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目前我國實行的大病醫療保險并不是單一的制度，而是新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險以及商業大病補充醫療保險的統稱。新農合大病醫療保障是在新農合制度框架內，衛生部、民政部和財政部等有關部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫療保障機制。2010年首先啟動了提高農村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農村兒童兩病保障，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6類重大疾病醫療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉居民大病醫療保險實施的起點。城鄉居民大病醫療保險是針對城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保(合)者發生的大額醫療費用等情況，利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金，向商業保險機構購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。［2］商業大病醫療保險是在基本醫療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業大病醫療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。目前商業醫療保險機構中已經普遍開展了商業大病醫療保險。此外，城鎮職工醫療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。
2大病醫療保險的屬性
針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。
3不同模式大病保險的政策要點
不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。
4大病醫療保險的管理經辦
我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確保基本醫療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。
5完善大病醫療保險制度的建議
關鍵詞：農民工；大病醫療保險；主要問題
黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險
該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。
二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險
這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。
三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險。”從天津市的上述規定可以看出，劃分農民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險。”
由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
【摘要】
目前保險業探索開展城鄉居民大病保險取得了顯著成效。但是，基于醫療費用不斷上升的實情，基本醫保還難以解決群眾因大病承擔的重負。這樣，大病保險就成為減輕大病患者醫療負擔的重要制度安排。本文從商業保險公司參與大病保險的基本理論出發，同時結合我國商業保險機構參與大病保險的模式，提出了商業保險公司參與大病保險的模式建議。
【關鍵詞】
商業保險；大病補充醫療保險；模式
一、大病補充醫療保險的含義及其必要性
大病補充醫療保險是為解決參保人員患重大疾病住院所發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分而建立的一種補充醫療保險。保監會主席項俊波在2012年城鄉居民大病保險工作會上強調，保險業開展大病保險具有明顯優勢，可以放大保障效應，加大對醫療機構和醫療費用的制約，有效降低診療成本。
二、商業保險參與城鄉居民大病補充醫療保險的模式
