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支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺；大咯血；支氣管動(dòng)脈造影栓塞;護(hù)理體會(huì)
大咯血在臨床上并不少見(jiàn)，但是先天性血管畸形如支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺所致的大咯血多青少年發(fā)病，且起病兇險(xiǎn)，需引起臨床高度重視。我院呼吸科于2005年收治一名支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺致大咯血青年患者，今結(jié)合該病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)做一臨床報(bào)告。
1 病例資料
患者，男，18歲，以“反復(fù)咯血10個(gè)月，再發(fā)半天”為主訴于2006.8.15入我院呼吸科。緣于10個(gè)月前始反復(fù)咯血，量多，每次約1000 ml，平時(shí)無(wú)明顯咳嗽及黃膿痰，半年前外院曾行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。咯血期高分辨率CT(HRCT)示“右肺多發(fā)片狀陰影”，間歇期復(fù)查CT“雙肺未見(jiàn)明顯異常”。此次再次大咯血，量約1000 ml，急診我院呼吸科住院治療。查體： 體溫：36.4℃， 血壓：110/70 mm Hg，呼吸尚平穩(wěn)，顏面蒼白，未見(jiàn)鼻腔、口腔、皮下出血點(diǎn)，右肺叩診略濁，呼吸音低，右肺可及少許濕性羅音。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞10.69×109/L， 中性比例83.31%， 血紅蛋白111.6 g/L，血小板228.7×109/L。出凝血四項(xiàng)正常，D-二聚體陰性。胸片：右下肺散在斑片影。入院后予積極抗感染，止血對(duì)癥處理無(wú)效，再次大咯血，8 h內(nèi)咯血500 ml，且出現(xiàn)窒息，呼吸衰竭，血氧飽和度SpO2下降至85％，考慮血管畸形致咯血可能性較大，急診在數(shù)字減影血管造影(DSA)室行支氣管動(dòng)脈造影＋栓塞術(shù)，術(shù)中造影：右支氣管動(dòng)脈單獨(dú)開(kāi)口兩支，與左支氣管動(dòng)脈共干一支，右支氣管動(dòng)脈扭曲、增粗，可見(jiàn)較多雜亂腫瘤血管，且見(jiàn)支氣管動(dòng)脈-肺靜脈瘺。部分右肺靜脈提早顯影。行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(將明膠海綿剪成碎片加入造影劑中，透視下經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動(dòng)脈(共三條)緩緩注入，動(dòng)靜脈瘺閉塞為止。將直徑為3 mm長(zhǎng)約30 mm的微彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管向右側(cè)支氣管動(dòng)脈(開(kāi)口T5.6椎體間)緩緩?fù)谱ⅲ俅卧煊耙?jiàn)血管閉塞，動(dòng)靜脈瘺消失。術(shù)后患者未再咯血，雙肺呼吸音清。好轉(zhuǎn)出院。
肺動(dòng)靜脈畸形（PAVM）也稱(chēng)肺動(dòng)靜脈瘺，是一種先天性肺血管發(fā)育異常性疾病，臨床上少見(jiàn)，因其可能引起嚴(yán)重的臨床癥狀，因此準(zhǔn)確及時(shí)的診斷對(duì)有效的治療手段的選擇及患者生存質(zhì)量的改善尤為重要。本文收集7例動(dòng)靜脈畸形的影像檢查結(jié)果，探討多層螺旋CT及圖像后處理技術(shù)對(duì)肺動(dòng)靜脈畸形的診斷價(jià)值。
1 材料與方法
1.1 病例資料 我院2000年3月――2012年12月間行CT掃描診斷為肺動(dòng)靜脈畸形并經(jīng)臨床病理證實(shí)的7例，其中男性4例，女性2例，年齡20-55歲，平均年齡32歲。臨床癥狀2例咯血，2例慢性支氣管疾病史，3例有胸悶、氣短、口唇發(fā)紺、不同程度杵狀指，其中4例病變區(qū)可聞及血管性雜音。7例均經(jīng)多層螺旋CT檢查，其中6例行薄層增強(qiáng)掃描，并行MPR，MIP，VR技術(shù)后處理。
1.2 檢查方法 所有病例采用CE雙排螺旋CT，PHILIPS Brilliance 16，PHILIPS Brilliance 64及GE寶石能譜CT掃描，經(jīng)肘靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑（碘帕醇370mgI/ml）80-100ml，注射速率3.5ml/s，常規(guī)胸部雙期掃描，采用Bolus Tracking觸發(fā)掃描，動(dòng)脈期觸發(fā)閾值為100HU，仰臥位，頭先進(jìn)，螺旋方式掃描，120kv，250mAs，螺距0.8，重建層厚0.625-1.25mm傳工作站分別采用多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP），容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。
2 結(jié) 果
2.1 MSCT橫斷位平掃及增強(qiáng)CT表現(xiàn) 7例病灶分布于右下葉3例，左肺舌葉2例，左下葉2例，6例可見(jiàn)迂曲增粗的血管影并夾雜結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)化；1例呈團(tuán)塊樣表現(xiàn)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化并可見(jiàn)供血?jiǎng)用}及引流靜脈血管影，左心房提前顯影。
2.2 MSCT后處理表現(xiàn) 7例患者分別可見(jiàn)“血管蒂征”和“動(dòng)脈瘤征”，并顯示異常供血?jiǎng)用}和引流靜脈與病灶相連，以最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）圖像顯示最清晰（圖1，2）。6例“血管蒂”征像中有2條血管的即1支供血?jiǎng)用}1支引流靜脈的4例為單純型；2條以上血管2例為復(fù)雜型。2例“動(dòng)脈瘤”征像中，1例表現(xiàn)為不規(guī)則的團(tuán)塊狀復(fù)雜型，1例表現(xiàn)為局部膨大結(jié)節(jié)狀、迂曲擴(kuò)張囊狀影。所有病灶強(qiáng)化程度與縱隔內(nèi)大血管相同。
3 討 論
3.1 肺動(dòng)靜脈畸形的病理與臨床分型 肺動(dòng)靜脈畸形為先天性肺內(nèi)血管紆曲擴(kuò)張或形成海綿狀血管瘤，肺動(dòng)脈與靜脈直接相通形成短路，肺動(dòng)脈內(nèi)血液不經(jīng)過(guò)肺泡直接流入肺靜脈。PAVM是由各種不等數(shù)目和的不同大小肺動(dòng)脈和靜脈直接相連，常見(jiàn)者動(dòng)脈1支、靜脈2支。二者之間無(wú)毛細(xì)血管床相連。病變局部血管管壁肌層缺乏彈力纖維，呈發(fā)育不良狀，病變血管因肺動(dòng)脈壓力使其顯著擴(kuò)大。病變可發(fā)生于肺的任何部位。依病灶供血?jiǎng)用}和引流靜脈數(shù)目的不同，肺動(dòng)靜脈畸形分為三型①單純型：表現(xiàn)為單個(gè)擴(kuò)張的血管瘤樣病灶為1支供血?jiǎng)用}和1支引流靜脈，病灶可單發(fā)或多發(fā)，較常見(jiàn)。②復(fù)雜型：即由多個(gè)擴(kuò)張的大小不等的小瘤與多支供血?jiǎng)用}和多支引流靜脈組成。③彌漫型：較少見(jiàn)，即指肺內(nèi)多發(fā)細(xì)小動(dòng)-靜脈瘺，常伴有肺外毛細(xì)血管擴(kuò)張[1-4]。
