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1以病人為中心,注重人性化服務(wù),切實轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和工作模式。對折期手術(shù)病人進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護(hù)理,通過查閱病歷,與患者及家屬的溝通,掌握手術(shù)患者的相關(guān)信息,以取得相互信任,相互理解,相互支持。手術(shù)期間給予病人全程的心理上支持和細(xì)心看護(hù),并嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,隨時為病人著想,對病人的病情、手術(shù)效果、手術(shù)并發(fā)癥等,術(shù)中不予議論。保證以最佳護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù),滿足病人一切合理的需求,為病人創(chuàng)造溫馨舒適的手術(shù)環(huán)境,達(dá)到患者及家屬對護(hù)理工作滿意度≥98%。
2為不斷提高內(nèi)部服務(wù)工作質(zhì)量,力求配合默契,日常工作中注重加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通,定期走訪臨床手術(shù)科室,每季度進(jìn)行問卷調(diào)查,建立意見簿,直接或間接的征得手術(shù)醫(yī)生的意見和建議。術(shù)前主動收集病人信息,尤其關(guān)注新開展和疑難病例,參加術(shù)前討論,爭取術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極配合,達(dá)到臨床醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度≥98%。
二、落實制度防醫(yī)院感染
嚴(yán)格遵守《醫(yī)院感染管理規(guī)范》,認(rèn)真執(zhí)行《消毒隔離制度》。進(jìn)一步完善各班工作制度,嚴(yán)格控制人員流動。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),對違反無菌原則的人和事給予及時糾正。做好術(shù)間消毒,術(shù)后處理工作,防止院內(nèi)感染。每月進(jìn)行無菌物品、空氣、物表、手術(shù)人員手的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測一次,紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測一次,消毒液及其無菌容器按規(guī)定定期更換等。手術(shù)用品做到一人一次一用一套執(zhí)行率100%,無菌切口感染率≤0.5%,常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
三、增強(qiáng)安全護(hù)理意識追求工作質(zhì)量“0”缺陷
制定嚴(yán)格的手術(shù)室各項規(guī)章制度,定期就手術(shù)室護(hù)理工作中易出現(xiàn)的差錯和事故,組織討論分析,并以課題的形式歸納、總結(jié)進(jìn)行講解,一方面提出整改意見,另一方面起到警示作用,以杜絕差錯和事故的發(fā)生。利用晨會、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等多種形式增強(qiáng)護(hù)士的安全服務(wù)意識,做到主動服務(wù),熱情接待,細(xì)心介紹。各項護(hù)理治療操作要與病人打招呼,采用鼓勵性語言,動作輕柔,給予病人安全感,取得其信任與合作,拒絕病理檢查者,患者家屬要知情同意簽字記錄,避免糾紛。
四、加強(qiáng)急診急救藥械管理
做好急救藥品、儀器的管理工作,保證急救藥械完好率100%。護(hù)士長每周對急救藥械進(jìn)行檢查,要做到保質(zhì)保量,及時填充,護(hù)士每班交接時認(rèn)真核對,使之完好備用。專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng),做到對儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù),保證其良好的性能和正常安全的運轉(zhuǎn)。加強(qiáng)護(hù)理人員對急救知識、搶救程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內(nèi)容的培訓(xùn),達(dá)到人人熟練掌握和應(yīng)用。并且能敏捷熟練準(zhǔn)確地配合搶救工作。
五、加強(qiáng)護(hù)理文件書寫管理
根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求,按照實際護(hù)理過程,認(rèn)真、及時、真實、規(guī)范的書術(shù)室護(hù)理記錄單,做到護(hù)理文件書寫合格率≥98%。
六、計劃培訓(xùn)提高??茦I(yè)務(wù)技能
按照學(xué)習(xí)計劃進(jìn)行專科理論專業(yè)技能培訓(xùn),支持護(hù)理人員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。鼓勵護(hù)理人員參加自學(xué)、函授學(xué)習(xí)及考試,訂閱護(hù)理雜志,網(wǎng)上查尋自學(xué)等,使護(hù)理人員及時掌握護(hù)理工作發(fā)展的新動態(tài)和護(hù)理相關(guān)的新理論、新技術(shù),不斷提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平,更好的配合手術(shù)科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。護(hù)理人員三基水平平均≥85分;護(hù)理技術(shù)操作合格率≥98%.
