門診自查整改報告精選(九篇)

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第1篇：門診自查整改報告范文

一、**年我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理；③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。

二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

三、加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

四、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位），加強節假日、急診、病房的值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

衛生院安全生產自查報告（二）

為搞好醫院安全工作，按照區衛生局要求，全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，我院安全生產領導小組認真組織學習，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題。現將自查情況報告如下：

二、醫院安全領導小組組織健全，建立了安全生產組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產管理制度，以及安全生產教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，門診、急診等人員聚集場所安全。組織全院職工參加“消防知識”專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料 門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。組織有關人員開展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，醫院以安全生產自查工作為契機，及時發現安全隱患，有效遏制事故發生。

三、抓好醫療安全。院領導及時召集各業務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫療安全專項活動專項研討，統一思想，提高認識，組織開展全員醫療質量教育，提高醫療安全意識，醫管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫療管理制度與操作規程規范，嚴查質量環節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。

四、存在的問題

1、個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。

2、由于場所限制，院內建有臨時房，就醫環境擁擠。

五、整改措施

1、積極修理更換損壞電器確保安全用電；

第2篇：門診自查整改報告范文

自昨年月份以來,我院認真實施省衛生廳開展民主評論行風工作的要求:在市衛生局的領導下，堅持以病患為中心,讓病患滿意在我院為宗旨,緊密圍繞發揚“抗非”精神,做好“健康衛士”這一主題,扎扎實實地展開民主評議行風工作,通過民主評論行風工作,推進醫院進一步更新服務理念，改變服務模式改進服務流程,改進服務態度優化服務環境,使醫院的行風建設有了新的進展，獲得了比較顯著的成效。現將我院展開民主評論行風工作做如下匯報:

一、醫院基本情況

市第一人民醫院（醫學院附屬市立醫院、市紅十字醫院、市眼科醫院、醫學院眼科教學醫院）。創建于年。目前醫院占地面積2.9萬平方米，建筑面積4.6萬平方米，編制床位700張；擁有1個省級重點專科，四個市級重點學科和五個院級重點專科。在職職工1037人，其中高級技術職務196名，享受國家政府津貼的專家3名，研究生83名，省“333”工程培養對象5名，市優秀專家4名，市拔尖人才5名。醫院被命名為國家級愛嬰醫院，省醫師進修基地，國際白內障復明基地，國際“微笑列車”定點唇腭裂手術醫院；市眼病防治研究所、市腦血管病研究所和市不孕癥研究所皆設于本院。本院是一所集醫療、教學、科研為一體的三級綜合醫院，設置20個病區，24個臨床科室，8個醫技科室，3個研究室，10個科研室，承擔著本市和蘇魯豫皖的主要醫療及搶救任務。年醫院門診總量36萬人次，出院1.6萬人次，總收入1.47億元。

二、開展民主評議行風工作情況

去年月份以來，我院根據省廳（）37號文件和市衛生局（）41號文件精神，按照省市糾風辦和衛生部門的統一部署，以“三個代表”重要思想為指導，以人民滿意為標準，以塑造高素質職工隊伍，創建文明單位為根本，緊緊圍繞市委、市政府實現富民強市，保持領先，保持淮海經濟區領先，爭做江北“兩個”率先領頭羊的目標，積極開展民主評議行風工作，堅持“誰主管、誰負責”，“管醫院必須管行風”的原則，堅持“評”、“糾”、“建”共舉，標本兼治，綜合治理。全面促進醫院行風建設。

1、切實加強組織領導，院領導班子高度重視醫院行風工作。年月日，市衛生局召開民主評議行風工作動員之后，我院多次召開黨委和行政會議，研究落實開展民評工作的總體思路和工作計劃，成立了由院長、黨委書記蔣明偉同志為組長，院職能科室各基層總支書記和工會、團委參加的民主評議行風工作領導小組，利用職工大會、辦公會、院周會、政治學習等各種方式廣泛動員，大力宣傳開展民主評議行風的重大意義、目標和舉措。全院共印發學習材料1000余份，組織民主評議專題學習四次，在落實組織機構的基礎上，院評議領導小組明確責任，落實分工，實行職能科室包片定點的方法，深入基層，組織學習，查找差距，積極整改。在宣傳發動階段，我們堅持強化思想教育，在內強素質上下功夫，筑強思想道德的防線。通過大力開展宣傳教育活動，提高了全院職工在民主評議行風中的責任意識，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀，自覺實行全心全意為人民服務的宗旨。在全院形成了大力宏揚救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱情、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫的行業新風貌。

在大力宣傳衛生民主評議行風重要意義的同時，我院先后召開了兩次院外監督員會議，召開了48家鄉鎮指導醫院院長座談會和新聞單位座談會，向社會公布民主評議行風的熱線電話，公開承諾接受社會各界的監督，讓人民群眾了解我院衛生行業建設要著重解決哪些問題，準備采取哪些措施，以及工作目標等。通過兌現承諾，提升我們的服務水平，使廣大群眾切實感受到醫院的行風新變化，提高社會滿意度。

2、從嚴要求，抓好自查自糾。從去年月旬到月，我院著重在民主評議行風的關鍵階段－－自查自糾方面下功夫。對照評議標準，一是做好自我排查，先后召開領導班子民主生活會，印發住院、出院病人問卷調查表，召開座談會，組織明查暗訪等有效形式，逐級對醫院行風建設的重點環節和突出問題進行排查。按照省市衛生系統民主評議行風工作考核方案的要求，從組織領導、服務承諾、自查整改、方便就醫、規范服務、提高質量、合理收費、改善條件、藥品招標和廉潔行醫十個方面查找出需要改進的問題20余項，在查找問題的基礎上，進行認真的梳理和分析，能改的立即整改，不能改的限期整改，暫時有困難做好宣傳、解釋工作。設立了一站式服務中心，結合門診大廳改造，進一步方便就醫，實行劃價收費一次以及藥房窗口柜臺式服務，建立中心采血室，對各種檢驗、化驗報告集中管理并提供藥價查詢，進一步完善醫療服務信息公示，針對病人看病等候時間較長的問題，實行分散掛號，分層收費，方便病人就診，在規范服務提高質量方面，進一步推行病人選醫生制度，實行醫患溝通尊重病人知情同意權，同時嚴格執行各項診療技術規范和標準，醫院考核委員會多次研究，印發了《市第一人民醫院醫療綜合考核體系》逐月進行考核，獎懲兌現。