3.2 肺動(dòng)靜脈畸形的MSCT表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不等的軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊，兩肺中（舌）下葉為好發(fā)部位，病變形態(tài)各異，或呈分葉狀、麻花狀、蚯蚓狀，少數(shù)表現(xiàn)為類(lèi)圓形團(tuán)塊狀。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與相鄰大血管強(qiáng)化程度相同，靜脈期仍為高密度，病變局部可見(jiàn)增粗迂曲的引流靜脈和相對(duì)細(xì)小的供血?jiǎng)用}影。PAVM的特征性征象為“血管蒂”征、“動(dòng)脈瘤”征和左心房提前顯影。
3.3 MSCT后重建技術(shù)應(yīng)用價(jià)值 肺動(dòng)靜脈畸形診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSA血管造影，能準(zhǔn)確地顯示病變的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，近年來(lái)隨著MSCT后處理技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)PAVM的診斷已顯示明顯的優(yōu)勢(shì)。MSCT采用容積薄層掃描及多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）相結(jié)合的技術(shù)。能清晰的二維及三維顯示PAVM的瘤囊及供血?jiǎng)用}及引流靜脈，同時(shí)可提供準(zhǔn)確測(cè)量供血血管的直徑數(shù)值，為病情的預(yù)測(cè)及介入栓塞治療的選擇提供了重要的依據(jù)。
MSCT后處理技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，可精確的顯示肺動(dòng)靜脈畸形的血管細(xì)節(jié)供血?jiǎng)用}和引流靜脈，其方便快捷、直觀性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，將在肺動(dòng)靜脈畸形病變的診斷與治療中發(fā)揮重要的作用，因此MSCT可作為肺動(dòng)靜脈畸形診斷的首選無(wú)創(chuàng)性檢查方法。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 肝癌；介入治療；嚴(yán)重并發(fā)癥
肝癌介入治療， 近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。由于其創(chuàng)傷和副作用小， 總體治療效果良好， 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益俱佳的特點(diǎn)， 被廣大醫(yī)護(hù)和患者所接納[1]。為進(jìn)一步研究這一臨床治療方法， 作者選取了鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院于2010年5月至2012年1月收治的200例肝癌介入治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床資料， 總結(jié)誤治誤診的經(jīng)驗(yàn)， 探討減少介入治療嚴(yán)重并發(fā)癥的一些對(duì)策以及注意事項(xiàng)， 取得滿意效果， 現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1. 1 臨床資料 選取本院于2010年5月至2012年1月收治的200例介入治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床資料， 以臨床上B超、CT、及AFP異常升高等臨床肝癌診斷的病例， 其中男128例， 女72例， 年齡32～86歲， 平均58歲。
1. 2 方法 所有患者都行肝動(dòng)脈造影， 明確肝臟病灶的大小、數(shù)目及供血情況。結(jié)合USG、CT及MRI等影像學(xué)檢查， 對(duì)少血供肝癌患者， 行導(dǎo)管灌注治療術(shù)（TAI）， 其中， 一部分行經(jīng)皮肝穿刺冷循環(huán)微波刀治療。對(duì)富血供肝癌患者， 行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TAE）。本組200例中， 行TAI術(shù)18例（其中行冷循環(huán)微波刀治療12例）， 行TAE術(shù)182例。
1. 3 結(jié)果 本組嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)情況如下：肺動(dòng)脈閉塞1例， 肝動(dòng)脈閉塞20例， 劇烈腹痛5例， 肺梗死1例， 異位栓塞2例， 肝膿腸2例， 動(dòng)脈內(nèi)膜夾層血腫2例， 休克1例， 導(dǎo)管在管腔內(nèi)打結(jié)1例， 肝腎功能受損1例， 局部出血現(xiàn)象1例。
2 臨床常見(jiàn)病因分析
2. 1 肺動(dòng)脈閉塞 一般很少發(fā)生， 本組1例， 系巨塊型肝癌， 瘤體內(nèi)有動(dòng)靜脈瘺。用碘化油栓塞時(shí)， 大量碘化油通過(guò)動(dòng)靜脈瘺進(jìn)人肺動(dòng)脈而形成肺栓塞， 亦可能系脫落瘤體進(jìn)入肺動(dòng)脈引起栓塞， 此時(shí)亦應(yīng)做肺動(dòng)脈造影以明確診斷并及時(shí)針對(duì)性治療 [2]。
2. 2 肝動(dòng)脈閉塞 共發(fā)生20例， 其中15例在第三次以后的肝動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)， 4例在第二次介入時(shí)發(fā)現(xiàn)， 1例在第一次介入術(shù)中即發(fā)生肝動(dòng)脈痙攣。
2. 3 劇烈腹痛 栓塞可使85%的患者腫瘤供血減少甚至消失， 進(jìn)而引起組織缺氧和水腫， 導(dǎo)致肝被膜緊張而引發(fā)疼痛。疼痛出現(xiàn)于右上腹部， 引起睡眠不佳和食欲不振。本組出現(xiàn)肝區(qū)疼痛20例， 其中5例劇烈疼痛， 需要密切觀察劇烈疼痛者的腹部及全身情況， 避免發(fā)生上消化道出血、腫瘤破裂出血、穿孔、膽囊炎等并發(fā)癥。
2. 4 肺梗死 肝癌伴有肝動(dòng)-靜脈瘺時(shí)， 行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)， 大部分碘油乳劑可隨血流從動(dòng)脈系統(tǒng)直接進(jìn)入短路的肝靜脈分支內(nèi)， 回流至肝靜脈主干， 最后經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入肺動(dòng)脈， 從而導(dǎo)致多發(fā)性肺梗死。患者多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸困難和胸痛等癥狀， 嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺源性心臟病。
2. 5 異位栓塞 較為常見(jiàn)的是胃十二指腸動(dòng)脈和膽囊動(dòng)脈栓塞， 其中后者多見(jiàn)于反復(fù)化療灌注及運(yùn)用微小栓塞劑者。當(dāng)胃十二指腸動(dòng)脈栓塞時(shí)， 可導(dǎo)致胃、十二指腸損傷。本組3例患者表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛， 給予抑酸、解痙止痛藥物、胃黏膜保護(hù)后癥狀逐漸緩解。
2. 6 肝膿瘍 出現(xiàn)2例肝膿瘍， 該2例患者均發(fā)生在聯(lián)合病房， 且發(fā)生肝膿瘍的時(shí)間均為介入后2周左右。肝膿瘍的發(fā)生的可能因素有：①在肝栓塞壞死的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染；②手術(shù)時(shí)污染[3]。其中1例為胰腺肝癌轉(zhuǎn)移， 另外1例為原發(fā)性肝癌， 術(shù)后2周發(fā)生多發(fā)性肝膿瘍。為了避免肝膿瘍反應(yīng)的發(fā)生， 應(yīng)注意無(wú)菌操作， 碘油用量也應(yīng)適當(dāng)掌握。關(guān)于肝膿瘍的診斷， 無(wú)論患者是否有白細(xì)胞升高， 如果患者術(shù)后有高熱且持續(xù)2周以上不退， 都應(yīng)考慮到肝膿瘍， 并及時(shí)作CT或B超檢查，必要的時(shí)候作診斷性穿刺。