商業保險公司參與城鄉居民大病保險可以采用保險合同型的合作方式來承辦大病保險。保險合同型大病保險的運行機制設計如下：
（一）明確政府在合作中的責任
1.政府要確保市場有效的競爭并建立保險公司的準入和退出機制。
2.由社保局等部門與保險公司協商設定保費數額以及明確雙方承擔的責任。
3.政府需為保險公司承保補充醫療保險做好后勤和宣傳工作。
4.政府建立有效的信息管理披露制度。
（二）明確保險公司在合作中的責任
1.參與設定大病保險的保費。
2.派出專業服務人員常駐服務窗口為居民辦理大病保險，回答居民的疑問和及時提供費用稽核和審核，支付醫療費用給醫療服務供方。
3.賦予商業保險公司對部分醫療服務一定的定價權。
三、商業保險參與大病保險的激勵配套政策研究
（一）防范大病醫療保險逆選擇
加強對被保險人的道德習慣和非道德習慣的宣傳引導。被保險人的道德習慣主要體現在常會出現隱瞞病情而帶病投保、謊報虛報病情、過渡進行無必要的保健醫療或整容醫療等。而被保險人的非道德習慣主要體現在往往會導致疾病發生率提高的一些不良生活習慣、不合理的飲食結構、不良的有害嗜好等。對于因為被保險人的道德習慣造成的欺詐保險事件，保險公司應加強宣傳。對于由于非道德行為習慣造成的客觀保險事件，保險公司應主動引導，多對他們進行如承保前的預防教育宣傳等活動，以增加投保人的保健常識和健康知識。
（二）加強政府監管
1.社保部門應做到監管與扶持并重
（1）加強政府監管，引入績效考核指標
按照指標的數據對保險公司進行打分并評價，根據結果來考慮是否與保險公司繼續合作或是提出讓保險公司對其經營活動進行改正。保險合同型的績效評估指標分析：
①城鄉居民參保率：通過比較商保參與前后的參保率變化情況反映醫保險推廣范圍及運作效果，若能促進參保率的提高，則效果為優，反之為劣。
②住院醫療費實際補償比：是指患者大病住院醫療總費用中得到社保（包括基本醫療保險與補充醫療保險）報銷的比例，反映了商保的參與運作后居民個人實際看病負擔的變化情況，若實際補償比提高則個人負擔減輕，體現了醫療保險運作的良好效果。
③人均住院醫療費用及上漲比例：通過比較參與商保前后的人均住院醫療費用及上漲情況反映醫療費用管控的效果。若能促進人均住院醫療費用的下降或上漲幅度下降，則效果為優，反之為劣。
④人均保費及相對于保額的費率：人均保費反映了參保人的負擔情況，若商保參與后投保人的總保費負擔不變，或總保費負擔有一定程度的增加但保障程度顯著提高，即相對于保額的費率下降了，則說明商保的參與后運作效果優化。
⑤參保人員對醫療保險服務滿意度：綜合反映了參保人對社會醫療保險提供的各種服務項目和服務質量的評價。參保人的服務滿意度越高越好。
（2）監管之外，政府也應大力扶持保險公司
2.充分發揮商業保險機構對醫療機構醫療行為的監督和醫療費用的防控，切實保障醫療服務質量和患者的利益。
（1）培養管理型人才。使其能針對大病補充醫療保險的管理體制，科學探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益；降低人才引進和聘用成本，尋求更為合理的經辦途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍本進行全面改進，從而在全國或較大區域內實現廣泛推廣。
（2）培養技術型人才。使其熟知醫療相關知識，能夠根據不同病情做出準確分析，精算醫療費用，預知賠付額度；同時能夠在險種開發、流程設計、客戶服務等方面滿足市場需要。可以組建“醫療專家庫”，通過醫療專家庫對定點醫療機構參保病人住院病歷進行抽查評審，及時發現定點醫療機構亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告。
綜上所述，在商業保險公司參與大病保險的過程中，關鍵在于三個方面：一是地方黨委政府的支持；二是要有一個好的制度設計；三是要有一個規范到位的經辦服務能力。在這個基礎上才能形成政府政策目標得實現、參保人員得實惠、保險公司得發展的三方共羸格局。
參考文獻：
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一、指導思想
以“三個代表”重要思想為指針，認真貫徹落實黨的十七大、十七屆三中、四中全會精神，深入貫徹落實科學發展觀，建立我區城鎮職工大病團體補充醫療保險制度，基本解決我區城鎮職工基本醫療保險參保人員超職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用支付問題，提高職工基本醫療保險參保人員抵御患重大疾病風險的能力。各部門、各單位要從保障干職工的身體健康、維護干職工的切身利益和維護社會穩定的大局出發，認真做好全區城鎮職工大病團體補充醫療保險工作。
二、基本原則