在合理收費方面，嚴格執行省市物價收費標準，實行收費項目和服務價格公示，藥品價格查詢制度，進一步細化門診住院費用清單制，并在門診大廳藥房實行門診藥品清單制（超市化服務），使老百姓明白就醫，放心消費。

為了創造良好的就醫環境，我院投資140余萬元，改建擴建門診大廳，裝修了門診輸液室，調整了門診用房，使病人就診流程更加合理方便，為了給病人提供更優質的服務，我院為住院病人提供24小時就餐服務，在病區公布訂餐電話，同時投入資金使住院病房的生活設施保持完好，基本解決了住院病人洗澡難、上廁所難的問題。

在廉潔行醫、采購招標方面，我院堅持院務公開，對藥品、器械和大中型醫療器械實行集中招標采購。同時大力加強職業道德教育和廉潔行醫教育。去年一年來，醫務人員共退紅包價值1萬余元，未發現收受紅包等違規行為。

3、重視用民主評議的結果來推動醫院行風建設。在民主評議階段，我院先后接受了市糾風辦和衛生局行風辦組織的行風監督和測評工作，主動為評議人員提供熱情、快捷、周到的服務，隨時隨地接受評議人員的檢查和咨詢。高度重視在評議過程中對我院提出的問題，認真查找原因及時進行整改，并將整改結果及時進行反饋。

4、抓好總結整改，鞏固民評成果。在宣傳發動自查自糾和民主評議階段后，我院切實抓好總結階段工作之后，針對衛生行風監督員及廣大群眾提出的問題、意見和建議，認真進行調查、核實和處理，針對衛生行風建設中存在的薄弱環節，進一步健全和完善了管理制度，制定了“員工手冊”，修訂了廉潔行醫的有關規定并公示。加大監督制約和查處力度，使行風建設進一步制度化、規范化。我們在整改、總結過程中，還結合醫院的實際情況，分級分階段總結民評工作取得的成果，分析存在的差距，繼續抓好各項承諾的落實。

三、開展民評工作的幾點體會。

民主評議工作，是省市衛生行政主管部門為深入貫徹黨的大精神，切實加強衛生行風建設，加快衛生事業改革與發展，更好地為人民健康服務所采取的一項重要舉措。我們在半年的工作實踐中深刻體會到：

1、組織健全、領導重視是搞好民主評議工作的基礎。這次民主評議行風工作與以往工作相比，要求更高，操作更加規范，評議的范圍更加廣泛。搞好民主評議的關鍵前提是加強領導，糾正部門和行業不正之風，事關改革和發展、穩定的大局。醫療衛生行業關系廣大人民群眾的生命與健康，是社會主義精神文明建設的窗口。“民評”工作的開展，充分體現了黨和人民政府對人民群眾的關懷，對醫療衛生事業的重視。通過這次民主評議活動，能夠進一步加強廣大干部職工的教育，明確指出我們提倡什么，禁止什么，反對什么。對醫療工作中存在的突出問題，認真整改。切實樹立衛生工作者服務人民、服務社會的嶄新形象。

2、堅持依靠群眾，開門，是民評取得良好成果的關鍵。我們在民主評議過程當中，清醒的認識到：民主評議行風實際就是開門，開門樹新風。院黨委、院各級職能部門，堅定地相信群眾、依靠群眾，虛心聽取群眾意見，自覺接受社會各界的監督。通過承諾公示、行風熱線、院外監督員、問卷調查、座談會等多種形式，廣泛征集意見和建議，及時改進工作，對于群眾反映的意見和建議，做到件件有著落，事事有回音。聞過則喜，虛心接受，認真改正，以評促糾，邊評邊改，使民評工作收到扎實的成果。

3、自查自糾，是保證民主評議成果的重要階段。自查自糾工作的好與壞，直接關系到民主評議工作的實際效果。我們在民評過程中，按照省市衛生主管部門的要求，結合本院實際情況，切實做到“四查四找”：一查思想，在黨性觀念，群眾觀念，文明服務的意識上找差距；二查作風，在為群眾服務措施效率上找問題；三查紀律，在執行紀律，規范服務，廉潔行醫等情況上找不足；四查制度，在自身建設、制度建設和管理監督制約機制上找漏洞。通過“四查四找”，確保了整改階段工作的深入扎實，使民評工作高標準，嚴要求，高質量。

第3篇：門診自查整改報告范文

醫院建立、健全完善的四級病案質量監控組織，保證病案質量監控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

—

第4篇：門診自查整改報告范文

通過專項檢查，查找定點醫療服務機構使用醫療保險基金以及勞動保障事務機構、勞務派遣機構為人員、勞務派遣人員繳費管理存在的風險，查處違法、違規、違紀問題，提高管理水平，促進定點醫療服務機構、勞動保障事務機構、勞務派遣機構規范運行，逐步形成自我約束機制，更好地維護基金安全。

二、檢查對象及內容

（一）定點醫療服務機構（含門診醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構等）：藥品及醫療器械等加成情況，藥品、醫療器械出入庫、結存情況與臨床實際應用數量情況，門診管理、門規病種管理、住院管理、信息管理情況等。