七、加強(qiáng)財物管理低耗損高效益
嚴(yán)格按照收費標(biāo)準(zhǔn)收費,做到應(yīng)收則收,應(yīng)收不漏。遇有疑問及糾紛及時核查處理。定期對科室醫(yī)療和辦公用品進(jìn)行清點,有計劃領(lǐng)取,妥善保管,減少浪費及損耗,以降低成本,提高經(jīng)濟(jì)效益含金量。
八、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控保證手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量
科室質(zhì)控小組加大自查力度,發(fā)現(xiàn)問題及時整改:定期查找護(hù)理隱患并進(jìn)行分析反饋,使各項工作程序化、規(guī)范化。通過統(tǒng)計手術(shù)量、滿意度調(diào)查、有無差錯疏忽及投訴,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后處理工作情況,衛(wèi)生區(qū)域等各項指標(biāo)檢查,督促和完善護(hù)理工作,不斷提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量。
九、做好帶教工作,提高整體護(hù)理水平
[關(guān)鍵詞] 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);PDCA循環(huán);病案質(zhì)量
[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721(2013)10(a)-0153-03
腫瘤內(nèi)科是一個專業(yè)性強(qiáng)、發(fā)展迅速的臨床醫(yī)學(xué)科,新的診療理念、技術(shù)方法和藥物不斷涌現(xiàn),診療指南定期更新,因此,隨著臨床診療的不斷變化、更新,病案的書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求隨之發(fā)生變化和調(diào)整。病案是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄,不僅反映了患者的病情,而且體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平,是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書[1]。臨床醫(yī)師忙于日常查房、實施診療操作,對病案書寫質(zhì)量的重要性往往認(rèn)識不夠。病案質(zhì)量是指病案書寫質(zhì)量,其重點在內(nèi)涵質(zhì)量上,即突出病案記錄的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時性[2-4]。本科自2012年8月開始運用PDCA循環(huán)管理法對病案質(zhì)量進(jìn)行評價分析、跟蹤監(jiān)控,以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的,提高病案質(zhì)量效果顯著,現(xiàn)將方法和結(jié)果總結(jié)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本科自2012年8月開始運用PDCA循環(huán)管理法的病案,所有病案均完整,記錄患者的年齡、性別、體征、病情及治療方法等。
1.2 方法
所有案例均應(yīng)用了PDCA循環(huán)理論的教育與培訓(xùn),具體內(nèi)容歸納如下。
1.2.1 病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中應(yīng)用PDCA循環(huán)理論
病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的具體過程就是通過PDCA循環(huán)的計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、行動(A)4個階段的一輪循環(huán),達(dá)到提高病案質(zhì)量的目標(biāo)[5-6],具體應(yīng)用如下。
1.2.1.1 計劃制訂階段 制訂科學(xué)合理的腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的開始階段,同時也是后續(xù)醫(yī)療及教學(xué)工作順利開展的依據(jù)和關(guān)鍵,這一階段包括以下4個步驟:①分析現(xiàn)狀,找出目前病案中存在的主要問題。②分析問題,查找各種原因,在腫瘤內(nèi)科科會上公布病案差錯現(xiàn)狀,科室全體醫(yī)師共同了解差錯現(xiàn)狀,并根據(jù)80/20原則確定需要迫切解決的問題。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療工作重點,確定整個病案中查房錄、首次病程錄、出院小結(jié)為當(dāng)前迫切需要解決的問題,運用頭腦風(fēng)暴和因果圖(魚骨圖)的活動方式,每位參與者提出自己的見解,集中到魚骨圖,集體分析、討論,羅列出各種主要與次要原因[6]。③分析原因,確定主要原因,科室全體醫(yī)師進(jìn)一步分析魚骨圖中列出的原因,其中主要原因如下:病案采集不詳細(xì),病案采集時間短;不善于歸納,專業(yè)知識不熟悉;出院小結(jié)未仔細(xì)檢查;主治主任查房前書寫查房錄;不及時修改、缺乏修改積極性;缺乏書寫模板、規(guī)范;其中前3項為最主要原因。④制定計劃和措施,設(shè)定預(yù)期目標(biāo),科室根據(jù)存在的問題和主要原因,制訂詳細(xì)病案質(zhì)量點評工作計劃,每月檢查點評一次,2012年11月抽查病案方式方法與2012年8月相對應(yīng),根據(jù)本輪循環(huán)需要解決的3大問題,在可行性-經(jīng)濟(jì)性-效益性的前提下按照80/20原則制訂具體措施,確定預(yù)期目標(biāo)為不規(guī)范或差錯次數(shù)及百分率下降幅度>50%。
1.2.1.2 執(zhí)行階段 執(zhí)行階段是按照計劃階段所制訂的計劃和措施,完成計劃中的內(nèi)容,以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本輪PDCA循環(huán)的執(zhí)行措施如下:①加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)(1~2次/周),教學(xué)相長;②加強(qiáng)專業(yè)知識考核制度(1~3月/次);③延長病案采集時間(>20 min);④出院時仔細(xì)核對(5 min閱讀檢查)。