2. 7 動(dòng)脈內(nèi)膜夾層血腫 本組2例， 一般發(fā)生在老年病例， 因其動(dòng)脈硬化， 導(dǎo)管在管內(nèi)行進(jìn)中， 操作動(dòng)作粗糙或者規(guī)范欠佳而損傷血管內(nèi)膜， 其主要特征是， 導(dǎo)管在行進(jìn)中頂端有阻力， 注入造影劑時(shí)， 顯示血管內(nèi)膜壁有條狀或片狀影， 長(zhǎng)時(shí)間滯留， 如果用力推進(jìn)導(dǎo)管， 可使夾層內(nèi)膜進(jìn)一步破裂， 擴(kuò)大范圍， 改變行進(jìn)方向， 也可更換不同形態(tài)導(dǎo)管， 或用軟頭導(dǎo)絲引導(dǎo)， 避開(kāi)損傷部位， 總而言之， 不能強(qiáng)行插入。
2. 8 休克 本組1例， 肝動(dòng)脈造影或碘化油注入時(shí)， 都會(huì)發(fā)生休克， 應(yīng)該盡量避免， 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生休克的患者， 一定要及時(shí)治療 。
2. 9 肝腎功能損害 本組中發(fā)生1例肝腎功能受損。栓塞化療后會(huì)引起肝細(xì)胞進(jìn)一步受損破壞， 多數(shù)為一過(guò)性肝功能異常， 主要表現(xiàn)為膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度的升高， 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)， 且膽堿酯酶下降等， 肝腎功能衰竭致死亡嚴(yán)重并發(fā)癥的總發(fā)生率較低，可能的原因有：①本組病例中切除術(shù)后患者所占的比例較高，這些病例中多數(shù)為肝癌根治術(shù)后， 化療劑量也較小，介入所需的碘油量較少。②介入操作相對(duì)較仔細(xì)，嚴(yán)格的無(wú)菌操作， 仔細(xì)的術(shù)后觀察和及時(shí)的對(duì)因處理[4]。③本組病例中病期相對(duì)較早。
2. 10 肝癌破裂 本組共4例患者術(shù)后五天內(nèi)發(fā)生肝癌破裂， 2例因?yàn)樽笕~巨大肝癌， 術(shù)后肝癌破裂， 緊急手術(shù)修復(fù)， 在2個(gè)月后死亡。2例因巨大肝癌且栓塞劑注入超過(guò)18 ml， 破裂后死亡。肝癌破裂的預(yù)防措施：①對(duì)于巨型肝癌（ 直徑 > 15 cm） ， 術(shù)前囑用平車(chē)或輪椅送到介入治療室。②術(shù)中輕柔操作， 適量用化療藥和栓塞劑。③術(shù)后兩周內(nèi)， 患者一定不要?jiǎng)×一顒?dòng)， 以免因?yàn)閯×一顒?dòng)誘發(fā)肝癌破裂。生活中盡量避免擠壓肝區(qū)， 注意臥床姿勢(shì)， 防止引起肝癌破裂[5]。
3 討論
經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管TACE術(shù)已經(jīng)成為非手術(shù)治療肝癌的主要方法， 使大多數(shù)肝癌患者得到有效的治療， 大大提高患者的生存質(zhì)量， 使患者的生存率大大提高。但是肝癌介入治療中發(fā)生的并發(fā)癥也越來(lái)越引起臨床上的重視， 醫(yī)生應(yīng)盡量減少并發(fā)癥給患者帶來(lái)的痛苦和不適。肝癌介入治療時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：①醫(yī)生應(yīng)熟悉所用化療藥物的劑量， 毒副作用和配伍禁忌， 一定要做到合理用藥；②在穿刺、插管、壓迫止血等環(huán)節(jié)， 必須選用合適的導(dǎo)管， 導(dǎo)絲， 做到細(xì)心， 眼快， 輕柔， 就可以避免大多數(shù)的穿刺、插管并發(fā)癥。一定要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范[6]。③根據(jù)不同患者的具體情況確定合適的介入治療方案， 需要考慮患者的耐受力， 不能盲目的追求治療效果， 這才能顯示出肝動(dòng)脈介入治療的優(yōu)越性， 避免介入治療后嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述， 隨著介入治療臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累， 介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步， 對(duì)介入治療后并發(fā)癥的高度重視和術(shù)后的正確處理， 肝癌介入治療的術(shù)后并發(fā)癥將會(huì)大大降低。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：肝臟惡性腫瘤； 老年患者；射頻消融
肝臟惡性腫瘤（malignant hepatic carcinoma， MHC）包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌，在我國(guó)發(fā)病率和死亡率均較高。消化道腫瘤隨病情進(jìn)展而發(fā)生肝轉(zhuǎn)移癌者亦漸增多。MHC以其度高惡性、迅速進(jìn)展、病灶多發(fā)且常浸潤(rùn)大血管、膽管等特點(diǎn)， 僅一部分患者可行手術(shù)治療，病死率高。而老年MHC患者因年齡較大，常合并其他臟器的基礎(chǔ)疾病，更加影響手術(shù)的進(jìn)行。針對(duì)無(wú)法手術(shù)的老年MHC，應(yīng)用射頻消融治療是目前比較理想的一種微創(chuàng)治療措施。經(jīng)皮多極射頻消融（percutaneous multipolar radiofrequency ablation， PRFA）是指在各種影像設(shè)備導(dǎo)航下，局部熱消融腫瘤病變，直接原位滅活腫瘤灶， 具有簡(jiǎn)便、高效、微創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)， 尤其對(duì)高齡、肝硬化背景和多次復(fù)發(fā)的老年MHC患者而言，更為合適[1]。本項(xiàng)目通過(guò)觀察PRFA治療老年MHC患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、生存情況等， 探討PRFA的優(yōu)勢(shì)及缺陷， 為合理應(yīng)用PRFA治療老年MHC提供臨床參考。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院2008年8月～2012年12月42例MHC患者共68個(gè)病灶施行經(jīng)皮多極射頻消融治療， 男25例，女17例，年齡60～87歲，平均70歲；原發(fā)性肝癌28例， 轉(zhuǎn)移性肝癌14例（腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，胃癌肝轉(zhuǎn)移5例）。直徑8cm腫瘤2個(gè)。所有入選患者不同意手術(shù)或不適合手術(shù)治療。觀察治療前及治療后1～2月患者增強(qiáng)CT/MR/超聲造影變化，評(píng)估腫瘤消融情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥及1、2 、3年生存率。病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)： 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和（或）病理證實(shí)，確診為肝臟惡性腫瘤；②肝功能Child-PaughA或B級(jí)， 凝血功能正常或接近正常；③無(wú)嚴(yán)重肺心腦胰腺等器官功能障礙；④術(shù)后復(fù)發(fā)或中晚期癌等不能手術(shù)切除的MHC；⑤不愿接受手術(shù)的MHC。排除標(biāo)準(zhǔn)： 肝功能Child-Paugh C級(jí)。頑固性腹水。近期有食管（胃底） 靜脈曲張破裂出血。不可糾正的凝血功能障礙。主要臟器肺心腦胰腺的嚴(yán)重功能衰竭。