（二）定點零售藥店：醫療服務協議履行情況，藥品加價情況，處方藥、非處方藥銷售、財務與結算情況，POS機使用管理情況，單位執業資格情況等。

（三）勞動保障事務機構、勞務派遣機構：人員、勞務派遣人員的繳費管理情況，與協議單位（個人）協議簽訂、履行情況，人員、勞務派遣人員待遇申領及發放情況、賬戶管理情況等。

三、檢查方式和方法

本次專項檢查采取自查與省、市兩級抽查同步進行的方式。市人社局成立了專項檢查領導小組，下設專項檢查辦公室，由規劃財務科負責牽頭，就業促進科、社會保險科、工傷保險科和市社保局、市人管中心參與。

（一）各定點醫療服務機構、勞動保障事務機構和勞務派遣機構于3月15日前開展自查，并將書面自查報告于3月15日前報專項檢查辦公室。

（二）市檢查組3月18日—3月31日對全市各定點醫療服務機構、勞動保障事務機構和勞務派遣機構進行全面檢查，聽取各被查單位自查情況匯報，查看有關資料。

（三）4月10日前形成全市的檢查工作報告報市人社局。4月10日-5月20日迎接市人社局對我市的檢查。

（四）迎接省人社廳抽查。

四、工作要求

（一）高度重視，認真組織。各定點醫療服務機構、勞動保障事務機構和勞務派遣機構要高度重視，安排專人負責，自查時要查全、查細、查徹底，發現問題及時糾正，保證省、市抽查不出任何問題。

第5篇：門診自查整改報告范文

在市局督導檢查評分后，我院認真組織廣大職工學習，根據要求對醫院各個方面的工作進行專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院自查時存在的問題及整改措施匯報如下：

一、存在的問題：

基礎設施方面存在的問題

1.門診科室存在的問題 根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高等情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

2.藥房工作中存在的問題

藥房藥品管理工作不到位，過期失效藥品仍存在。 醫務人員業務技能素質不能適應醫院的發展要求。醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經市、縣食品藥品監督管理局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。

3.對口支援方面

在每個被幫扶周期，重點建設1個特色專科，培訓了小兒捏脊，刮痧、針灸等事宜技術。

4.家庭簽約服務方面按照國家、省、市下達的目標任務指標，常住居民簽約率大到30%，重點人群簽約率達到60%，建檔立卡貧困戶簽約率100%，按要求履約。

5.落實補償政策方面

落實財政對鄉鎮衛生院的基本建設、設備購置、人員經費等專項補助經費，基本公共衛生服務項目人均補助不低于國家標準，對村衛生室實行績效考核制度，以服務數量、質量、患者滿意度、任務完成情況等為主要內容，并將結果與財政補助掛鉤。

6. 村衛生室方面

個別村衛生室存在設備和藥品配備不全，收費項目未公示等問題。

二、整改措施

1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立以院長為首的工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。

2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

3.加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

4.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。 進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。

第6篇：門診自查整改報告范文

關鍵詞 等級保護；安全；定級；測評

中圖分類號TP39 文獻標識碼A 文章編號 1674-6708（2013）99-0208-02

1 背景

隨著醫院信息化的迅猛發展，醫院信息系統已經深入到醫療工作的各個環節之中，信息系統的安全一旦受到威脅將會嚴重影響到醫療活動的順利開展，因此該工作受到了醫院越來越高的重視。

信息安全等級保護是國家出臺的針對信息安全分級保護的制度，其最終目的就是保護重要的信息系統的安全，提高信息系統的防護能力和應急水平。

為了信息安全等級保護制度能夠更好的在各醫院得到有效的落實，國家有關部門針對醫療行業的實際現狀印發了《衛生行業信息安全等級保護工作的指導意見》的通知衛辦發[2011] 85 號，此文件在信息安全保護和醫療行業信息安全管理之間起到承接橋梁的作用。根據文件精神，醫院的核心業務信息系統安全保護等級原則上不低于第三級。

2 醫院信息安全等級保護建設流程

2.1 信息系統定級

信息系統定級主要考慮兩個方面，一是業務信息受到破壞時的客觀對象是誰，二是對于客觀對象的損壞程度如何。兩方面結合根據表1來制定本單位的具體哪個信息系統應該定位第幾級。

針對醫院，一般門診量都比較大，當在早晨掛號、就診等高峰的時候就會有大量的患者排隊，如果一旦發生系統癱瘓就會造成大面積患者排隊，很容易引發。因此，定義為對“社會秩序、公共利益”造成“嚴重損害”，即信息安全等級保護定級為第三級。涉及的信息系統即與掛號、就診等門診患者密切相關的系統。

2.2 信息系統評審與備案

按照等級保護管理辦法和定級指南要求，在完成對本單位信息系統的自主定級后需要將業務系統自主定級結果提交衛生部審批。在定級審批過程中，衛生部組織專家進行評審，并出具《審批意見》。

完成評審后，醫院需要填寫《信息系統安全等級保護備案表》和《信息系統安全等級保護定級報告》，備案表與報告范例可在“中國信息安全等級保護網”進行下載。最后醫院持評審意見、備案表、定級報告到所在地管轄區的市級以上公安機關辦理備案手續，在拿到備案回執和審核結果通知后完成定級備案。

2.3 信息系統安全建設與整改

在完成備案后需要開始對信息系統進行合規性建設與整改，主要分為以下幾個步驟完成。

2.3.1 等級保護差距分析

等級保護的要求整體分為技術與管理兩個方面，而技術又可以分為SAG三類，主要包括：

業務信息安全類（S類）：關注的是保護數據在存儲、傳輸、處理過程中不被泄露、破壞和免受未授權的修改，比如在傳輸患者數據及費用數據是否進行了加密傳輸，在傳輸過程中如果出現異常能否及時發現等。