1.2.1.3 檢查階段 通過檢查,確認(rèn)效果。檢查階段在計劃執(zhí)行過程中或執(zhí)行后進(jìn)行,檢驗實際執(zhí)行情況是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果,包括以下3點。①判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定:以診療指南、指導(dǎo)原則、臨床路徑、病案查檢表、行政通知等為標(biāo)準(zhǔn),并對具體內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化;②評價人員的要求與責(zé)任:病案質(zhì)量點評前對相關(guān)點評內(nèi)容進(jìn)行了解學(xué)習(xí),指出并分析存在的問題,點評完成后及時總結(jié);③在對病案質(zhì)量進(jìn)行整體評估的同時,注重前述3大問題(包括主治、主任查房錄,首次病程錄,出院小結(jié))的改善情況,檢驗是否達(dá)到計劃預(yù)期的目標(biāo)。
1.2.1.4 總結(jié)階段——總結(jié)成功經(jīng)驗,形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 總結(jié)階段是PDCA循環(huán)的最后階段,同樣非常關(guān)鍵,總結(jié)這一輪工作的實際效果及經(jīng)驗,將有利于推動下一次PDCA循環(huán)的進(jìn)行。
科主任是科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)科內(nèi)病案質(zhì)控工作,各級醫(yī)師應(yīng)積極主動參與,科室應(yīng)制訂病案質(zhì)量管理措施,重點進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)量控制,醫(yī)療核心制度落實情況在病歷中充分體現(xiàn)。科室根據(jù)前面3個階段的工作情況,制訂病案書寫規(guī)范與檢查表,促使病案采集與書寫規(guī)范化,保證住院醫(yī)師充足的工作時間,做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn),加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)、考核,按照科室常見病種如胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等病種制作課件,將小講課貫穿于日常查房及病例討論中,住院醫(yī)師每月交4份病案進(jìn)行評分,每月進(jìn)行一次病例考核;科室定期組織學(xué)習(xí)新的診療規(guī)范、指南,與腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊保持密切合作、不斷更新綜合治療理念,保持上下級醫(yī)師的充分溝通,上級醫(yī)師定期查對病案質(zhì)量,指導(dǎo)下級醫(yī)師書寫病案,注意突出腫瘤內(nèi)科專科特點與重點,避免各類常見錯誤,阻擋病案不規(guī)范從采集病案、制訂診療方案的源頭抓起。在總結(jié)成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂新的標(biāo)準(zhǔn)和措施,繼續(xù)分析查找病案質(zhì)量中存在或新出現(xiàn)的問題,轉(zhuǎn)入下一輪新的PDCA循環(huán),達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的,不斷促進(jìn)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的提高。
1.2.2 觀察指標(biāo)
根據(jù)腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理規(guī)范及??苾?nèi)涵質(zhì)量要求,參照衛(wèi)生管理部門及醫(yī)院規(guī)定,本科高年資主治醫(yī)師與副主任、主任醫(yī)師經(jīng)過討論,制訂了病案質(zhì)量查檢表。定期檢查分析病案中存在的問題,然后運用PDCA循環(huán)理論對不合理病案進(jìn)行干預(yù)并觀察效果。
2 結(jié)果
2.1 PDCA循環(huán)干預(yù)前病案質(zhì)量的現(xiàn)狀
2012年8月檢查病案30份,發(fā)現(xiàn)不規(guī)范或差錯總計37件次,其中主治、主任查房錄15次(占總差錯的40.5%),首次病程錄10次(占總差錯的27.0%),出院小結(jié)4次(占總差錯的10.8%)(表1)。
2.2 PDCA循環(huán)干預(yù)前后不規(guī)范(差錯)次數(shù)的比較
經(jīng)過PDCA中有針對性的4個階段一輪循環(huán),本科病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到預(yù)期目標(biāo),病案中不規(guī)范或差錯數(shù)及百分率顯著下降。與2012年8月相比,2012年12月腫瘤內(nèi)科病案中不規(guī)范或差錯數(shù)、百分率較前明顯下降,應(yīng)用PDCA循環(huán)后腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量取得長足進(jìn)步與改善(表2)。
3 討論
原衛(wèi)生部從2005年至今,在全國開展了以患者為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動,對全國醫(yī)院的質(zhì)量管理起到了重要的推動作用[1-2]。在2012年的“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院評審”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動中,通過對評審標(biāo)準(zhǔn)的不斷學(xué)習(xí),認(rèn)識醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是其中的關(guān)鍵,而腫瘤內(nèi)科的醫(yī)療質(zhì)量很大程度上需要通過病案反映出來,同時病案質(zhì)量的改進(jìn)也有利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的過程中,于2011年在各個科室引入“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”管理理念,通過“種子培訓(xùn)師”方式在各個科室進(jìn)行PDCA循環(huán)理論的教育、培訓(xùn)與指導(dǎo)。PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán)(Deming cycle)[3],是管理學(xué)中的一個通用模型,由美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,包括P、D、C、A 4個階段,是一個循環(huán)、持續(xù)向上、永不停止的過程,因此也被稱為持續(xù)改進(jìn)螺旋(continuous improvement spiral)[4-6]。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量管理不但是科室醫(yī)療質(zhì)量和管理管理工作的核心內(nèi)容,而且需要不斷完善并持續(xù)改進(jìn);既是醫(yī)療安全、質(zhì)量和臨床科研的前提,也是重要的教學(xué)內(nèi)容。通過PDCA循環(huán)理論的學(xué)習(xí),全科室成員從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師達(dá)到思想認(rèn)識上的理解與統(tǒng)一:病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)離不開科學(xué)的管理方法方式,解決病案中存在的不規(guī)范、差錯等問題,提高腫瘤內(nèi)科??撇“纲|(zhì)量需要運用PDCA循環(huán)科學(xué)程序,并形成有效的長效機(jī)制保證病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