區城鎮職工大病團體補充醫療保險應堅持以下基本原則：城鎮職工大病團體補充醫療保險應與我區社會經濟發展水平相適應；所有參加城鎮職工基本醫療保險的區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體的在職和退休的干部、職工都要參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；實行屬地管理原則，鼓勵其他用人單位和個人參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險；區城鎮職工大病團體補充醫療保險費由單位和職工（個人）雙方共同負擔；區城鎮職工大病團體補充醫療保險資金實行“按年籌集、當期支付，結余結轉使用、不足財政保底”的原則。
三、適應范圍和對象
區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位的干部職工（離休干部除外）。
我區行政區域內的所有企業（國有改制企業、集體企業、中外合資企業、外商獨資企業、私營企業等）、民辦非企業社會團體等單位及其職工和個體工商戶、靈活就業人員等。
四、管理機構
區人力資源和社會保障局為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的行政主管單位，其所屬的區醫療保險管理局（以下簡稱區“醫保局”）為區城鎮職工大病團體補充醫療保險的經辦機構，按區職工醫保模式進行管理和業務經辦。
城鎮職工大病團體補充醫療保險基金全部轉入區醫保局在銀行開設的基金專戶，實行專項儲存，專款專用，不得擠占挪用，所得利息并入基金。
五、參保登記和資金籌集
職工大病團體補充醫療保險費在每年1月31日前籌集，2011年度在5月31日前按以下標準和規定籌集。
1、各單位（含困難企業留守機構）負責在每年1月31日前到區醫保局辦理本單位職工本年度的職工大病團體補充醫療保險參保登記繳費手續。
2、其他人員在每年1月31日前到區醫保局辦理本人的職工大病團體補充醫療保險參保登記手續。
3、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費按每人每年75元籌集（個人負擔30元，單位負擔45元），應在每年1月31日前一次到區醫保局（或區城鎮職工大病團體補充醫療保險基金專戶）。區城鎮職工大病團體補充醫療保險費的具體參保繳費辦法如下：
⑴區本級行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①區直行政機關、事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由區財政全額負擔；
②差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位負責代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑵各鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等參保單位：
①各鄉（鎮、街）機關事業單位等財政全額撥款的退休參保人員的職工大病團體補充醫療保險費由各鄉（鎮、街）財政全額負擔。
②各鄉（鎮、街）義務教育單位負擔的職工大病團體補充醫療保險費的籌集，仍按湘府由財政直接撥付。
③各鄉（鎮、街）機關、事業單位的差額撥款、自收自支等其他退休參保人員和在職人員的個人負擔部分由各單位代收代繳，單位負擔部分由各單位負責繳納。
⑶國有關閉、破產、改制等困難企業職工由單位或留守機構負責代收大病團體補充醫療保險費統一到區醫保局辦理參保繳費手續；單位或留守機構撤消的，由個人到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑷其他企業職工及靈活就業人員在每年1月31日前到區醫保局辦理參保繳費手續。
⑸年度內新增職工基本醫療保險參保人員要參加城鎮職工大病團體補充醫療保險的，應在申請參加職工基本醫療保險的同時參加職工大病團體補充醫療保險，按年度職工大病團體補充醫療保險費籌集標準交納職工大病團體補充醫療保險費，從享受基本醫療保險待遇之日起納入職工大病團體補充醫療保險。
六、賠付范圍和標準
1、職工大病團體補充醫療保險參保后超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額以上的醫療費用納入職工大病團體補充醫療保險賠付范圍，單位應協助本單位職工辦理職工大病團體補充醫療保險的理賠事宜。
2、職工大病團體補充醫療保險醫療費用賠付范圍按省、市、區城鎮職工基本醫療保險規定的范圍、項目、標準執行。