系統服務安全類（A類）：關注的是保護系統連續正常的運行，比如機房的電力方面、服務器的負載方面、HIS系統的容錯性與資源控制，是否支持單機掛號、就診、收費、取藥，能夠在系統服務器癱瘓的情況下保存現有數據，并繼續開展診療活動，再有就是災備的建設情況，是否可在系統癱瘓的情況下進行快速恢復。

通用安全保護類（G類）：大多數技術類安全要求都屬于此類，屬于基礎類，如機房的物理安全，網絡及主機的訪問控制與審計、信息系統的審計等。

管理方面三級等級保護執行的是管理G3的要求，控制項為154項，醫院需要根據自己的管理制度與控制項進行逐一比對，列出不符合項。

技術方面三級等級保護可進行選擇性執行，主要分為 G3S3A3、G3S1A3、G3S2A3、G3S3A1、G3S3A2，及G類必須達到三級，A類和S類選擇一個達到三級即可。醫院可以根據自身的實際情況選擇一個標準進行差距分析，最嚴格的G3S3A3控制項共計136項。

根據管理、技術共計290個控制項醫院可進行自行評定得出與等級保護三級的差距分析。

2.3.2 安全需求分析

當前，醫院對于信息安全的關注點主要集中在業務連續性與數據隱私保護方面，因此可根據差距分析結果結合醫院實際安全需求進行集中分析，使信息安全的建設工作可以滿足實際的臨床需求，這樣才能使資源有效利用，避免資金投入的浪費。

2.3.3 安全建設/整改方案

在明確需求后就要進行整體的方案設計，在設計過程中，要提出總體規劃（近期、遠期）和詳細設計方案，將其細分為不同的子項目，逐一進行完善，最后應組織專家對方案進行評審。

2.3.4 方案實施

完成方案制定與評審后及進入實施階段，實施過程中應注意管理和技術并重的原則，將技術措施和管理措施有機結合。簡歷信息系統綜合防護體系，提高信息系統整體安全保護能力。

2.4 開展等級測評

信息系統建設完成后，可以著手進行等級保護測評工作，測評需要找公安局認可，具有“DICP”認證的測評機構，機構名稱可以在“中國信息安全等級保護網”進行查詢，測評機構測評周期一般為一個月。等級保護測評的主要流程。

2.4.1 測評準備階段

這個階段主要是測評公司于醫院進行前期的溝通階段，醫院需要向測評機構介紹本單位的大致醫療流程，介紹數據流的輸出過程，介紹系統的拓撲結構、設備的使用情況等，隨后測評機構會根據醫院提供的相關信息準備相關的測評工具及表單。

2.4.2 測評方案制定階段

此階段測評機構會定制測評指標、測評工具接入點，并對測評的內容進行確定，編制測評方案書。隨后與醫院進行溝通，確定現場測評的時間以及現場測評的主要內容和流程。

2.4.3 現場測評階段

此階段測評機構會進駐醫院大約一周左右，主要對上文提到的管理與技術共計290個控制項進行逐一測評，此階段與醫院關系密切，需要逐一測評時雙方要約定好時間，不能影響醫院業務的正常開展，比如做漏洞掃描等需要占用服務器資源的操作時盡量選擇下班等非業務高峰期進行。測評工具的接入前要進行充分測試，保證其對現有業務不會造成任何影響。在此階段醫院的網絡工程師、系統工程師、審計工程師需要在場進行配合。

2.4.4 分析與報告編制階段

完成現場測評后，測評機構會整理所有的單項測評結果，并對其進行分項判定，會對醫院的整體結果進行分析，最后給出測評報告，告知醫院存在的風險點、整改建議和測評結果。

測評結果是標準醫院是否通過測評的主要依據，根據等級保護相關要求，測評結果分為：不符合、部分符合、全部符合，其中不符合為沒有通過測評，部分符合和全部符合為通過測評。根據醫院的逐項測評數據，290個控制項除必須達到的項目外，達到80%以上符合的即可通過測評。

2.5 做好自查與配合監管部門檢查

根據等級保護制度要求，當信息系統定級為第三級時，每年至少進行一次等級保護自查，并且監管部門每年至少來醫院現場檢查一次。因此該項工作是一個長期工作，必須常抓不懈。

2.5.1 等級保護自查

目前公安局已開發出信息安全等級保護自查工具，醫院可以利用工具進行自查，工具主要需要填寫醫院的信息安全組織機構、資產信息、制度信息等基礎信息，然后再進行各備案系統的自查，自查過程需要關聯之前填寫的資產和制度信息。完成后提交當地公安部門。

2.5.2 監督檢查

監管部門多數為當地市屬公安部門，公安部門每年定期對三級系統進行上門檢查，檢查依據主要是自查工具中提供的拓撲、自查以及管理文檔，檢查時間一般為半天，檢查完成后公安部門會對檢查結果進行評定，并對下一步安全工作給出建設性指導意見。

3 等級保護建設總結

信息安全等級保護建設可從合規性和系統內需驅動兩方面考慮，并要定期檢驗建設的合規性、合理性。

合規性是指在政策要求指導下構建醫院完整的信息安全體系。要落實國家等級保護標準；響應衛生部推進等級保護建設工作的指導精神；通過國家等級保護測評；為醫療行業信息安全體系建設以及等級保護建設方面起到試點示范效應。

系統內需驅動是指結合業務發展，進行系統化建設，切實提高自身信息安全防護水平。實現主動防御外部入侵威脅，防范內部不規范操作帶來危害影響；降低日常信息化管理工作難度，提高對復雜、異構信息系統的運管效率，做到“有法可依，有技可行”；對已建、新建和擬建的信息系統進行合理規劃，規范建設。

醫院信息安全建設，要切合自身條件特點，分批分期循序建設，保證醫院各系統能夠長期穩定安全運行，以適應醫院不斷擴展的業務應用和管理需求，這才是信息安全等級保護建設的重要意義所在。

參考文獻

[1]信息系統安全保護定級指南.