1.2方法 治療設(shè)備：本項(xiàng)目采用北京博萊德RFA-I型多極射頻腫瘤消融系統(tǒng)，射頻電極采用RFA-1312型多極射頻腫瘤消融電極（13支子電極），影像引導(dǎo)設(shè)備采用GE Light speed Ultra SYSCT99多排螺旋CT。治療過(guò)程：PRFA治療時(shí)， 根據(jù)病灶大小及位置，設(shè)計(jì)消融范圍，CT導(dǎo)航下把多極射頻電極穿入肝臟腫瘤內(nèi)， 位置適合后打開(kāi)電極至合適直徑，錨定腫瘤，采用電腦自動(dòng)模式消融， 評(píng)價(jià)每個(gè)位點(diǎn)消融15～20min，消融結(jié)束退針時(shí)采用手動(dòng)電凝模式消融針道。腫瘤位置靠近血管、膽管或腫瘤較小不易穿刺者，可先行超聲引導(dǎo)下穿刺，再CT掃描確認(rèn)位置。腫瘤較大，消融范圍不足時(shí)采用多位點(diǎn)重疊消融或分次消融。消融范圍力求達(dá)到安全邊界，即包括0.5～1.0cm的癌旁正常肝組織。
1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1～2個(gè)月行增強(qiáng)CT/MR/超聲造影評(píng)估腫瘤近期有效率，有效率=CR+PR。完全消融/緩解（CR）：腫瘤完全滅活，影像學(xué)增強(qiáng)CT/MR/超聲造影檢查示治療病灶各期相未見(jiàn)強(qiáng)化，無(wú)血供。部分消融/緩解（PR）：腫瘤縮小，病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少≥50%。穩(wěn)定（SD）：病灶最大垂直兩徑乘積比治療前減少
2 結(jié)果
2.1近期療效 消融術(shù)后1～2個(gè)月行增強(qiáng)CT/MR/超聲造影評(píng)估腫瘤消融情況。病灶完全消融32例（76.19%），部分消融6例（14.29%），穩(wěn)定4例（9.52%）。
2.2生存率 術(shù)后隨訪6～46個(gè)月，共23例死亡。死亡原因包括肝功能衰竭（9例），上消化道出血（2例），肝破裂（1例），呼吸衰竭（3例），多器官功能衰竭（8例）。射頻消融治療后，1年生存率39（92.85%），2年生存率33（78.57%），3年生存率19（45.23%）。
2.3治療安全性 所有患者均無(wú)明確死于消融術(shù)后并發(fā)癥者。8例出現(xiàn)疼痛，11例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，30例轉(zhuǎn)氨酶升高， 6例出現(xiàn)程度不同的肝被膜下出血，3例出現(xiàn)腹腔積液， 3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，2例胃壁損傷，7例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例動(dòng)靜脈瘺形成，1例膽汁瘤形成等，經(jīng)休息及對(duì)癥處理、支持治療后好轉(zhuǎn)。
3 討論
近年來(lái)，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），經(jīng)皮瘤體內(nèi)無(wú)水乙醇注射（PEI）和經(jīng)皮射頻消融（PRFA）等微創(chuàng)手段的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，以其高效、安全、微創(chuàng)為特點(diǎn)，且顯著提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等[2]，后者近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。PRFA原理是射頻電磁波通過(guò)射頻電極針釋放，使得腫瘤及周?chē)M織細(xì)胞的極性分子和離子高速振動(dòng)、相互摩擦，動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能，熱能隨時(shí)間逐漸向外傳導(dǎo)，使腫瘤組織及周?chē)膶?shí)質(zhì)組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的蛋白質(zhì)熱凝固變性、壞死，同時(shí)腫瘤周?chē)芙M織凝固形成一個(gè)環(huán)形反應(yīng)帶，切斷腫瘤供血并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。腫瘤的局部消融治療其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面。腫瘤直徑小于5cm，射頻消融的療效與手術(shù)切除相近，被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一[3]。老年患者隨年齡增長(zhǎng)各臟器功能出現(xiàn)明顯退變，代償能力顯著下降，常合并心肺腦等臟器基礎(chǔ)疾病，從而使老年MHC患者的能手術(shù)者更少，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大及術(shù)后并發(fā)癥增多。而PRFA具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮穿刺治療可以在局部麻醉下完成。患者反應(yīng)輕微，大多在治療當(dāng)天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，術(shù)后恢復(fù)快，3～5d即可出院。
療效分析射頻消融中，當(dāng)消融范圍完全覆蓋腫瘤，并超出腫瘤邊界1～2cm可以完全滅活肉眼可見(jiàn)的病灶，達(dá)到類(lèi)似手術(shù)切除的根治效果。研究顯示
安全性分析本研究顯示RFA治療后均未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道射頻治療肝癌并發(fā)癥的發(fā)生率為12.7%。有報(bào)道顯示當(dāng)腫瘤位于肝包膜下、大膽管、膽囊旁時(shí)，RFA治療后患者可能出現(xiàn)包膜下血腫、破裂、膽漏等并發(fā)癥。RFA術(shù)后出血，其發(fā)生率約0%～3.58%。術(shù)后感染，主要是消融灶和（或）腹腔感染。肝內(nèi)膽道系統(tǒng)感染可能導(dǎo)致患者死亡，因此對(duì)肝內(nèi)感染應(yīng)引起高度重視。有報(bào)道肝癌射頻消融后肝內(nèi)感染的發(fā)生率一般在0.3%～3.6%。肺部并發(fā)癥，經(jīng)肋間途徑射頻治療時(shí)，要注意肋間血管的解剖，尤其是腫物位于肝頂區(qū)時(shí)，慎重選擇進(jìn)針路徑，盡量避免肺穿刺損傷導(dǎo)致血胸或氣胸。出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者大部分無(wú)自覺(jué)癥狀，需要處理的病例如氣胸、血?dú)庑氐燃s為2%。本研究中1例出現(xiàn)肝動(dòng)脈靜脈瘺，考慮與穿刺、消融損傷血管有關(guān)，栓塞治療后動(dòng)靜脈瘺消失。1例出現(xiàn)膽汁瘤形成，考慮損傷膽管所致，給予穿刺置管引流膽汁后好轉(zhuǎn)。3例出現(xiàn)氣胸，2例血胸，未出現(xiàn)心臟、大血管損傷。出現(xiàn)2例胃壁穿刺損傷，禁食后自愈。無(wú)腸道損傷，無(wú)穿刺道轉(zhuǎn)移發(fā)生。穿刺點(diǎn)灼傷1例，與針道電凝相關(guān)。回路電極板燒傷皮膚2例，均發(fā)生于身體消瘦，皮膚松弛者，電極板貼合不緊密。電極板應(yīng)貼在患者臀部外上方或等肌肉豐滿、皮膚角化層薄處，并粘貼牢固，與皮膚緊密接觸。防止因患者出汗致電極板與皮膚接觸不良，皮膚角化層太厚導(dǎo)致電阻增大，引起局部皮膚灼傷。對(duì)于射頻時(shí)功率較大，電阻較強(qiáng)時(shí)，電極板外給予冰敷或冰鹽水降溫，可顯著減少皮膚灼傷發(fā)生。
4 結(jié)論
對(duì)于老年MHC的治療，PRFA以其療效確切、并發(fā)癥少、安全性好、對(duì)肝功能影響小、恢復(fù)快、可補(bǔ)充治療或反復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，值得在老年患者中進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