3、參保職工當年發生的超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額（40000元）以上的醫療費用，由區醫保局負責按規定審核賠付：①40000元以下（含40000元）支付85%，個人負擔15%；②40000元以上80000元以下（含80000元）支付90%，個人負擔10%；③80000元以上支付95%，個人負擔5%；④每人每年區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額為100000元（含個人部分負擔的自付費用和個人按比例負擔的部分）。
4、個人墊付的補充醫療費用超過20000元以上時，可以憑經單位擔保的借款證明向區醫保局申請預付，借款在賠付金額中抵扣，不足抵扣的在一個會計年度內個人應及時歸還，參保人未及時歸還的，由擔保單位負責歸還。
5、年度內超區城鎮職工大病團體補充醫療保險最高支付限額以上的醫療費用按原享受醫療待遇的途徑解決。
七、醫療服務管理和費用結算
1、區城鎮職工大病團體補充醫療保險的醫療服務管理按城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理規定執行。所有城鎮職工基本醫療保險管理制度和有關規定，均適應區城鎮職工補充醫療保險。
2、區城鎮職工大病團體補充醫療保險費用結算年度以公歷1月1日—12月31日為一個會計年度。
3、參保職工申請大病團體補充醫療保險醫療費用的賠付，應持個人醫保卡、身份證、單位證明和有關醫療憑證到區醫保局辦理理賠事宜。
八、責任與處理
1、單位或職工個人拒繳或拖欠城鎮職工大病團體補充醫療保險費的，區醫保局以書面形式發出催繳通知，單位或職工個人應自催繳通知送達之日起10日內，必須按照通知要求及時繳納欠繳的職工補充醫療保險費，超時不繳的按國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定自欠繳之日起按日加收2‰的滯納金。
2、單位或個人出具虛假票據，冒領城鎮職工大病團體補充醫療保險金的，經辦機構應當如數追回已支付的補充醫療保險金，并視情節報請有關部門追究相關責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
3、醫務人員明知就醫人人證不符，仍為其開具醫療保險單據或協助城鎮職工大病團體補充醫療保險對象弄虛作假冒領和騙取職工大病團體補充醫療保險金的，衛生行政主管部門或單位應當給予相應的處分，情節嚴重的，應當取消執業資格；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
4、城鎮職工大病團體補充醫療保險經辦機構，有下列行為之一的，由城鎮職工大病團體補充醫療保險的主管部門責令改正，并追究責任人的責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
①未按規定及時將職工補充醫療保險費轉入專戶挪作他用的；
②、索賄受賄，貪污職工補充醫療保險費的；
③擅自減免單位或個人應繳職工補充醫療保險費和擅自更改職工補充醫療保險待遇的。
九、其他
1、財政、審計、人力資源和社會保障等部門應加強區城鎮職工大病團體補充醫療保險費使用情況的監管，確保資金專款專用。衛生、物價等部門應大力支持、協助職工大病團體補充醫療保險經辦機構在醫療服務質量和醫療服務收費等方面的監督檢查。
2、區、鄉（鎮、街）行政機關、事業單位、社會團體等單位干部職工沒有參加區城鎮職工大病團體補充醫療保險的，超城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額的醫療費用一律自行解決，單位和財政均不予補助。
3、參保人、參保單位、經辦機構之間發生有關城鎮職工大病團體補充醫療保險爭議時，由當事人協商解決，協商解決不成的，可以申請仲裁解決，或依法向人民法院提出訴訟。
4、本辦法實施滿一年后，經辦機構可根據區城鎮職工大病團體補充醫療保險運行情況，對區城鎮職工大病團體補充醫療保險費籌集標準、賠付標準、年最高賠付限額等提出調整意見，經區政府批準后執行。
【關鍵詞】 大型前列腺增生； 腹股溝疝； 同一切口手術
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.079