第7篇：門診自查整改報告范文

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）11（a）-100-02

我院認真貫徹落實黨的十六屆六中全會和十七大精神，深入開展了干部作風整頓建設的學習教育和職業道德教育活動，加大了行風整治力度，規范了醫務人員的服務行為，轉變了服務觀念。

1 加強領導，健全組織

醫院將此項工作納入了醫院工作的議事日程，成立了行業作風建設領導小組，由黨支部書記、院長任組長，行政副院長任副組長，業務院長、工會主席等院級領導和各職能科主任為成員。由辦公室負責日常具體工作。

2 加強宣傳教育，完善監督機制

結合醫院實際，制定了“關于干部作風整頓建設活動的實施意見”。通過學習教育，使全體醫護人員牢固樹立了“患者第一，服務第一，質量第一”的職業觀念，增強了責任感和自覺性，改善了服務態度，轉變了服務意識，由被動型服務向主動型服務轉變，在百姓心目中塑造了良好的形象。

在干部作風整頓活動中要求全體干部、職工以醫院經濟建設為中心，堅持 “以患者為中心”的服務理念，結合自身工作崗位，著重從3個方面入手：一是從工作作風整頓入手，糾正干部職工工作漂浮、安于現狀、不思進取的思想，培養職工積極向上、不怕苦、不怕累、勤奮工作的工作作風；二是從學習作風整頓入手，增強干部職工的學習熱情，提高職工的全面素質，培養職工細致工作的習慣，重點抓環節質量，從工作細節入手；三是從生活作風整頓入手，以整頓“三基”：基本禮貌、基本語言、基本行為為主。

為全面展示醫院白衣天使“救死扶傷、崇高醫德”的風采，醫院積極發動和組織職工參與省衛生廳與四川日報聯合舉辦的省醫院杯“健康所系――醫護筆記”有獎征文活動。共收到“筆記”18篇，先后在院刊和《資陽廣播電視報》及專欄上發表。

進一步完善了行業作風監督機制。堅持了每月由質控員不定期對各門診、住院部患者進行問卷調查，及時了解病員對醫院的反映，不斷改進服務態度和工作作風，提高醫療質量。堅持院務公開，廣泛接受職工群眾監督，提高醫院工作透明度。嚴格執行市物價標準，收費價格上墻公示，廣泛接受群眾監督。今年多次組織相關部門對醫院收費、醫療質量進行了全面清理自查、自糾，嚴格按標準收費，杜絕了不合理收費、檢查和用藥。堅決取締開單提成，狠剎回扣風，受到患者和群眾好評。加強了對藥品購銷、設備購置、重大建設項目的管理，堅持大宗藥品、大型設備購置和重大項目實行招標購買。凡醫院后勤物資、醫療器械購置實行三人以上談價購買，堅決抵制了購銷中的不正之風。

3 切實開展“為民健康，從我做起”活動

以全院集中或科室集中學習的方式，采取講課、聽匯報、觀看錄像等形式，學習各種法律、法規、文件。由醫務科組織學習了各種醫療技術操作規范、醫療安全管理知識、醫療糾紛防范措施；請省人民醫院專家來院講授了醫患溝通技巧；由護理部主任主講了“醫護人員禮儀”。通過以上措施，提高了廣大醫務人員的專業知識水平，強化了醫護人員的言談舉止、行為禮儀和溝通技巧，增強了與患者的溝通能力。以向華益慰先進個人學習為契機，結合自身工作崗位在全院職工中開展了相關主題討論活動。醫院和各科室還分別結合實際分別召開了病區工休座談會，邀請患者及家屬參會，廣泛聽取了患方和社會的意見，取得了相互間的理解信任，促進了醫患關系的和諧。

4 實行人性化服務，構建和諧醫患關系

積極開展禮儀知識培訓。一是請院外專家來院講課，特邀省急救中心主任胡衛建來院做《人際關系與溝通》講座；二是院內自培，在全體員工中開展禮儀知識培訓；三是組織業務骨干外出參觀及專業培訓。通過送出去、請進來、自培訓的方式，增強了全體員工的服務水平。醫院堅持“以患者為中心”，樹立良好的服務理念和意識，向各科室印發了各級人員禮儀服務標準。護理人員通過溫馨的服務溫暖患者。注意改進服務流程，通過實行提前半小時掛號，增加醫保劃卡和新農合報銷點等措施，切實改變門診“三長一短”狀況，縮短了病人在門診滯留時間。推行首問負責制，方便了患者就醫。將“一切以病人為中心”的服務理念盡可能落實到每一個細微之處，架起了構建和諧醫患關系的橋梁，充分體現“尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者”的人文精神。

5 嚴格管理制度，加大專項整治力度

藥事管理委員會加強了對藥事工作的管理，對藥事工作的規章制度作了進一步規范。對進貨的廠方要求生產許可證、經營許可證、產品合格證三證齊全。新增藥品建立了報批制度，杜絕了醫生與藥商的直接往來。全院推行藥品醫療費用微機化管理，每月調查分析，獎懲兌現。公開費用清單，嚴格藥品比例控制，加強質控管理，對不合理用藥實行了單項否決制。藥品實行網上跟標采購。對醫療器械、設備實行按3家不同品牌的供應商一次性報價并投標；萬元以上的由主管部門紀委及本院人大、政協委員、藥管委等人員監督開標；5萬元以上實行由衛生局統一招標。

6 堅持邊查邊改，深化“雙服務“活動，積極創建群眾“滿意工程”

廣泛開展交心談心活動，用心撰寫自查自糾及整改報告。要求全院職工寫出“干部作風整頓建設自查自糾及整改措施”材料，由院長、分管院長親自審查。對不符合要求的科室由科主任組織補課，深刻查找問題，重寫整改報告。