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咯血是胸科常見(jiàn)急診。咯血的病因較為復(fù)雜，一般常見(jiàn)于以下疾病：①支氣管疾病：常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管腺瘤等；②肺部炎性病變：80％以上的肺結(jié)核病人可有咯血，尤其是有結(jié)核空洞的病人發(fā)生大咯血的概率更高，而其他肺部炎性病變的病人咯血量都比較少，多為痰中帶血；③肺部癌腫：有50％以上的肺癌病人可發(fā)生痰中帶血，少數(shù)病人可發(fā)生大咯血；④肺部寄生蟲(chóng)病：常見(jiàn)的有肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴病、肺包蟲(chóng)囊腫等，易引起咯血；⑤肺動(dòng)靜脈瘺：此病為先天性發(fā)育畸形，一旦發(fā)生出血，其量都較大，甚至是致死性大咯血；⑥心血管系統(tǒng)疾病：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、左心衰引起的肺充血水腫、肺梗死等均可引起咯血；⑦其他：如血液系統(tǒng)疾病的血友病、白血病、血小板減少性此癜；肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜事征等也可引起咯血。
醫(yī)生們常常把咯血分為痰中帶血、輕度咯血(一天咯血量少于100毫升)、中度咯血(一天咯血量為100～500毫升)、大咯血(一天咯血量為500毫升以上)。
咯血的治療：
1．不論何種疾病引起的咯血，不管是痰中帶血還是晨起的一兩口血，都應(yīng)該引起重視，及時(shí)到醫(yī)院呼吸科、胸外科或急診科就診，需要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查，以便得到及時(shí)診斷和處置。
2．家人在發(fā)現(xiàn)親屬有咯血時(shí)來(lái)不及到醫(yī)院或急救車(chē)還未到達(dá)時(shí)，要讓其臥床休息，不要驚慌失措，如發(fā)現(xiàn)病人在咯血過(guò)程中突然出現(xiàn)憋氣、呼吸急促，即是血塊堵塞大氣道的征象，家屬可使病人成頭低腳高位，輕輕叩背，及時(shí)清除口中血塊，有假牙的應(yīng)及時(shí)取出以防誤吸。發(fā)生大咯血時(shí)親屬不要過(guò)多搬動(dòng)病人，盡量讓其保持側(cè)臥位或俯臥位，頭應(yīng)偏向一側(cè)，有必要者可行氣管插管吸引。
3．少量咯血者，可口服止血藥等；急性大量咯血者，可給予立止血、胸垂體后葉素等以控制出血。
目的 探討國(guó)產(chǎn)封堵器治療先天性心臟病的近期療效及安全性。方法回顧性分析我院2008年4月至2009年11月連續(xù)施行的先天性心臟病介入治療36例的臨床資料。結(jié)果36例先天性心臟病介入治療全部治療成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論先天性心臟病介入治療具有成功率高，并發(fā)癥及死亡率低等特點(diǎn)，值得臨床推廣。
【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病介入治療;室間隔缺損;心臟導(dǎo)管插入術(shù)
先天性心臟病（congenital heart disease）簡(jiǎn)稱(chēng)先心病，是指出生時(shí)已存在的心血管結(jié)構(gòu)和功能異常，是由于胎兒時(shí)期心血管發(fā)育異常或發(fā)育障礙及出生后應(yīng)當(dāng)退化的組織未能退化所造成的心血管畸形［1］。現(xiàn)將我院自2008年4月至2009年11月采用經(jīng)導(dǎo)管介入治療方法治療先天性心臟病36例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料我科2008年4月至2009年11月應(yīng)用介入方法治療先天性心臟病患者36例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)14例，房間隔缺損(ASD)19例，室間隔缺損(VSD)2例，房間隔缺損合并室間隔缺損1例。其中男20例，女16例，年齡4歲7個(gè)月～60歲，其中10歲以下8例，10～15歲16例，15～50歲10例，50歲以上2例;體重11.5～80kg。術(shù)前均經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查明確診斷并符合介入治療適應(yīng)證。X線胸片顯示肺紋理呈不同程度增多。超聲心動(dòng)圖提示ASD均為繼發(fā)孔中央型，直徑9～32mm。臨床結(jié)合彩色多普勒估算，合并中度肺動(dòng)脈高壓9例。
1.2介入治療方法所有患者采用利多卡因局部麻醉，年齡較小者同時(shí)使用基礎(chǔ)麻醉。其中A S D患者穿刺右股靜脈，測(cè)定肺動(dòng)脈壓，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影，用心血管內(nèi)徑測(cè)量器測(cè)量ASD最大伸展直徑。采用國(guó)產(chǎn)輸送長(zhǎng)鞘管輸送封堵器，在左心房先釋放左側(cè)傘面，回撤整個(gè)封堵器系統(tǒng)，使封堵器卡于ASD處，再完全釋放右心房面?zhèn)悖?jīng)超聲心動(dòng)圖檢查分流消失和封堵器位置滿意后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推送鋼纜，使其與封堵器完全分離。對(duì)PDA患者的介入治療，同時(shí)穿刺右股動(dòng)、靜脈，分別置入5F和6F的動(dòng)靜脈鞘管各1個(gè)，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查。先做左心測(cè)壓和降主動(dòng)脈造影，以了解PDA的形態(tài)、大小及有無(wú)其他并發(fā)畸形;然后將右心導(dǎo)管經(jīng)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管送入胸主動(dòng)脈至橫隔以下，并交換出加硬導(dǎo)絲，送輸送鞘到達(dá)降主動(dòng)脈后再將PDA封堵器送入;先張開(kāi)PDA左傘面，回撤輸送系統(tǒng)至PDA最窄處，將整個(gè)封堵器張開(kāi)。通過(guò)檢查心臟雜音，心臟X線透視和再次降主動(dòng)脈造影，以確定封堵是否成功。在VSD治療中，先觀察VSD大小、形態(tài)、位置及與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)合超聲檢查，選擇合適封堵器。從左心室面找到室間隔缺損口，并通過(guò)缺損口將面條導(dǎo)絲放在肺動(dòng)脈或腔靜脈，用鵝頸套從股靜脈將面條導(dǎo)絲拉出體外，建立動(dòng)靜脈軌道。在左心室釋放左心室面?zhèn)悖爻氛麄€(gè)輸送系統(tǒng)，當(dāng)左心室面?zhèn)阗N緊室間隔時(shí)，釋放右心室面?zhèn)恪Ｖ萌牒笤傩凶笮氖摇⒅鲃?dòng)脈瓣上造影及超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)封堵器位置良好，無(wú)心室水平左向右分流，主動(dòng)脈和三尖瓣功能未受影響，表明封堵成功，確認(rèn)封堵效果滿意后釋放封堵器［2］。
1.3療效評(píng)價(jià)PDA經(jīng)主動(dòng)脈弓降部造影觀察，若封堵器或彈簧栓子位置恰當(dāng)，無(wú)或僅有微量殘余分流為效果良好。ASD根據(jù)多普勒左向右分流信號(hào)判定，無(wú)左向右分流信號(hào)為效果佳;直徑＜1mm左向右分流信號(hào)為微量殘余分流;直徑1～2mm為少量殘余分流。VSD封堵器安置后在左室造影下觀察，效果良好;封堵器安置位置恰當(dāng);無(wú)或僅有微-少量分流;無(wú)明顯主動(dòng)脈瓣及房室瓣返流。