PDCA循環(huán)理論最早應(yīng)用于企業(yè)生產(chǎn)品質(zhì)的改善和管理體制的變革,以后逐步推廣,廣泛應(yīng)用于企業(yè)、軍事部門、服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)院校、醫(yī)院等。其在醫(yī)院內(nèi)部的推廣中,應(yīng)用于處方管理[7]、醫(yī)療質(zhì)量[8]、臨床護(hù)理管理[9]多個方面。實踐證明,PDCA循環(huán)理論的應(yīng)用可以顯著提高腫瘤內(nèi)科的病案質(zhì)量,從而進(jìn)一步帶動臨床醫(yī)療和教學(xué)水平的提高。腫瘤內(nèi)科病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),需要全科室醫(yī)師的共同參與、配合。從科室病案質(zhì)量的改善結(jié)果可以看出,科室病案書寫管理中,科學(xué)方法的應(yīng)用與管理制度建設(shè)是提高病案質(zhì)量的重要前提,加強(qiáng)專業(yè)知識的培訓(xùn)和考核是基本手段,同時保證充分的病案采集、書寫時間及自查對提高病案質(zhì)量則是必要條件。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、病案管理部門、各專業(yè)科室也需要制訂相應(yīng)的規(guī)章制度,組織相關(guān)法律法規(guī)的集體學(xué)習(xí),促使各級醫(yī)師熟悉、掌握《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等文件,針對病案質(zhì)量問題定期舉辦專題講座,對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行定期抽查、考核,對嚴(yán)重質(zhì)量不合格病案加強(qiáng)處罰力度,對優(yōu)秀病案進(jìn)行嘉獎表揚,提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識,培養(yǎng)良好的書寫習(xí)慣、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在整個質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程中,不斷提高認(rèn)識,住院醫(yī)師擔(dān)任病案書寫工作,必須及時、真實、有條理地記錄上級醫(yī)師查房意見,防止重大差錯和缺陷發(fā)生;主治醫(yī)師對病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督控制,每日檢查住院醫(yī)師書寫的病案,及時發(fā)現(xiàn)病案書寫中的問題、指導(dǎo)整改,同時教學(xué)相長、提高查房水平;副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師對擬出院患者病案進(jìn)行出院前質(zhì)控,以杜絕病案中存在的嚴(yán)重問題。
與其他臨床學(xué)科比較,腫瘤內(nèi)科自身特點比較突出,缺乏統(tǒng)一規(guī)范的教學(xué)大綱及??平滩?,有關(guān)教學(xué)內(nèi)容多穿插到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等各學(xué)科中講授;專業(yè)性強(qiáng),涉及的內(nèi)容廣泛(如分子生物學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、化療、腫瘤放療);臨床病例復(fù)雜多變,治療模式涉及多個學(xué)科;藥物種類繁雜,新藥更是層出不窮。新職工和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床腫瘤內(nèi)科的內(nèi)容掌握較少且缺乏系統(tǒng)性,常對病案書寫感到難以掌握、抓不住重點。因此,有必要在科內(nèi)各級醫(yī)師之間定期開展病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動,充分應(yīng)用PDCA循環(huán)理論,結(jié)果發(fā)現(xiàn)做好新職工、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師崗前培訓(xùn)非常重要,病案質(zhì)量不單單是責(zé)任心和書寫方面的問題,與專業(yè)能力、醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān),因此加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)、考核是病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵措施之一,在查房中合理安排小講課是重要方法。
PDCA循環(huán)4個階段之間緊密聯(lián)合,環(huán)環(huán)相扣,有序推進(jìn),從制訂計劃目標(biāo)到具體實施、總結(jié)經(jīng)驗,從發(fā)現(xiàn)問題到逐步解決、形成相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),促使病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本科在應(yīng)用PDCA循環(huán)模式后,病案質(zhì)量控制實現(xiàn)了制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,達(dá)到了促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的,在醫(yī)院的病案管理中值得進(jìn)一步推廣。
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