醫院緊緊圍繞“與黨同心，與民貼心”的主題，扎實開展了“服務基層，服務群眾”活動。領導班子以“雙心”實踐活動和惠民活動為載體深入農村、社區和企業，切實開展義診服務和健康教育知識講座。精心組織醫務人員扶持、指導清水鄉衛生院，切實為群眾排憂解難，真正把“為民、利民、惠民、親民”的要求落實到實處，進一步密切了黨群、干群關系，受到了社會和群眾好評。

積極緩解群眾“看病難、看病貴”的問題。醫院推出了惠民舉措：一是擴大內兒科住院病區，滿足患者住院需求；二是實施電梯井改造，方便病人就診；三是規范服務流程，實行節假日不休，為患者提供全程優質服務；四是通過承擔新的“光明工程”項目，讓更多的貧困盲人得到實惠；五是啟動“全省重點中醫院建設項目”，盡快實施我院改擴建工程；六是加強蓮花社區衛生服務中心建設，展開“六位一體”功能，對轄區居民簽定服務優惠合同，各類優惠讓利60萬元。

開展了集中整改，落實了整改措施，形成上下聯動開展整改，構建了“干部受教育，群眾得實惠”的長效機制。根據分析評議階段收集到的群眾意見，黨支部制定出“整改提高實施方案”，針對存在的問題切實進行了整改。

我院在上級組織的正確領導下，狠抓了以干部作風整頓、治賄為重點的行業作風建設工作，積極改善服務態度，規范服務流程，創建群眾滿意工程，努力提高服務質量，深受廣大患者及社會各界的一致好評。所以，只要我們切實改進服務質量，努力緩解群眾“看病難、看病貴”，為群眾提供更加優質的中醫藥服務，就一定能把行風建設這項工作做得更好。

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第8篇：門診自查整改報告范文

為進一步加強醫院行業作風建設，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，經醫院黨支部、院部研究，決定在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，文秘部落原創開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作。最大限度的減輕群眾負擔，滿足不同層次病員的需要。現就加強行風建設，全面實施“三個合理”作出如下具體安排：

一、指導思想

開展糾正醫療服務中不正之風專項治理，是深入貫徹“三個代表”重要思想的實際行動，我們要以對人民高度負責的態度和求真務實的精神，按照“為民、務實、清廉”的要求，堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的原則，強化教育、完善制度、加強監督、加大力度，堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，維護好人民群眾的根本利益，促進醫院健康發展。

二、目標任務

通過在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作，實現一個目標，完成二項任務。

一個目標：有效遏制不正之風,杜絕收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等現象。全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”。圍繞“三合理”想辦法，添措施，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，為促進社會穩定，構建“和諧安縣”作出貢獻。

二項任務：

（一）加強醫德醫風教育，弘揚正氣，倡導先進。建立健全教育、制度、監督、懲戒并重的糾風工作長效管理機制，強化醫務人員的醫德醫風教育，規范廉潔行醫行為，完善醫療服務收費行為、住院費用清單制和門診藥品價格清單制，嚴肅查處損害群眾利益的不正之風，使“開單提成”，收受患者“紅包”等問題得到有效解決，爭創行風評議先進集體。

（二）建立和完善行風管理制度。包括院、科兩級負責人責任制度，科室評價制度，醫務人員考核、激勵、懲戒制度，社會監督制度等，形成醫院和社會群眾相結合的行風監督機制。

三、治理措施

（一）加強行風建設及“三合理”實施工作的組織領導。

“三合理”是我院今年行風建設的重要內容之一。醫院的行風建設工作由行風建設領導小組負責組織協調。院、科室兩級領導要提高對行風建設及“三合理”實施工作重要性的認識。既要承擔抓業務工作的責任，又要承擔抓醫德醫風建設的責任，切實加強領導并抓出成效。

1、調整和充實

醫院行風建設領導小組：決定由鄒興貴院長為組長，張加宇、向維民為副組長，鄭素蓉、王永科、謝國安、譚瑛、簡明安、勇、李華成、劉翱為成員。行風建設領導小組負責完善醫院行風建設的各項管理制度，指導、查檢、監督各科行風建設及“三合理”的落實并評價其結果，聽取各獨立督察組的督察意見并按有關規定作出獎懲決定。

2、成立三個具有獨立職能的督察小組，直接向醫院行風建設領導小組和分管院長負責。督查組分別對各科室的用藥、檢查、收費情況進行督查，使之逐步形成黨內監督、行政監督和民主監督的完整體系。

合理用藥督察組：

組長：*

成員：*

職責：對科室用藥進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的用藥案例進行裁定；對不合理用藥提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。

合理檢查督察組：

組長：*

成員：*

職責：對科室臨床檢查進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的臨床檢查案例進行裁定；對不合理檢查提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。

合理收費督察組：

組長：*

成員：*

職責：對科室收費情況進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的收費項目進行裁定；對不合理收費提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。

（二）加強職業教育，大力弘揚正氣。強化職業道德、職業紀律、職業責任和優良傳統作風教育。牢固樹立“群眾利益無小事”和“情暖患者，優質服務”的服務理念，營造杜絕藥品回扣、“開單提成”、拒收“紅包”和嚴禁亂收費及實施“三合理”的強大輿論氛圍。使尊重病人、關愛病人、服務病人、維護病人的權益成為我院醫務人員的自覺行動，以實際行動取信于民。

（三）明確各項紀律和要求。各科室要認真組織科室人員學習討論衛生部和省衛生廳頒布的行業紀律與法規，以進一步明確省衛生廳關于制止醫務人員收受“紅包”、回扣責任追究的規定和關于重申、明確衛生行業“五不準”及醫院“十不準”等行風建設工作的各項規定、政策界限和紀律要求，時刻保持清醒的頭腦，決不違規違紀。