2結(jié)果
2.1臨床療效PDA14例，第一次成功13例，成功率93%，1例為5歲小女孩術(shù)后出現(xiàn)封堵器脫落，考慮術(shù)后為：（1）封堵器選擇過(guò)小，低估缺損直徑；（2）術(shù)后未給予充分鎮(zhèn)靜治療，患兒出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間哭鬧，導(dǎo)致封堵器脫落，立即給予在導(dǎo)引鋼絲幫助下先將長(zhǎng)鞘管經(jīng)右心系統(tǒng)送至脫落封堵器所在肺動(dòng)脈分支的近端，用圈套器抓住封堵器的螺母將封堵器拖入鞘管內(nèi)取出，同時(shí)再次置入較大直徑封堵器，復(fù)查彩超封堵器位置固定好，未見(jiàn)分流。ASD 19例，第一次成功18例，第二次成功1例，成功率100%;VSD 2例，第一次成功2例，成功率100%。
2.2并發(fā)癥1例VSD成功施行封堵術(shù)后即刻有少量殘余分流，3d后殘余分流消失。1例VSD封堵術(shù)后由于患者年齡小同時(shí)置入封堵器相對(duì)心臟較大，產(chǎn)生機(jī)械性溶血，術(shù)后第一天出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予激素、堿化尿液、小劑量止血?jiǎng)┑人幬镏委煟舛缕髅嬷饾u形成血栓，5d后血紅蛋白尿消失。貧血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，全組無(wú)死亡病例，無(wú)股動(dòng)靜脈瘺。
3討論
先天性心臟病是嚴(yán)重危害成人健康的一類(lèi)疾病，其病死率和致殘率極高。傳統(tǒng)認(rèn)為外科手術(shù)是首選的治療方法，成功率高。但是手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、麻醉意外、輸血及感染等問(wèn)題。近10年來(lái)，隨著介入治療方法及器械的不斷發(fā)展，逐步拓寬了先天性心臟病治療的方法，開(kāi)辟了先天性心臟病介入治療新領(lǐng)域［3］。目前可由非開(kāi)胸介入治療替代，對(duì)于大多數(shù)的PDA、部分的ASD和VSD患者的介入治療安全有效，可替代外科修補(bǔ)治療。本組資料表明，對(duì)于常規(guī)先天性心臟病VSD、ASD、PDA患者，在嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證的情況下進(jìn)行介入治療，具有治療成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，近期及中期療效好等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)產(chǎn)封堵器的臨床成功應(yīng)用，使得先心病的介入治療進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期。我們應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療VSD成功率達(dá)100%，且封堵后無(wú)明顯殘余分流，術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月測(cè)得LA、LVEDd較術(shù)前明顯改善，表明采用國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療有效可行［4］。
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關(guān)鍵詞：CT；原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌是腹部器官最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在很多國(guó)家都呈上升趨勢(shì)[1]。CT作為腹部檢查最為重要的檢查方法之一，對(duì)原發(fā)性肝癌有著較高的敏感性和特異性[2]。隨著新的多排螺旋CT在臨床上的應(yīng)用普及，如何清晰地分辨腫瘤與鄰近組織的關(guān)系以及腫瘤本身的血供情況以期對(duì)患者治療方式的選擇和更好地判斷預(yù)后是當(dāng)前CT檢查的一個(gè)新課題。本文選擇2012年1月～2013年10月我院行CT三維重建和和肝動(dòng)脈期掃描檢查的患者30例，回顧性分析其影像學(xué)特征和臨床診療之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：
1資料與方法
1.1一般資料 所有30例患者均為醫(yī)院住院患者并取得明確病理學(xué)資料，其中原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌18例，11例為膽管細(xì)胞性肝癌，混合細(xì)胞癌1例。年齡40～71歲，中位年齡48歲；男性18例，女性12例；23例患者伴有肝硬化（76.7%）；肝功能Child-Pugh A 級(jí)14例（46. 7%），B級(jí)16例（53.3%）。
1.2設(shè)備與造影劑 16排CT（GE），高壓注射器：雙桶高壓注射器（美國(guó)）；造影劑為碘海醇，美國(guó)GE和布萊克
1.3方法 患者仰臥位，從頭向足側(cè)掃描，掃描范圍包含雙肺下葉包含膈頂部至雙腎下極水平。先進(jìn)行全肝部掃描，確定腫瘤大致范圍后經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器注入造影劑約80～100ml進(jìn)行肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈期掃描，參數(shù)為：電壓120KV，電流250mAs，層厚5mm，注射造影劑后30s左右行動(dòng)脈晚期掃描，50s左右行門(mén)靜脈期掃描，每期掃描時(shí)間約為8s。所有圖像均進(jìn)行重建，最小層后0.67，間隔0.33，重建后的圖像傳輸至Woklist工作站進(jìn)行三維重建后處理。重建成像方法包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curve reconslyuction，CR）。
2結(jié)果
2.1對(duì)腫瘤形態(tài)與部位的顯示 本組30例患者全部經(jīng)16排螺旋CT肝動(dòng)脈期掃描及三維重建技術(shù)處理。所有患者術(shù)前均可見(jiàn)清晰的形態(tài)和周?chē)M織的毗鄰關(guān)系。其中位于肝右葉者18例，肝左葉者11例；其中結(jié)節(jié)型3例，巨塊型2例，彌漫型4例。依據(jù)CT檢查結(jié)果綜合判斷，共有30例患者實(shí)施了外科手術(shù)切除，其中行局部根治性切除者15例，右半肝切除者3例，左半肝切除者2例，左三葉、右三葉以及尾狀葉切除者各為1例。CT顯示結(jié)果與術(shù)中探查所見(jiàn)相符合者28例，符合率為93.3%。
2.2腫瘤血供的顯示 全組所有患者均清晰顯示腹腔干、肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、脾動(dòng)脈。共有30例患者其三維重建后的圖像均獲得清晰的瘤體和血管毗鄰關(guān)系的圖像以及腫瘤本身的供血?jiǎng)用}來(lái)源。其中有2例患者腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)自于腸系膜上動(dòng)脈，1例來(lái)源于膈動(dòng)脈供血。術(shù)中所見(jiàn)相符者28例，符合率為93.3%。
3討論
原發(fā)性肝癌治療方式層出不窮，但總體效果欠佳，現(xiàn)有研究表明，外科手術(shù)仍是原發(fā)性肝癌最為有效的治療方式[3]。但是手術(shù)適應(yīng)癥的選擇以及術(shù)前腫塊詳細(xì)情況的判斷是手術(shù)成功的先決條件。因此，手術(shù)前我們應(yīng)仔細(xì)了解腫瘤的大小、邊界、侵犯范圍以及精確地判斷腫瘤與肝臟血管之間的關(guān)系。而多拍螺旋CT的肝動(dòng)脈掃描能清晰顯示腫瘤的位置與大小，三維重建技術(shù)不僅能觀察腫瘤的立體形態(tài)和脈管系統(tǒng)的完整形態(tài)，還可以觀察有無(wú)血管浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，從而可以判斷是否能夠完整手術(shù)切除，指導(dǎo)手術(shù)病例的選擇[4]。本研究中，根據(jù)CT圖像判斷共有30例患者實(shí)施外科手術(shù)切除，CT顯示結(jié)果與術(shù)中探查所見(jiàn)相符合者28例，符合率為93.3%。