良性前列腺增生合并腹股溝斜疝在臨床上相對比較常見，由于前列腺增生引起患者長期排尿困難使得腹壓增大而導致疝的發生，由于患者多為老年人，耐受性差，因此，選擇合理的手術方式尤其重要，如果分步進行手術，必然增加手術風險，而且增加了患者的精神及經濟負擔。筆者所在醫院2007年4月-2011年4月行恥骨上經膀胱前列腺切除術治療大型前列腺增生癥80例，同時進行一次性疝修補術治療前列腺增生癥合并腹股溝疝18例，取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共18例，年齡56～87歲，平均72.2歲。病程6個月～8年，平均4年3個月。均有明顯排尿困難及尿頻病史，腹股溝部疝塊突出時間6個月～4年。尿潴留史6例，伴慢性支氣管肺炎、肺氣腫8例，冠心病及心律失常4例，糖尿病2例。術前國際前列腺癥狀評分IPSS(25.2±1.2)分；最大尿流率為(4.8±0.8)ml/s；剩余尿量(120.7±12.3)ml。按ROUS[1]標準：前列腺增生Ⅲ度10例，Ⅳ度8例。并發單側疝16例，雙側疝2例；斜疝16例，直疝2例，其中巨大疝6例。
1.2 手術方法 腹股溝疝修補術式均采用聚丙烯平片無張力修補術。其中6例巨大疝應用疝環充填式無張力修補術，前列腺切除術式為恥骨上經膀胱前列腺切除術。手術取仰臥位，腰麻或連續硬膜外麻醉，恥骨聯合上二橫指取弧形向上切口，兩端至內環口內上方，切開皮膚，皮下組織，向下游離斜疝側皮瓣，顯露腹股溝管及皮下環，腹股溝手術徑路作疝囊高位結扎及疝無張力修補術。再整個向上游離皮瓣，牽開。縱形切開腹白線，推開腹膜，切開膀胱，縫扎5、7點前列腺動脈后，摘除前列腺，膀胱留置20F三腔導管3～5 d。術后低平臥床2 d，腹股溝切口8～9 d拆線。
2 結果
手術時間40～90 min，平均115 min。切除前列腺組織重50～120 g，平均85 g。術后膀胱沖洗24～72 h，平均48 h，切口均Ⅰ期愈合。術后3～5 d拔出尿管排尿通暢。18例中17例隨訪6個月～3年，1例因冠心病于半年后死亡。2例有腹股溝異物感、疼痛，未見疝復發。5例有尿痛，遺尿，于1～3周后消失。IPSS評分下降至(4.2±0.3)分；最大尿流率上升至(16.7±1.4)ml/s。
3 討論
前列腺增生患者由于長期排尿困難導致腹內壓增高，加之老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強度降低，患者容易并發腹股溝疝，Jurlke等[2]指出，超過50歲的男性患者有60%以上存在著病理性排尿困難，所以，前列腺增生排尿困難患者誘發腹股溝疝是一個不可忽視的問題。Nyhus[3]報告，5%～12%患前列腺疾病并需手術治療者同時伴有腹股溝疝。筆者所在醫院同期行前列腺切除和疝修補術占前列腺增生手術的4.1%。譚家湘[4]報道，因腹外疝住院手術的老年男性患者中，合并慢性尿潴留者高達12%。因此，對老年患者準備行腹股溝疝修補手術者，應了解有無前列腺增生癥存在。若老年患者只進行腹股溝疝的修補而未切除增生的前列腺組織，疝往往很容易復發[5]。另一方面，對因前列腺增生癥就診者，也應詳細詢問病史和檢查有無腹外疝。由于前列腺手術和疝修補術麻醉在同一平面，如前列腺體積太大，經尿道前列腺切除術有禁忌，需行開放時，可在同一切口下行前列腺切除和疝修補術。本組均采用無張力疝修補術，其概念是由Linchtenstein等[6]于1989年首先提出，在我國首先是1997年首先開展此項手術[7]，與傳統的疝修補術，無張力疝修補術具有操作簡單，適應證較廣，術后疝復發率低等優點，本組18例術后切口均Ⅰ期愈合，排尿通暢，隨訪6個月～3年無疝復發，說明將二次手術合并為一次手術是可行和安全的。
手術時應注意：(1)術前糾正其他原因所致的腹內壓增高，如便秘、咳嗽等，待病情控制穩定后再行手術；(2)手術時宜先行疝修補術，再行經膀胱前列腺切除術；(3)老年人腹壁肌萎縮，使腹壁強度降低，腹股溝管后壁缺損大，需行無張力修補術，可早期下床活動，減少術后并發癥和疝復發；(4)前列腺增生并巨大疝時，應囑患者臥床休息2～3 d，保持疝內容物回納，以減少疝囊張力，使疝囊呈收縮狀態；(5)術后低平臥床休息1周，患側髖關節呈屈曲15°，以減少腹股溝部張力；(6)前列腺體積小的，可先行疝修補，再改截石位行經尿道前列腺切除術。
筆者認為，前列腺增生癥合并腹股溝疝同期進行手術，方法簡單，效果肯定，是一種安全有效的治療方案，適合體積大的前列腺，且經尿道前列腺切除技術不完善者，在基層醫院可推廣。
參考文獻
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[3] Nyhus LM. The posterior(preperitoneal) approach and iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia-an update[J]. In:hernia，1978，7(2):63-67.