（四）加強管理，完善各項制度和監管措施。

1、堅持防范為主、標本兼治的原則。深入剖析醫療服務中不正之風的成因，完善相關管理制度、建立合理運行機制，切實采取防范措施，鏟除不正之風滋生土壤，建立糾風長效機制，強化行風建設工作責任。建立科主任、護士長一手抓科室管理、一手抓行風建設的“一崗雙責”制度，修訂完善院、科領導任期目標責任制考核內容，把加強醫德醫風建設，規范醫療行為和實施“三合理”作為領導和中層干部的重要職責。

2、加強管理制度建設。依照法律、法規和政策規定，完善醫療質量管理制度、人事分配制度、財務管理制度和責任獎懲制度，約束和規范醫務人員的執業行為。

3、加強醫療服務

質量管理。醫務科、護理部、門診部要切實加強醫療質量監管。醫務科要做好病歷質量的檢查、審評，認真落實醫療服務的各項制度，充分尊重患者的知情權和選擇權，加強醫患溝通。各科室要事先將治療方案及相關費用告知患者，增加“透明度”。建立臨床用藥指導、抗菌抗腫瘤藥物分級管理使用制度。繼續開展大金額病歷評價制度，每季從病案室隨機抽取上月大金額（5000元以上）病歷6份以上，交督導組圍繞醫療質量，主要針對合理治療、合理檢查、合理用藥三個方面進行分析討論評價。護理部要配合醫療的各項工作，抓好護理人員的“三基”訓練，確保護理質量能夠適應治療的要求，讓患者滿意。門診部要組織做好就診流程，病人選醫生等各項工作，最大限度地方便病人，服務好病人。營造讓患者安全、放心的就醫環境。

4、加強對藥品集中招標采購的管理監督。認真做好我院藥品候選品種的確認工作，嚴格規范非標藥品采購行為。經常對抗生素和抗腫瘤輔助用藥的采購使用情況進行專項檢查。

5、加強對醫療服務收費情況監管。檢查內容包括：自立項目，自定標準收費；分解項目，重復收費；已取消的項目繼續收費；不按標準計價單位收費；不按實際服務數量計算費用；超過政府規定的最高零售價格銷售藥品；混淆藥品質量層次與規格，變相提高藥品價格；招標采購藥品不按國家有關規定作價銷售；醫用耗材以次充好，提高收費；醫用耗材不按規定加成比例作價等問題。對存在的問題的科室和個人要嚴肅處理。加強收費管理，定期研究、解決在價格管理方面存在的問題，建立責任追究制，落實收費投訴查實處理辦法，加大監管力度。

6、完善醫療信息公開制度。制定有效防范措施，保障患者的權益，完善醫患協議書、知情同意書、手術及麻醉同意書和住院費用清單制、醫療收費及藥品的價格公示制和查詢制，耐心回答患者的問題，增強醫療服務和藥品收費透明度。通過醫院“電子顯示屏”、“觸摸屏查詢系統”“住院須知”等形式及導醫人員向患者和社會宣傳行風紀律規定，自覺接受患者和社會的監督。積極運用座談會和問卷調查等形式征求患者對醫德醫風的意見，接受患者和群眾的投訴，及時核查處理。

（五）加大監督、查處力度。醫院設立舉報箱、舉報電話、接受群眾舉報。醫院辦公室、審計監審室負責核實和處理群眾的舉報。對提供證據，經核查屬實者，將按醫院相關規定予以獎勵。對醫務人員利用職權和工作之便收受“紅包”、藥品回扣、開單提成等違紀行為，一經查實，將按《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條規定和省衛生廳的有關規定，責令暫停執業活動；重犯者，吊銷其執業證書。

（六）嚴格糾風責任追究制度。

按照“誰主管、誰負責”的原則，加大糾風責任追究力度，保證各項治理措施的落實并收到實效。醫務人員頂風違紀，繼續收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，造成不良社會影響的，視情節輕重予以處罰，并追究責任。對糾風工作不力，監督管理不嚴，群眾反映強烈，或對群眾投訴不認真核查，不嚴肅處理的，要追究相關負責人的責任。

四、具體安排

根據衛生局黨委的部署，20*年我院行風建設及實施“三合理”分以下步驟進行：

（一）學習教育階段。4-5月份，院部及各科室組織職工認真學習黨和國家關于糾正醫療服務不正之風的部署和要求。開展職業道德、職業責任、職業紀律和優良傳統教育，組織“以人為本、以病人為中心”的大討論和“情暖患者、優質服務”活動，學習有關法律、法規和政策，使每一位職工樹立“以病人為中心”的服務意識，牢記“情暖患者優質服務”活動要求，在全院形成重視行風建設的氛圍。

（二）開展自查自糾。6月份，各科室要根據本“三合理”實施意見和要求，采取各種方式深入開展自查自糾。要依據衛生行業“五不準”、醫院“十不準”和服務承諾的內容，查廉潔自律，是否有收受紅包、回扣、開單提成等行為；查經濟紀律，是否有科室巧立名目亂收費等問題；查院、

科公開，是否做到醫療服務項目、收費公開，規范，方便患者等；查職業道德，是否有亂開藥，開大方，濫檢查等現象；查服務質量，是否有生、冷、硬、推等現象；查言行舉止，是否文明行醫，禮貌待人等問題。對自查出來的問題，依照有關規定處理，同時要制訂出切實可行的改進措施。自查自糾整改意見于7月20日前上報院行風建設領導小組。

第9篇：門診自查整改報告范文

一、指導思想和目標

全面貫徹落實醫藥衛生體制改革和2013年全省、全市、全區衛生工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，進一步深化“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動，完善醫療質量管理與控制體系，持續改進醫療質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