通過(guò)本研究，我們認(rèn)為多排螺旋CT在原發(fā)性肝癌的診療中有著如下價(jià)值：可以了解腫瘤的大小、數(shù)目、位置以及與周?chē)＝M織的毗鄰關(guān)系，顯示腫瘤可能對(duì)周?chē)}管系統(tǒng)的侵犯情況，從而指導(dǎo)手術(shù)可行性和手術(shù)方式的選擇，值得臨床廣泛推廣。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】CT定位；肺穿刺；活檢
經(jīng)皮肺穿刺活檢是診斷、鑒別肺部占位性病變的有效方法；特別是近年來(lái)CT定位引導(dǎo)及彈簧切割針的應(yīng)用，大大提高了活檢的成功率，確診率高，并發(fā)癥少，在明確肺部病變性質(zhì)上有著重要的臨床價(jià)值。本文回顧總結(jié)我院肺部占位性病變?cè)贑T引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢25例，報(bào)告如下。
1材料和方法
1.1臨床資料本組25例中，男19例，女6例。年齡36～68歲，平均年齡52.5歲。5例經(jīng)纖支鏡檢查，均難以確定診斷。病灶分布：中央型8例，周?chē)?7例，CT顯示多數(shù)為肺內(nèi)孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)，呈類(lèi)圓形、橢圓形、不規(guī)則形等，2例為片狀密影；8例緊貼胸膜；病灶最小3 cm×3 cm，最大6 cm×9 cm。
1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、正側(cè)位胸片、細(xì)胞學(xué)查痰，術(shù)前談話并簽署診治同意書(shū)。排除禁忌證：①肺氣腫、肺人泡；②肺動(dòng)脈高壓；③出血性疾病；④?chē)?yán)重咳嗽，呼吸功能不全；⑤穿刺病變處疑為血管性疾患；⑥疑肺動(dòng)靜脈瘺；⑦患者不合作。本組均無(wú)禁忌證，所有患者的出凝血時(shí)間均在正常值范圍內(nèi)，術(shù)前常規(guī)訓(xùn)練患者平靜呼吸及屏氣。
1.3穿刺方法應(yīng)用SIEMENS AR CT機(jī)，穿刺針選用彈簧切割針。根據(jù)病灶位置，囑患者取仰臥位或俯臥位，平靜呼吸，以5 mm層厚、層距對(duì)肺部進(jìn)行CT掃描，結(jié)合體表柵欄的方法，確定體表穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，并做好標(biāo)記，以穿刺點(diǎn)為核心，常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾，局部麻醉。囑患者屏氣進(jìn)針至預(yù)定深度，復(fù)查CT確定已進(jìn)針至正確位置后，拉起彈簧，緩慢推出針蕊，按動(dòng)彈簧開(kāi)關(guān)，拔出穿刺針，卸下外套筒。即時(shí)留取標(biāo)本并送病理科進(jìn)行涂片細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查。術(shù)后在穿刺層面作CT掃描，觀察有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥，并追蹤觀察24 h。
2結(jié)果
2.1本組25例病灶，均穿刺順利。活檢組織病理證實(shí)：肺癌18例（其中鱗癌9例，腺癌6例，小細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移性癌1例），肺結(jié)核4例，炎性假瘤2例，陰性者1例，撿出率96％。診斷肺癌者手術(shù)切除10例，手術(shù)后病理診斷均與活檢結(jié)果相符。
2.2本組病灶刺中率100％，并發(fā)少量氣胸3例，并發(fā)癥發(fā)生率12％，肺組織壓縮最大量約為15％，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，未經(jīng)特殊處理均自行吸收。未出現(xiàn)其它并發(fā)癥。
3討論
肺癌是目前世界上惡性腫瘤死亡的首要原因，其發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，早期診斷及早期治療常常需要獲得確切的組織學(xué)診斷。肺穿刺活檢術(shù)作為一種微創(chuàng)的診斷方法，己廣泛地應(yīng)用于臨床工作中，特別是對(duì)纖支鏡不能到達(dá)的外周病變。近年來(lái)隨著CT定位引導(dǎo)及穿刺針的改進(jìn)，大大提高了穿刺的成功率。CT有良好的空間分辨率和密度分辨率，可以準(zhǔn)確顯示病灶的大小、位置，并能顯示隱蔽性病變及病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及與血管等周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系；可避免傷及心臟大血管，直接獲取病變核心部位的組織細(xì)胞。同時(shí)由于CT可以精確進(jìn)針部位、角度和深度，提高了安全性和診斷正確率，小于1 cm的病灶亦可以在CT引導(dǎo)下成功活檢。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［15］，CT導(dǎo)向下穿刺活檢確診率多在70％～100%之間，特別是對(duì)直徑>2 cm的惡性瘤灶，敏感性更高。因?yàn)闃?biāo)本取樣量一般較少，定性診斷的準(zhǔn)確性亦有賴(lài)于標(biāo)本取樣的準(zhǔn)確性和病理科檢查判斷的準(zhǔn)確性。本組資料25例全部穿刺成功并得到確診，與文獻(xiàn)肺部病變確診率報(bào)道相似。
經(jīng)皮肺穿刺活檢的并發(fā)癥有氣胸、出血、縱隔氣腫等，以氣胸最為常見(jiàn)，發(fā)生率在9.8%～22.1%，其次為咯血，發(fā)生率在11.1%～16.9%，一般均為少量，無(wú)需特殊處理。引發(fā)原因與病灶情況（如病灶與胸壁距離）、患者自身不自主咳嗽、操作上穿過(guò)胸膜及穿透含氣肺組織的深度、以及操作者熟練程度和穿刺次數(shù)均有關(guān)系。
CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功與否，能否減少其并發(fā)癥，關(guān)鍵因素取決于：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證［6］，術(shù)前準(zhǔn)確定位，穿刺路徑設(shè)計(jì)及穿刺技巧，選擇口徑適合的活檢針，病灶情況分析，并取得患者的合作。在相鄰肋骨的上緣病灶水平或垂直方向設(shè)立穿刺點(diǎn)、選擇合適的穿刺方向，進(jìn)針線路必須避開(kāi)葉間裂，避開(kāi)占位病變的壞死區(qū)、感染區(qū)，避開(kāi)肺大泡、局限性肺氣腫及肺不張部位。同時(shí)術(shù)者應(yīng)提高操作熟練程度，盡量減少活檢次數(shù)，從而減少對(duì)肺組織的損傷。
【關(guān)鍵詞】 臨時(shí)性心臟起搏 方法 護(hù)理
【護(hù)理】
保證安全可靠地連續(xù)臨時(shí)起搏，術(shù)后的監(jiān)護(hù)與護(hù)理是至關(guān)重要的，特別是對(duì)起搏器依賴(lài)的患者。通常臨時(shí)起搏時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)越大。