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[5] 黃貴校，李偉東，黃樹生，等.老年人前列腺電切術同期腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床療效觀察[J].廣西醫學，2008，3(7):1006-1007.
[6] Lichtenstein L， Shulman AG， Amid P K， et al. The tension-free hemioplasty 6[J].Am J Srtg，1989，157(1):188-193.
城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：
一、總體要求
堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。
二、主要目標
按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。
三、主要任務
（一）確定保障內容
1．保障對象
現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。
2．保障范圍
參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。
合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。
3．保障水平
2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。
（二）建立籌資機制
1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。
2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。
（三）明確承辦方式
1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。
2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。
3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。
4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。
5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。
6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。
（四）強化監督管理
1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。
3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
四、組織實施
2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。
五、保障措施
1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。
2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。
3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。
關鍵詞：重特大疾病 風險 方法
大病保障是醫保體系的重要組成部分，是對基本醫療保險、補充醫療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標志。醫改實施三年多來，中國特色醫保制度體系建設取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。
在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設置個人自付費用最高限額以減輕參保患者高額醫療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統籌解決的共同點，都是強調個人責任的同時，發揮社會共濟、風險分擔的作用。因此，這些經驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。
一 我國重特大疾病現狀
據統計，目前我國城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫保政策。2011年底我國已在93%的統籌地區開展大病保障試點。國家發改委等六部門于2012年下發了城鄉居民建立大病保險的文件，衛生部2012年全國衛生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統籌地區，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業保險形成多重補充保險機制，分擔重特大疾病高額醫療費用。
二、重特大疾病保險的基本內容
開展重特大疾病保險前提是做好基本醫療保險，確保絕大多數參保患者的基本醫療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫療保障水平，各地相繼開展了補充醫療保險業務。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標準、支付慢性病的門診醫療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎。
1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫療保險基金結余中劃出一定的比例或數額作為大病基金，年度沒有結余和結余部足的，在年度籌集醫療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫療保險基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。為實現大病保險制度的可持續性，大病保險還需要在建立長期穩定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。
2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫學范疇，還包括經濟范疇，解決的是一定水平的經濟負擔，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液病（急性白血病、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎病（慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術或造血干細胞異體移植手術、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩步推進，逐步擴大病種范圍。
3.保障內容。重特大疾病保險，最終目標是減輕個人負擔的醫療費用問題。從近幾年工作實踐中總結一下大約有以三方面，即：超出基本醫療保險、補充醫療保險最高支付限額部分；基本醫療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認為還應將支付限額內個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應該由民政部門、工會組織、慈善機構、成功人士或企業給與救助。
4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質，但又不同于普通意義上的補充醫療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導、基本醫療保險經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫療保險經辦機構主辦重特大疾病保險的基礎上，來鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業健康保險的內需市場。
三、重特大疾病保險的管理
1.動態管理。隨著疾病譜病種的增加，適當增加相應的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關信息，建立動態調查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。
2.加強監管。強化醫院對患者的轉診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續，形成醫患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發過渡醫療，導致的大病保險基金浪費。
3.注重預防。強化社區的預防、保健功能，通過定期對社區居民健康狀況進行調查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預防、有病及時發現、及時醫治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預防和減少重特大疾病發生的機率。