通過開展“醫療安全年”活動，達到“規范臨床診療行為，提高醫療服務質量，強化質量安全意識，構建和諧醫患關系，杜絕或減少醫療事故的發生”的目標。

二、活動主要內容

（一）加強崗位教育培訓，強化醫療安全意識。各醫療機構要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對醫療機構質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。開展以“大學習、大練兵、大比武”為主題的崗位技術大練兵活動，進一步強化醫務人員“三基三嚴”訓練，拓展醫護藥技崗位培訓內容，不斷增強醫務人員的職業素養；組織急危重病搶救技能、臨床常用診療技術等專題講座，開展徒手心肺復蘇技能考核評比，規范各項醫療操作規程，全面提升醫療服務水平。同時，圍繞“醫療安全年”活動，組織開展形式多樣的宣傳報道活動，大力宣傳醫療質量的新思路、新舉措、新成績，突出管理、突出質量、突出安全，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

（二）加強醫療安全管理，完善質量控制體系。進一步深化“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動，以持續改進質量，保障醫療安全為主題，強化院長醫療安全第一責任人的意識，強化科室建設和規范管理，圍繞醫院管理的重點環節和重點部位，加大明察暗訪力度，重點對急診急救、圍手術期安全管理、手術分級管理、醫療技術準入、病案質量、關鍵流程的患者識別措施、危急值報告、輔助科室病人搶救、抗菌藥物合理應用和突發事件應急處置等薄弱環節進行檢查，認真查找安全隱患，不斷整改提高，推動病人安全目標和各項核心制度的落實。各醫療機構要以“醫療質量示范科室”和“護理服務示范病房”創建為抓手，進一步充實完善院、科兩級質量管理體系，設置專人負責醫療質量和安全管理工作，切實承擔起質量控制管理職能，定期進行醫療質量管理和醫療安全指標的分析與持續改進工作，不斷提高臨床科室自我管理能力和醫院整體管理水平。

（三）規范診療行為，落實醫療核心制度。健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、知情同意制、病例討論（包括術前、疑難病例、死亡病例等）制度、會診制度、危重患者搶救制度、技術準入制度、值班和交接班制度等，加強醫患溝通交流，落實各項病人安全目標。各醫療機構要認真落實《病歷書寫基本規范》和《省醫療文書書寫規范（2013年版）》，重點加強運行病歷的實時監控與管理，積極開展病歷質量展評活動。各醫療機構要建立完善手術分級管理制度，實行手術資格準入、分級管理、重大手術報告與審批、手術安全核查與風險評估制度，加大對外科醫師專業技術能力的考核，依據考核情況授予相應手術權限，并實施動態管理。

（四）加強執業管理，嚴格醫療服務要素準入。認真貫徹《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《護士條例》等衛生管理法律、法規，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展診療活動，嚴格醫療、護理、檢驗、藥劑、影像等從業人員的資格審核，做到持證上崗，依法執業。認真貫徹《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格落實醫療技術準入和分類管理制度，加強對各級各類醫療機構《第一類醫療技術項目》，尤其是手術和植（介）入醫療技術項目的備案審核，提高醫療質量，保障醫療安全。各醫療單位要認真做好醫療技術項目的自查審核工作，并及時報注冊衛生行政部門備案。

（五）加強醫院感染控制，落實病人安全目標。以貫徹落實《醫院消毒供應中心管理規范》、《手術室管理規范》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等為重點，積極開展“控制醫院感染，保障醫療安全”專項治理行動，組織各級各類醫療機構醫院感染控制知識技能的全員培訓、崗位練兵和知識競賽活動。加強對手術室、消毒供應中心、血液透析室、內鏡室、重癥醫學科等重點部門、重點環節的醫院感染控制，有效預防和控制醫院感染。對全區消毒供應中心進行考核評估，對血液透析開展專項檢查，保障醫療質量和安全。

（六）改進醫療服務，構建和諧醫患關系。繼續深化“兩好一滿意”活動，積極推動公立醫院開展預約診療工作，堅持無節假日門診、檢查和手術，不斷促進各級各類醫療機構和廣大醫務人員強化以人為本的服務理念，改善服務態度，簡化服務流程，優化就醫環境，提高工作效率，方便群眾就醫，維護患者利益。各醫療機構要進一步建立和完善醫患溝通制度體系，探索制訂人性化的醫患溝通協議書。全面落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療質量。建立醫療質量安全預警和責任追究制度，嚴格執行《重大醫療過失和醫療事故報告制度》制度，以重大醫療安全事件為切入點，建立醫療質量安全告誡談話制度，嚴厲查處由于核心制度不落實、責任心不強、三基三嚴不到位、知情同意缺陷造成重大醫療事故責任人，為公立醫院改革全面啟動創造良好環境和條件。

三、活動實施步驟

（一）動員部署階段（2013年3-4月）。認真學習貫徹全國、省市區衛生工作會議精神，把“醫療安全年”活動與醫院管理年、醫療質量管理效益年、醫療質量萬里行活動有機結合起來，根據工作實際制定本單位具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容。

（二）組織實施階段（2013年4—12月）。

1、醫院自查與改進工作。各醫療機構針對2009年“醫療質量萬里行”活動自查和各級衛生行政部門督導中發現的問題認真整改；對照本年度活動方案要求，再次進行全面自查，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫院在自查與改進工作階段，要注重發揮醫務人員的積極性和創造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫療安全年”活動目標。

2、區衛生局督查。在醫院全面自查和改進工作的基礎上，區衛生局對醫院開展活動情況進行指導，對落實情況進行評價和監督檢查。收集和總結活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。對重視不夠，活動開展不力，成效不明顯的，要通報批評，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理

（三）總結交流階段（2011年1－2月）。各醫療單位要認真總結活動開展情況和整改結果，進一步加強醫院內涵建設，提高醫療質量，保證醫療安全，改進醫療服務的經驗。要選樹一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報道。

四、工作要求

（一）強化質量意識，加強組織領導。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。在全區衛生系統開展“醫療安全年”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、構建和諧醫患關系、促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。各級各類醫療機構要進一步強化質量、安全意識，明確醫療機構負責人為醫療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導，采取有效措施，加大自查、督導力度，確保活動取得實效。