫(yī)保基金能夠得到科學的管理和使用。

2.3通過市場調劑與強化管理,對醫(yī)療費用進行宏觀調控。當前，我國醫(yī)療保險制度執(zhí)行屬地管理，運用行政手段按地域分布情況進行劃分，確定單位及職工需就診的醫(yī)療機構，導致醫(yī)院以及醫(yī)生缺乏競爭意識，無法充分發(fā)揮市場競爭的調劑職能，部分醫(yī)療機構以利潤為出發(fā)點，出現(xiàn)亂收費等諸多問題。然而，在我國當前的醫(yī)療機構體制下，城市衛(wèi)生資源存在過?，F(xiàn)象，如何在改革過程中充分發(fā)揮醫(yī)療機構的作用成為醫(yī)療改革必須關注的問題。在筆者看來，當前企業(yè)和職工在約定醫(yī)療機構的選擇上仍不宜過多，以企業(yè)自身或當?shù)囟壖耙韵箩t(yī)療機構為最佳，如需辦理轉院，則需要獲得約定醫(yī)療院所的同意。結合當前實際，醫(yī)療保險的充分運用需要發(fā)揮行政強制管理和市場調劑的雙重作用，以提升醫(yī)療機構的競爭和憂患意識，對醫(yī)療機構進行有效約束，進而有效控制職工醫(yī)療費用的不合理增長。

2.4進一步完善醫(yī)療保險的政策和法規(guī)。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，個人醫(yī)保賬戶資金是由上年度結轉資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用最初是由個人醫(yī)療賬戶資金結算，超出部分由個人自負，最后再列入社會統(tǒng)籌。這一政策不利益激勵個人加強對個人醫(yī)療賬戶資金的積累。如果對政策進行修訂，改為上年度結轉部分可以用來對個人自負部分進行沖銷，則有利于鼓勵職工加強對個人醫(yī)療賬戶資金的儲存，進而激發(fā)參保者積極關注個人醫(yī)保賬戶資金，同時發(fā)揮監(jiān)督的作用。

3結語

第9篇：醫(yī)療保險論文范文

社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩(wěn)定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務的動機和激勵機制，也給醫(yī)療機構的過度供給創(chuàng)造了更多機會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風險”問題。醫(yī)療保險中的道德風險是醫(yī)療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。

二、道德風險及表現(xiàn)形式

在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應用到經(jīng)濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風險

1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。

（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調醫(yī)療服務的需求是強調醫(yī)療服務是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。

四、道德風險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。

（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。

（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。

1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質量，醫(yī)生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。

2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風險也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]

表1衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用構成(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%

合計政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出政府預算衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。

表2我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工人數(shù)(萬人)離退休人員(萬人)基金收入（億元)基金支出（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。

2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。

2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。

六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經(jīng)濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

參考文獻：

[1].趙小蘇、王永其、宋余慶、王建宏：“我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的道德風險及其防范”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2001年第8期

[2].陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析”，《新疆財經(jīng)學院學報》，2002年第4期

[3].趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟》，2003年第2期

[4].賀巧知、慈勤英：“醫(yī)療保險道德風險的控制機制”，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2003年第6期

[5].張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期

[6].姜新旺、黃勁松：“社會醫(yī)療保險中醫(yī)方道德風險的防范與控制”，《軟科學》，2005年第1期

[7].洪錚、李珍：“醫(yī)院和醫(yī)療保險的經(jīng)濟學分析”，《衛(wèi)生軟科學》，2005年第3期

[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風險的我國基本醫(yī)療保險體系中各市場主體行為分析”，《預測》，2003年第1期

[9].鄧超、侯建明：“對醫(yī)療保險中道德風險及其約束機制的探討”，《金融與經(jīng)濟》，2005年第4期

[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫(yī)療保險中的道德風險及防范”，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2005年第5期

[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫(yī)療’”，《經(jīng)濟師》，2005年第6期

[12].史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經(jīng)濟問題探索》，2005第2期

--------------------------------------------------------------------------------

[1]趙曼：“社會醫(yī)療保險費用約束機制與道德風險規(guī)避”，《財貿(mào)經(jīng)濟》，2003年第2期，第54頁。

[2]趙曼、柯國年：“醫(yī)療保險費用約束機制與醫(yī)患雙方道德風險規(guī)避”，《中南財經(jīng)大學學報》，1997年第1期，第113頁。

[3]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[4]陳永升：“醫(yī)療保險中醫(yī)療供方道德風險行為分析”，《新疆財經(jīng)學院學報》，2002年第4期，第35頁。

[5]張曉燕：“醫(yī)療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁。

[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的缺失及對策”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2005年第6期，第11頁。

[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。

[8]史文璧、黃丞：“道德風險與醫(yī)療保險風險控制”，《經(jīng)濟問題探索》，2005第2期，第62頁。