4.低成本醫療服務。要依據國家相關政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫療服務。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區衛生服務機構就醫結算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導致住院的醫療費用支出。各定點社區衛生服務機構，免費為轄區居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監控這些基本的生命體征。
5.強化內控體系。經辦機構要建立健全規章制度，設立大病保險社會監督組織，加強社會監督。實施基金預決算制度、財務管理制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責任意識，為大病保險提供良好的社會環境。
總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。
參考文獻
關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。
為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。
（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。
研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。
（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。
從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。
隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。
（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。
研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。
（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。
從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。
分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。
（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。
總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。
（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。
精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
參考文獻
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【關鍵詞】大病保險 運行
近年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用的負擔還非常沉重。
城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經過幾年的發展我國基本醫療保險制度已基本實現全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現象依然很嚴重。
一、我國大病保險的運行狀況
（一）保險公司大病保險的運行狀況
從經營狀況分析，大病保險的現狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業務首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業務的保險公司中，唯一一個公布大病保險業務的險企。
（二）大病保險的統籌層次
我國大病保險得資金來源從城鄉居民基本醫保基金。如果城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；若果結余不足或沒有結余的地區，在年度提高籌資時予以統籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉居民基本醫保基金中劃出一定比例或額度。大病保險設計之初是由國務院醫改辦預測，平均每人從基本醫療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現國家醫改辦規定的目標。我國大病保險的統籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內各區縣內流動。
（三）大病保險的保險責任與保險條款
我開展大病保險的保險公司保險責任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。
相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標準。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結果，而這方面的沒有標準化得規定。
二、我國大病保險運行存在的問題
（一）運營大病項目的保險公司少且多數虧損
保監會規定具有經營大病保險的保險機構必須具有在我國內經營健康保險業務滿5年以上的保險公司，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍。但是現在我國的保險公司大多只有保險專業人員很少有懂醫療知識的專業人員，因此使得許多經濟實力強大經驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機構參與招標，但是符合經辦大病保險資質的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數開展大病保險的保險公司基本是虧損的。
（二）大病保險統籌層次低
大病保險是在城鎮居民基本醫保或新農合醫保的基礎上開展的，城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。雖然個別省得統籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現了省級統籌而在全國范圍內還沒有實現跨省的統籌，統籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫療保險基金不能相互調劑余缺，不利于利用保險大數法則來分散風險，使大病保險抵抗風險的能力削弱了。
（三）保險責任不清晰
我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進行選擇。重大疾病保險涉及有關醫學的專業知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業名詞缺乏標準解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業的保險知識和一些專業的醫療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業的人士，很難理解保險合同中可保風險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。
三、我國大病保險運行對策分析
（一）減少業務開辦限制，允許有實力的市場主體參與
我國對大病保險的一系列規定限制了一大批具有很強經濟實力的保險公司開展大病保險業務。我國大病保險的監管機構應對保險公司應當適當的放松限制，對一些實力強大且經驗的保險公司允許其在缺少具有醫療專業隊伍的情況下開展大病保險業務，但是要規定一個時間讓保險公司配備好具有醫療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫療專業知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫療知識專業的專業人員而限制具有很強經濟實力和經驗的保險公司開展大病保險。
（二）科學規劃大病保險的統籌層次
城鎮居民醫療保險和新農合醫保的統籌層次都是在省內市級統籌的，還沒有實現省內跨市統籌，更沒有實現大病保險的跨省的全國統籌，這是造成大病保險統籌層次低的一個關鍵因素。只有實城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的統籌層次，實現省內跨市結算，最終實現基本醫療保險的跨省統籌，大病醫療保險才會實現省內跨市，進而提高醫療保險的統籌層次，最終實現跨省的全國統籌結算，實現醫療保險保險基金省外全國實現互通余缺，實現醫療保險基金的高效利用。
（三）進一步明晰大病保險合同條款
保險監督管理機構可以將我國經常發生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。
針對大病保險涉及許多醫療知識，重大疾病保險條款的嚴謹和復雜使保險人困惑。保險監督管理機構應將大病保險中的疾病定義標準化和通俗化，可以在標準定義的基礎上多一些專業名詞的釋義和說明，進一步減少保險銷售人員誤導銷售行為的發生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。
參考文獻
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