1 心電監(jiān)護(hù)。臨時(shí)起搏術(shù)后患者均需進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)，觀察起搏與感知功能是否正常。嚴(yán)密觀察心律、心率的變化，正確設(shè)置心電監(jiān)測(cè)的報(bào)警范圍，熟悉心電圖的各種波形，特別是在自主心律與起搏心律交替時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄并通知醫(yī)生。出現(xiàn)異常心電圖應(yīng)考慮以下問(wèn)題：①出現(xiàn)心律競(jìng)爭(zhēng)提示有傳導(dǎo)功能恢復(fù)或按需起搏器感知功能障礙的可能，這時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)起搏頻率或敏感度使其恢復(fù)正常；②有起搏信號(hào)但其后無(wú)心電信號(hào)，提示電極刺激心外膜出現(xiàn)局部組織充血水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高的可能，可通過(guò)增加輸出電壓或給予皮質(zhì)激素降低閾值；③起搏信號(hào)時(shí)有時(shí)無(wú)或完全消失，提示有電極固定不良、移位、部分?jǐn)嗔鸦蚪^緣層破損可能。
2.停用臨時(shí)起搏及臨時(shí)起搏過(guò)程中暫停使用或在永久起搏器置入術(shù)前，一定要事先判斷清楚患者有無(wú)起搏依賴(lài)情況，以防不測(cè)。對(duì)有臨時(shí)起搏依賴(lài)者，通過(guò)逐漸減慢起搏頻率常可使自身性心律恢復(fù)。
3.根據(jù)患者心功能及心電圖情況設(shè)置起搏器條件，準(zhǔn)確記錄并每班核對(duì)起搏頻率、輸出電壓、電流及敏感度。
4.起搏導(dǎo)線應(yīng)用紗布包裹固定穩(wěn)妥以防移位，體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防止滑脫，牽拉導(dǎo)管脫位。每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保起搏安全。并注意周?chē)妶?chǎng)對(duì)起搏器造成的影響。經(jīng)常檢查起搏器工作狀態(tài)，放置備用電池于患者床邊以便及時(shí)更換，記錄每次更換電池的時(shí)間。
5.起搏導(dǎo)線進(jìn)入皮膚處應(yīng)保持干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作更換傷口敷料減少感染機(jī)會(huì)，定時(shí)更換電極部位，防止電極過(guò)敏而引起的皮膚感染。
6.穿刺入口處的起搏導(dǎo)管應(yīng)盡可能固定不動(dòng)。經(jīng)股靜脈或肱靜脈放置導(dǎo)管者一般需使肢體固定。采用頸靜脈或鎖骨下靜脈途徑者則限制較少。
7.放置臨時(shí)起搏導(dǎo)管期間，應(yīng)盡量避免抗凝劑治療。若已使用抗凝藥而需緊急臨時(shí)起搏術(shù)時(shí)，應(yīng)首選股靜脈或肱靜脈途徑較為安全，應(yīng)密切觀察插導(dǎo)管部位的出血跡象。
【并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理】
1.導(dǎo)管移位 為臨時(shí)起搏器最常見(jiàn)并發(fā)癥。電極移位在心電圖上表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏，X線顯示電極頭位置移動(dòng)，如患者自主心率慢，則會(huì)出現(xiàn)頭暈，甚至?xí)炟剩枰匦抡{(diào)整電極。如系微脫位，閥值增高，可通過(guò)體外調(diào)節(jié)增加起搏器輸出電壓和脈寬，可恢復(fù)正常起搏。
2.心肌穿孔 由于塑料導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若患者心臟大、心肌薄，導(dǎo)管頭端過(guò)分頂壓或心內(nèi)穿刺部位不正確，位置太高，可發(fā)生心肌穿孔。患者訴心前區(qū)疼痛，膈肌收縮，起搏中斷或間歇性起搏，閥值升高，心前區(qū)聞及心包摩擦音，起博心電圖由左束支阻滯型變?yōu)橛沂ё铚D形。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液，X線顯示導(dǎo)管頭端伸出心影之外。這些均可成為心肌穿孔的臨床證據(jù)。將導(dǎo)管頭后撤至右心室腔重新調(diào)整電極位置，上述癥狀可消失，一般不會(huì)發(fā)生心臟壓塞及其他嚴(yán)重后果。穿孔的總發(fā)生率不高，球囊漂浮導(dǎo)管因質(zhì)地柔韌較少發(fā)生。采用股靜脈或肢靜脈途徑時(shí)，過(guò)多的肢體活動(dòng)可能增加穿孔的發(fā)生率。
3.導(dǎo)管斷裂 因塑料導(dǎo)管質(zhì)地硬，柔韌性差，如放置時(shí)間長(zhǎng)和活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂，導(dǎo)致間歇性起搏或不起搏，需重新置換導(dǎo)管。
4.穿刺并發(fā)癥
(1)皮下血腫：靜脈穿刺時(shí)有可能誤穿比鄰的動(dòng)脈。或局部壓迫不當(dāng)，可發(fā)生皮下出血，造成血腫甚至動(dòng)靜脈瘺形成。
(2)氣胸：常見(jiàn)于采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑時(shí)，進(jìn)針過(guò)深，傷及肺臟。少量氣胸一般嚴(yán)密觀察下可不必特殊處置。如氣胸在X線片上壓縮肺的面積>30％，則需行胸穿排氣。
(3)血胸：鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺不當(dāng)可傷及動(dòng)脈致血胸，同時(shí)刺破肺臟可致血?dú)庑亍１匾獣r(shí)需做外科緊急處理。
(4)氣栓：此類(lèi)并發(fā)癥少見(jiàn)。發(fā)生在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管時(shí)，因吸氣時(shí)胸腔為負(fù)壓，不慎從靜脈入口處收入空氣所致。重者可形成肺栓塞。一般注意操作規(guī)程即可避免。
5.感染 由于導(dǎo)線經(jīng)皮外露與體外起搏器相連，如局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除心內(nèi)導(dǎo)管后感染即可控制。因此，臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過(guò)l周。一旦發(fā)生菌血癥，應(yīng)盡快拔出起搏電極導(dǎo)管及做細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)病原菌適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療。如仍需臨時(shí)起搏，可在給予抗生素治療同時(shí)，從另外的靜脈途徑插入新的臨時(shí)起搏導(dǎo)管。
6.心律失常 心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。臨時(shí)起搏導(dǎo)管插入過(guò)程引起的最常見(jiàn)心律失常是室性異位心律。對(duì)急性心肌梗死患者放置臨時(shí)起搏導(dǎo)管時(shí)。如發(fā)生有意義的室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。
【健康教育】
1.取消臨時(shí)起搏器治療后，注意觀察局部創(chuàng)口有無(wú)滲血、滲液，減少穿刺肢體的活動(dòng)。
2.積極治療原發(fā)疾病，教會(huì)患者自我監(jiān)護(hù)的方法，如測(cè)量脈搏、血壓等。
3.注意飲食，減少高脂、難消化食品的攝入，注意勞逸結(jié)合。
4.避免過(guò)多的進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。
5.定期門(mén)診復(fù)診，不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)。
參 考 文 獻(xiàn)
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